Colangiopancreatografia retrograda endoscopica a stadio singolo combinata con enucleazione laparoscopica delle neoplasie cistiche pancreatiche

Sommario

Descriviamo una procedura minimamente invasiva innovativa che coinvolge la colangiopancreatografia retrograda endoscopica a stadio singolo combinata con l'enucleazione laparoscopica delle neoplasie cistiche pancreatiche. Questa procedura preserva la funzione pancreasica evitando danni al dotto pancreatico principale. Offre anche vantaggi come una minore invasività, una riduzione della durata del ricovero ospedaliero e meno complicazioni.

Abstract

Le neoplasie cistiche pancreatiche (PCN) rappresentano un gruppo eterogeneo di lesioni, con alcuni sottotipi specifici che presentano potenziale maligno o mostrano una malignità di basso grado. La resezione chirurgica rimane la principale modalità di trattamento. La pancreatoduodenectomia tradizionale è associata a traumi gravi e a un recupero lento, mentre metodi minimamente invasivi come la pancreatectomia centrale laparoscopica (LCP) mitigano questi problemi; L'enucleazione laparoscopica (LE), una procedura comune nella chirurgia che preserva la funzione, comporta un rischio di fistola pancreatica postoperatoria (POPF) per PCN adiacenti al dotto pancreatico principale (MPD). Sebbene l'enucleazione laparoscopica abbinata alla colangiopancreatografia endoscopica retrograda a due stadi (ERCP-LE) possa mitigare la POPF, questo approccio aumenta la durata del ricovero ospedaliero (LOS). Pertanto, abbiamo applicato ERCP-LE a singolo stadio per il trattamento delle PCN, sfruttando appieno i vantaggi di entrambe le tecniche. Questo approccio consente l'esecuzione simultanea di mappatura dei dotti pancreatici guidata tramite ERCP, posizionamento transpapillare dello stent ed enucleazione laparoscopica della lesione bersaglio durante una singola sessione operatoria. La tecnica vanta vantaggi evidenti e un valore pionieristico: completa procedure a più fasi in una sola fase, evitando la pancreatite a intervalli associata a interventi a fasi e accorciando la durata del trattamento, riducendo i rischi di anestesia ripetuta, migrazione dello stent e costi aggiuntivi; La posa dello stent guidato da ERCP minimizza il danno al MPD, facilita la riparazione immediata in caso di lesione e devia il succo pancreatico per ridurre significativamente l'incidenza di POPF e pancreatite. Come approccio terapeutico innovativo per PCN ad alto rischio adiacenti al MPD, l'ERCP-LE a singolo stadio supera i limiti della chirurgia tradizionale e dell'ERCP-LE a due fasi. Si prevede quindi che diventi il trattamento standard per i PCN adiacenti al MPD, permettendo una terapia minimamente invasiva più precisa e preservando significativamente la funzione pancreatica.

Introduzione

Il tasso di rilevamento delle neoplasie cistiche pancreatiche (PCN) è aumentato notevolmente con i progressi nelle tecniche di imaging. Queste lesioni, che presentano diversi sottotipi patologici, comprendenti principalmente neoplasie sierose cistiche, neoplasie mucinose cistiche, neoplasie mucinose papillari intraductali e neoplasie pseudopapillari solide, mostrano ciascuna un comportamento biologico distinto e manifestazioni^{cliniche 1}. La maggior parte dei PCN è asintomatica nelle fasi iniziali. Man mano che la neoplasia si ingrossa, possono manifestarsi sintomi come dolore epigastrico, pienezza addominale, nausea e vomito. Nei casi gravi, la neoplasia può comprimere i tessuti adiacenti, causando disfunzioni degli organi, oppure può subire una trasformazione maligna, che può essere potenzialmente^{letale 2}.

Secondo^{le linee} guida 3 dell'American Gastroenterological Association (AGA) del 2015,^{le linee} guida 4 dell'American College of Gastroenterology (ACG) del 2018, le linee guida^{europee 5} del 2018 e le linee guida internazionali⁶ del 2024, la resezione chirurgica è il trattamento curativo standard per i PCN sintomatici, che presentano caratteristiche maligne come noduli murali, componenti solidi o dilatazione dei dotti pancreatici, o che superano una soglia di dimensione specificata. Tuttavia, non esiste consenso sulle tecniche chirurgiche da utilizzare, con una significativa eterogeneità nelle raccomandazioni tra le linee guida esistenti. Gli approcci chirurgici tradizionali aperti, come la pancreatoduodenectomia, resezionano efficacemente i tumori ma sono associati a traumi chirurgici sostanziali, prolungato recupero post-operatorio e significativo compromissione della funzione pancreatica, imponendo disagio fisico e onere economico ai pazienti. Al contrario, tecniche minimamente invasive come la pancreatectomia centrale laparoscopica (LCP) possono mitigare questi esiti^{avversi 7}. La chirurgia di mantenimento della funzione pancreasica è diventata sempre più diffusa per neoplasie pancreatiche benigne o a basso livello maligno, con l'enucleazione laparoscopica (LE) come approccio comune, specialmente per lesioni nella testa e nel corpo pancreatico, grazie al suo vantaggio nel preservare il parenchima pancreasico sano. Tuttavia, questa procedura presenta limitazioni critiche: l'enucleazione dei tumori adiacenti al dotto pancreatico principale (MPD) è clinicamente difficile a causa dell'alto rischio di fistola pancreatica postoperatoria (POPF), che spesso porta a gravi complicazioni come infezioni addominali ed emorragie. Inoltre, la colangiopancreatografia endoscopica retrograda (CPRE) si è rivelata indispensabile nella gestione della malattia pancreatobiliare in mezzo ai progressi tecnologici. La posposizione dello stent tramite ERCP è in grado di ridurre il rischio di^{POPF 8}. Sebbene si tenti una CPRE a due stadi combinata con le (ERCP-LE) con stent del dotto pancreatico seguito da enucleazione per mitigare questo rischio, essa prolunga la durata del ricovero ospedaliero (LOS) e comporta il potenziale di pancreatite indotta da ERCP che potrebbe impedire una successiva enucleazione.

Per rispondere a queste esigenze insoddisfatte, questo rapporto dettaglia una nuova procedura ERCP-LE a una sola fase per i PCN, con un caso rappresentativo fornito come esempio. Una paziente donna di 75 anni si è presentata con una storia di 10 anni di dolore epigastrico ed è stata ricoverata per una valutazione. Due anni prima, una tomografia computerizzata addominale (TAC) aveva rivelato una lesione cistica pancreatica di circa 30 mm x 37 mm, gestita in modo conservativo. Recentemente, la ricomparsa dei sintomi ha spinto a ulteriori indagini. L'imaging a risonanza magnetica (MRI) ha mostrato una progressione verso una neoplasia cistica di 40 mm x 50 mm nel collo pancreatico. La neoplasia cistica si trovava a circa 1 mm dalla MPD (Figura 1). Data la crescita tumorale confermata da studi di imaging e sintomi clinici persistenti come dolore e deficit neurologici, è stato indicato un intervento chirurgico. I principali passaggi procedurali includevano la mappatura MPD guidata tramite ERCP, il posizionamento transpapillare dello stent pancreatico e l'enucleazione immediata laparoscopica della lesione sotto visione diretta. La procedura di 220 minuti ha permesso la conservazione della MPD con una perdita minima di sangue (10 mL), e si è verificata solo una POPF clinicamente lieve di grado A.

Protocollo

Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico del Quinto Ospedale Affiliato della Southern Medical University. Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente prima della procedura.

1. Selezione dei pazienti

1. Confermare l'indicazione per l'intervento esecutivo di esami di imaging e considerando sintomi clinici persistenti come dolore e deficit neurologici.

2. Consenso informato

1. Fornire consulenza dettagliata sulla procedura chirurgica e sui suoi rischi intrinseci, inclusi POPF, emorragia e infezione, al paziente e alla famiglia. Discutete opzioni di trattamento alternative, come la chirurgia all'aperto. Ottieni un consenso informato scritto dopo una discussione approfondita e la conferma della comprensione.

3. Esame preoperatorio

1. Eseguire una valutazione ematologica, inclusa una fascia ematica completa, gruppo sanguigno, test della coagulazione, test della funzione epatica, test della funzionalità renale, livelli di elettroliti e glucosio nel sangue. Esegui queste valutazioni per comparare lo stato di salute generale del paziente e la tolleranza chirurgica. Inoltre, valuta i marcatori tumorali, incluso l'antigene carboidrato 19-9 (CA19-9).
2. Impiegare tecniche di imaging avanzate, tra cui ecografia avanzata, TAC addominale e risonanza magnetica, per delineare le dimensioni, la posizione, la morfologia e le relazioni spaziali della neoplasia cistica pancreatica con le strutture adiacenti, caratterizzando al contempo l'architettura interna, le septazioni e le calcificazioni (Figura 1).
3. Valutazione cardiopolmonare: Eseguire stratificazione del rischio cardiopolmonare preoperatoria, inclusa elettrocardiografia (ECG), TAC toracica, test di funzionalità polmonare (PFT) ed ecocardiografia transtoracica (TTE). Esegui queste valutazioni per valutare la funzione cardiopolmonare e confermare la tolleranza fisiologica all'intervento.

4. Preparazione preoperatoria e anestesia

1. Protocollo di digiuno: Fai digiunare il paziente (zero per os, NPO) per almeno 8 ore per cibi solidi e almeno 4 ore per liquidi chiari. Fallo per ridurre il rischio di aspirazione durante l'induzione anestesia.
2. Gestione generale dell'anestesia. Indurre l'anestesia endovenosa utilizzando propofol, fentanil e un agente bloccante neuromuscolare, in particolare rocuronio, seguita da intubazione endotracheale e ventilazione meccanica per mantenere una funzione respiratoria adeguata e stabilità emodinamica.
3. Garantire il monitoraggio intraoperatorio, inclusa la sorveglianza emodinamica continua, la valutazione respiratoria e il mantenimento della profondità anestetica, durante tutta la procedura.

5. Tecnica chirurgica

1. Procedura iniziale della CPRE
   1. Posizionamento del paziente:
      1. Posizionare il paziente nella posizione standard del decubito laterale sinistro secondo i protocolli ERCP per ottimizzare l'accesso duodenoscopico.
   2. Navigazione endoscopica e identificazione della papilla:
      1. Avanzare un duodenoscopio attraverso l'esofago e il lumen gastrico sotto visione diretta. La papilla duodenale maggiore, situata lungo la parete mediale del duodeno discendente, ha mostrato una mucosa granulare caratteristica e ha mostrato cambiamenti dinamici nella patenza dell'orifizio durante il peristalsi.
   3. Canulazione selettiva e pancreatografia:
      1. Ottenere la canulazione selettiva del dotto pancreatico guidata da filo nella posizione dell'una rispetto alla papilla.
      2. Eseguire l'iniezione di contrasto sotto guida a raggi X. Questo ha confermato un contorno morbido della MPD senza difetti di otturazione, e la neoplasia cistica pancreatica non ha mostrato alcuna comunicazione con la MPD (Figura 2).
         NOTA: Una visualizzazione pancreatografica completa della MPD e una valutazione della comunicazione tumore-dotto sono prerequisiti essenziali per una diagnosi e una pianificazione del trattamento accurate.
   4. Tecnica di inserimento dello stent:
      1. Avanzare uno sfinterotomo sopra il filo guida per eseguire una sfinterotomia di precisione di 2 mm sull'asse dell'una. Raggiungere un'emostosi immediata.
      2. Successivamente, eseguire la dilatazione con palloncino dello sfintere di Oddi e della MPD per 30 secondi. Applicare uno stent nasobiliare modificato (7,5 Fr, 16 cm) con l'estremità distale posizionata almeno 4 cm oltre il tumore all'interno della MPD (Figura 3).
         NOTA: I cateteri nasobiliari riconfigurati rappresentano alternative valide quando non sono disponibili stent pancreatici dedicati. Questa estensione distale oltre la lesione fornisce un punto di riferimento tattile critico per prevenire lesioni da MPD iatrogenica durante la dissezione.
   5. Verifica dello stent e transizione chirurgica:
      1. Eseguire una fluoroscopia intraoperatoria per confermare la posizione ottimale dello stent, indicata dal marcatore distale situato all'interno del corpo pancreatico (Figura 4). Dopo questa conferma, riposizionare il paziente in posizione supina per sottoporsi a intervento laparoscopico.
2. Intervento chirurgico laparoscopico
   1. Posizionamento e preparazione del paziente:
      1. Posiziona il paziente supino. Dopo il completamento del drappeggiamento antisettico standard, collegare il sistema di insufflazione CO₂ , la sorgente luminosa e la telecamera laparoscopica.
   2. Posiziona i trocars:
      1. Inserire un trocar da 10 mm a 2 cm sopra l'ombelico per stabilire il pneumoperitoneo (12 mmHg).
      2. Successivamente, si schierano quattro trocari aggiuntivi in configurazione semicircolare: un foro da 10 mm sulla linea medio-clavicolare sinistra, un condotto da 12 mm sulla linea medio-clavicolare destra e due porti da 5 mm, uno per lato lungo le linee ascellari anteriori (Figura 5).
   3. Esplorazione sistematica dell'addome:
      1. Eseguire una laparoscopia diagnostica per confermare l'assenza di depositi metastatici, ascite o carcinomatosi peritoneale.
         NOTA: La gestione atraumatica dei tessuti è fondamentale per prevenire lesioni serose enteriche. La scoperta dei nodi metastatici richiede una modifica della strategia intraoperatoria.
   4. Tecnica di esposizione al tumore:
      1. Incisci il legamento gastrocolico lungo la curvatura maggiore. Ottenere la ritrazione gastrica utilizzando suture a borsa in polipropilene 4-0, comunemente impiegate per garantire una trazione tessutale efficace, consentendo una visualizzazione completa del collo e del corpo pancreatico, e della lesione cistica di interesse (Figura 6A).
         NOTA: Valutare le relazioni tumore-vascolari, i margini di invasione e l'integrità della capsula prima della dissezione. Se il diametro del tumore è inferiore a 2 cm, è necessaria un'ecografia laparoscopica per individuare la posizione del tumore e la posizione relativa tra il tumore e lo stent.
   5. Enucleazione tumorale:
      1. Usa un bisturi a ecografia per incidere la capsula pancreatica. Utilizzando una combinazione di dissezione contundente e tagliente con l'ecografia, seziona meticolosamente la lesione cistica dal tessuto pancreatico.
      2. Alla base del tumore, mantenere una tensione ottimale per facilitare una dissezione precisa fino al raggiungimento dell'enucleazione completa.
         NOTA: Una manipolazione delicata e un'emostasi meticolosa sono essenziali per preservare il parenchima pancreatico, e la rottura della capsula e il danno da MPD devono essere evitati. Se la visualizzazione intraoperatoria dello stent del dotto pancreatico rivela una lesione da MPD, può essere eseguita prima una riparazione primaria del dotto pancreatico. Per lesioni della parete laterale: selezionare suture di polidiosxanone 5-0 o 6-0 per l'anastomosi fine, allineare accuratamente i bordi dei dutti e sutura intermittentemente senza eccessiva tensione per preservare la permeabilità duttale. Per i gravi difetti della MPD, si dovrebbe considerare la pancreatectomia centrale e si dovrebbe eseguire l'anastomosi del dotto pancreasico end-to-end o la pancreaticojejunostomia in Roux-en-Y, secondo le opportunità.
   6. Gestione del letto per la resezione:
      1. Irrigare il letto di resezione per confermare che non ci sia stata esposizione a stent o perdite pancreatiche. Poi, sutura le piccole perdite del dotto pancreatico con suture interrotte in polipropilene 4-0.
      2. Raggiungere l'emostasi tramite coagulazione bipolare. Applica il sigillante alla fibrina per rinforzare la superficie. Posizionare un catetere di drenaggio adiacente al letto di resezione ed esterisolarlo attraverso il sito del trocar nel quadrante inferiore sinistro (Figura 6B).
         NOTA: I piccoli difetti possono essere approssimati con semplici suture. Per difetti superiori a 3 cm, la chiusura forzata del difetto comporta il rischio di strappo parenchimato e distorsione dei condotti. Pertanto, dopo aver raggiunto l'emostasi, si preferisce un drenaggio aperto. Difetti profondi e grandi con alto rischio di POPF richiedono interventi chirurgici, come la resezione formale o la ricostruzione Roux-en-Y.
   7. Elaborazione dei campioni:
      1. Inserire la cisti intatta in una sacca endoscopica per il prelievo ed estrarla attraverso la porta operativa principale (Figura 6C).
      2. Aspirare liquido della cisti per l'analisi biochimica dell'amilasi; sami sui marcatori tumorali, inclusi antigene carcinoembrionale (CEA) e CA19-9; e l'esame citologico. Presentare il campione residuo per l'esame istopatologico (Figura 7).
   8. Protocollo di chiusura:
      1. Irriga accuratamente la cavità addominale con soluzione salina. Dopo l'evacuazione del pneumoperitoneo e la conferma del numero di strumenti chirurgici, eseguire una chiusura a strati dell'incisione.

6. Cure post-operatorie

1. Monitoraggio: monitorare la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna, la frequenza respiratoria, la temperatura e i sintomi addominali come dolore e gonfiore; eseguire esami del sangue quotidiani; e osserva il liquido che esce dallo scarico.
2. Supporto nutrizionale: Assicurarsi che il paziente rimanga NPO per 24 ore dopo l'intervento e iniziare la nutrizione enterale solo dopo il ritorno della funzione intestinale, indicato dal passaggio dei flati.
3. Gestione del dolore: somministrare analgesici basati sui punteggi delle medie del dolore del paziente per garantire un recupero senza intoppi.
4. Guida sulla riabilitazione: Incoraggiare i pazienti a deambulare precocemente per prevenire la trombosi venosa profonda.
5. Domanda di approfondimento:
   1. Effettuare visite ambulatoriali regolari a intervalli specifici dopo l'intervento chirurgico e eseguire imaging appropriato (come ecografia o TAC) e esami di laboratorio se il dolore epigastrico si manifesta in qualsiasi momento postoperatorio.
   2. Inoltre, rimuovere endoscopicamente lo stent di drenaggio pancreasico 3 mesi dopo l'intervento.
      1. Individuare lo stent sotto endoscopia ed estrarlo utilizzando strumenti specializzati, seguito da una breve ispezione per assicurarsi che non ci siano residui o complicazioni.

7. Documentazione e controllo qualità

1. Cartelle cliniche: Documenta in modo accurato tutte le procedure chirurgiche, le cure post-operatorie e le risposte fisiologiche e di recupero dei pazienti per garantire cartelle cliniche complete e accurate, essenziali per una gestione efficace del paziente e la continuità dell'assistenza.
2. Sicurezza delle informazioni: Rispettare rigorosamente i principi di privacy delle informazioni dei pazienti e garantire la sicurezza delle informazioni dei pazienti.

Risultati

Gli studi indicano che la LCP mostra i seguenti esiti: un tempo operativo di 226,59 ± 158,73 min; perdita di sangue intraoperatoria di 137,91 ± 195,69 mL; un tasso di morbilità importante del 14,2% (18/127); un tasso POPF B/C del 27,3% (73/267); e una durata di ricovero ospedaliera di 19,08 ± 12,03 giorni (Tabella 1)⁹. Al contrario, le resi indi: tempo operatorio 137,34 ± 149,22 min, perdita di sangue 59,06 ± 70,50 mL, morbilità maggiore 17,8% (23/129), tasso di POPF B/C 21,2% (24...

Discussione

La chirurgia tradizionale a cielo aperto ha a lungo dominato la gestione dei PCN, ma è stata limitata da traumi significativi e da un recupero prolungato. Dal primo rapporto di Gagner et al. sulla chirurgia pancreatica laparoscopica nel^1994-12, l'approccio laparoscopico ha dimostrato una sicurezza ed efficacia superiori rispetto alle procedure aperte, riducendo la perdita di sangue intraoperatoria e accorciando i ricoveri^{ospedalieri 13}. Que...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Sfincterotomo Canulante	Boston Scientific	M00583100	Sfincterotomia papillare duodenale
Catetere di drenaggio	Zhongkangshun	C-FR18	Drenaggio postoperatorio
Esofagogastroduodenoscopia	Olympus Optical Co	TJF-260	Trattamento della CPRE
Sigillante per fibrina	Glubran	G-NB-2 1ml	Emostasi microvascolare
Driver a ago laparoscopico	Mindray	221-56426	Chirurgia laparoscopica
Sistema di aspirazione/irrigazione laparoscopica	Kangji	102Y 202	Chirurgia laparoscopica
Catetere nasobiliare	Boston Scientific	M00540130 7,5 Fr, 16 cm	Drenaggio temporaneo post-ERCP
Materiale per le suture	Ethicon	W8557 4-0 polipropilene	Sutura per incisione
Trocar	Ethicon	5 mm, 10 mm, 12 mm	Perforazione della parete addominale
Bisturi chirurgico a ultrasuoni	Innolcon	OSG35	Dissezione ed emostasi
Guidato a filo	Boston Scientific	M00558610	Dilatazione della papilla duodenale