"Tecnica dei sette passi di Sun" per la resezione endoscopica en-bloc del cancro tiroideo tramite approccio torace-seno

Sommario

La resezione endoscopica en bloc per il carcinoma tiroideo presenta sfide tecniche significative, con la letteratura attuale priva di descrizioni metodologiche complete. È stato presentato uno sviluppo sistematico e una descrizione della "Tecnica dei Sette Passi del Sole" per la tiroidectomia endoscopica en-bloc tramite approccio torace-seno, dimostrandone la superiore efficienza operativa, la sicurezza e la fattibilità clinica.

Abstract

La radicalità oncologica e gli esiti estetici della chirurgia endoscopica del cancro alla tiroide tramite l'approccio torace-seno sono stati confermati da numerosi studi. Il concetto di resezione en-bloc è stato applicato sempre più spesso nella tiroidectomia radicale, sia in procedure aperte che endoscopici. Tuttavia, la resezione endoscopica en-bloc per il cancro della tiroide presenta sfide tecniche significative e le descrizioni metodologiche dettagliate restano scarse. Per affrontare questo problema, fu sviluppato un protocollo sistematico di resezione endoscopica en-bloc , denominato "Tecnica dei Sette Passi del Sole". Questa tecnica incorpora una selezione ottimizzata del piano chirurgico, sequenze operative modificate e un metodo specializzato di iniezione di tracciatori linfatici. Rispetto al gruppo convenzionale della resezione (lobectomia seguita da separata dissezione dei linfonodi), il gruppo con resezione en-bloc non ha mostrato differenze significative nella perdita di sangue, nell'efficacia della dissezione dei linfonodi o nelle complicazioni chirurgiche; tuttavia, ottenne tempi operativi decisamente più brevi. La "Tecnica dei Sette Passi di Sun" dimostra una migliore conformità ai principi di radicalità oncologica, facilita l'identificazione delle ghiandole paratiroidei inferiori resezionate accidentalmente e utilizza l'integrità tissutale preservata per fornire supporto meccanico all'esposizione dei linfonodi di livello inferiore. Ha rappresentato un prezioso protocollo chirurgico di riferimento.

Introduzione

La sicurezza, la fattibilità e gli esiti estetici della chirurgia endoscopica della tiroide sono stati sempre più convalidati da numerosi studi, ottenendo un riconoscimento e una preferenza crescenti sia tra chirurghi che tra pazienti ^1,2,3. In Cina, esistono principalmente tre approcci per la chirurgia endoscopica della tiroide: l'approccio torace-seno, l'approccio transassallare e l'approccio transorale. Tra questi, l'approccio petto-seno è emerso come la tecnica più ampiamente adottata grazie alle sue indicazioni più ampie e all'esecuzione tecnicamente semplice.

Tuttavia, nella chirurgia endoscopica per il cancro alla tiroide, sono state sollevate preoccupazioni riguardo a una possibile radicalità oncologica dovuta alle limitazioni del campo visivo inferiore insite in questo approccio, dove il manubrio sterni e le teste clavicolari possono ostruire i linfonodi di livello inferiore, man mano che la visione endoscopica progrede da inferiore a superiore. Uno studio^{precedente 4} ha dettagliato tecniche per affrontare i limiti del campo visivo inferiore insiti in questo approccio, impiegando all'epoca un ordine procedurale sequenziato: lobectomia iniziale seguita dalla rimozione della ghiandola, e poi la successiva dissezione dei linfonodi. Con l'esperienza chirurgica accumulata, una maggiore familiarità con le prospettive anatomiche endoscopiche e la diffusa adozione della biopsia a ago preoperatoria, il concetto di resezione en-bloc ha acquisito una crescente applicazione nella tiroidectomia radicale^{endoscopica 5,6,7}.

La resezione en-bloc si riferisce alla rimozione della lesione primaria, del suo organo affiliato e dei tessuti linfati-adiposi regionali come un unico blocco integro, ottenendo così una resezione radicale del tumore, standardizzando l'ambito di intervento chirurgico e dissezione, garantendo la resezione senza radicali da omissione e massimizzando i benefici per il paziente. Dato che la resezione endoscopica en-bloc era tecnicamente più impegnativa rispetto all'approccio sequenziale convenzionale, la sua implementazione dovrebbe basarsi su una solida esperienza sia con i tradizionali interventi endoscopici per il cancro alla tiroide sia con le resezioni tiroidee aperta in blocco. I criteri di selezione dei pazienti devono essere anche più rigorosi. Tumori o linfonodi sospetti di dimensioni inferiori a 25 mm possono essere considerati indicazioni per l'intervento, mentre i casi con estensione extratiroidea, metastasi retrosternale sospetta di linfonodi sospetti, interventi secondari o precedenti interventi chirurgici al collo devono essere esclusi.

L'autrice esegue regolarmente la resezione en-bloc nella chirurgia endoscopica per il cancro alla tiroide tramite l'approccio torace-seno da agosto 2022. Dopo aver superato la curva di apprendimento, si è gradualmente formato un percorso operativo fisso e un protocollo chirurgico fattibile, culminando nella "Tecnica dei Sette Passi del Sole". Questo articolo approfondirà ulteriormente la fattibilità, la superiorità e le strategie tecniche del metodo di resezione en-bloc in sette fasi per il cancro alla tiroide sotto endoscopia.

Protocollo

Il protocollo segue le linee guida del Comitato Etico per la Ricerca Umana dell'Ospedale Centrale di Chaozhou. Non è richiesta alcuna approvazione etica specifica poiché questo trattamento è stato eseguito nelle cure cliniche di routine. I consumabili e le attrezzature utilizzate sono elencati nella Tabella dei Materiali.

1. Ambiente operatorio e anestesia

1. Somministrare anestesia generale tramite intubazione endotracheale (seguendo i protocolli approvati dall'istituzione). Posizionare il paziente supino sul letto operatorio con gli arti inferiori abduiti di circa 30°. Solleva le spalle usando imbottiture per mantenere l'iperestensione cervicale. Esegui la disinfezione e la copertura di routine.
2. Posiziona il chirurgo tra le gambe del paziente. Posizionare il supporto dell'endoscopio lateralmente rispetto alla gamba destra del paziente e a sinistra del chirurgo. Fai stare il secondo assistente da un lato del paziente.
3. Fai un'incisione da 12 mm nella posizione delle 2-4 dell'areola destra. Iniettare circa 30 mL di soluzione salina normale con adrenalina (1:200.000) utilizzando un ago Veress per distendere i tessuti sottocutaneo. Utilizzare una barra di separazione appositamente progettata per creare un tunnel sottocutaneo che si estende fino alla fossa suprasternale.
   1. Inserire un trocar da 10 mm e introdurre un endoscopio da 10 mm a 30°. Imposta la pressione del gas CO₂ a 6 mmHg. Creare incisioni bilaterali da 5 mm nelle posizioni delle 11 di entrambe le areole. Nella visualizzazione endoscopica, inserire un trocar da 5 mm in ogni incisione, designando il porto areolare sinistro come canale operativo dominante.

2. Tecnica chirurgica (Tecnica dei Sette Passi di Sun)

1. Stabilire lo spazio chirurgico
   1. Espone i segmenti inferiori dei muscoli esternocleidomastoidei bilaterali (SCM). Nella linea mediana del collo, separare ed esponere il muscolo sterno-iideo aderente strettamente allo strato profondo. Continuare la dissezione verso l'alto lungo la superficie del muscolo sternohioideo (Figura 1A) e separare il muscolo sternocleidomastoideo, il grasso sottocutaneo e la vena cervicale anteriore verso la parte superiore del campo visivo per formare il lembo cutaneo (Figura 1B).
   2. Estendere il campo chirurgico superiormente fino al livello della cartilagine tiroidea e lateralmente ai bordi mediali della SCM bilateralmente, completando la delineazione dello spazio operatorio.
2. Esponi la ghiandola tiroidea e inietta l'agente tracciante linfatico.
   1. Effettuare un'incisione inferiore-superiore attraverso la linea alba nel punto inferiore del campo chirurgico per esporre la ghiandola tiroide. Inserire percutaneamente una sutura di seta da 7 G dalla superficie della pelle cervicale per sospendere i muscoli cervicali anteriori e ritrarli lateralmente. Separare ulteriormente la capsula anteriore della ghiandola tiroide.
   2. Utilizzando un ago lungo a forma di "Z" progettato su misura, inietta 0,1 mL di tracciante linfatico nella ghiandola tiroidea (Figura 2A). Applica un delicato massaggio digitale per facilitare la dispersione dei tracce in tutta la ghiandola, poi attendi circa 1 minuto.
3. Esponi l'arteria carotide comune (CCA) e identifica il segmento iniziale del nervo laringeo ricorrente (RLN)
   1. Continuare la dissezione laterale e profonda della capsula tiroidea fino a identificare la CCA, che funge da confine laterale per la dissezione dei linfonodi centrali (CLND).
   2. Dividere con attenzione lo strato della fascia viscerale lungo il bordo mediale della guaina carotide per isolare il segmento iniziale del RLN situato a posteriori della guaina carotide (Figura 2B).
4. Espone il timo e identifica la paratiroide inferiore (PTG).
   1. Continuare la dissezione lungo la capsula tiroidea laterale verso l'inferiore, tracciando la CCA verso il basso per esporre l'arteria innominata. Identificare il lobo linguale del timo anteriore all'arteria innominata, quindi tracciare il timo fino alla sua estensione distale per valutare l'esposizione del PTG inferiore (Figura 3A).
      NOTA: Se il PTG inferiore non può essere identificato in questa posizione, esponere l'arteria tiroidea inferiore per ulteriori esplorazioni (Figura 3B). Mantenere la ghiandola in situ ogni volta che possibile. Se la conservazione in situ non è fattibile, si reseziona e si autotrapianta la ghiandola nella SCM.
5. Separare i linfonodi, anteriore e posteriore rispetto alla RLN.
   1. Dopo aver gestito il PTG inferiore, ritrae e disseziona il tessuto linfatico-adiposo pretracheale verso il lato interessato (Figura 4A), utilizzando la vena tiroidea inferiore controlaterale come punto di riferimento anatomico (Figura 4B). Continuare la dissezione lungo il piano stabilito, estendendosi fino al solco tracheoesofageo interessato (Figura 4C).
   2. Entra nel piano posteriore al RLN tra il RLN e la trachea sul lato interessato (Figura 5A). Esponi lo spazio prevertebrale (Figura 5B) e dissezioni il tessuto linfatico-adiposo posteriore al RLN.
   3. Ritrae il tessuto posteromediale del RLN anterolateralmente (Figura 5C). Espone progressivamente il RLN superiormente mentre si disseziona il tessuto linfatico-adiposo circostante fino a raggiungere il polo tiroideo inferiore, completando così il CLND.
6. Dividere l'istmo, resezionare il lobo piramidale e dissezionare i linfonodi prelaringei.
   1. Dividere l'istmo anteriore alla trachea vicino al lato controlaterale, poi sezionare superiormente per esporre il muscolo cricotiroideo (Figura 6A).
   2. Riseccare il lobo piramidale nella regione prelaringea e dissezionare i linfonodi prelaringei.
7. Rimuovere il lobo tiroideo e completare l'operazione.
   1. Ritrae il polo tiroideo inferiore e seziona il tessuto linfoadiposo centrale superiormente. Posizionare una striscia protettiva scura anteriore al RLN, poi dissezionare il tunnel del RLN in direzione superiore fino a raggiungere il punto di ingresso laringeo del nervo.
   2. Al punto di ingresso laringeo della RLN, identificare e preservare il PTG superiore in situ sul lato posteriore della ghiandola tiroidea (Figura 6B). Dividere le navi a polo superiore.
   3. Rimuovere il campione, irrigare il campo chirurgico e inserire un tubo di drenaggio nella fossa tiroidea attraverso l'incisione toracica. Mantieni il drenaggio a pressione negativa, poi ritira i trocari e gli strumenti chirurgici. Sutura e chiude le incisioni per completare l'intervento (Figura 6C).

3. Gestione postoperatoria

1. Dopo il rimandato al reparto, monitorare continuamente i tubi di drenaggio e le condizioni del collo. Esegui un monitoraggio elettrocardiografico di routine e fornisci l'inalazione di ossigeno per 6 ore.
2. Somministrare integrazione di calcio endovenosa e/o orale ai pazienti con ipocalcemia o ipoparatiroidismo.
3. Somministrare di routine la levotiroxina orale post-operatoria. Monitorare e regolare regolarmente il dosaggio di tiroxina in base alla stratificazione del rischio di recidiva per mantenere obiettivi individualizzati di TSH.

Risultati

Sono stati raccolti casi consecutivi di carcinoma papillare della tiroide (PTC) che hanno subito interventi endoscopici (lobectomia e CLND) da giugno 2021 a giugno 2024. I casi precedenti a luglio 2022 sono stati sottoposti alla sequenza convenzionale della resezione (resezione tiroidea seguita da dissezione linfatica, gruppo CR), mentre i casi da agosto 2022 in poi sono stati sottoposti a resezione en-bloc (gruppo ER). Tutti i casi sono stati prelevati dal Primo Ospedale Affiliato dell'Università di Jinan e dall'Ospedale Centrale di Chaozhou, con tutte le procedure eseguite dall'autore (Peng Sun). Criteri di inclusione: (1) PTC di diametro massimo ≤ 25 mm; (2) cN0 o cN1a, il linfonodo più grande, ≤ 25 mm di diametro. Per eliminare l'interferenza del processo esplorativo sugli esiti della ricerca, i primi 20 casi di resezione en-bloc sono stati esclusi dallo studio, poiché una sequenza operativa e una procedura fisse non erano ancora state stabilite durante la fase esplorativa iniziale. Data la complessità chirurgica differenziale tra i tumori della tiroide sinistro e destro, sono stati selezionati solo i casi di lobectomia destra più CLND destra. Sono stati esclusi carcinomi sul lato sinistro, tiroidectomie totali e casi senza CLND. L'ultima coorte comprendeva 68 casi nel Gruppo CR e 79 casi nel Gruppo ER. Tutti i pazienti erano ugualmente informati sulla disponibilità del neuromonitoraggio intraoperatorio (IONM) per aiutare a proteggere il RLN, con la decisione di utilizzarlo determinata dalla situazione finanziaria e dalle preferenze personali del paziente. Per confronti intergruppali sono stati impiegati i test chi-quadrato e t di Student. Le variabili continue sono espresse come media ± deviazione standard (SD). La significatività statistica è stata definita come un valore P a due code < 0,05 per tutte le analisi.

Le caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti nel Gruppo CR e nel Gruppo ER sono presentate nella Tabella 1. Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative tra i due gruppi in termini di genere, distribuzione per età, dimensione del tumore o proporzione di utilizzo di IONM. Il confronto degli esiti chirurgici tra i due gruppi è presentato nella Tabella 2. Il tempo operativo è stato significativamente più breve nel Group ER rispetto al Group CR (112,0 ± 13,6 min contro 103,3 ± 10,76 min, P < 0,001). Non sono state osservate differenze significative nella perdita di sangue intraoperatoria, nel numero di linfonodi dissezionati o nel numero di linfonodi metastatici tra i gruppi (tutti P > 0,05). Nel Pronto Soccorso di Gruppo, un paziente ha sperimentato una perdita intraoperatoria del segnale di neuromonitoraggio e ha sviluppato raucenità postoperatoria, che si è risolta spontaneamente dopo due mesi. Questo è stato considerato il risultato di una lesione termica causata dal bisturi armonico. Nessun altro paziente ha subito lesioni RLN (tutti avevano segnali normali di neuromonitoraggio e funzione vocale post-operatoria), ipoparatiroidismo, infezione, emorragia o perdita chile. Tutti i pazienti sono stati seguiti regolarmente nei mesi postoperatori 1, 3 e 6, con valutazioni che includevano la funzione tiroidea, la tiroglobulina e i livelli di anticorpi tireoglobulinici. L'ecografia del collo è stata eseguita a 3 mesi dall'intervento e ripetuta ogni sei mesi successivamente, insieme agli esami del sangue. Tutti i pazienti sono stati seguiti fino a giugno 2025. Il tempo medio di follow-up è stato di (40,9 ± 4,5 mesi) nel gruppo CR e (23,7 ± 6,0) mesi nel gruppo ER. Non sono state osservate prove di recidiva in nessun caso.

Figura 1: Esposizione della regione cervicale anteriore. (A) Separazione lungo la superficie del muscolo sternohioideo. (B) Il muscolo sternocleidomastoideo, il grasso sottocutaneo e la vena cervicale anteriore sono stati separati e ritrattati superiormente per allargare il campo visivo. (C) Escissione del tessuto adiposo della fossa suprasternale sul lato superficiale del lembo. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Localizzazione del nervo laringeo ricorrente (RLN). (A) Un ago lungo a forma di "Z" è stato utilizzato per iniettare il tracciatore linfatico nella ghiandola tiroide. (B) Il segmento iniziale della RLN è stato identificato lungo il bordo mediale dell'arteria carotide comune (CCA). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3. Identificazione della paratiroide inferiore (PTG). (A) Il PTG inferiore era esposto all'estremità terminale del lobo linguale del timo. (B) Il PTG inferiore era esposto vicino all'arteria tiroidea inferiore. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Dissezione del tessuto linfotico-adiposo centrale. (A) Il tessuto linfatico-adiposo pretracheale è stato retrasso e dissezionato verso il lato interessato. (B) Identificazione della vena inferiore tiroidea controlaterale, che segna il confine mediale della dissezione del linfonodo centrale. (C) Esposizione del solco tracheoesofageo. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5: Esposizione e mobilizzazione dello spazio RLN e prevertebrale. (A) Ingresso nel piano posteriore al RLN tra il RLN e la trachea sul lato interessato. (B) Esposizione dello spazio prevertebrale. (C) Retrazione del tessuto posteromediale del RLN in direzione anterolaterale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 6: Completamento della dissezione dei linfonodi centrali. (A) Rimozione del lobo piramidale e dei linfonodi prelaringei. (B) Dissezione lungo la capsula tiroidea posteriore per preservare il PTG superiore in situ. (C) Apparizione postoperatoria dopo la dissezione del linfonodo centrale destro. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Gruppi	Maschio/Femmina	Età (Anni)	Dimensione del tumore (mm)	IONM (con/senza)
Gruppo CR (n=68)	13/55	34.7±9.8	14.8±8.1	61/7
Gruppo ER (n=79)	15/64	35.3±10.1	13.9±7.8	70/9
Valore P	0.984	0.585	0.834	0.831

Tabella 1: Caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti. Abbreviazione: IONM, neuromonitoraggio intraoperatorio.

	Gruppo CR(n=68)	Gruppo ER(n=79)	Valore P
Intraoperatorio
*Tempo di operazione(min)	112.0 ± 13.6	103.3 ± 10.76	0
*Perdita di sangue intraoperatoria(mL)	11.6 ± 6.2	13.1 ± 7.1	0.658
*No. di linfonodi dissezionati	6.7 ± 4.2	7.2 ± 4.2	0.721
*No. dei linfonodi metastatici	2.1 ± 2.1	2.6 ± 2.2	0.367
Complicazioni
Paralisi temporale RLN	0	1	-
Ipoparatiroidismo	0	0	-
Ricorrenza	0	0	-

Tabella 2: Confronto dei risultati chirurgici tra i due gruppi. Abbreviazione: RLN, nervo laringeo ricorrente. *I valori sono espressi come media ± deviazione standard.

Discussione

Secondo le linee guida cinesi per la diagnosi e la gestione del cancro tiroideo differenziato (DTC⁾⁸, la CLND è stata sostenuta per il PTC garantendo al contempo la preservazione funzionale del RLN e del PTG. Di conseguenza, la lobectomia più CLND costituisce l'approccio chirurgico standard. Con l'esperienza endoscopica accumulata e i perfezionamenti tecnici, la resezione en-bloc è stata sempre più adottata nella chirurgia tiroidea^{endoscopica 5,6,7}. Tuttavia, gli studi precedenti si sono concentrati prevalentemente sugli esiti comparativi piuttosto che fornire dimostrazioni procedurali e specifiche tecniche. Questo articolo dettaglia la sequenza operativa con standard tecnici a passo a passo, con l'obiettivo di stabilire un manuale di riferimento pratico per questa tecnica.

Alcuni studiosi preferiscono la chirurgia endoscopica transassallare o transorale per il cancro alla tiroide, mettendo in discussione la radicalità oncologica dell'approccio torace-seno dovuta all'esposizione inadeguata dei linfonodi compartimentali centrali bassi. Le pubblicazioni precedenti hanno affrontato queste preoccupazioni presentando esiti chirurgici e contromisure. Sono state introdotte due innovazioni fondamentali: (1) Aggiustamento chirurgico del piano: A differenza della dissezione subplatismatica della chirurgia aperta, la dissezione endoscopica procede immediatamente superficialmente verso i muscoli cervicali anteriori, reindirizzando il grasso sottocutaneo e le vene giugulari anteriori verso il lembo (superiore nella vista endoscopica). Questa manovra chiave consente la completa rimozione del tessuto adiposo della fossa suprasternale (Figura 1C), risultando in muscoli cervicali anteriori nudi privi di copertura adiposa. Sebbene apparentemente minore, questo passaggio è stato fondamentale per esporre i nodi di livello inferiore: il grasso della fossa non rimosso avrebbe ostruito la visuale endoscopica, compromettendo gravemente la visualizzazione dei linfonodi bassi. (2) Conservazione dell'integrità della fascia viscerale: mantenere intatta la fascia viscerale durante la dissezione per sfruttare il suo effetto di "trazione avvolgente" per la retrazione del tessuto linfatico-adiposo inferiore. Analoga alla pesca con una rete ininterrotta, questa tecnica di "Dissezione Rete-Trawl" recupera nodi da zone cieche visive. Queste innovazioni garantiscono l'esposizione completa dei linfonodi inferiori, raggiungendo limiti di resezione equivalenti a quelli di un intervento chirurgico aperto e prevenendo omissioni.

L'efficacia del tracciamento linfatico nel garantire radicalità oncologica e protezione paratiroidea è stata confermata da numerosi studi ^9,10,11,12. Gli esiti ottimali dipendono dal raggiungimento di una dispersione intraghiandolare omogenea e dalla colorazione uniforme del tracciatore. Iniezioni eccessive o perdite di traccianti compromettono l'efficacia^{chirurgica 13}. Alcuni studiosi hanno raccomandato la somministrazione preoperatoria di tracciatori guidati da ultrasuoni per migliorare la qualità della^{colorazione 14}. Lo sviluppo di un ago a forma di "Z" progettato su misura ha permesso l'iniezione endoscopica di tracciante a controllo della profondità. Questo design facilita la dispersione omogenea all'interno del parenchima ghiandolare, migliorando così la precisione della mappatura dei linfonodi, migliorando i tassi di prelievo e garantendo ulteriormente la radicalità oncologica e gli esiti chirurgici.

La sequenza della resezione en-bloc differisce fondamentalmente dai metodi convenzionali, aderendo al principio: progressione laterale-mediale, inferiore-superiore, dando priorità all'esposizione del RLN e del PTG inferiore, con dissezione linfatica che precede la resezione ghiandolare. Per le procedure sul lato destro, il protocollo era il seguente: (1) Preservare l'istmo, utilizzando la sua adesione alla trachea per fornire controtrazione medialmente e superiormente. La capsula tiroidea laterale è stata inizialmente dissezionata per esporre la CCA e il segmento iniziale della RLN. (2) Identificare ed esporre il PTG inferiore tracciando il timo lingula o i rami inferiori dell'arteria tiroidea. (3) Nel piano pretracheale, si utilizza la vena tiroidea inferiore controlaterale come marcatore di confine mediale. Dissezionarsi lateralmente lungo questo piano verso il solco tracheoesofageo. (4) Entra nel piano posteriore al RLN tra trachea e nervo. Sviluppare lo spazio prevertebrale e dissezionare il tessuto linfatico-adiposo superiormente lungo questo piano fino a raggiungere il polo tiroideo inferiore. (5) Dividere l'istmo, resezionare il lobo piramidale e dissezionare i linfonodi prelaringei. (6) Mobilitare il lobo tiroideo e rimuovere l'intero campione contenente la ghiandola e il tessuto linfatico-adiposo.

Dato che la RLN attraversa il tessuto linfatico-adiposo del lato destro, dividendo il compartimento centrale destro in bacini nodali pre-RLN e post-RLN, un'eccessiva trazione durante la dissezione aumenta il rischio di lesioni RLN. Di conseguenza, la CLND endoscopica destra presenta sfide tecniche maggiori rispetto alle procedure^{sinistre 15}. Alcuni studiosi hanno sostenuto di non procedere con una resezione completa in blocco durante la chirurgia endoscopica del cancro alla tiroide destra. Altri studiosi hanno proposto la "Teoria della Fascia Alare", raccomandando la resezione integrata iniziale del tessuto linfatico-adiposo pre-RLN insieme alla ghiandola tiroidee, seguita da una dissezione separata dei linfonodi^{post-RLN 16,17}. Pur riconoscendo queste prospettive, sottolineando che gli esiti chirurgici prevalgono sull'adesione rigida ai principi en-bloc, questo studio ha raggiunto una completa resezione a singolo stadio dei linfonodi pre-RLN, post-RLN e del lobo tiroideo in tutti i casi arruolati con lato destro. Iniziamo la dissezione immediatamente lungo il bordo tracheale, accedendo allo spazio retro-RLN dalla sua parte mediale. Dopo l'identificazione dello spazio prevertebrale nel piano profondo, si reseziona prima il tessuto linfatico-adiposo posteriore al RLN. Dopo la mobilitazione, questo tessuto veniva retrato lateralmente oltre il RLN, dopodiché il tessuto nodale pre-RLN veniva dissezionato. Durante la procedura, una manipolazione delicata controlla il rischio di lesioni RLN a un livello paragonabile a quello dei metodi convenzionali.

In questo studio, il gruppo ER ha mostrato solo un tempo operatorio più breve rispetto al gruppo convenzionale, potenzialmente a causa della dimensione limitata del campione e del bias di selezione. Tuttavia, sulla base della nostra esperienza chirurgica, riassumiamo i vantaggi della resezione en-bloc come segue: (1) Efficienza temporale - Elimina la dissezione separata di ghiandole e linfonodi; (2) Conservazione anatomica - Mantiene le relazioni tissutali, facilitando l'identificazione delle ghiandole paratiroidei resezionate involontariamente; (3) Radicalità oncologica - Standardizza i confini di resezione e dissezione secondo i principi tumorali; (4) Vantaggio meccanico - La rimozione in blocco della tiroide con tessuto linfatico-adiposo periglandulare fornisce esposizione mediata da trazione dei linfonodi di livello inferiore. Attendiamo con interesse studi futuri con campioni più ampi, periodi di follow-up più lunghi, progetti prospettici e approcci più raffinati (come l'esplorazione del significato positivo della protezione paratiroidea).

In sintesi, la "Tecnica dei Sette Passi di Sun" per la resezione endoscopica en-bloc del carcinoma tiroideo è stata sicura e fattibile. Rispetto ai metodi convenzionali, garantisce una maggiore efficienza operativa e dimostra alcuni vantaggi, offrendo potenzialmente uno standard tecnico e un quadro di riferimento prezioso per la resezione endoscopica en-bloc . Tuttavia, a causa della sua complessità procedurale, si raccomanda che la tecnica venga eseguita da chirurghi esperti.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Iniezione di sospensione di nanoparticelle di carbonio	Chongqing Lummy Pharmaceutical Co., Ltd	Numero di approvazione nazionale dei farmaci H20073246	Tracciatore linfatico
Sistema di monitoraggio nervoso intraoperatorio	Medtronic	Numero di registrazione CNDA: 2023307016	Monitoraggio nervoso intraoperatorio
Sistema laparoscopico	STORZ MEDICAL	CNDA-2020-060294	Endoscopio
Bisturi a ultrasuoni	Ethicon Endo-Surgery, LLC	CNDA-SPR-20153010137	Utilizzato per separare i lembi cutanei durante l'intervento chirurgico e rimuovere la ghiandola tiroidea