Resezione radicale assistita da robot per colangiocarcinoma hilare

Sommario

Questo articolo introduce principalmente un approccio chirurgico che sfrutta i vantaggi dell'assistenza robotica per eseguire una resezione radicale precisa del colangiocarcinoma ilare, della dissezione dei linfonodi circostanti e dell'anastomosi biliare-enterica. Questo rappresenta una terapia chirurgica definitiva significativa per il colangiocarcinoma ilare in fase iniziale.

Abstract

La resezione radicale per il colangiocarcinoma ilare è particolarmente impegnativa a causa dell'anatomia complessa e degli elevati rischi operatori. Sebbene la chirurgia laparoscopica convenzionale sia stata utilizzata con tassi riportati di resezione R0 dell'86,3%, essa è limitata in precisione e complessa nella ricostruzione vascolare o biliare. La chirurgia assistita da robot supera questi vincoli attraverso la visualizzazione tridimensionale, la manovrabilità migliorata degli strumenti e la filtrazione del tremore. Questo approccio è associato a una riduzione della perdita di sangue intraoperatoria rispetto alle tecniche laparoscopiche e a campo aperto e dimostra una capacità superiore nelle ricostruzioni complesse. Le sue tecniche di sutura raffinate accorciano i tempi di anastomosi e riducono il rischio di perdite biliari postoperatorie. Questo articolo descrive la procedura di utilizzo dell'assistenza robotica per la resezione radicale precisa del colangiocarcinoma ilare. Questo approccio sfrutta appieno i vantaggi robotici per ottenere linfadesectomie più approfondite, valutazioni precise dell'invasione vascolare e un'anastomosi biliare-enterica più efficiente. Questo approccio rappresenta un'opzione praticabile e sicura per il colangiocarcinoma hilare di tipo Bismuto I, in attesa di validazione tramite studi più ampi.

Introduzione

La resezione radicale per il colangiocarcinoma ilare rimane una delle procedure più impegnative nella chirurgia epatobiliare. Con i progressi nelle tecniche chirurgiche e la promozione di modelli di trattamento multidisciplinari, la gestione attuale è caratterizzata dai seguenti aspetti: In primo luogo, l'innovazione nelle tecniche chirurgiche e nella terapia di conversione, attraverso approcci combinati come il drenaggio biliare preoperatorio, l'embolizzazione selettiva della vena porta, la resezione e ricostruzione vascolare e l'epatectomia estesa, hanno aumentato il tasso di conversione e il tasso di resezione radicale per tumori inizialmente^{irresecabili 1.} In secondo luogo, la chirurgia minimamente invasiva sta progrediendo attraverso un'esplorazione continua. Alcuni team hanno riportato un tasso di resezione R0 dell'86,3% con la resezione radicale^{laparoscopica 2}. In terzo luogo, la complessità anatomica e i rischi chirurgici rappresentano sfide significative. Il colangiocarcinoma ilare coinvolge frequentemente l'arteria epatica, la vena porta e la confluenza biliare, richiedendo una precisa dissezione e ricostruzione delle strutture vascolari e biliari durante^{l'intervento 3}. Inoltre, l'elevato rischio di complicazioni post-operatorie come infezioni e perdite anastomotiche richiede una notevole competenza chirurgica, rendendo la procedura estremamente impegnativa.

Nella chirurgia tradizionale minimamente invasiva per il colangiocarcinoma ilare, la chirurgia laparoscopica offre vantaggi come un recupero postoperatorio più rapido, una riduzione della perdita di sangue intraoperatoria e un tasso relativamente elevato di resezione R0; tuttavia, è associata a tempi operativi più lunghi e a una ripida curva di apprendimento^{tecnica 4,5,6}. La chirurgia assistita da robot offre maggiore precisione e manovrabilità, con una perdita di sangue significativamente inferiore rispetto agli approcci laparoscopici e aperti, oltre a prestazioni superiori in procedure ricostruttive complesse. La piattaforma robotica consente suture più accurate, tempi di anastomosi più brevi e una minore incidenza di perdite biliari post-operatorie. Tuttavia, richiede un periodo di apprendimento prolungato per i chirurghi e comporta costi considerevolmente più alti per i pazienti ^7,8. Per il colangiocarcinoma hilare di tipo I del bismuto, la resezione radicale assistita da robot mostra notevoli vantaggi in termini di precisione e minima invasività, anche se la sua ampia adozione rimane limitata da sfide tecniche e barriere^{economiche 9,10}. Nei centri medici esperti, questo approccio può essere considerato un'opzione sicura e fattibile.

Questo studio mira a dimostrare la tecnica di resezione radicale assistita da robot passo dopo passo per il colangiocarcinoma hilare di tipo I. In breve, questo protocollo è più adatto per la malattia in fase iniziale (Bismuto I) e richiede un team esperto di chirurgia robotica epatobiliare.

Caratteristiche del paziente

Un paziente maschio di 65 anni è stato ricoverato il 22 febbraio 2025, presentandosi con "urina scura per 10 giorni, accompagnata da ittero della pelle e della sclera e dolore all'addome superiore per 3 giorni." Le indagini di laboratorio hanno rivelato: bilirubina totale 275 μmol/L e CA19-9 262,0 U/mL. La colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP) ha dimostrato una massa irregolare dei tessuti molli nel dotto biliare comune prossimale (CBD), con dilatazione del sistema biliare a monte. Un nodulo irregolare dei tessuti molli, di circa 27 mm x 17 mm x 13 mm, è stato visualizzato nel CBD prossimale, causando la corrispondente occlusione luminale (Figura 1 e Video 1). La Tomografia Computerizzata (TC) addominale senza contrasto e con contrasto ha mostrato lesioni dei tessuti molli all'interno del dotto biliare comune, del dotto epatico comune (CHD) e del dotto cistico, associate alla dilatazione dei dotti biliari a monte, suggerenti di possibile colangiocarcinoma (Figura 2 e Video 2). Le pareti del dotto biliare comune (in particolare i segmenti supraduodenale e retroduodenale) e del dotto epatico comune erano eterogeneamente ispessite, con un nodulo dei tessuti molli localizzato di circa 26 mm x 17 mm di sezione trasversale. Sono stati osservati linfonodi ingrossati nella porta epatis, con il più grande di circa 11 mm di diametro sull'asse corto. Una valutazione completa ha portato a una diagnosi di colangiocarcinoma (Bismuto Tipo I), clinicamente in stadio cT1N0M0 IA.

Dopo il ricovero, inizialmente è stato eseguito colangiodrenaggio percutaneo transepatico (PTCD) per la decompressione biliare. Una settimana dopo, il paziente ha subito una "resezione radicale assistita da robot per colangiocarcinoma ilare" sotto anestesia generale con intubazione endotracheale.

Protocollo

La procedura chirurgica è stata approvata dal Comitato Etico dell'Ospedale Popolare di Qingyuan, Università Medica di Guangzhou. Il consenso scritto informato è stato ottenuto dal paziente e dai familiari, come approvato dal comitato etico dell'ospedale. La condizione è stata discussa con il paziente e i familiari, e il trattamento chirurgico è stato eseguito sulla base della decisione informata presa. I consumabili e le attrezzature utilizzate sono elencati nella Tabella dei Materiali.

1. Ricognizione preoperatoria e drenaggio biliare

1. Eseguire colangiodrenaggio percutaneo transepatico per alleviare l'ostruzione biliare e ridurre l'ittero dopo il ricovero.
2. Completare una valutazione preoperatoria completa e una stadiazione basate sui risultati di laboratorio e sull'imaging multimodale per confermare la diagnosi e l'idoneità chirurgica.

2. Tecnica chirurgica

1. Anestesia e accesso
   1. Indurre anestesia generale e posizionare il paziente supino con gambe divise e una posizione di Trendelenburg inversa moderata (seguendo i protocolli istituzionalmente approvati).
   2. Attiva il sistema robotico chirurgico, disponendo le braccia strumentali 1-4 da destra a sinistra del paziente. Assegnare il laparoscopio al braccio 3 (Figura 3).
   3. Stabilire il pneumoperitoneo e inserire la porta laparoscopica iniziale. In vista diretta, posizionate cinque trocars.
      1. Inserire un trocar da 8 mm 2 cm sotto il margine costale destro sulla linea ascellare anteriore per il Braccio 1.
      2. Posizionare un altro trocar da 8 mm 2 cm sopra l'ombelico sulla linea medioclavicolare destra per il braccio 2.
      3. Posiziona la porta della telecamera 1 cm sopra l'ombelico usando un trocar da 8 mm e collegala al braccio 3.
      4. Inserire un quarto trocar da 8 mm 2 cm sopra l'ombelico sulla linea medio-clavicolare sinistra per il braccio 4.
      5. Posizionare una porta assistente da 12 mm 5 cm sotto l'ombelico sulla linea medio-clavicolare destra.
   4. Regolare la posizione del trocar secondo necessità in base all'anatomia e alle esigenze chirurgiche del paziente.
2. Esplorazione addominale
   1. Ispezionare sistematicamente la cavità addominale per eventuali lesioni iatrogeniche, ascite o anomalie.
   2. Identificare la decolorazione epatica, il catetere PTCD nel lobo epatico sinistro, la cistifellea distesa e una massa ferma (circa 3,0 cm × 2,5 cm) nel dotto biliare comune prossimale con linfadenopatia regionale (Figura 4).
   3. Confermare l'assenza di dilatazione distale dei dotti biliari comuni, anomalie gastrointestinali o noduli peritoneali. Procedere con la resezione del colangiocarcinoma assistita da robot.
3. Mobilitazione, dissezione dei linfonodi e divisione dei dotti
   1. Eseguire una manovra di Kocher per mobilitare il duodeno. Dissezionare la stazione linfonodale 13a.
   2. Apri il legamento epatoduodenale. Identificare ed esporre l'arteria epatica comune e l'arteria gastroduodenale (GDA); poi legare e dividere la GDA (Figura 5).
   3. Schelettizzare il legamento epatoduodenale, liberando i tessuti linfatici e connettivi intorno all'arteria epatica comune (stazione 8) e all'interno del legamento (stazione 12) (Figura 6).
   4. Schelettizzare con cura le arterie epatiche destra, destra e sinistra. Separare la massa comune del dotto biliare dall'arteria epatica destra, confermando l'assenza di^{invasione 11}.
   5. Esporre la vena porta e confermare che non ci sia alcun coinvolgimento tumorale. Mobilitare, legare e dividere il dotto biliare comune vicino al bordo pancreatico. Invia il margine distale per la sezione congelata.
4. Colecistectomia e divisione dei dotti
   1. Ritrae la cistifellea usando una presa atraumatica. Dissezionalo dal fondo di fondo verso il basso e liberarlo dalla fossa della cistifellea (Figura 7).
   2. Separare il tumore dall'arteria epatica destra, preservando l'arteria epatica destra (Figura 8).
   3. Abbassa la piastra hilare. Identifica i dotti epatici sinistro e destro.
   4. Trasmettere il dotto epatico comune con forbici superiori alla confluenza dei dotti epatici destro e sinistro. Dopo la transezione, gli orifizi del dotto settorale anteriore destro, del dotto settorale posteriore destro, del dotto caudato e del dotto epatico sinistro sono stati chiaramente identificati e canulati individualmente con tubi per stent per facilitare la successiva epaticojegiunostomia (Figura 9).
   5. Risezionare il dotto biliare comune distale (Figura 10) e inviare il campione del tumore biliare per l'analisi della sezione congelata.
5. Ricostruzione biliare-enterica
   1. Trasectare il jegiuno 15 cm distale al legamento di Treitz. Porta retrocolicamente l'arto di Roux all'hilo epatico.
   2. Eseguire un'epaticojegiunostomia tra la confluenza del dotto epatico e l'arto di Roux. Posizionare uno stent biliare interno sull'anastomosi.
   3. Sutura continuamente le pareti anteriori e posteriori dell'anastomosi utilizzando una sutura con spipi 3-0 (Figura 11).
   4. Crea una jejunojejunostomia laterale di 50 cm distale rispetto all'epaticojejunostomia utilizzando una cucitrice lineare (Figura 12).
6. Irrigazione, drenaggio, chiusura e recupero degli esemplari
   1. Irriga accuratamente la cavità addominale con soluzione salina calda. Raggiungere l'emostosi completa.
   2. Inserire un drenaggio a aspirazione chiusa a posteriore del legamento epatoduodenale ed esteriorarlo attraverso un'incisione separata nel quadrante superiore destro.
   3. Recupera il campione chirurgico attraverso il sito della porta ombelicale. Verifica che il conteggio di strumenti e spugne sia corretto.
   4. Chiudi i difetti fasciali in tutti i trocari e poi chiudi tutte le incisioni cutanee.
7. Completamento della procedura
   1. Confermare il completamento con successo della procedura senza complicazioni intraoperatorie.
   2. Documentare un corso di anestesia soddisfacente, perdita di sangue stimata di circa 30 mL e nessuna necessità di trasfusione di sangue.
   3. Esaminare il campione con la famiglia del paziente e inviarlo per un'analisi patologica permanente. Trasferire il paziente in Terapia Intensiva per il monitoraggio post-operatorio. Per le procedure chiave nei passaggi 2.2-2.6 di questo intervento, si prega di consultare il Video 3.

Risultati

Durante l'operazione, abbiamo prima dissezionato l'area ilare, dando priorità all'arteria epatica, e infine abbiamo valutato l'invasione dell'arteria epatica e la reteccabilità del tumore. Nel frattempo, abbiamo sezionato accuratamente i linfonodi, rendendo la resezione della lesione più facile e l'intervento più fluido. Infine, sfruttando i vantaggi del robot, eseguimmo la colangioenterostomia con precisione e l'operazione fu completata con successo. Il paziente si è ripreso ed è stato ...

Discussione

I sistemi assistiti da roboti dimostrano significativi vantaggi tecnici nella resezione radicale per il colangiocarcinoma ilare (PHCC), in particolare nella precisione della dissezione vascolare e della ricostruzione^{biliare 6,12}. Mentre la laparoscopia tradizionale ottiene risultati minimamente invasivi (con tassi di resezione R0 in letteratura dell'86,3%), la sua visualizzazione bidimensionale e l'articolazione limitata dello st...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Pinze di presa	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP1305	Utilizzato per l'esposizione dei tessuti, la trazione, la dissezione e la separazione durante l'intervento chirurgico
Laparoscopio	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP2000	Utilizzato per la visualizzazione intraoperatoria
Gancio Monopolare	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP1314	Utilizzato per la dissezione precisa dei tessuti, lo strappo, il gancio/divisione, la coagulazione e la fulgurazione
Forbici monopolari	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP1311	Utilizzato per la dissezione chirurgica, la separazione e l'emostasi dei tessuti
Sistema robotico chirurgico medico Shenzhen Jingfeng	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP2000	Supporta l'operazione dell'intervento
Il bisturi ultrasonico monouso	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP1500	Utilizzato per la transezione sicura di tessuti altamente vascolarizzati e per la dissezione e separazione precise