Articolo di ricerca
Questo studio valuta l'associazione tra congestione subclinica e assunzione alimentare nei pazienti con insufficienza cardiaca utilizzando strumenti diagnostici combinati, tra cui l'impedenza bioelettrica e l'ecografia Doppler, oltre a richiami alimentari di 24 ore, mostrando che la congestione subclinica è collegata a una riduzione dell'apporto di energia, proteine e micronutrienti.
Sebbene studi precedenti abbiano suggerito una relazione tra congestione subclinica e scarsa alimentazione alimentaria, le evidenze su questo tema restano limitate. Questo studio mirava a valutare se la congestione subclinica fosse associata a un'insufficiente alimentazione nei pazienti con insufficienza cardiaca (IC). Uno studio trasversale è stato condotto su 122 pazienti ambulatoriali presso la Clinica per l'Insufficienza Cardiaca dell'Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán tra aprile 2023 e gennaio 2025. La congestione subclinica è stata valutata utilizzando il Venous Excess Ultrasound Score (VExUS) e l'analisi del vettore di impedenza bioelettrica (BIVA). L'apporto dietetico è stato valutato attraverso tre richiami alimentari non consecutivi di 24 ore. Un'insufficiente assunzione alimentare è stata definita come un consumo inferiore al 60% del fabbisogno energetico standard (25-30 kcal/kg) e un apporto proteico inferiore a 1,2 g/kg/giorno. I pazienti con congestione subclinica hanno mostrato un apporto energetico totale significativamente inferiore (1098,42 vs. 1478 kcal, p = 0,001) e un apporto proteico (0,84 vs. 1,44 g/kg, p = 0,001), insieme a un apporto di carboidrati più elevato (64,3% vs. 49,1%, p < 0,001) e un apporto di fibre più basso (10,90 g vs. 16,83 g, p = 0,008), in particolare fibre solubili (0,53 vs. 3,01 g, p < 0,001). La congestione subclinica era fortemente associata a un'insufficiente alimentazione (odds ratio [OR] = 10,04; intervallo di confidenza [IC]95%: 1,03-97,75; p = 0,047). Inoltre, la mancanza di appetito è emersa come fattore di rischio indipendente per l'apporto insufficiente (OR = 11,37; IC 95%: 2,14-60,30; p = 0,004). In conclusione, la congestione subclinica nei pazienti con IC è stata associata a un apporto significativamente inferiore di energia e proteine, un consumo più elevato di carboidrati e una riduzione dell'apporto di fibre. Questi risultati evidenziano il potenziale ruolo della valutazione nutrizionale nell'identificazione e gestione precoce della congestione subclinica nell'IC.
La congestione è una delle principali cause di ricovero nei pazienti con insufficienza cardiaca (IC) e la sua recidiva è fortemente associata a una peggioreprognosi 1. Sebbene l'edema polmonare e periferico siano segni clinici classici, la congestione subclinica, caratterizzata da pressioni cardiache elevate senza sintomi evidenti, può svilupparsi settimane prima della decompensazione e spesso rimane non rilevata con metodi di valutazioneconvenzionali 2. Questa congestione in fase iniziale può favorire disfunzioni gastrointestinali attraverso meccanismi come l'edema della parete intestinale, l'aumento della permeabilità mucosa, la traslocazione batterica e l'infiammazione sistemica, tutti elementi che possono contribuire a sintomi come nausea, sazietà precoce e cachessiacardiaca 3. Tuttavia, la presenza di sintomi aspecifici come dispnea o stanchezza non implica necessariamente congestione, poiché possono derivare da altre condizioni diffuse nei pazienti con IC, come scarsa condizione fisica, anemia o sintomidepressivi 4. Pertanto, strumenti oggettivi sono essenziali per identificare con precisione il vero sovraccarico di fluidi e differenziarlo da altre cause di carico sintomatico in questa popolazionecomplessa 5. Questo è particolarmente rilevante nei casi di congestione subclinica, che può essere identificata tramite analisi della bioimpedenza corporea intera ed è molto più comune di quanto si pensasse in precedenza, colpendo quasi due terzi dei pazienti ambulanti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFrEF). In particolare, questo accumulo precoce di liquidi spesso non notato è associato a un aumento dei tassi di peggioramento degli eventi di insufficienza cardiaca e a esiti clinici peggiori, sottolineando l'importanza di utilizzare valutazioni sensibili e non invasive nelle curedi routine 6. La malnutrizione, spesso intrecciata con fragilità e altre comorbidità, è stata costantemente riconosciuta come un predittore indipendente degli esiti avversi nell'IC, rafforzando la necessità di una diagnosi precoce e di interventi mirati. Nonostante ciò, la valutazione di routine dell'apporto dietetico è raramente incorporata nelle visite di follow-up per pazienti con IC, anche se la valutazione della nutrizione è essenziale per identificare un'assunzione inadeguata, riconoscere i primi segni di catabolia e guidare strategie alimentari individualizzate che potrebbero prevenire un ulteriore declinofunzionale 3,4.
Studi precedenti hanno suggerito che la congestione possa influenzare lo stato nutrizionale. Ad esempio, uno studio condotto nel 2020 ha riportato un'associazione significativa tra livelli più elevati di peptidi natriuretici di tipo B (BNP) alla dimissione e un'insufficiente alimentazione alimentare, basandosi sull'analisi del consumo pastosoospedaliero 7. Poiché il BNP riflette pressioni cardiache elevate, questa associazione può indicare una congestione subclinica persistente che influenza l'apporto nutrizionale alla dimissione. Nonostante queste intuizioni, le evidenze sulla relazione tra congestione subclinica, assunzione dietetica ed esiti clinici, specialmente nei pazienti ambulatoriali stabili, rimangono limitate. Pertanto, sono necessarie ulteriori ricerche per chiarire queste interazioni utilizzando strumenti diagnostici validati per valutare la congestione. Questo studio mirava a determinare se la congestione subclinica fosse associata a un scarso apporto di nutrienti nei pazienti con IC, ipotizzando che la diagnosi precoce e la valutazione nutrizionale possano svolgere un ruolo fondamentale nella gestione e nella prognosi del paziente.
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Questo studio è stato condotto secondo le linee guida dell'Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ) e approvato dal Comitato Etico della Ricerca Biomedica (numero di riferimento 4504). Il consenso informato scritto e verbale è stato ottenuto da tutti i partecipanti prima dell'iscrizione.
Progettazione dello studio e popolazione
Si trattava di uno studio trasversale. Sono stati inclusi pazienti di età ≥ 18 anni con una diagnosi confermata di insufficienza cardiaca da almeno sei mesi, clinicamente stabili, senza aggiustamenti di terapia nei tre mesi precedenti e senza ricovero ospedaliero o decompensazione acuta nell'ultimo mese che hanno frequentato la Clinica HF dell'INCMNSZ tra aprile 2023 e gennaio 2025. I criteri di esclusione comprendevano l'uso attuale di integratori nutrizionali, la gravidanza, la diagnosi attiva di cancro e le malattie gastrointestinali associate a malassorbimento. Sono stati reclutati in totale 122 pazienti e, dopo l'applicazione dei criteri di selezione, 117 sono stati inclusi in questo studio. Il reclutamento e la selezione dei partecipanti sono rappresentati nel diagramma del flusso dello studio (Figura 1).
Valutazione della congestione subclinica
La congestione subclinica è stata definita come la presenza di segni oggettivi di sovraccarico di liquidi rilevati sia dal Venous Excess Ultrasound Score (VExUS) sia dall'Analisi del Vettore di Impedanza Bioelettrica (BIVA), in assenza di segni clinici evidenti di congestione (come edema periferico, radi polmonari, distensione venosa giugulare o ortopnea). I pazienti presenti solo con sintomi aspecifici, come affaticamento o dispnea da sforzo, non sono stati classificati come clinicamente congestionati. I clinici che hanno valutato i pazienti non sono stati accecati ai risultati BIVA o VExUS.
Procedura di punteggio ecografia venosa in eccesso (VExUS)
La valutazione VExUS è stata effettuata da un cardiologo qualificato utilizzando un dispositivo ibrido portatile a ultrasuoni che offre Doppler pulsato e continuo con un trasduttore settoriale a bassa frequenza (2,5-5 MHz). Sono state misurate quattro vene principali: la vena cava inferiore, la vena porta, la vena epatica e la vena suprarenale. Secondo queste misurazioni, si può ottenere il grado di congestione, che varia da 0 a 3, dove un grado uguale o superiore a 1 è considerato congestione. Una descrizione più dettagliata del protocollo VExUS è stata descrittaaltrove 8.
Procedura di Analisi del Vettore di Impedenza Bioelettrica (BIVA)
L'impedenza bioelettrica che abbiamo utilizzato analizza l'intero corpo, misurando la massa grassa, l'acqua magra e corporea in tutto il corpo; Permette di rilevare squilibri e monitorare i cambiamenti localizzati. BIVA veniva eseguito utilizzando un dispositivo di impedenza bioelettrica tetrapolare a monofrequenza (50 kHz). Sono state ottenute misurazioni di resistenza e reattanza che sono state standardizzate in base all'altezza del soggetto. Secondo i calcoli di resistenza e reattanza, abbiamo ottenuto l'angolo di fase e il vettore. Se il vettore è sotto il 75° percentile, indica che è presente congestione. La procedura seguiva i protocolli standardizzati descrittialtrove 9.
Valutazione dell'apporto alimentare
La valutazione dell'apporto dietetico è stata effettuata lo stesso giorno della visita clinica e la valutazione della congestione. Il questionario è stato valutato utilizzando tre richiami alimentari non consecutivi di 24 ore (Supplementare 1) somministrati di persona da professionisti della nutrizione qualificati.
Il metodo a passaggi multipli è stato utilizzato per migliorare l'accuratezza del richiamo dietetico. Ai pazienti è stato inizialmente chiesto di fornire una lista gratuita e ininterrotta di tutti gli alimenti e le bevande consumati nelle precedenti 24 ore. Successivamente, gli intervistatori hanno cercato oggetti comunemente dimenticati, tra cui snack, bevande, salse e condimenti, per minimizzare le omissioni. I pazienti hanno poi riportato il momento del consumo e l'occasione di mangiare per ogni alimento richiamato. Sono state raccolte informazioni dettagliate riguardanti i metodi di preparazione degli alimenti, le dimensioni delle porzioni, gli ingredienti e, quando applicabile, i tipi di prodotto per consentire una stima precisa dei nutrienti. Infine, l'intero richiamo è stato esaminato con ogni paziente per verificarne completezza e accuratezza.
I richiami sono stati effettuati in giorni casuali, assicurando che uno dei richiami includesse un giorno del fine settimana per tenere conto della variabilità dei modelli alimentari. L'assunzione media dei tre richiami è stata utilizzata per l'analisi.
L'adeguatezza alimentare è stata definita come un apporto di almeno il 60% del fabbisogno energetico stimato (25-30 kcal/kg/giorno) e un apporto proteico di 1,2 g/kg/giorno, basandosi sulle linee guida cliniche nutrizionali per pazienti con malattiecroniche 10. Un consumo più basso è stato classificato come inadeguato, considerando la sua associazione con un aumento del rischio di malnutrizione.
Analisi nutrizionale
I dati dietetici raccolti dai richiami di 24 ore sono stati inseriti nel software di analisi nutrizionale del Food Processor (versione 7) per l'analisi della composizione dei nutrienti. Questo software era stato precedentemente utilizzato in un altro studio per valutare l'assunzione di fosforo nella dieta in pazienti trattati con dialisi peritoneale, con buonirisultati 11. Il database software include informazioni complete su macronutrienti, micronutrienti e contenuto di fibre. L'inserimento di descrizioni dettagliate degli alimenti, metodi di preparazione e porzioni ha permesso di calcolare con precisione l'apporto energetico totale, la distribuzione dei macronutrienti e l'assunzione di fibre per ogni partecipante.
La valutazione e l'analisi dietetica sono state effettuate utilizzando il software Food Processor dell'ESHA seguendo un flusso di lavoro standardizzato per garantire riproducibilità e coerenza. Come parte del processo di inserimento dati, è stato creato un profilo individuale del paziente selezionando la persona > Nuova Tecnologia, dove sono state registrate variabili demografiche e antropometriche, tra cui età, sesso, peso, altezza e informazioni cliniche rilevanti. Le unità di misura sono state standardizzate in grammi, millilitri e chilogrammi, e sono stati definiti obiettivi nutrizionali individualizzati quando necessario, come requisiti energetici di 25-30 kcal/kg/giorno e assunzione proteica di 1,2 g/kg/giorno.
La configurazione dell'output dei nutrienti è stata stabilita prima dell'analisi dei dati selezionando le preferenze > Nutrienti da visualizzare o personalizzando le colonne all'interno dei report. Questa configurazione ha permesso di valutare l'apporto energetico totale, la distribuzione dei macronutrienti espressa in percentuali, l'assunzione proteica normalizzata al peso corporeo (g/kg), la fibra alimentare totale, la fibra solubile e insolubile e l'assunzione di sodio. Questa configurazione garantiva uniformità in tutte le analisi dietetiche.
La raccolta dei dati dietetici è stata effettuata indipendentemente dal software utilizzando il metodo di richiamo a passaggi multipli di 24 ore. Nel Passaggio 1 della procedura di richiamo ai pazienti è stato chiesto di richiamare liberamente tutti gli alimenti e le bevande consumati nelle precedenti 24 ore. Al Passaggio 2, gli intervistatori hanno esaminato sistematicamente oggetti comunemente dimenticati, come snack, bevande, salse e condimenti. Nel Passo 4 sono state raccolte informazioni dettagliate sui metodi di preparazione degli alimenti, le dimensioni delle porzioni, gli ingredienti e i tipi di prodotto. Questo approccio strutturato è stato utilizzato per migliorare la precisione del richiamo prima che i dati dietetici venissero inseriti nel Food Processor.
Tutti gli alimenti e le bevande segnalati venivano inseriti nel software tramite la funzione di ricerca, e gli elementi appropriati venivano selezionati da database generici, di marca o di ristoranti quando applicabile. Le porzioni sono state specificate utilizzando unità standardizzate o misure domestiche che riflettevano il consumo effettivo. Per stimare l'assunzione alimentare abituale, i richiamo venivano completati in due o tre giorni non consecutivi all'interno dello stesso profilo del paziente, incluso almeno un giorno del fine settimana, assegnando ogni richiamo alla data corrispondente.
L'apporto nutrizionale giornaliero e medio è stato generato selezionando report > Foglio di Calcolo, Totali Nutrienti o Apporti vs. Obiettivi, permettendo la valutazione sia delle medie di assunzione giornaliera che di più giorni tra i richiami selezionati.
Tutti i dati dietetici sono stati successivamente esportati utilizzando report > Export in formato CSV, Excel o PDF per analisi statistiche e inclusione nei materiali manoscritti.
L'apporto dietetico è stato quindi valutato utilizzando tre richiami multi-pass non consecutivi di 24 ore e analizzato con il Food Processor, aggiornando il database dei nutrienti alla versione corrispondente e utilizzando l'apporto medio plurigiurno per l'analisi.
In questo studio, abbiamo selezionato un questionario di assunzione dietetica invece degli strumenti di rischio nutrizionale comunemente usati perché questi strumenti si basano principalmente su marcatori biochimici (ad esempio, conteggio di albumina e linfociti) e su misurazioni antropometriche per stimare il rischio nutrizionale, ma non raccolgono informazioni sull'effettiva assunzione alimentare o sui modelli alimentari. Al contrario, i tre richiami dietetici non consecutivi di 24 ore impiegati nella nostra metodologia hanno fornito una valutazione diretta e dettagliata del consumo dei pazienti, rendendo possibile identificare sia incarenze qualitative che quantitative nell'assunzione di macro e micronutrienti. Questo approccio era più adatto all'obiettivo dello studio di esaminare l'assunzione alimentare in relazione alla congestione subclinica.
Per quanto riguarda la forza di presa, è importante menzionare che è stato utilizzato un test di dinamometria, considerando i valori per la popolazione messicana, dove negli uomini una dinamometria sotto i 27 kg e nelle donne una dinamometria sotto i 16 kg è considerata bassa forza di presa12.
Analisi statistica
Le variabili categoriche sono state riassunte usando frequenze e percentuali. Le variabili continue sono state espresse come medie con deviazioni standard o mediane con intervalli interquartili, a seconda della distribuzione dei dati. Il test di Kolmogorov-Smirnov con correzione di Lilliefors ha valutato la normalità13. I confronti tra gruppi (assunzione adeguata vs. inadeguata) sono stati effettuati utilizzando il test chi-quadrato di Pearson o il test esatto di Fisher per le variabili categoriche, e il test t di Student o il test Mann-Whitney U per variabili continue, secondo opportunità. La soglia di significatività era p < 0,05. Per l'analisi multivariata, è stata eseguita una regressione lineare multipla, in cui congestione subclinica, dispnea e mancanza di appetito sono state incluse come covarie (potenziali fattori di confusione) per determinare se un cattivo apporto alimentare fosse indipendentemente associato a una di queste variabili in modo statisticamente significativo. La versione software Jamovi 2.7.5 è stata utilizzata per l'analisi statistica.
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Popolazione dello studio
Un totale di 117 pazienti soddisfaceva i criteri di inclusione e fu iscritto allo studio. Tra queste, il 54% erano donne e l'età mediana era di 66,5 anni. Il processo di selezione dei pazienti è dettagliato nel diagramma di flusso presentato in Figura 1. Le caratteristiche di base della popolazione studiata, stratificate in base alla presenza o assenza di congestione subclinica, sono riassunte nella Tabella 1
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Questo studio propone che la congestione subclinica, anche in assenza di segni clinici evidenti, sia significativamente associata a un'inadeguata alimentazione nei pazienti con insufficienza cardiaca. I nostri risultati hanno rivelato che gli individui con congestione subclinica hanno consumato meno calorie e meno proteine, insieme a un apporto di carboidrati più elevato e una riduzione di fibre, rispetto a chi non ha congestione. Questi risultati sollevano la possibilità che lo stato nu...
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Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interessi.
Gli autori ringrazionano l'Instituto Politécnico Nacional (IPN) e la Secretaría de Ciencias, Humanidades, Tecnología e Innovación (SECIHTI) per la loro ricerca necessaria a condurre i loro studi post-laurea. Questa ricerca fa parte della tesi di dottorato di Tania Alexa Godinez Flores, supportata dalla borsa di studio Secretaría de Ciencias, Humanidades, Tecnología e Innovación (SECIHTI) (CVU 1273136). Lo sponsor non ha avuto alcun ruolo nella progettazione dello studio, nella raccolta, nell'analisi, nell'interpretazione dei dati, nella stesura del rapporto o nella decisione di sottoporre l'articolo alla pubblicazione.
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| Sistema informatico | Microsoft | Microsoft 10 | Microsoft 10 o superiore |
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