Applicazione della tecnica modificata a singola incisione per la colecistectomia laparoscopica guidata dalla fluorescenza

Summary

Il manoscritto dettaglia le fasi coinvolte nella colecistectomia laparoscopica a incisione singola modificata indotta dalla fluorescenza e ne discute i vantaggi clinici e le indicazioni appropriate.

Abstract

La colecistectomia laparoscopica (LC) è la procedura chirurgica di riferimento per le malattie benigne della cistifellea. Con i progressi nelle tecniche LC e la continua ricerca della chirurgia minimamente invasiva, è emersa la colecistectomia laparoscopica a singola incisione (SILC) per ridurre ulteriormente i traumi chirurgici e il dolore post-operatorio nei pazienti. Tuttavia, pur riducendo il numero di incisioni addominali, il SILC introduce diverse sfide. Le tecniche convenzionali di laparoscopia a singola incisione sono soggette all'effetto bacchetta, richiedendo un livello superiore di abilità chirurgica e una curva di apprendimento significativa. Per i chirurghi con esperienza limitata nella chirurgia a porta singola, ciò può portare a un rischio aumentato di lesioni accidentali e a un prolungamento del tempo operatorio. Questo articolo illustra i principali passaggi per eseguire una colecistectomia laparoscopica a incisione singola modificata guidata dalla fluorescenza. I vantaggi di questa tecnica modificata includono: l'inserimento subxifoide del gancio elettrocauterizzato è in linea con le pratiche operative convenzionali del LC, superando efficacemente l'effetto bacchetta associato al SILC. Questa modifica accorcia la curva di apprendimento riducendo sia il tempo operatorio che le complicanze emorragiche (con un solo caso di febbre post-operatoria). Conservazione dei benefici minimamente invasivi del SILC - rimane solo l'incisione ombelicale, con altre ferite che guariscono rapidamente. La navigazione a fluorescenza aiuta la visualizzazione in tempo reale delle vie biliari, migliorando ulteriormente la sicurezza chirurgica.

Introduction

I calcoli biliari colpiscono circa il 20% della popolazione mondiale, rappresentando un significativo onere sanitario^{mondiale 1}. La colecistectomia rimane il trattamento standard per i calcoli biliari. Da quando la colecistectomia laparoscopica (LC) è diventata l'approccio principale negli anni '90, le tecniche minimamente invasive hanno continuato a evolversi, soprattutto nell'ultimo decennio, guidate dalle innovazioni nella strumentazione chirurgica e nella tecnologia^{di imaging 2}.

Con l'avanzamento delle tecniche minimamente invasive, la colecistectomia laparoscopica a singola incisione (SILC) si è emersa come un approccio promettente, offrendo un controllo superiore del dolore post-operatorio e risultati^{estetici 3}. Tuttavia, la sua ampia adozione rimane ostacolata dall'effetto innata delle bacchette. A differenza dello spazio di lavoro a triangolo invertito della chirurgia laparoscopica convenzionale, il SILC richiede che tutti gli strumenti e la telecamera condividano una sola porta, causando frequenti collisioni con gli strumenti e visualizzazione compromessa — fattori che collettivamente aumentano i rischi procedurali. Gli studi suggeriscono che questa configurazione possa prolungare il tempo operatorio, aumentare il rischio di lesioni delle vie biliari e incrementare l'incidenza di ernie incisionali^{post-operatorie 4,5,6}. Inoltre, l'ergonomia modificata e lo spazio di lavoro limitato rendono necessaria una curva di apprendimento più ripida per i chirurghi. L'innovazione attuale dei SILC si concentra quindi su una sfida critica: come mantenere i benefici minimamente invasivi di un approccio a porta singola mitigandone al contempo le limitazioni spaziali.

Recentemente, l'imaging a fluorescenza nel prossimo infrarosso con verde di indocyanina (ICG-NIRF) ha acquisito ampia adozione nella chirurgia^{epatobiliare 7,8,9}. Gli studi clinici dimostrano che l'ICG-NIRF migliora significativamente gli esiti chirurgici rispetto all'imaging convenzionale a luce bianca: riduce gli eventi avversi postoperatori dal 12,8% al 6,4%, diminuisce il tempo medio operatorio di 7,5 minuti e abbassa sostanzialmente i tassi di conversione alla chirurgia aperta in casi tecnicamente difficili — in particolare quelli che coinvolgono infiammazione acuta, obesità o sindrome di^{Mirizzi 10}. Questi benefici dimostrati stabiliscono una solida base per combinare ICG-NIRF con la tecnica a incisione singola, al fine di affrontare le sue limitazioni tecniche intrinseche.

Ispirato da questi risultati, il nostro centro ha sviluppato una tecnica innovativa modificata SILC più ICG-NIRF, basandosi sul SILC convenzionale. Questo approccio mantiene un'incisione ombelicale di 2,5 cm come porto principale di lavoro, incorporando al contempo una microincisione subxifoide per l'inserimento elettrocauterico del gancio. La modifica non richiede ulteriori trocari e preserva un pneumoperitoneo stabile di CO₂ .

Esternalizzando il dispositivo energetico, questa tecnica riduce significativamente l'affollamento degli strumenti all'interno della porta ombelicale. I chirurghi recuperano i benefici ergonomici della tradizionale disposizione triangolare degli strumenti, facilitando una retrazione, una coagulazione e una dissezione più intuitive. La configurazione familiare consente una transizione senza intoppi dalla colecistectomia laparoscopica standard alla SILC, preservando al contempo i vantaggi minimamente invasivi e estetici della chirurgia a porta singola (Figura 1A-B).

L'integrazione dell'imaging a fluorescenza ICG-NIRF offre due benefici: migliore visualizzazione dell'albero biliare e migliore esposizione al campo chirurgico (Figura 1C-D). Questa combinazione si dimostra particolarmente preziosa nella gestione di casi complessi che coinvolgono infiammazione, obesità o variazioni anatomiche, dove riduce sostanzialmente il rischio di lesioni iatrogeniche. Nella nostra applicazione clinica preliminare che ha coinvolto 31 pazienti, la tecnica ha mostrato risultati promettenti, tra cui un tempo operatorio medio di 63,3 ± 17,9 minuti, una perdita minima di sangue (6,2 ± 4,9 mL) e un breve ricovero post-operatorio (2,2 ± 1,0 giorni). Non si è verificata alcuna lesione dei dotti biliari né conversione a chirurgia aperta, con un solo caso di febbre post-operatoria. Questi risultati quantitativi rafforzano la logica per adottare questo approccio integrato.

Questo studio mira a valutare ulteriormente l'efficacia clinica dell'operazione modificata e a confermare la riproducibilità e l'ampia applicabilità di questa modifica.

Protocol

È stato ottenuto un consenso informato scritto dal paziente per l'esecuzione di questo studio. Questa ricerca è stata condotta in conformità con le linee guida del comitato etico della ricerca umana del Quinto Ospedale Affiliato dell'Università Sun Yat-sen. Tutti i materiali biologici umani e i rifiuti chirurgici sono stati gestiti in conformità con i protocolli istituzionali di smaltimento dei rifiuti biomedici.

1. Selezione del paziente e preparazione preoperatoria

1. Criteri di inclusione e esclusione dei pazienti: Includere pazienti elettivi con malattia benna della cistifellea che presentano preoccupazioni estetiche o desiderano una riduzione del dolore postoperatorio, con ASA classe I-II. Escludere i pazienti con colecistite acuta grave, calcoli dei dotti biliari, storia di interventi chirurgici all'addome superiore, sospetta malignità, gravi comorbidità o infezione ombelicale.
2. La preparazione preoperatoria prevedeva un esercizio standard. Eseguire valutazioni cliniche, esami di laboratorio (emocromia completa, funzionalità epatica/renale, coagulazione, ecc.), tomografia computerizzata (TAC) non con contrasto della parte superiore dell'addome, valutazione pre-anestesia, somministrazione di antibiotici profilattici e digiuno preoperatorio.

2. Imaging a fluorescenza

1. Sciogliere 1 fiala di ICG (25 mg) in 10 mL di soluzione fisiologica normale. Successivamente, iniettare 1 mL della soluzione in 100 mL di soluzione fisiologica normale per la diluizione. Infine, somministrare un'iniezione endovenosa di 10 mL della soluzione diluita finale (0,25 mg ICG) al paziente 45 minuti prima^{dell'intervento 11}.
2. Installare il sistema di fluorescenza DPM-I, un dispositivo guidato da immagini a doppio canale, che opera in luce bianca (380-665 nm) e prossimo infrarosso (810-1.200 nm)¹¹.
   NOTA: Si raccomanda di configurare il sistema di fluorescenza a un livello di sensibilità iniziale medio e di regolare la sensibilità del segnale in tempo reale durante l'intervento in base all'esito della visualizzazione.
3. In modalità luce bianca, punta il laparoscopio su una garza sterile bianca pura e premi il pulsante del bilanciamento del bianco. Poi, punta il laparoscopio su un bersaglio con una texture chiara (come la garza) e regola la messa a fuoco.

3. Avanzamento modificato del trocar a porta singola

1. Posiziona il paziente in posizione supina. Dopo la somministrazione dell'anestesia generale, identificare i siti chirurgici per la procedura SILC modificata: l'ombelico, per la porta primaria a singola incisione di 2,5 cm, e l'area subxifoide, per la microincisione prevista di 3 mm.
2. Radere e sterilizzare accuratamente l'intero campo addominale, dal processo xifoide alla simfisi pubica, per accogliere entrambi i punti di accesso. Esegui tutte le procedure asettiche necessarie, incluso l'uso di cappuccio chirurgico e guanti sterili. Infine, crea un campo sterile utilizzando tende sterili centrate sull'ombelico che comprendono l'area subossifoide.
3. Realizzare un'incisione supraombelicale di 2,5 cm attraverso la pelle e la fascia utilizzando una lama a punta appuntita. Poi, posizionare il dispositivo laparoscopico a singola incisione e stabilire il pneumoperitoneo a 11-13 mmHg (Figura 2A).
4. Realizzare un'incisione a punto 2 cm inferiore al processo xifoide usando un bisturi, poi inserire il gancio elettrocauterizzato (Figura 2B). Non è necessario alcun trocar aggiuntivo. Inserire il gancio elettrocauterico sotto coagulazione continua per prevenire sanguinamento.

4. Sospensione della cistifellea

1. Fissa una sutura alla giunzione fondo di fono-corpo della cistifellea usando una clip Hem-o-lok. Inserire un passatore per suture monouso sulla sporgenza della superficie corporea della cistifellea (Figura 2C).
2. Afferrare la sutura, poi sollevare e fissare la cistifellea alla parete addominale (Figura 2D).

5. Esposizione del triangolo di Calot

1. Dissezionare il triangolo di Calot usando un gancio elettrocauterizzato per ottenere la Critical View of Safety (CVS⁾¹². La dissezione è considerata completa quando si soddisfano i seguenti criteri: (1) il triangolo epatocistico è eliminato da grasso e tessuto fibroso, (2) il terzo inferiore della cistifellea è separato dal letto epatico e (3) solo due strutture — il dotto cistico e l'arteria cistica — entrano nella cistifellea.
2. Passare alla modalità fluorescente e procedere con la dissezione del triangolo di Calot sotto guida fluorescente (Figura 2E). Se si verifica un'anatomia offuscata, un sanguinamento attivo o un sospetto danno biliare, si passa immediatamente alla laparoscopia multiporta o all'intervento aperto.
3. Isolare l'arteria cistica, poi legare la sua estremità prossimale con una clip Hem-o-lok. Successivamente, si divide completamente l'arteria in un'unica azione usando il gancio elettrocauterizzatore tra la clip e la cistifellea.

6. Rimozione della cistifellea

1. Dissezionare la cistifellea dalla sua fossa (Figura 2F). Isola il dotto cistico. Applicare due clip Hem-o-lok prossimalmente (vicino al dotto biliare comune) e una clip distalmente (vicino alla cistifellea). Poi, dividere nettamente il dotto cistico completamente in un unico taglio con forbici tra le clip prossimali e distali.
2. Inserire la cistifellea in una sacca per il prelievo del campione ed estrarla dalla cavità addominale. Inserire un tubo di drenaggio attraverso l'incisione ombelicale in caso di infiammazione locale grave, sospetto sanguinamento o perdita biliare.

7. Procedure post-operatorie

1. Sutura dell'incisione ombelicale sottocutanea, seguita da una chiusura intradermica cosmetica con poliglattina 4-0. L'incisione subxifoide per l'inserimento elettrocauterico dell'uncino richiede solo uno o due punti di sutura intradermico.
2. Presentare il campione della cistifellea per la biopsia patologica. Ricontrollare i marcatori infiammatori e i test di funzionalità epatica al secondo giorno postoperatorio.
3. Rimuovere il tubo di scarico quando il drenaggio è libero e meno di 20 mL al giorno. Questo completa la procedura SILC modificata guidata dalla fluorescenza.

Results

Tra agosto e dicembre 2024, sono stati registrati nel nostro centro un totale di 31 casi di LC a porta singola modificata guidata dalla fluorescenza, con dati demografici presentati nella Tabella 1. Tra questi, 28 casi sono stati completati con successo, mentre 3 casi sono stati convertiti in LC convenzionale multi-porta (2 a causa dell'esposizione inadeguata del triangolo di Calot e 1 a causa di gravi aderenze infiammatorie scoperte durante la procedura), con un tasso di successo del 90% (28/31). Gli es...

Discussion

La LC è l'approccio chirurgico tradizionale di riferimento per le malattie benigne della^{cistifellea 13}. Con il continuo progresso delle tecniche chirurgiche minimamente invasive, è emerso il SILC, con l'obiettivo di ridurre ulteriormente il dolore post-operatorio e migliorare gli esiti estetici per^{i pazienti 3,14}. Tuttavia, le tecniche laparoscopiche a singola incisione presentano diverse sfide, tra cui l'...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
4-0 VICRYL Rivestito	ETHICON	VCP310	Il Materiale delle Suture
Uncino elettrocauterizzato	Strumenti e strumenti Shiyou di Zhejiang; Equipment Co., Ltd.	SY-IVB-D	Uncino elettrocauterizzato
Sistema di imaging a fluorescenza endoscopica	ZHUHAI DI PU MEDICAL TECHNOLOGY CO., LTD.	DPM-ENDOCAM-03	Apparecchiature per laparoscopio a fluorescenza
Clip Hem-O-lock	SINOLINKS MEDICAL INNOVOATION, INC.	B240714	Clip Hem-O-lock
Verde di Indocianina per iniezione	DANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL CO., LTD.	H20055881	Colorante a fluorescenza
Dispositivo Laparoscopico a Incisione Singola	Hangzhou Grand Medical Devices Co., Ltd.	191-JQST4C635	Dispositivo Laparoscopico a Incisione Singola
Passatore di suture monouso	Jiangsu Anneng Medical Devices (Changshu) Co., Ltd.	ANONG-FB120	Utilizzato per la sospensione della cistifellea