Case report

Un caso di situs inversus totalis con calcoli alla cistifellea trattati con chirurgia laparoscopica

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DOI:

10.3791/69461

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13 febbraio 2026

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1Department of Hepatobiliary Surgery, First Affiliated Hospital of Baotou Medical College, Inner Mongolia University of Science and Technology, 2Department of Ophthalmology, First Affiliated Hospital of Baotou Medical College, Inner Mongolia University of Science and Technology

* These authors contributed equally

In questo articolo

Sommario

Presentiamo un protocollo per la colecistectomia laparoscopica a tre porte in pazienti con situs inversus totalis e calcoli della cistifellea, dettagliando l'ottimizzazione dell'imaging preoperatorio, le adattamenti anatomici speculari e le strategie di sicurezza intraoperatorie per ottenere un trattamento minimamente invasivo di successo.

Abstract

Il Situs inversus totalis, noto anche come uomo specchio, è una variante anatomica estremamente rara in cui le posizioni degli organi toracici e addominali sono invertite. Questo caso è nuovo a causa della combinazione di situs inversus totalis e calcoli della cistifellea, che presenta sfide chirurgiche uniche. La segnalazione di questo caso sottolinea l'importanza dell'imaging preoperatorio e degli aggiustamenti chirurgici per ottenere una colecistectomia laparoscopica di successo in varianti anatomiche così rare. Una paziente donna di 58 anni si è presentata con dolore lombare ricorrente sul lato sinistro per oltre 2 mesi, aggravato nei 2 giorni precedenti. Non aveva una storia medica importante. Le immagini hanno rivelato calcoli della cistifellea con situs inversus totalis. La valutazione preoperatoria ha incluso imaging completo per valutare le variazioni delle vie biliari. La colecistectomia laparoscopica è stata eseguita con un approccio a tre porte, con accurate modifiche per l'anatomia speculare. L'operazione è stata un successo, con un sanguinamento intraoperatorio minimo (20 mL) e nessuna complicazione. Il paziente si è ripreso bene, ha iniziato a mangiare e a mobilitarsi il primo giorno post-operatorio ed è stato dimesso il terzo giorno. Il controllo a 3 mesi non ha mostrato un fastidio significativo, e un controllo telefonico di 1 anno ha confermato un recupero sostenuto. Questo caso evidenzia l'importanza di un'accurata imaging preoperatorio e di una pianificazione chirurgica nella gestione dei pazienti con situs inversus totalis. La colecistectomia laparoscopica di successo dimostra che, con una preparazione attenta e aggiustamenti tecnici, la chirurgia minimamente invasiva può essere eseguita in sicurezza anche in rare varianti anatomiche. Questa esperienza fornisce preziose informazioni ai team chirurgici che si trovano in casi simili, sottolineando la necessità di una valutazione preoperatoria accurata e di adattabilità intraoperatoria.

Introduzione

Situs inversus totalis, noto come uomo specchio, è una variante anatomica estremamente rara delle viscere umane, che si riferisce all'inversione viscerale toracica e addominale completa, in cui le parti anatomiche sono opposte a quelle degli esseri umaninormali 1,2. Esistono due visioni principali sul meccanismo della sua comparsa: disturbi della rotazione viscerale durante lo sviluppoembrionale 3 e geni anomali portati sui cromosomi di entrambi igenitori 4. Se combinate con altre condizioni, come i calcoli della cistifellea, gli interventi chirurgici diventano considerevolmente piùimpegnativi 5. La gestione chirurgica dei calcoli della cistifellea nei pazienti con situs inversus totalis richiede aggiustamenti specifici, inclusi dettagliati esame preoperatorie per valutare le variazioni anatomiche e tecniche intraoperatorie meticolose per orientarsi nell'anatomiaspeculare 5,6. La combinazione di calcoli della cistifellea nei pazienti con situs inversus totalis è molto più rara nella pratica clinica, e la difficoltà chirurgica nell'eseguire la colecistectomia laparoscopica è maggiore, con un rischio maggiore di lesioniintraoperatorie 7. I protocolli convenzionali per la colecistectomia laparoscopica sono progettati per l'anatomia normale, portando a potenziali disorientamenti, problemi di manovrabilità degli strumenti e maggiori rischi di complicazioni in situs inversus totalis. Pertanto, è fondamentale riportare protocolli standardizzati e adattabili che affrontino queste sfide anatomiche mantenendo benefici minimamente invasivi. Nel marzo 2023, il nostro dipartimento ha ammesso un caso di situs inversus totalis combinato con calcoli alla cistifellea. Riportiamo con la presente un protocollo ottimizzato di colecistectomia laparoscopica a tre porte e i suoi risultati, fornendo indicazioni pratiche ai team clinici.

Presentazione del caso

Una donna di 58 anni si è presentata con un dolore lombare ricorrente sul lato sinistro durato più di 2 mesi, peggiorato nei due giorni precedenti. Ha negato nausea, vomito, diarrea, febbre o ittero. Le sue anamnesi mediche, chirurgiche e familiari erano poco rilevanti e non aveva malattie croniche note. Inizialmente ha cercato un trattamento presso una clinica gastroenterologica locale, dove è stata seguita per sospetta malattia gastrica senza sollievo dai sintomi. Due giorni prima del ricovero, il dolore si è intensificato, portando a una valutazione presso la clinica di cardiologia del nostro ospedale. L'ecografia addominale ha rivelato calcoli della cistifellea con completa inversione viscerale, e è stata indirizzata al reparto chirurgico per ulteriori valutazioni e trattamenti. Al ricovero, l'esame fisico ha mostrato una sensibilità localizzata nella parte superiore sinistra dell'addome senza sensibilità da rimbalzo o protezione. I segni vitali erano stabili. Gli esami di laboratorio, inclusi un emogramma completo e test di funzionalità epatica, sono rientrati nei limiti normali.

Diagnosi, valutazione e piano

Sono state eseguite immagini preoperatorie per confermare la diagnosi e valutare le variazioni anatomiche. La colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP) ha dimostrato calcoli della cistifellea senza evidenza di malformazioni o stenosi del tratto biliare (Figura 1). La diagnosi finale è stata colelitiasi associata al situs inversus totalis. Le diagnosi differenziali includevano ulcera peptica, colica renale e dolore cardiaco sinistro, che riflettono la localizzazione atipica del dolore viscerale. Data l'assenza di anomalie anatomiche biliari e la condizione stabile del paziente, è stata scelta la colecistectomia laparoscopica come trattamento definitivo per minimizzare traumi chirurgici e morbilità postoperatorie. I rischi potenziali, tra cui lesioni biliari, sanguinamento e problemi tecnici associati all'anatomia specchiata, sono stati discussi in dettaglio. La procedura è stata eseguita da un chirurgo specializzato in chirurgia del fegato e delle vie biliari con 15 anni di esperienza in procedure biliari minimamente invasive. Il consenso scritto informato per l'intervento chirurgico e la pubblicazione del caso è stato ottenuto dal paziente.

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Protocollo

La procedura è stata approvata e condotta secondo le linee guida etiche del Primo Ospedale Affiliato del Baotou Medical College. Il paziente ha fornito un consenso scritto informato per la pubblicazione di questo rapporto di caso, inclusi tutti i dettagli e le immagini. Il modulo di consenso è stato spiegato al paziente per garantire la comprensione dello scopo della pubblicazione e delle informazioni da condividere. Tutte le informazioni personali identificative sono state anonimizzate in conformità con le linee guida etiche e le politiche ospedaliere per proteggere la privacy dei pazienti.

1. Posizionamento del paziente e anestesia

  1. Il paziente è stato sottoposto ad anestesia generale e posizionato in posizione di Trendelenburg inversa, con il lato sinistro sollevato di circa 30 gradi. Questa configurazione era opposta alla posizione convenzionale usata nella colecistectomia laparoscopica standard, in cui il lato destro è tipicamente rialzato, con lo schermo posizionato sul lato sinistro del paziente e il chirurgo e il primo assistente sul lato destro, e il pneumoperitoneo veniva stabilito a 12 mmHg durante l'inserimento del trocar e poi ridotto a 10 mmHg per il mantenimento.

2. Posizionamento dei trocar

  1. L'anestesia generale è stata indotta con propofolo (2 mg/kg per via endovenosa), fentanyl (2 μg/kg) e rocuronio (0,6 mg/kg) per il blocco neuromuscolare ed è stata mantenuta con sevoflurano (1,5%-2,0% concentrazione di fine marea) e remifentanil (0,1-0,2 μg/kg/min).
  2. Il paziente era posizionato nella posizione inversa di Trendelenburg, con il lato sinistro sollevato di circa 30 gradi tramite un corpo chirurgico. Questa configurazione era opposta alla posizione convenzionale utilizzata nella colecistectomia laparoscopica standard. Lo schermo era posizionato sul lato sinistro del paziente, mentre il chirurgo e il primo assistente si trovavano sul lato destro del paziente.
  3. Il pneumoperitoneo è stato stabilito utilizzando CO₂ di grado medico (purezza ≥ 99,995%) a una pressione iniziale di 12 mmHg durante l'inserimento del trocar per garantire uno spazio di lavoro adeguato e poi ridotto a 10 mmHg per la manutenzione durante tutta la procedura.

3. Posizionamento dei trocari

  1. Una tecnica a tre porte è stata impiegata dopo la conferma intraoperatoria dell'assenza di aderenze importanti o edema nella fossa della cistifellea (regione triangolare di Calot).
  2. Un porto supraombelicale da 10 mm veniva inserito utilizzando la tecnica di Hasson aperta e fungeva da canale laparoscopico (Figura 2A, Tabella dei materiali).
  3. Una porta subxifoide da 10 mm era posizionata 2 cm sotto il processo xifoide lungo la linea centrale come porta principale di lavoro (Tabella dei materiali).
  4. Una porta da 5 mm fu posizionata sulla linea medio-clavicolare sinistra, 2 cm sotto il margine costale, per la manipolazione dello strumento secondario (Tabella dei Materiali).

4. Procedura chirurgica

  1. Il laparoscopio è stato introdotto per confermare il situs inversus totalis e l'anatomia a immagine speculare, inclusa una cistifellea sul lato sinistro, la dominanza del lobo del fegato sinistro e uno stomaco sul lato destro (Figura 2B).
  2. Il triangolo della cistifellea è stato accuratamente dissezionato utilizzando una combinazione di dissezione contundente e tagliente. A causa dell'anatomia a specchio, il team chirurgico alternava frequentemente mani dominanti e non dominanti per adattarsi all'orientamento invertito.
  3. Gli strati sierosi lungo entrambi i lati del dotto cistico sono stati incisi utilizzando un dispositivo a ultrasuoni energetico (impostazione potenza 3, modalità coagulazione) per ottenere lo scheletro e la mobilizzazione del dotto cistico e per facilitare l'identificazione dei vasi cistici (Figura 3A).
  4. Un dissezione è stato introdotto con la mano sinistra lungo il dotto cistico per entrare nel piano tra il dotto cistico e l'arteria cistica, permettendo una visione chiara del dotto biliare comune prima del taglio o della transezione (Figura 3B). Questo approccio "primo dotto biliare comune" ha ridotto il rischio di lesioni biliari.
  5. Il dotto cistico è stato legato con tre clip medie Hem-o-lok, con due clip posizionate a 5 mm dal dotto biliare comune e una a 3 mm dal collo della cistifellea (Figura 3C). Durante questa fase, un'angolazione subottimale dello strumento sinistro ha causato una lieve lesione del tessuto periduttale con circa 5 mL di sanguinamento, controllata tramite coagulazione bipolare (impostazione di potenza 20 W).
  6. Dopo la transezione del dotto cistico con forbici laparoscopici, l'arteria cistica è stata dissezionata e controllata con una clip Hem-o-lok applicata con la mano sinistra. A causa di limitazioni ergonomiche, la clip è stata posizionata a circa 2 mm dalla parete della cistifellea (Figura 3D). Per ridurre il rischio di perforazione della cistifellea e perdite biliari, è stata adottata una strategia di dissezione retrograde.
  7. Il dispositivo a ultrasuoni era azionato con la mano sinistra, mentre la destra forniva trazione sul fondo della cistifellea per esporre il piano tra la cistifellea e il letto epatico (Figura 3E). La cistifellea è stata dissezionata retrogradamente con coagulazione sequenziale e divisione degli attacchi peritoneali.
  8. Durante la dissezione retrograda è stato identificato un ulteriore vaso alimentare di circa 2 mm di diametro, non proveniente dall'arteria cistica principale e presumibilmente originario direttamente dal letto epatico, stato identificato durante la dissezione retrograda, tagliato con una clip hem-o-lok e diviso (Figura 3F).
  9. Dopo la completa rimozione della cistifellea, il campo operatorio è stato ispezionato per confermare l'emostosi e l'identificazione chiara di tutte le strutture duttali (Figura 3G).
  10. La cistifellea è stata recuperata attraverso il porto supraombelicale tramite una endobag. Tutte le porte furono chiuse con suture assorbibili e furono applicate medicazioni sterili. Non è stato effettuato uno scarico perché il sanguinamento intraoperatorio è stato minimo e non sono state osservate perdite biliari.

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Risultati

La procedura è durata 75 minuti, con una perdita di sangue stimata di 20 mL. Non si sono verificate complicazioni intraoperatorie. I dati clinici preoperatori e postoperatori sono stati raccolti sistematicamente per convalidare il protocollo, includendo indicatori chiave come la sensibilità addominale, i risultati degli esami di laboratorio, lo stato funzionale di recupero e i punteggi del dolore (Tabella 1).

Il paziente ha ripreso l'assunzion...

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Discussione

Il successo della colecistectomia laparoscopica in situs inversus totalis si basa su tre passaggi critici protocollati. Innanzitutto, l'ottimizzazione dell'imaging preoperatorio con MRCP è essenziale per mappare l'anatomia speculare ed escludere varianti delle vie biliari, poiché l'ambiguità anatomica aumenta il rischio dilesione 8. La colangiopancreatografia per risonanza magnetica fornisce una visualizzazione dettagliata della cistifellea sinistra, del dotto cis...

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Dichiarazioni

Gli autori non hanno nulla da rivelare.

Ringraziamenti

Gli autori non hanno alcun riconoscimento.

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Macchina per anestesiaDatex-OhmedaAisys CS2 (https://www.gehealthcare.com)Sistema anestesiario generale
Dispositivo energeticoEthiconGEN11 (https://www.ethicon.com)Dispositivo di dissezione a ultrasuoni
Clip Hem-o-lokTeleflexHCL-35 (https://www.teleflex.com)Clip vascolari medie
LaparoscopioKarl Storz301230 (https://www.karlstorz.com)10 mm 30° Laparoscopio rigido
Dissezione laparoscopicaKarl Storz341610 (https://www.karlstorz.com)Pinze dissezionanti curve
Insuflatore a pneumoperitoneoKarl Storz264300 (https://www.karlstorz.com)CO? Insufflatore con monitoraggio della pressione
TrocarEthicon4205210 (https://www.ethicon.com)Trocar supraombelicale da 10 mm
TrocarEthicon4205210 (https://www.ethicon.com)Trocar subxifoide da 10 mm
TrocarEthicon4205150 (https://www.ethicon.com)Trocar della linea medio-clavicolare sinistra da 5 mm

Riferimenti

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