Articolo metodologico

Coladocoscopia transcistica ultrafine laparoscopica per colecistolitiasi con coledocolitiasi di piccolo diametro

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DOI:

10.3791/69456

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5 dicembre 2025

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1Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, The Affiliated Xuzhou Municipal Hospital of Xuzhou Medical University, 2Clinical Medical College of Tianjin Medical University

* These authors contributed equally

In questo articolo

Sommario

Questo studio valuta l'uso della coledocoscopia transcistica ultra-fine laparoscopica per il trattamento della colecistolitiasi con coledocholitiasi di piccolo diametro. I risultati mostrano che questo metodo è fattibile, sicuro ed efficace, senza differenze significative negli esiti perioperatori o complicazioni a lungo termine tra i pazienti con sutura primaria e quelli con inserimento del sondino T.

Abstract

Questo studio mirava a valutare la fattibilità e la sicurezza della laparoscopia combinata con coladocoscopia ultra-fine per il trattamento della colecistolitiasi con coledocholitiasi di piccolo diametro (dotto biliare comune ≤ 0,8 cm). Cinquantotto pazienti diagnosticati da giugno 2020 a dicembre 2022 sono stati analizzati retrospettivamente. Per convalidare il protocollo, abbiamo analizzato retrospettivamente due gruppi di pazienti gestiti con posizionamento di sondino a T (n = 30) o sutura primaria (n = 28) dopo l'estrazione dei calcoli. Il gruppo con sonda T ha subito una colecistectomia laparoscopica con estrazione di calcoli transcistici e drenaggio del tubo T, mentre il gruppo con sutura primaria ha subito la stessa procedura con chiusura primaria. Sono stati registrati dati di base (bilirubina totale, AST, GGT, ALT, comorbidità, albumina, età, sesso, IMC, consumo di alcol, fumo) e gli esiti perioperatorii. Sono stati effettuati controlli di almeno 12 mesi per monitorare le complicazioni post-operatorie. La validazione retrospettiva non ha mostrato differenze significative nelle caratteristiche di base tra i due gruppi (P > 0,05). Non sono state osservate differenze significative tra i gruppi nel tempo operatorio, nella perdita di sangue, nella dimensione/numero di calcoli, nell'infezione, nella perdita biliare o nel ricovero ospedaliero (P > 0,05). Il tasso complessivo di complicanze era del 10% (6/58) e non si sono verificati decessi. Il follow-up variava da 12 a 40 mesi (mediana 24 mesi). Durante il periodo di follow-up, che si basava su monitoraggio clinico e biochimico, non sono state identificate stenosi biliari sintomatiche o recidive di calcoli. Questi risultati suggeriscono che la coledocoscopia transcistica ultra-fine laparoscopica è un approccio sicuro, fattibile ed efficace per la gestione della colecistolitiasi con coledocholitiasi a piccolo diametro, offrendo risultati perioperatori soddisfacenti e sicurezza a lungo termine.

Introduzione

La colecistolitiasi è una condizione altamente diffusa a livello mondiale, e circa il 10-20% di questi pazienti presenta coledocholitiasiconcomitante 1. I calcoli all'interno del comune dotto biliare possono causare ostruzione biliare, portando a sintomi clinici come dolore addominale, ittero e febbre. Se non trattato, può evolvere in gravi complicazioni, tra cui colangite acuta, pancreatite e persino sepsi, rappresentando una minaccia significativa per la salute delpaziente 2,3.

La gestione chirurgica della coledocholitiasi si è evoluta notevolmente. La tradizionale esplorazione dei dotti biliari aperti comuni (OCBDE), sebbene efficace, è associata a traumi considerevoli, un periodo di recupero prolungato e tassi di morbilitàpiù elevati. L'avvento delle tecniche minimamente invasive ha stabilito due strategie predominanti. Il primo è l'approccio sequenziale che utilizza la Colangiopancreatografia Endoscopica Retrograda (ERCP) combinata con Sfincterotomia Endoscopica (EST) seguita da Colecistectomia Laparoscopica (LC). Sebbene minimamente invasiva, la ERCP/EST compromette intrinsecamente l'integrità dello sfintere di Oddi, portando a potenziali rischi a lungo termine come reflusso duodenobiliario, colangite ricorrente e recidivadei calcoli 5. La seconda strategia è la procedura a una sola fase nota come Ricerca Laparoscopica dei Dotti Biliari Naturali (LCBDE), che è stata riportata per la prima volta nel 19916. La LCBDE consente una gestione definitiva sia della cistifellea che dei calcoli dei dotti biliari in un'unica montatura, preservando allo sfintere di Oddi. Studi attuali hanno dimostrato che la LCBDE è un approccio sicuro e benefico per i pazienti, offrendo vantaggi nella riduzione della degenza ospedaliera e dei costicomplessivi 7.

La LCBDE convenzionale viene tipicamente eseguita tramite colecotomia diretta. Questo metodo è principalmente raccomandato per i pazienti con un dotto biliare comune dilatato (tipicamente > 0,8 cm) per ridurre il rischio di perdite biliari postoperatorie e formazione di stenosi nel sito della sutura. Questa necessità rappresenta una sfida clinica significativa nella gestione dei pazienti con coledocolitiasi di piccolo diametro (CBD ≤ 0,8 cm). Al contrario, per i pazienti con coledocholitiasi di piccolo diametro (dotto biliare comune ≤ 0,8 cm), l'approccio transcistico con coledocoscopio ultra-fine offre un'alternativa meno invasiva. Questa tecnica evita una coledotomia formale, riducendo così potenzialmente i rischi di lesioni dei dotti biliari, perdite e stenosi a lungo termine associati sia al posizionamento del tubo T sia alla sutura primaria nei dottinon dilatati 8.

Dopo l'estrazione dei calcoli tramite LCBDE, il metodo ottimale per la chiusura dei dotti biliari rimane oggetto di discussione. L'approccio tradizionale prevede la posazione di un tubo a T, che decomprime il sistema biliare e fornisce una via di accesso per la gestione postoperatoria dei potenziali calcoli residui. Tuttavia, i tubi T sono associati a diversi svantaggi, tra cui disagio del paziente, perdita di liquidi ed elettroliti, ricovero prolungato e rischi di spostamento operdita 9. La sutura primaria del dotto è emersa come alternativa, potenzialmente evitando la morbilità legata al tubo T. L'efficacia e la sicurezza della sutura primaria sono state riconosciute, in particolare in casi selezionati con condizioni favorevoli deldotto 10. Tuttavia, nel contesto dei dotti biliari comuni di piccolo diametro, la sutura primaria solleva maggiori preoccupazioni riguardo alla stenosi iatrogenica.

In questo contesto, la combinazione dell'approccio transcistico laparoscopico (evitando la coledocotomia) con la coledocoscopia ultra-fine rappresenta una soluzione promettente per la coledocholitiasi a piccolo diametro. Tuttavia, i risultati comparativi della sutura primaria rispetto alla posazione del tubo T che segue questa specifica tecnica non sono ben consolidati. Pertanto, presentiamo un protocollo tecnico per la coledocoscopia ultrafine transcistica laparoscopica e ne convalidiamo retrospettivamente la fattibilità e la sicurezza nel trattamento di pazienti con colecistolitiasi e coledocholitiasi a piccolo diametro. Questo approccio è particolarmente adatto quando il dotto cistico è accessibile e il dotto biliare comune è piccolo (≤0,8 cm), ma è controindicato in casi di edema grave della parete del dotto biliare, scarsa patenza distale o impattazione complessa di calcoli. I chirurghi dovrebbero possedere una notevole esperienza laparoscopica per superare la curva di apprendimento associata.

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Protocollo

Il protocollo è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki ed è stato approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale Municipale di Xuzhou affiliato dell'Università Medica di Xuzhou. I passaggi seguenti descrivono la coledocoscopia laparoscopica transcistica ultra-fine per la gestione della colecistolitiasi con coledocholitiasi di piccolo diametro (diametro comune del dotto biliare ≤ 0,8 cm).

NOTA: Abbiamo analizzato retrospettivamente 58 pazienti con colecistolitiasi e coledocholiiasi di piccolo diametro (diametro del dotto biliare comune ≤ 0,8 cm) ricoverati presso il Dipartimento di Chirurgia Epatopancreatobiliare del Xuzhou First People's Hospital da giugno 2020 a dicembre 2022 per validare il protocollo tecnico. Tutti i pazienti hanno presentato diversi gradi di ittero e funzionalità epatica anomala. Tra questi, 35 (60,34%) erano uomini, mentre 23 (39,66%) erano donne, con età tra i pazienti e 21 e 84 anni e un'età media di 37,88 ± 11,35 anni. Ai fini del confronto retrospettivo, i pazienti sono stati suddivisi in due gruppi basati sul metodo di chiusura: il gruppo delle suture primarie (28 casi) e il gruppo per il posizionamento del tubo a T (30 casi). Inoltre, 40 pazienti (68,97%) hanno subito intervento chirurgico programmato, 18 pazienti (31,03%) sono stati sottoposti a interventi chirurgici d'urgenza e 12 pazienti (20,69%) sono stati trattati con intervento chirurgico concomitante per pancreatite biliare.

1. Criteri di inclusione e criteri di esclusione

  1. I criteri di inclusione sono i seguenti: (1) Pazienti diagnosticati con colecistolitiasi combinata con coledocolitiasi a piccolo diametro (diametro comune del dotto biliare ≤ 0,8 cm) tramite Tomografia Computerizzata (TC), ecografia o colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP); (2) Pazienti senza anomalie alle giunzioni biliare-pancreatiche e stenosi papilare; (3) Pazienti senza grave insufficienza cardiopolmonare, disturbi della coagulazione, scarse funzioni epatiche e renali, o altre controindicazioni chirurgiche 11; (4) Pazienti senza edema grave sulle pareti dei dotti biliari e lesioni tumorali nei dotti biliari; (5) Pazienti con dotti biliari comuni non ostruiti; (6) Pazienti che hanno firmato il modulo di consenso informato e sono disposti a collaborare negli esami e nei trattamenti e i cui dati clinici erano completi.
  2. Criteri di esclusione: (1) chirurgia addominale e/o intervento chirurgico per colecistolitiasi e/o coledocholitiasi; (2) Pazienti che hanno assunto farmaci o antibiotici cinesi anti-infiammatori e coleretici o antibiotici nelle ultime due settimane; (3) Pazienti con complicazioni autoimmuni o tumori maligni; (4) Pazienti che si sono ritirati volontariamente da altre ricerche cliniche o esperimenti nello stesso periodo; (5) Pazienti donne in gravidanza o allattamento.

2. Preparazione del paziente e posizionamento delle porte

  1. Indurre anestesia generale. Posiziona il paziente in posizione supina.
  2. Sterilizza e coprire il campo chirurgico addominale.
  3. Stabilire il pneumoperitoneo: Effettuare un'incisione verticale di 10 mm nel sito sub-ombelicale (Porto A). Inserire un ago di Veress e insufflare anidride carbonica (CO2) per stabilire il pneumoperitoneo. Checkpoint: Mantenere e confermare una pressione intra-addominale stabile tra 1,6 e 2,4 kPa.
  4. Inserire i trocarri nella seguente sequenza e specifiche:
    1. Porto A (Porto di osservazione): trocar da 10 mm nel sito sub-ombelicale per il laparoscopio 4K.
    2. Porto B (Porto Operativo Principale): trocar da 10 mm situato 3-4 cm sotto il processo xifoide nella linea mediana.
    3. Porto C (Primo Porto Ausiliario): 5 mm di trocar sotto il margine costale destro lungo la linea della clavicolare media.
    4. Porta D (Seconda porta ausiliaria): 5 mm di trocar sotto il margine costale destro lungo la linea ascellare anteriore destra.
  5. Riposizionare il paziente in una posizione ripida con la testa sollevata, piedi abbassati (Trendelenburg inverso) con inclinazione laterale a sinistra.

3. Dissezione della cistifellea e dei dotti cistici

  1. Utilizzare le forze dissezionanti introdotte attraverso il porto C per ritrarre il fondo del fonto della cistifellea e lateralmente, esponendo il triangolo di Calot.
  2. Disseziona con cura e elimina i tessuti fibrosi e il grasso dal triangolo di Calot usando una combinazione di dissezione contundente ed elettrocauterizzazione.
    1. Parametri di elettrocauteria: impostato in modalità coagulazione, potenza: 25-30 W.
  3. Identifica l'arteria cistica, tagliala doppiamente con clip in titanio e trasetta tra le clip.
  4. Dissezionare parzialmente la cistifellea dal letto epatico al collo per ottenere una mobilitazione adeguata.
  5. Checkpoint: Raggiungere la "visione critica della sicurezza" - il dotto cistico (CD) e il dotto biliare comune (CBD) sono le uniche due strutture che entrano nella cistifellea, senza tessuto residuo nel triangolo di Calot.
  6. Applica una clip sul CD alla sua giunzione con l'infundibolo della cistifellea per prevenire la migrazione dei calcoli. Non trancetare il CD.

4. Accesso transcistico e coledoscopia

  1. Effettuare un'incisione longitudinale (circa 3-5 mm di lunghezza) nell'aspetto antero-superiore del CD, vicino alla sua giunzione con il CBD.
  2. Accesso transcistico e inserimento dell'endoscopo
    1. Punto decisionale -- gestione di un accesso difficile al dotto cistico: Se il CD è stretto o tortuoso, impedendo il passaggio del telescopio, segui i seguenti passaggi:
      1. Passo A (dilatazione): Dilata delicatamente il CD usando dilatatori bougie graduati o un catetere a palloncino sotto vista diretta.
      2. Passo B (Estensione del dotto cistico): Se la dilatazione non ha successo, estendere con attenzione l'incisione longitudinale sul dotto cistico stesso prossimalmente (in incrementi di 1-2 mm) verso la giunzione CD-CBD. Questa manovra è un'estensione della duttomia cistica e non costituisce una coledototomia formale sulla parete comune del dotto biliare. L'obiettivo è creare un'apertura sufficiente all'origine del dotto cistico per il passaggio dell'endoscopo, preservando l'integrità del CBD.
      3. Passo C (Conversione): Se l'accesso transcistico rimane impossibile dopo il massimo sforzo sicuro (ad esempio, a causa di una grave infiammazione o anomalia anatomica), si converte in una coledocotomia laparoscopica formale (un'incisione diretta sulla parete anteriore del CBD). Questo costituisce una deviazione significativa del protocollo. In tali casi, a causa del rischio aumentato di perdite biliari e stenosi in un CBD di piccolo diametro, è fortemente raccomandata la posa di un tubo a T che è stata eseguita costantemente nella nostra serie.
  3. Esplora sistematicamente l'intero albero biliare: prima i dotti epatici prossimali, poi il CBD distale che attraversa la papilla fino al lumen duodenale.
    NOTA: Confermare la completa eliminazione dei calcoli, la pernocenza del CBD distale e osservare contrazioni normali e ritmiche della papilla duodenale.

5. Estrazione di pietre e litotriscia

  1. Sotto visione coledocoscopica diretta, introdurre un cesto di pietra attraverso il canale di lavoro, coinvolgere le pietre e recuperarle.
  2. Punto decisionale: Per pietre troppo grandi (> 8 mm), troppo dure o impattate per un'estrazione sicura del cestello: Impiegare la litotpsia laser ollium.
    1. Parametri laser: Usa una fibra laser da 200 μm o 365 μm. Imposta l'energia a 0,8-1,2 J/impulso e la frequenza a 8-15 Hz in modalità pulsata. Tutto il personale della sala operatoria deve indossare gli occhiali laser protettivi appropriati. Il chirurgo deve assicurarsi che la punta della fibra laser sia visibile e in contatto diretto con il calcolo prima di sparare per evitare danni accidentali alla parete del dotto biliare. Evita di sparare vicino a clip metalliche. Frammenta le pietre in particelle abbastanza piccole (<3 mm) da poterle essere svuotate o facilmente rimontate.
  3. Dopo la litotrispia, irrigare vigorosamente e lavare il CBD con una quantità abbondante di soluzione salina attraverso il canale del coledocoscopio per eliminare tutti i frammenti di pietra.
  4. Checkpoint: Eseguire un'ispezione colecocoscopica finale approfondita dell'intero CBD, dai dotti intraepatici al duodeno, per confermare la completa liberazione delle pietre. Ri-cestini eventuali frammenti residui.

6. Emostasi

  1. Se si osserva un lieve sanguinamento dalla parete del dotto biliare o dall'incisione del CD, si utilizza una lieve elettrocoagulazione tramite la sonda coledocoscopica.
    1. Parametri dell'elettrocauteria: Utilizzare una modalità di coagulazione morbida a bassa potenza (10-15 W).
      NOTA: Usa brevi raffiche mirate. Evita il contatto diretto con clip metalliche e l'applicazione prolungata per prevenire danni termici o stenosi del condotto.
  2. Checkpoint: Raggiungere l'emostasi completa nel sito dell'incisione del CD e all'interno del lumen del CBD prima di procedere alla chiusura.

7. Chiusura del dotto biliare

  1. Il metodo di chiusura (Sutura primaria vs. tubo T) viene determinato intraoperatoriamente sulla base della valutazione della condizione della parete del dotto (infiammazione, edema), della certezza della pulizia dei calcoli e della permeabilità distale.
    1. Opzione A: Sutura primaria
      1. Se le condizioni sono favorevoli (infiammazione minima, dotti chiari, buona pervivenza), chiudi l'incisione CD con la sutura primaria.
      2. Parametri della sutura: Usa suture monofilamenti assorbibili 4-0 o 5-0 su ago affusolato.
      3. Specifica della tecnica: Utilizzare un modello di sutura continuo o interrotto. Prendi i punti di sutura a circa 1 mm dal bordo dell'incisione e distanzia i punti di sutura 1-1,5 mm di distanza. Assicurati una chiusura impermeabile senza causare restringimenti o tensioni sul condotto.
      4. Checkpoint / Test delle perdite: Dopo la chiusura, esegui un test di perdita intraoperatorio. Inietti soluzione salina nel CBD tramite un catetere ureterale che passa attraverso il CD (prima del punto finale di chiusura) oppure occludendo il CBD distalmente all'incisione e comprimendo delicatamente la cistifellea/fegato, osservando la linea della sutura laparoscopica per eventuali perdite. Se viene rilevata una perdita, rinforzare con ulteriori suture.
    2. Opzione B: posizionamento del tubo a T
      1. Se c'è infiammazione significativa, edema, incertezza riguardo al ritiro completo dei calcoli o una dissezione difficile, si posiziona un tubo T.
      2. Inserire un tubo T 14-16 Fr nel CBD attraverso l'incisione del CD. Accorcia gli arti in modo appropriato.
      3. Sutura l'incisione CD attorno al ramo del tubo T utilizzando suture assorbibili 4-0 per garantire un adattamento sicuro e prevenire dislocazioni o perdite biliari peri-tubate.

8. Completamento della colecistectomia e posizionamento del drenaggio

  1. Completare la dissezione e separazione della cistifellea dal letto epatico utilizzando elettrocauterizzazione o forbici ultrasoniche.
  2. Inserire la cistifellea resezionata in una sacca per il prelievo del campione ed estrarla attraverso il porto subossifoide B.
  3. Irrigare accuratamente la cavità addominale, in particolare lo spazio subepatico e il forame di Winslow, con soluzione salina calda.
  4. Checkpoint: Eseguire un esame laparoscopico finale per confermare l'emostasi assoluta e l'assenza di perdite biliari dal letto epatico o dalla linea di sutura.
  5. Installa uno scarico addominale a aspirazione chiusa.
    1. Parametri del drenaggio: Posizionare la punta del dreno a posteriore del legamento epatoduodenale, nel forame di Winslow. Far uscire il tubo attraverso il sito della porta ascellare anteriore destra (Porto D).
  6. Sotto la vista diretta, rilascia con attenzione il pneumoperitoneo.
  7. Chiudere lo strato fasciale di tutti i siti trocar di 10 mm o maggiori (porte A e B) con sutura assorbibile. Approssima le incisioni cutanee per tutti i porti.

9. Cure postoperatorie

  1. Criteri per la rimozione del drenaggio: rimuovere il drenaggio addominale quando l'output sierosanguino giornaliero è inferiore a 50 mL per 24 ore consecutive e non biliare, tipicamente entro il giorno postoperatorio 2-4.
  2. Per i pazienti con un tubo a T: il tubo a T è collegato a un sacco di drenaggio a gravità. Pianifica un colangiogografia con sondino T 4-6 settimane dopo l'intervento. Se non si vedono calcoli residui o perdite e il paziente sta bene, il tubo a T può essere rimosso dopo una prova di clampaggio.

10. Indici di osservazione

  1. Dati di base: confrontare la demografia e la storia dei pazienti, inclusi età, genere, indice di massa corporea, stato di fumo, storia di consumo di alcol, storia di interventi chirurgici all'addome superiore e la prevalenza di ipertensione, diabete e malattie cerebrovascolari. Inoltre, confronta metriche cliniche come bilirubina totale (TBil), aspartato transaminasi (AST), gamma-glutamil transpeptidasi (GGT), alanina aminotransferasi (ALT), conteggio dei globuli bianchi (WBC), albumina, diametro del dotto biliare comune e diametro massimo dei calcoli.
  2. Dati perioperatori: confrontare gli esiti operatori, inclusi durata operatoria, sanguinamento intraoperatorio, numero e diametro dei calcoli biliari, nonché l'incidenza di infezione, perdite biliari e durata del ricovero.
  3. Dati di follow-up: Effettuare controlli postoperatori di almeno dodici mesi su tutti i pazienti. Registrare e confrontare l'incidenza delle complicazioni post-operatorie, inclusa pancreatite grave, perforazione dei dotti biliari, perforazione duodenale, sanguinamento maggiore e stenosi dei dotti biliari.

11. Analisi statistica

  1. Applica il software SPSS22.0 per l'analisi statistica dei dati in questo studio. Esprime i dati di enumerazione, come complicanze perioperatorie e genere, come numeri di casi e percentuali (%), e esegui test Chi-quadrato per confronti tra gruppi. Presentare i dati di misurazione seguendo una distribuzione normale, come albumina e indice di massa corporea, come media ± deviazione standard, e effettuare confronti tra gruppi utilizzando test t a campione indipendenti. Esprimi dati di misurazione seguendo una distribuzione atimetrica, come AST e ALT, come mediana (Q1, Q3), e effettua confronti tra gruppi utilizzando i test Mann-Whitney U. Si consideri un valore P inferiore a 0,05 (P<0,05) per indicare una differenza statisticamente significativa.

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Risultati

Un totale di 58 pazienti si è sottoposto alla procedura laparoscopica di coledocoscopia transcistica ultrafine. Le caratteristiche di base non hanno mostrato differenze statisticamente significative (tutte P>0,05) (vedi Tabella 1).

Il tasso di successo procedurale per l'inserimento della scopio transcistico al primo tentativo è stato dell'87,9% (51/58). In 7 casi, il dotto cistico ha richiesto dilatazione o una minima estensione dell'incisione per permettere il passaggio co...

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Discussione

Circa un quinto dei pazienti con colecistolitiasi soffre anche di coledocholitiasi. I calcoli possono causare ostruzione biliare, causando sintomi come dolore addominale o ittero nei pazienti che possono soffrire di colangite acuta, pancreatite o persino la morte nei casi gravi12,13. Per i pazienti con colecistolitiasi in combinazione con coledocholitiaesi, il metodo tradizionale di esplorazione dei dotti biliari comuni è comunem...

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Dichiarazioni

Tutti gli autori dichiararono di non avere conflitti di interesse.

Ringraziamenti

Il progetto di Xuzhou per coinvolgere il team di esperti medici clinici - il team dell'accademico Wu Mengchao dell'Ospedale di Chirurgia Epatobiliare Orientale affiliato dell'Università Medica Navale (Commissione Sanitaria di Xuzhou n.: 2018TD001)

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Endoscopio elettronicoZhuhai Pusen Medical Technology Co., Ltd.  PU3022AL'endoscopio elettronico (con un diametro esterno di 0,35 cm) viene utilizzato per essere inserito nei dotti biliari comuni attraverso dotti cistici per il prelievo di calcoli durante la procedura chirurgica.
Laparoscopia di fluorescenzaStryker1688 4K La laparoscopia a fluorescenza 4K 1688 viene utilizzata per assistere nell'osservazione del campo chirurgico durante l'operazione sotto anestesia generale.
Sistema di litotripsia laser a holmioHenan Forever Medical Co., Ltd. DHL-1Il sistema di litotripsia laser a olmio viene utilizzato per frammentare pietre relativamente grandi in particelle fini o sabbiose per il successivo recupero durante l'estrazione della pietra chirurgica.

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