Articolo metodologico

Resezione anatomica laparoscopica S7+S8d che preserva la vena epatica destra inferiore e S6 con transezione della vena epatica destra destra

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DOI:

10.3791/69488

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30 dicembre 2025

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1Department of Hepatobiliary, Pancreatic, Splenic, and Vascular Surgery, Bazhong Central Hospital, 2Hepatobiliary Surgery Department, The Affiliated Hospital of Southwest Medical University

* These authors contributed equally

In questo articolo

Sommario

Presentiamo una tecnica laparoscopica per la resezione anatomica S7+S8d con transezione della vena epatica destra, preservando la vena epatica inferiore destra e il segmento S6. Basandosi su parametri anatomici meticolosi senza ecografia intraoperatoria, questo approccio offre un'opzione precisa e che protegge il parenchima per tumori epatici destri situati dorsalmente, in particolare in contesti con risorse avanzate limitate di navigazione.

Abstract

L'epatectomia convenzionale destra per tumori che coinvolgono i segmenti S7 e S8 presenta sfide significative a causa dell'anatomia intricata di questa regione, dove vene epatiche intrecciate e pedicoli glissoneani complicano la demarcazione dei confini. Queste complessità comportano elevati rischi di emorragia, lesioni iatrogeniche ai segmenti funzionali adiacenti e potenziali residui tumorali. Per affrontare tumori aderenti alla vena epatica destra (RHV) e adiacenti al segmento S6 nel fegato superiore destro, questo studio introduce una resezione anatomica dei segmenti S7 e S8d con preservazione di S6 tramite l'approccio capsula di Laennec. Integrando in modo innovativo la teoria dell'anatomia della membrana con le tecniche di controllo delle vene epatiche, questo metodo ottimizza le vie chirurgiche e la gestione delle strutture critiche. Guidata dalla capsula di Laennec, la procedura stabilisce un piano dissezionabile per una transezione precisa del RHV, suggerendo un potenziale quadro per la resezione radicale dei tumori epatici destri situati dorsalmente. I suoi vantaggi osservati includono un equilibrio tra radicalità oncologica e preservazione funzionale nelle zone anatomiche complesse attraverso principi combinati dell'anatomia delle membrane e un controllo individualizzato dell'aflusso, particolarmente vantaggioso per pazienti ad alto rischio che necessitano di massima risparmio parenchimoso.

Introduzione

Con i progressi nella chirurgia minimamente invasiva, gli approcci laparoscopici hanno acquisito notevole popolarità nelle procedure epatobiliari e la resezione epatica anatomica minimamente invasiva (MIALR) ha attirato notevoleattenzione 1. Questo approccio rappresenta anche un'estensione del concetto contemporaneo di chirurgia epatica di precisione.

Il carcinoma epatocellulare (HCC), una delle principali neoplasie epatiche con alta mortalità globale, continua a considerare la resezione anatomica epatica come la strategia terapeuticaottimale 2. L'evoluzione di questa tecnica si basa sull'ottimizzazione sinergica della gestione precisa dei pediculari glissoneani e della conservazione funzionale del volumeepatico 3. La teoria del portale, basata sulla capsula di Laennec, proposta da Atsushi Sugioka, fornisce un prerequisito fondamentale per ottenere una resezione epatica anatomica minimamente invasiva (MIALR)4.

Tra le diverse epatectomie laparoscopici, i tumori situati nel fegato superiore destro (segmenti S7 o S8) presentano ostacoli tecnici unici a causa della loro complessità di posizionamento anatomico. Queste includono difficoltà nella localizzazione e mobilitazione dei pedicoli, difficoltà nell'esporre il tronco della vena epatica destra (RHV) sotto campi visivi ristretti e limiti ambigui di resezione5.

Di conseguenza, la pratica convenzionale spesso richiede una resezioneprolungata 6,7. Tuttavia, la resezione di parenchima eccessivo predispone i pazienti a un volume epatico residuo insufficiente e a complicazioni successive come l'insufficienza epatica post-operatoria.

I recenti progressi hanno reso l'imaging a fluorescenza verde di indocyanina (ICG) e l'ecografia intraoperatoria come tecnologie fondamentali abilitanti per la resezioneepatica anatomica 8. La loro utilità si rivela particolarmente cruciale per le resezioni tumorali in territori anatomicamente complessi come il fegato superiore destro. Tuttavia, l'accesso di routine a queste modalità rimane una sfida in ambienti a risorse limitate, inclusi centri a basso volume e regioni economicamente svantaggiate.

Di conseguenza, per le resezioni epatiche in domini così complessi — in particolare tumori alla giunzione S7/S8 — questo studio delinea l'approccio del nostro centro di ottenere una resezione precisa attraverso un'identificazione meticolosa dei punti di riferimento anatomici, indipendentemente dalle tecnologie avanzate di navigazione. Questo approccio è particolarmente applicabile per pazienti con tumori alla giunzione S7/S8 aderente al RHV, in presenza di una vena epatica inferiore destra dominante (IRHV) che garantisce il drenaggio venoso di S6. Offre un percorso chirurgico valido per centri privi di tecnologie di navigazione in tempo reale, affidandosi invece a immagini preoperatorie dettagliate e a una rigorosa osservanza dei parametri anatomici per un'esecuzione efficace. Il seguente protocollo dettaglia la traduzione operativa di questa logica anatomica.

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Protocollo

Questo studio è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki ed è stato approvato dal Consiglio di Revisione Istituzionale dell'Ospedale Centrale Bazhong. Il consenso informato è stato ottenuto dal paziente.

1. Selezione dei pazienti

  1. Criteri di inclusione: Includere se il paziente presenta le seguenti condizioni: tumori situati nel fegato superiore destro (benigni o maligni); presenza di una vena epatica inferiore destra dominante (IRHV); Funzione epatica di classe A di Child-Pugh.
  2. Criteri di esclusione: Escludere i pazienti con le seguenti condizioni: cirrosi sottostante con decompensazione di classe C di Child-Pugh, trombo tumorale che coinvolge il tronco principale della vena porta, o neoplasia epatica con metastasi.

2. Strategia chirurgica

NOTA: Per il caso rappresentativo qui presentato, il tumore si trovava alla giunzione S7/S8 con il coinvolgimento della vena epatica destra (RHV), e il volume epatico sinistro era limitato. L'emiepettomia destra avrebbe portato a un residuo epatico epatico (FLR) insufficiente, mentre la resezione della sezione posteriore destra più il segmento dorsale della sezione anteriore destra (S8d) presentava difficoltà tecnica inferiore ma sacrificava un parenchima funzionale eccessivo, contraddicendo i principi della chirurgia epatica di precisione moderna. Senza ecografia intraoperatoria, il centro in cui è stata condotta questa procedura si è basato esclusivamente su punti di riferimento anatomici per la resezione. L'analisi di imaging preoperatoria ha mostrato variazione della vena porta, con la sezione anteriore destra fornita dalla porzione sagittale e due vene epatiche inferiori destre dominanti che drenano il segmento S6 nella vena cava inferiore, confermando l'idoneità della resezione combinata S7 e S8d. Tuttavia, ottenere un controllo preciso del piano di transezione a forma di L inversa rimaneva tecnicamente impegnativo.

  1. Eseguire la mobilitazione completa del fegato destro dividendo i legamenti triangolari destro e coronarico, seguita da un controllo extraepatico della vena epatica destra (RHV) al secondo ilio attraverso una meticolosa dissezione della fossa cavalca lungo la capsula di Laennec.
  2. Isolare e legare il pedicolo glissoneo a G7-1 al primo hilo usando la dissezione smussata lungo la capsula di Laennec, demarcando il confine S6/S7 lungo la linea ischemica successiva.
  3. Preparare l'occlusione totale di afflusso epatico (manovra Pringle). Implementare il clampaggio selettivo del pedicolo della sezione anteriore destra (Porta 4) e del pedicolo della sezione posteriore destra (Porta 6) utilizzando anelli vasali, con riservata l'occlusione di afflusso emisepatico destro. Evitare l'occlusione totale dell'afflusso a causa dell'impatto emodinamico significativo.
  4. Iniziare la transezione parenchimatosa di 2 cm lateralmente alla vena epatica media (MHV) utilizzando un dispositivo energetico, estendendosi fino alla fossa cavalica dove il RHV viene diviso con una cucitrice vascolare.
  5. Dall'aspetto caudale, procedere con la transezione lungo la linea di demarcazione ischemica S7/S6 utilizzando una combinazione di dispositivo energetico e pinze bipolari, convertendo il piano di resezione inversa a L in una traiettoria lineare.
  6. Identificare il pedacolo portale che alimenta il segmento S8d proveniente dalla porzione sagittale della vena porta, insieme al peduncolo glissoneo pre-ligato al segmento 7 (G7). Identificare e utilizzare il segmento dominante di drenaggio della vena epatica inferiore destra (IRHV) come punto di riferimento venoso inter-segmentale tra S6 e S7 per completare la resezione en bloc dei segmenti S7 e S8d, ottenendo margini istologicamente confermati privi di tumori > 1 cm.

3. Posizionamento del paziente e configurazione del trocar

  1. Posizionare il paziente in una posizione decubito inclinata a sinistra. Impiegare una configurazione a cinque porte (Figura 1)
    1. Inserire un trocar da 10 mm per la porta ottica sopraumbilicale.
    2. Posizionare un trocar da 12 mm per il subxifoide ausiliario di port.
    3. Posizionare un trocar da 12 mm come principale porto operativo subcostalmente sulla linea medio-clavicolare destra.
    4. Inserire un trocar da 5 mm per la porta operatoria secondaria subcostalmente sulla linea ascellare anteriore destra.
    5. Posizionare un trocar da 5 mm per la porta assistente al terzo superiore della linea xiphoumbilicale.
  2. Mantieni il pneumoperitoneo a 12-14 mmHg.

Figura 1
Figura 1: Diagramma schematico della configurazione del trocar Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

4. Fasi procedurali critiche

  1. Dividere i legamenti rotondi e falciformi dopo l'accesso addominale utilizzando un dispositivo di energia monopolare.
  2. Dissezionare il secondo ilo per esporre la fossa cavalica, ottenendo una visualizzazione completa della vena epatica destra (RHV). Impiegare un catetere 14-French al primo hilo epatico per preposizionare il laccio emostatico della manovra Pringle.
  3. Dividere il legamento triangolare destro e mobilitare completamente il fegato destro dalla sua parte dorsale inferiore per esporre la vena cava inferiore (IVC) separando con cura il tessuto areolare.
  4. Dissezionare il bordo superiore dorsale del fegato destro verso il RHV. Dividere il legamento Makuuchi, permettendo l'esposizione circonferenziale del RHV, che viene poi circondato da una legatura di seta (Figura 2).
    NOTA: La dissezione circonferenziale delle principali vene epatiche deve essere eseguita con estrema attenzione per evitare emorragie catastrofiche.
  5. Con un'oclusione temporanea di Pringle, sezionare in modo brusco il pedullo glissoneo al sottosegmento dorsale S7 (G7-1) lungo il piano avascolare della capsula di Laennec e circondarlo con seta.
    NOTA: Durante l'occlusione in aflusso, monitorare attentamente il tempo di ischemia epatica per prevenire disfunzioni epatiche post-operatorie.
  6. Dopo aver rilasciato la pinza Pringle, applica una pinza vascolare non schiacciante su G7-1. Osservare e segnare la chiara demarcazione ischemica del territorio dorsale S7 con elettrocauterizzazione (Figura 3A,B).
  7. Identificare la linea di Cantlie (piano medio del fegato) come il confine emiliversare destro/sinistro tracciando il percorso della vena epatica media e segnandolo, delineando contemporaneamente la divisione epatica cranica/caudale destra (Figura 4A,B).
  8. Utilizzando forcette non traumatiche, regolare e segnare la linea di resezione ventrale per S7+S8d (arto verticale del piano a L inversa): segnare un punto laterale di 2,5 cm alla vena epatica media (MHV) guidato da stima visiva intraoperatoria e fusione preoperatoria per imaginazione, assicurando > margini di resezione di 2 cm e prevenendo l'esposizione del MHV (Figura 5).
  9. Esporre e trasettare la radice del RHV usando una cucitrice vascolare dopo aver confermato la sicurezza della dissezione circonferenziale, rivelando una discolorazione ischemica in S7 e aree congestionate in S6 e S5 parziali.
    NOTA: Prima dell'applicazione della cucitrice, assicurarsi l'isolamento completo e sicuro della nave.
  10. Dissezionare extraepaticamente il pedincolo epatico destro (RHP) dal ramo portale IV al VI lungo la capsula di Laennec. Implementare l'occlusione di ingresso emispatica destra guidata da anello setico per dimostrare una linea di Cantlie netta (Figura 6).
  11. Procedere con la transezione parenchimale lungo sia la linea di resezione ventrale modificata (confine ischemico S7) sia la linea di resezione dorsale modificata (ramo orizzontale del piano inverso-L) utilizzando una combinazione di aspiratore a ultrasuoni e sigillante bipolare.
  12. Con entrambi i piani stabiliti, eseguire una dissezione parenchimatosa progressiva, incontrando e tranziando la vena epatica destra media (MRHV), la vena epatica superiore destra (SRHV), il ramo secondario G7 (G7-2) e la vena ventrale S8 (V8v) tra clip o con le cuciture, mantenendo una conservazione meticolosa della vena epatica inferiore destra (IRHV) per tutta la durata tramite visualizzazione diretta ed evitando trazione. (Figura 7A-D).

Figura 2
Figura 2: Esposizione della vena epatica destra (RHV) con guida ad anello di seta in preparazione per la transezione. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3
Figura 3: Dissezione contundente lungo la capsula di Laennec e demarcazione ischemica del segmento S7. (A) Dissezione contundente lungo la capsula di Laennec per isolare il pedico subsegmentale G7-1 con cerchiamento a anello di seta. (B) Demarcazione ischemica del segmento S7 dopo l'applicazione della pinza bulldog sul pedinale subsegmentale G7-1 Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4
Figura 4: Identificazione della linea di Cantlie. (A) Linea di Cantlie che delimita gli emiliver destro e sinistro. (B) Il confine tra i settori cranico e caudale del fegato destro. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5
Figura 5: Linea di resezione ventrale modificata per il segmento S8d. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 6
Figura 6: Occlusione del pedicolo epatico destro. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 7
Figura 7: Transezione parenchimatosa. (A) Piano di tranzione completo a forma di L inversa. (B) Superficie di transezione che mostra la vena epatica inferiore destra dominante (IRHV). (C) Dimostrazione post-resezione della superficie di transezione a forma di L inversa. (D) Campione resezionato che dimostra margini privi di tumori di >2 cm. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

5. Monitoraggio e gestione postoperatoria

  1. Nel giorno postoperatorio (POD) 1, avviare il monitoraggio continuo con ossigenoterapia supplementare a basso flusso.
  2. Avviare un protocollo di Recupero Potenziato Dopo l'Intervento (ERAS) sul POD 1, che consente l'inizio della dieta liquida e la camminata al paziente.
  3. Somministrare agenti epatoprotettivi, albumina, antinfiammatori, analgesici e spironolattone a basso dosaggio per la terapia diuretica.
  4. Eseguire sorveglianza di laboratorio comprendente: funzione epatica (alanina aminotransferasi [ALT], aspartato aminotransferasi [AST], bilirubina totale [TBIL], bilirubina diretta [DBIL]) e profilo di coagulazione (tempo di protrombina [PT], tempo di tromboplastina parziale attivata [APTT], tempo di trombomba [TT], fibrinogeno [FIB]).

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Risultati

la procedura è stata completata entro 270 minuti con una perdita di sangue intraoperatoria minima (circa 100 mL), rendendo indispensabili la necessità di trasfusione. La manovra Pringle emisepatica destra è stata applicata tre volte (durata totale: circa 40 minuti), e la prima manovra Pringle con l'hilo è stata eseguita tre volte (durata totale: circa 50 minuti). Non si sono verificate complicazioni a breve termine. Il paziente ha mantenuto la stabilità emodinamica e ha ottenuto un recupero senza eventi, dimettendo il gi...

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Discussione

Una comprensione completa dei diversi modelli di drenaggio venoso nel settore posteriore destro èfondamentale 9. Makuuchi et al. hanno stabilito sistematicamente nel 1987 che la conservazione della vena epatica destra inferiore (IRHV) è fondamentale durante l'epatectomia destra, soprattutto quando è necessaria la transezione della vena epatica destra (RHV), poiché l'IRHV diventa l'unico condotto venoso di uscita per il segmento S610. Studi ...

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Dichiarazioni

Gli autori non hanno nulla da rivelare.

Ringraziamenti

Questo studio è stato finanziato dalla Sichuan Medical Science and Technology Innovation Research Association (Codice Progetto: YCH-KY-YCZD2024-075) e dal Programma di Scienza e Tecnologia Medica della Commissione Sanitaria della Provincia del Sichuan (Progetto n. 24WSXT089).

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
ElettrocauterizzazioneHangzhou Kangji Medical Instrument Co., LtdKJ-SJ0205Sterile, secco, sterilizzato a calore, riutilizzabile
Dito d'oroHangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltdhttps://www.kangjimed.com/search/gold%20finger.html101.237Φ 10 e acuta; 350 mm (Sterile, sterilizzato a secco a calore, riutilizzabile)
Bisturi armonicoJohnson & Johnson MedTechhttps://www.jnjmedtech.com/en-US/product/harmonic-1100-shearsSterile, sterilizzato con ossido di etilene, usa e getta
Sutura non assorbibileJohnson & Johnson MEDICAL (CINA) Ltd2-0/W2512Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, usa e getta
Force non traumaticheHangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltdhttps://www.kangjimed.com/search/Non-traumatic%20forceps.htmlΦ 10 e volte; 260 (Sterile, sterilizzato a secco a calore, riutilizzabile)
Tagliatore lineare monousoFengh Medical Co., LtdTCMM45Y Taglio lineare standard a beccoSterile, sterilizzato con ossido di etilene, usa e getta
Catetere ureterico in gomma morbidaYangzhou Jinhuan Medical  Fabbrica di elettrodomesticihttp://www.yzjinhuan.com/portal.php Tipo A 5,3 mm (16 Fr) (Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, usa e getta)
TrocarZhejiang Geyi Medical Instrument Co., Ltdhttps://www.geyi-medical.com/search/trocar.html GYTR-I & Phi; 5/& Phi; 10/& Phi; 12 (Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, usa e getta)

Riferimenti

  1. Fujiyama, Y., et al. Latest findings on minimally invasive anatomical liver resection. Cancers (Basel). 15 (8), 2218(2023).
  2. Takamoto, T., Makuuchi, M. Precision surgery for primary liver cancer. Cancer Biol Med. 16 (3), 475-485 (2019).
  3. Wakabayashi, G., et al. The Tokyo 2020 terminology of liver anatomy and resections: Updates of the Brisbane 2000 system. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 29 (1), 6-15 (2022).
  4. Sugioka, A., Kato, Y., Tanahashi, Y. Systematic extrahepatic glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on Laennec's capsule: Proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 24 (1), 17-23 (2017).
  5. Cho, J. Y., et al. Practical guidelines for performing laparoscopic liver resection based on the second international laparoscopic liver consensus conference. Surg Oncol. 27 (1), A5-A9 (2018).
  6. Lopez-Lopez, V., et al. Laparoscopic liver resection of segments 7 and 8: From the initial restrictions to the current indications. J Minim Invasive Surg. 23 (1), 5-16 (2020).
  7. Lee, J. W., Choi, S. H., Kim, S., Kwon, S. W. Laparoscopic liver resection for segment VII lesion using a combination of rubber band retraction method and flexible laparoscope. Surg Endosc. 34 (2), 954-960 (2020).
  8. Hu, M., et al. Efficacy and safety of indocyanine green fluorescence navigation versus conventional laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 39 (3), 1681-1695 (2025).
  9. Shilal, P., Tuli, A. Anatomical variations in the pattern of the right hepatic veins draining the posterior segment of the right lobe of the liver. J Clin Diagn Res. 9 (3), AC08-AC12 (2015).
  10. Makuuchi, M., Hasegawa, H., Yamazaki, S., Takayasu, K. Four new hepatectomy procedures for resection of the right hepatic vein and preservation of the inferior right hepatic vein. Surg Gynecol Obstet. 164 (1), 68-72 (1987).
  11. Machado, M. A., Bacchella, T., Makdissi, F. F., Surjan, R. T., Machado, M. C. Extended left trisectionectomy severing all hepatic veins preserving segment 6 and inferior right hepatic vein. Eur J Surg Oncol. 34 (2), 247-251 (2008).
  12. Xing, X., Li, H., Liu, W. G. Clinical studies on inferior right hepatic veins. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 6 (6), 579-584 (2007).
  13. Nakayama, H., et al. Verification of inferior right hepatic vein-conserving segments 7 to 8 resection of the liver. Int Surg. 100 (4), 683-688 (2015).
  14. Terayama, M., et al. Preserving inferior right hepatic vein enabled bisegmentectomy 7 and 8 without venous congestion: A case report. Surg Case Rep. 7 (1), 101(2021).
  15. Kamiyama, T., Kakisaka, T., Orimo, T. Current role of intraoperative ultrasonography in hepatectomy. Surg Today. 51 (12), 1887-1896 (2021).
  16. Bezzi, M., et al. Laparoscopic and intraoperative ultrasound. Eur J Radiol. 27 Suppl 2, S207-S214 (1998).
  17. Wang, J., Xu, Y., Zhang, Y., Tian, H. Safety and effectiveness of fluorescence laparoscopy in precise hepatectomy: A meta-analysis. Photodiagnosis Photodyn Ther. 42, 103599(2023).

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