Questo studio è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki ed è stato approvato dal Consiglio di Revisione Istituzionale dell'Ospedale Centrale Bazhong. Il consenso informato è stato ottenuto dal paziente.
1. Selezione dei pazienti
- Criteri di inclusione: Includere se il paziente presenta le seguenti condizioni: tumori situati nel fegato superiore destro (benigni o maligni); presenza di una vena epatica inferiore destra dominante (IRHV); Funzione epatica di classe A di Child-Pugh.
- Criteri di esclusione: Escludere i pazienti con le seguenti condizioni: cirrosi sottostante con decompensazione di classe C di Child-Pugh, trombo tumorale che coinvolge il tronco principale della vena porta, o neoplasia epatica con metastasi.
2. Strategia chirurgica
NOTA: Per il caso rappresentativo qui presentato, il tumore si trovava alla giunzione S7/S8 con il coinvolgimento della vena epatica destra (RHV), e il volume epatico sinistro era limitato. L'emiepettomia destra avrebbe portato a un residuo epatico epatico (FLR) insufficiente, mentre la resezione della sezione posteriore destra più il segmento dorsale della sezione anteriore destra (S8d) presentava difficoltà tecnica inferiore ma sacrificava un parenchima funzionale eccessivo, contraddicendo i principi della chirurgia epatica di precisione moderna. Senza ecografia intraoperatoria, il centro in cui è stata condotta questa procedura si è basato esclusivamente su punti di riferimento anatomici per la resezione. L'analisi di imaging preoperatoria ha mostrato variazione della vena porta, con la sezione anteriore destra fornita dalla porzione sagittale e due vene epatiche inferiori destre dominanti che drenano il segmento S6 nella vena cava inferiore, confermando l'idoneità della resezione combinata S7 e S8d. Tuttavia, ottenere un controllo preciso del piano di transezione a forma di L inversa rimaneva tecnicamente impegnativo.
- Eseguire la mobilitazione completa del fegato destro dividendo i legamenti triangolari destro e coronarico, seguita da un controllo extraepatico della vena epatica destra (RHV) al secondo ilio attraverso una meticolosa dissezione della fossa cavalca lungo la capsula di Laennec.
- Isolare e legare il pedicolo glissoneo a G7-1 al primo hilo usando la dissezione smussata lungo la capsula di Laennec, demarcando il confine S6/S7 lungo la linea ischemica successiva.
- Preparare l'occlusione totale di afflusso epatico (manovra Pringle). Implementare il clampaggio selettivo del pedicolo della sezione anteriore destra (Porta 4) e del pedicolo della sezione posteriore destra (Porta 6) utilizzando anelli vasali, con riservata l'occlusione di afflusso emisepatico destro. Evitare l'occlusione totale dell'afflusso a causa dell'impatto emodinamico significativo.
- Iniziare la transezione parenchimatosa di 2 cm lateralmente alla vena epatica media (MHV) utilizzando un dispositivo energetico, estendendosi fino alla fossa cavalica dove il RHV viene diviso con una cucitrice vascolare.
- Dall'aspetto caudale, procedere con la transezione lungo la linea di demarcazione ischemica S7/S6 utilizzando una combinazione di dispositivo energetico e pinze bipolari, convertendo il piano di resezione inversa a L in una traiettoria lineare.
- Identificare il pedacolo portale che alimenta il segmento S8d proveniente dalla porzione sagittale della vena porta, insieme al peduncolo glissoneo pre-ligato al segmento 7 (G7). Identificare e utilizzare il segmento dominante di drenaggio della vena epatica inferiore destra (IRHV) come punto di riferimento venoso inter-segmentale tra S6 e S7 per completare la resezione en bloc dei segmenti S7 e S8d, ottenendo margini istologicamente confermati privi di tumori > 1 cm.
3. Posizionamento del paziente e configurazione del trocar
- Posizionare il paziente in una posizione decubito inclinata a sinistra. Impiegare una configurazione a cinque porte (Figura 1)
- Inserire un trocar da 10 mm per la porta ottica sopraumbilicale.
- Posizionare un trocar da 12 mm per il subxifoide ausiliario di port.
- Posizionare un trocar da 12 mm come principale porto operativo subcostalmente sulla linea medio-clavicolare destra.
- Inserire un trocar da 5 mm per la porta operatoria secondaria subcostalmente sulla linea ascellare anteriore destra.
- Posizionare un trocar da 5 mm per la porta assistente al terzo superiore della linea xiphoumbilicale.
- Mantieni il pneumoperitoneo a 12-14 mmHg.

Figura 1: Diagramma schematico della configurazione del trocar Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
4. Fasi procedurali critiche
- Dividere i legamenti rotondi e falciformi dopo l'accesso addominale utilizzando un dispositivo di energia monopolare.
- Dissezionare il secondo ilo per esporre la fossa cavalica, ottenendo una visualizzazione completa della vena epatica destra (RHV). Impiegare un catetere 14-French al primo hilo epatico per preposizionare il laccio emostatico della manovra Pringle.
- Dividere il legamento triangolare destro e mobilitare completamente il fegato destro dalla sua parte dorsale inferiore per esporre la vena cava inferiore (IVC) separando con cura il tessuto areolare.
- Dissezionare il bordo superiore dorsale del fegato destro verso il RHV. Dividere il legamento Makuuchi, permettendo l'esposizione circonferenziale del RHV, che viene poi circondato da una legatura di seta (Figura 2).
NOTA: La dissezione circonferenziale delle principali vene epatiche deve essere eseguita con estrema attenzione per evitare emorragie catastrofiche.
- Con un'oclusione temporanea di Pringle, sezionare in modo brusco il pedullo glissoneo al sottosegmento dorsale S7 (G7-1) lungo il piano avascolare della capsula di Laennec e circondarlo con seta.
NOTA: Durante l'occlusione in aflusso, monitorare attentamente il tempo di ischemia epatica per prevenire disfunzioni epatiche post-operatorie.
- Dopo aver rilasciato la pinza Pringle, applica una pinza vascolare non schiacciante su G7-1. Osservare e segnare la chiara demarcazione ischemica del territorio dorsale S7 con elettrocauterizzazione (Figura 3A,B).
- Identificare la linea di Cantlie (piano medio del fegato) come il confine emiliversare destro/sinistro tracciando il percorso della vena epatica media e segnandolo, delineando contemporaneamente la divisione epatica cranica/caudale destra (Figura 4A,B).
- Utilizzando forcette non traumatiche, regolare e segnare la linea di resezione ventrale per S7+S8d (arto verticale del piano a L inversa): segnare un punto laterale di 2,5 cm alla vena epatica media (MHV) guidato da stima visiva intraoperatoria e fusione preoperatoria per imaginazione, assicurando > margini di resezione di 2 cm e prevenendo l'esposizione del MHV (Figura 5).
- Esporre e trasettare la radice del RHV usando una cucitrice vascolare dopo aver confermato la sicurezza della dissezione circonferenziale, rivelando una discolorazione ischemica in S7 e aree congestionate in S6 e S5 parziali.
NOTA: Prima dell'applicazione della cucitrice, assicurarsi l'isolamento completo e sicuro della nave.
- Dissezionare extraepaticamente il pedincolo epatico destro (RHP) dal ramo portale IV al VI lungo la capsula di Laennec. Implementare l'occlusione di ingresso emispatica destra guidata da anello setico per dimostrare una linea di Cantlie netta (Figura 6).
- Procedere con la transezione parenchimale lungo sia la linea di resezione ventrale modificata (confine ischemico S7) sia la linea di resezione dorsale modificata (ramo orizzontale del piano inverso-L) utilizzando una combinazione di aspiratore a ultrasuoni e sigillante bipolare.
- Con entrambi i piani stabiliti, eseguire una dissezione parenchimatosa progressiva, incontrando e tranziando la vena epatica destra media (MRHV), la vena epatica superiore destra (SRHV), il ramo secondario G7 (G7-2) e la vena ventrale S8 (V8v) tra clip o con le cuciture, mantenendo una conservazione meticolosa della vena epatica inferiore destra (IRHV) per tutta la durata tramite visualizzazione diretta ed evitando trazione. (Figura 7A-D).

Figura 2: Esposizione della vena epatica destra (RHV) con guida ad anello di seta in preparazione per la transezione. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Dissezione contundente lungo la capsula di Laennec e demarcazione ischemica del segmento S7. (A) Dissezione contundente lungo la capsula di Laennec per isolare il pedico subsegmentale G7-1 con cerchiamento a anello di seta. (B) Demarcazione ischemica del segmento S7 dopo l'applicazione della pinza bulldog sul pedinale subsegmentale G7-1 Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Identificazione della linea di Cantlie. (A) Linea di Cantlie che delimita gli emiliver destro e sinistro. (B) Il confine tra i settori cranico e caudale del fegato destro. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5: Linea di resezione ventrale modificata per il segmento S8d. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 6: Occlusione del pedicolo epatico destro. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 7: Transezione parenchimatosa. (A) Piano di tranzione completo a forma di L inversa. (B) Superficie di transezione che mostra la vena epatica inferiore destra dominante (IRHV). (C) Dimostrazione post-resezione della superficie di transezione a forma di L inversa. (D) Campione resezionato che dimostra margini privi di tumori di >2 cm. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
5. Monitoraggio e gestione postoperatoria
- Nel giorno postoperatorio (POD) 1, avviare il monitoraggio continuo con ossigenoterapia supplementare a basso flusso.
- Avviare un protocollo di Recupero Potenziato Dopo l'Intervento (ERAS) sul POD 1, che consente l'inizio della dieta liquida e la camminata al paziente.
- Somministrare agenti epatoprotettivi, albumina, antinfiammatori, analgesici e spironolattone a basso dosaggio per la terapia diuretica.
- Eseguire sorveglianza di laboratorio comprendente: funzione epatica (alanina aminotransferasi [ALT], aspartato aminotransferasi [AST], bilirubina totale [TBIL], bilirubina diretta [DBIL]) e profilo di coagulazione (tempo di protrombina [PT], tempo di tromboplastina parziale attivata [APTT], tempo di trombomba [TT], fibrinogeno [FIB]).