Articolo metodologico

Coledocholithotomia laparoscopica a singola incisione più una porta con sutura primaria per coledocholitiasi

DOI:

10.3791/69561

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7 aprile 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Dongguan Tungwah Hospital

In questo articolo

Sommario

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Questo studio dimostra che l'esplorazione del dotto biliare comune con incisione singola più una porta laparoscopica con sutura primaria è un'alternativa sicura, efficace e minimamente invasiva per la coledocholiasi, offrendo un recupero più rapido e una sicurezza comparabile agli approcci tradizionali.

Abstract

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Lo scopo di questo protocollo di studio è descrivere e verificare la sicurezza, fattibilità ed efficacia della coledocolitotomia laparoscopica a incisione singola più un porto (S+1) con sutura primaria per il trattamento della coledocolitiasi, con l'obiettivo di bilanciare la minima invasività, la precisione operativa e un migliorato recupero del paziente nel gruppo S+1. Questo studio ha arruolato pazienti con coledocolitiasi che hanno subito la procedura chirurgica target e ha selezionato pazienti concomitanti che hanno ricevuto la tradizionale coledocolitotomia laparoscopica multi-porte con drenaggio a tubo T come gruppo di controllo. Il protocollo chirurgico specifico prevede la posazione di un trocar transumbilicale multicanale e di una porta ausiliaria subossifoide da 5 o 10 mm per ottimizzare la distribuzione degli strumenti; effettuare un'incisione longitudinale sul dotto biliare comune (CBD) usando un piccolo ago elettrificato per l'estrazione del calccolo; e sutura del CBD con punti assorbibili 5-0. La coledoscopia intraoperatoria è stata utilizzata per confermare la eliminazione dei calcoli, e indicatori perioperatori, tra cui tempo operatorio, perdita di sangue intraoperatoria, ricovero post-operatorio e tasso di complicanze, sono stati confrontati tra i due gruppi. I risultati non hanno mostrato differenze statisticamente significative nella perdita di sangue intraoperatoria o nel tasso totale di complicanze tra i due gruppi; tuttavia, il gruppo S+1 ha avuto tempi operatori significativamente più brevi, tempo di flatus postoperatorio e ricovero ospedaliero. Le complicazioni (come perdite biliari e calcoli residui) in entrambi i gruppi sono state risolte con interventi minimamente invasivi senza necessità di riintervento. Questa procedura chirurgica offre un'opzione minimamente invasiva sicura ed efficace per il trattamento della coledocholitiasi. Pur evitando complicazioni legate al tubo tra-tonico, presenta anche i vantaggi dell'effetto estetico e del recupero accelerato, fornendo una base per la sua applicazione clinica in pazienti selezionati in modo appropriato.

Introduzione

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La coledocholitiasi è una malattia diffusa nella chirurgia epatobiliare. Senza un intervento tempestivo, può portare a gravi complicazioni come colangite acuta, ittero ostruttivo e pancreatite biliare, che possono persino essere potenzialmenteletali. Attualmente, il trattamento chirurgico rimane il pilastro per la coledocolitiasi. L'approccio chirurgico tradizionale è l'esplorazione laparoscopica dei dotti biliari comuni (LCBDE) combinata con drenaggio per tubo T, che può rimuovere efficacemente i calcoli. Tuttavia, durante il periodo di permanenza del tubo T, sono soggette a complicazioni come ostruzione del tubo di drenaggio, infezioni e squilibrio elettrolitico. Inoltre, la permanenza a lungo termine del tubo a T prolunga il ricovero ospedaliero dei pazienti, aumenta il carico medico e porta fastidi alla loro vitaquotidiana 2.

Con l'avanzamento delle tecniche chirurgiche minimamente invasive, la sutura primaria dopo LCBDE ha attirato sempre più attenzione. Suturando direttamente la parete del dotto biliare, questo approccio evita complicazioni legate al tubo T e accorcia il periodo di recuperodei pazienti 3. Nel frattempo, l'applicazione della chirurgia laparoscopica a singola incisione (SILS, definita come chirurgia laparoscopica eseguita tramite un'unica incisione addominale) riduce ulteriormente il trauma chirurgico, offrendo vantaggi minimamente invasivi distinti e risultati esteticisuperiori 4. I benefici estetici della SILS sono particolarmente apprezzati dai pazienti, poiché l'incisione transumbilicale singola è ben nascosta e causa cicatrici minime, migliorando significativamente la qualità della vita post-operatoria rispetto agli approcci laparoscopici convenzionalimulti-porta 5. Tuttavia, la SILS pura è soggetta all'effetto bacchette—un fenomeno di interferenza strumentale—che aumenta significativamente la difficoltà chirurgica, specialmente per la manipolazione delicata delle vie biliari. Per bilanciare la natura minimamente invasiva e la comodità operativa, è emersa la tecnica laparoscopica a incisione singola più una porta (S+1). Questo approccio ibrido mantiene le caratteristiche minimamente invasive del SILS migliora la flessibilità del funzionamento strumentale tramite un porto ausiliario aggiuntivo, offrendo una migliore esposizione e manovrabilità per operazioni complesse delle viebiliari 6.

Per rafforzare il posizionamento clinico della LCBDE laparoscopica S+1 con sutura primaria, sono essenziali linee guida pratiche chiare, considerazioni sulla selezione del paziente e prerequisiti tecnici. I criteri di selezione dei pazienti per questa tecnica includono: (1) pazienti con coledocholitiasi confermata (calcoli singoli o multipli) senza colangite acuta grave o colangiiectasi; (2) dotto biliare comune distale (CBD) non ostruito confermato da immagini preoperatorie (ecografia addominale o tomografia computerizzata); (3) nessuna storia di interventi chirurgici all'addome superiore che possano causare aderenze intra-addominali; e (4) buona funzione cardiopolmonare per tollerare l'anestesia generale. I prerequisiti tecnici includono abilità di sutura laparoscopica competenti, familiarità con l'estrazione dei calcoli colecoscopici ed esperienza nella gestione di complicanze minimamente invasive del tratto biliare. Nonostante i vantaggi teorici della tecnica S+1, la sua sicurezza, fattibilità ed efficacia a lungo termine nel trattamento della coledocolitiasi richiedono ancora evidenze cliniche di alta qualità persupportare 7. Pertanto, questo studio mira a esplorare sistematicamente il valore di applicazione clinica della LCBDE laparoscopica S+1 con sutura primaria nel trattamento della coledocolitiasi, al fine di fornire riferimento basato su evidenze per il trattamento minimamente invasivo di questa malattia.

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Protocollo

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Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale Dongguan Tungwah, che ha esentato il requisito del consenso informato a causa del design retrospettivo anonimo di questo studio.

1. Criteri di selezione del paziente

  1. Criteri di inclusione: Includere i partecipanti diagnosticati con coledocolitiasi confermata tramite imaging preoperatorio (ecografia, TAC o colangiopancreatografia a risonanza magnetica [MRCP]); età 18–80 anni; Classificazione I–III dalla American Society of Anesthesiologists (ASA); diametro del dotto biliare comune (CBD) ≥8 mm nell'imaging preoperatorio; e la fornitura di consenso informato scritto.
  2. Criteri di esclusione: escludere i partecipanti con colangite suppurativa acuta o pancreatite biliare grave; calcoli dei dotti intraepatici che richiedono epatolitotomia o litotrisia; sospetta neoplasia biliare o storia di interventi chirurgici delle vie biliari; Diametro del CBD <6 mm; storia di interventi chirurgici nella parte superiore dell'addome che impedirebbero l'accesso laparoscopico; coagulopatia (rapporto internazionale normalizzato [INR] >1,5) o disturbi emorragici incontrollati; gravidanza o allattamento; e incapacità di tollerare anestesia generale o pneumoperitoneo.

2. Indagini preoperatorie

  1. Test di laboratorio
    1. Eseguire test di funzionalità epatica (alanina aminotransferasi [ALT], aspartato aminotransferasi [AST], bilirubina totale [TBil], bilirubina diretta [DBil], fosfatasi alcalina [ALP], gamma-glutamil transferasi [GGT]).
    2. Eseguire test della funzione renale (nitrogeno ureico nel sangue [BUN], creatinina [Cr]). Esegui un emocromo completo (CBC) con differenziale di analisi. Eseguire il profilo coagulante (tempo di protrombina [PT], tempo di tromboplastina parziale attivata [APTT], INR). Esegui il gruppo sanguigno e il crossmatch. Esegui misurazioni di amilasi sirica e lipasi.
  2. Imaging e valutazione cardiopolmonare
    1. Eseguire un elettrocardiogramma (ECG) e una radiografia toracica. Richiedi una consulenza cardiologica se indicati dai rispetti ECG o dalla storia cardiaca.
    2. Eseguire l'ecografia Doppler a colori del sistema epatobiliare. Eseguire una tomografia computerizzata (TC) con contrasto del ventre superiore o la colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP) quando necessario.

3. Procedura operativa

  1. Preparazione e posizionamento del paziente
    1. Somministrare anestesia generale con intubazione endotracheale seguendo i protocolli istituzionali. Posizionare il paziente supino con le braccia estese lateralmente.
    2. Prepara il campo chirurgico dai capezzoli fino al pube. Disinfettare la pelle con una soluzione al 10% di povidone-iodio; Applica tende sterili.
    3. Inserire un sondino nasogastrico e un catetere di Foley per decomprimere stomaco e vescica.
      Posizionamento del trocar e installazione del pneumoperitoneo
    4. Eseguire un'incisione curvilinea di 15–20 mm attraverso l'ombelico utilizzando un bisturi chirurgico (Figura 1). Inserire un dispositivo multicanale a porta singola (TriPort o SILS Port) nella cavità peritoneale sotto visualizzazione diretta.
      NOTA: La porta multicanale ospita tipicamente da tre a cinque strumenti contemporaneamente, incluso un laparoscopio da 5 mm o 10 mm.
    5. Insufflare anidride carbonica (CO₂) attraverso un canale per mantenere una pressione intra-addominale a 12–14 mmHg.
    6. Fai un'incisione di 5 mm o 10 mm nella linea mediana o nella regione subxifoide paramediana destra. Inserire un trocar da 5 mm o 10 mm attraverso questa incisione sotto guida laparoscopica (Figura 1, Figura 2).
  2. Esposizione e dissezione
    1. Posizionare il paziente in posizione inversa di Trendelenburg con un'inclinazione di 15° a sinistra per spostare il tratto gastrointestinale e l'omento verso il basso.
    2. Inserire un laparoscopio da 5 mm a 30° attraverso la porta ombelicale. Afferrare il fondo della cistifellea o la sacca di Hartmann con le forze di presa atraumatiche introdotte attraverso il porto ombelicale; Ritrae sia superiormente che lateralmente.
    3. Afferrare l'infundibolo con un secondo pinza attraverso il porto subsidoideo; applica la controtrazione. Incisci la serosa che sovrasta il triangolo di Calot usando l'elettrocauterizzazione (uncino o spatola, corrente di coagulazione di 20–30 W).
    4. Trasparenti i tessuti linfatici e adiposi per esporre il dotto cistico e l'arteria cistica. Legare l'arteria cistica con clip polimeriche di bloccaggio (5 mm, ad esempio Hem-o-lok) posizionate prossimalmente e distalmente; Dividi con forbici laparoscopici.
    5. Dissezionare il dotto cistico in modo circonferenziale fino alla sua giunzione con il dotto biliare comune (CBD).
  3. Gestione dei dotti cistici e coledotomia
    1. Applicare una trazione anterolaterale delicata al dotto cistico utilizzando pinze atraumatiche solo sullo strato sieromuscolare (evitare la compressione a spessore completo).
    2. Posizionare una clip polimerica di bloccaggio (5 mm) sul dotto cistico distale adiacente alla cistifellea per occludere temporaneamente il flusso biliare dalla cistifellea.
    3. Raddrizzare una sutura in polipropilene 5-0 su un ago a corpo rotondo usando un portaago. Fissa una sutura di seta 2-0 alla coda a ago come misura di sicurezza per prevenire la perdita intra-addominale dell'ago.
    4. Afferra il punto medio dell'ago con un portaago laparoscopico collegato all'elettrocauterizzazione monopolare (corrente di taglio da 20 W). Effettuare un'incisione longitudinale di 10 mm sulla parete anteriore del CBD utilizzando l'ago elettrificato (Figura 3A).
      ATTENZIONE: Evitare l'eccessiva elettrocauterizzazione per prevenire danni termici alla parete posteriore del dotto biliare.
  4. Coledoscopia ed estrazione di pietre
    1. Inserire un colecocoscopio flessibile da 5 mm attraverso il trocar subossifoide. Avanza il colecoscopio nel CBD attraverso la colecotomia.
    2. Esaminare sistematicamente i segmenti prossimale (epatico) e distale (duodenale). Cattura le pietre visualizzate utilizzando un cestino di recupero delle pietre Dormia (3F o 4F) introdotto attraverso il canale di lavoro del coledocoscopio.
    3. Recuperare pietre tramite visualizzazione diretta; ripetere fino a raggiungere il completo clearance (Figura 3B). Confermare la patenza dello sfintere di Oddi visualizzando il passaggio del coledocoscopio nel duodeno o osservando il flusso salino nel duodeno.
      NOTA: Se durante il passaggio del coledocoscopio si incontra resistenza, non forzare; Rivalutare eventuali stenosi o calcoli impattati.
  5. Chiusura del condotto primario
    1. Prepara una sutura assorbibile monofilament 5-0 (polidioxanone, PDS) su un ago a corpo rotondo (17 mm, 1/2 cerchio). Chiudi la colecochotomia usando una delle seguenti opzioni.
      1. Tecnica di sutura continua: inserire l'ago a 2 mm dal bordo dell'incisione, uscendo 2 mm dal bordo opposto. Prendi 4–6 morsi con una distanza di 1,5–2 mm tra ogni boccone. Mantieni una tensione costante sulla sutura fino ad approssimare i bordi senza strangolamento. Completare la chiusura con un nodo chirurgico intracorporeo seguito da tre semi-nodi alternati.
      2. Tecnica di sutura interrotta: posizionare 3–5 suture interrotte con una distanza di 2 mm. Fissare ogni punto con un nodo chirurgico intracorporeo seguito da tre seminodi alternati. Assicurarsi che tutti i nodi siano extracanalicolari per prevenire un nido intraluminale nella formazione di pietre (Figura 3C,D).
        ATTENZIONE: Evitare tensioni eccessive che possano causare ischemia tissutale o strappi di sutura.
  6. Test delle perdite e colecistectomia
    1. Metti un tappeto sterile di garza sopra il CBD suturato. Irrigare l'area supraduodenale con soluzione salina normale.
    2. Osserva la macchiatura biliare sulla garza per 3–5 minuti. Se viene rilevata perdita biliare, posizionare ulteriori punti di sutura interrotti nel sito della perdita.
    3. Eseguire colecistectomia: Ritrae il fondo della cistifellea superiormente e dividi l'arteria cistica tra clip se non è stata precedentemente legata. Dividere il dotto cistico tra clip polimeriche di bloccaggio (5 mm), posizionate prossimali (lato CBD) e distali (lato della cistifellea). Dissezionare la cistifellea dal letto epatico utilizzando forbie ultrasoniche (Asso armonico, livello 3) o elettrocauterizzazione (uncino, 20–30 W). Estrai la cistifellea attraverso il porto ombelicale all'interno di una sacca endometrica.
  7. Completamento e drenaggio
    1. Irriga accuratamente lo spazio subepatico con soluzione salina normale calda. Aspirazione di tutto irrigante e liquidi accumulati. Inserire uno scarico a aspirazione chiuso 19-Fr attraverso il sito del trocar subsifóide.
    2. Posiziona la punta di scarico nel forame di Winslow sotto la vista diretta. Fissa lo scarico alla pelle con una sutura di seta 2-0. Rimuovere tutti i trocar tramite visualizzazione laparoscopica per confermare l'emostasi.
    3. Chiudere la fascia ombelicale con suture interrotte assorbibili 1-0. Incisioni cutanee approssimative con suture sottocuticolari assorbibili 4-0. Applica medicazioni sterili.

4. Gestione post-operatoria

  1. Cure postoperatorie immediate (0–24 ore)
    1. Monitorare i parametri vitali (frequenza cardiaca, pressione sanguigna, frequenza respiratoria, saturazione di ossigeno, temperatura) ogni 4 ore per le prime 24 ore.
    2. Somministrare liquidi endovenosi (lattato di Ringer o soluzione salina normale) a 80–100 mL/h per mantenere l'idratazione e l'equilibrio elettrolitico.
    3. Somministrare antibiotici endovenosi (cefalosporina di terza generazione o alternative basate sui protocolli locali) per 24–48 ore dopo l'intervento.
    4. Somministrare agenti epatoprotettivi (ad esempio, ademetionina 1000 mg IV al giorno) se indicato in caso di disfunzione epatica preoperatoria.
    5. Mantieni la decompressione della sonda nasogastrica fino al ritorno dei suoni intestinali o al passaggio dei flati.  Mantieni il catetere di Foley fino a quando il paziente non è ambulatorio (tipicamente 24 ore).
  2. Recupero e deambulazione
    1. Iniziare l'assunzione orale di acqua (30–50 mL ogni 2 ore) 6 ore postoperatorie se non si hanno nausea o vomito. Passa a una dieta liquida al primo giorno post-operatorio, poi a una dieta morbida se tollerato.
    2. Incoraggia a sedersi al capezzale la sera del giorno 0 post-operatorio. Assisti nella deambulazione a partire dal primo giorno post-operatorio, almeno 3 volte al giorno. Somministrare analgesici (analgesia controllata dal paziente [PCA] o farmaci antinfiammatori non steroidei per via endovenosa/orale [FANS] secondo necessità).
  3. Gestione dei drenaggi
    1. Registra il volume di uscita e il carattere del drenaggio ogni 8 ore. Rimuovere lo scarico quando: l'output è <50 mL/24 h, il liquido è seroso (non biliare o purulento), nessuna evidenza di perdite biliari (bilirubina < bilirubina sierica del liquido di drenaggio), tipicamente ottenuta al terzo e quinto giorno postoperatorio.
    2. Se persiste l'output biliare >100 mL/24 h, si ottiene una misurazione della bilirubina del liquido di drenaggio e si considera l'ERCP con sfincterotomia e posizionamento di stent.
  4. Criteri di dimissione
    1. Dimissione quando il paziente tollera dieta orale senza nausea o vomito, febbre per ≥24 ore, adeguato controllo del dolore con analgesici orali, ambulazione indipendente, rimozione del drenaggio (se applicabile), test di funzionalità epatica normali o quasi normali (tendenti verso la fase preoperatoria) e il paziente viene informato sui segni di complicazioni (febbre, ittero, dolore addominale) e un appuntamento di controllo fissato.

5. Follow-up

  1. Prenota una visita ambulatoriale a 2 settimane dalla dimissione per la valutazione della ferita e la revisione dei sintomi.
  2. Eseguire test di funzionalità epatica a 4 settimane dall'intervento.
  3. Programma un'ecografia addominale a 3 mesi per escludere calcoli ricorrenti o stenosi biliare. Programmare un controllo a lungo termine annualmente o come indicato clinicamente.

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Risultati

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Tra gennaio 2022 e gennaio 2025, il nostro reparto ha effettuato l'esplorazione laparoscopica dei dotti biliari comuni (LCBDE) in S+1 con sutura primaria su 56 pazienti. Nello stesso periodo, 55 pazienti sottoposti a LCBDE tradizionale con drenaggio a tubo T sono stati selezionati come gruppo di controllo per analisi comparativa. Tutti i dati sono stati espressi come media ± deviazione standard (SD). I confronti intergruppi di significatività sono stati analizzati utilizzando il test del...

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Discussione

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La filosofia centrale della chirurgia minimamente invasiva è perseguire costantemente la riduzione del trauma e un recupero più rapido, garantendo al contempo la sicurezza chirurgica e l'efficacia terapeutica 8,9. Questo studio integra la tecnica laparoscopica con la sutura primaria dopo l'esplorazione comune dei dotti biliari, poiché nessuno dei 56 pazienti di questo gruppo ha sviluppato una stenosi biliare. I nostri risultati i...

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Dichiarazioni

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Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.

Ringraziamenti

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Ringraziamo gli anestesisti e gli infermieri della sala operatoria che hanno assistito all'operazione.

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Materiali

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NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
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Microsoft ExcelMicrosoft CorporationN/AUtilizzato per l'organizzazione e l'esportazione dei dati prima dell'analisi
PubMed DatabaseBiblioteca Nazionale di Medicina degli Stati UnitiN/AUtilizzato per la revisione della letteratura e il recupero di riferimenti
QuestionarioLiu D, Sawyer J, Luna A, Aoun J, Wang J, Boachie L, Halabi S, Joe B
Percezioni degli studenti di medicina statunitensi sull'intelligenza artificiale in medicina: Mixed Methods Survey Study
JMIR Med Educ 2022; 8(4):e38325
URL: https://mededu.jmir.org/2022/4/e38325
DOI: 10.2196/38325		N/AQuestionario validato che valuta le percezioni dell'IA in medicina, adattato da uno studio precedentemente pubblicato su JMIR Medical Education (2022)
R (Software Statistico)R Foundation for Statistical ComputingN/AUtilizzato per analisi statistiche e visualizzazione dei dati

Riferimenti

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