Gestione Completa e Stadiata per la Fascite Necrotizzante dell'Arto Inferiore con Sepsi: Un Caso di Studi

Sommario

Un uomo precedentemente sano con fascite necrotizzante acuta e sepsi ha subito un'incisione al letto del paziente, un debridamento stadiato, antibiotici, insulina, DSV e innesto cutaneo. Il recupero degli arti e il ritorno alla vita normale al follow-up di un anno illustrano il valore di una diagnosi tempestiva e di un approccio multidisciplinare e a stadi.

Abstract

La fascite necrosante è una grave infezione dei tessuti molli caratterizzata da una rapida necrosi della pelle, del tessuto sottocutaneo e della fascia. Il suo inizio è improvviso e i progressi sono rapidi. Complicazioni come sepsi, shock settico e sindrome da disfunzione multiorgano (MODS) possono manifestarsi precocemente, portando a un'elevata mortalità e disabilità. I sintomi iniziali mancano di specificità, rappresentano sfide diagnostiche e un alto rischio di diagnosi errate. Questo referto descrive un paziente maschio di 37 anni che si è presentato con rossore progressivo, gonfiore e dolore all'arto inferiore sinistro. L'incisione al letto del paziente e l'esplorazione sotto anestesia locale hanno confermato fascite necrotizzante acuta. La gestione completa a stadi includeva il debridamento chirurgico precoce, antibiotici empirici, la terapia antiurto, il drenaggio sottovuoto e l'eventuale innesto cutaneo. L'arto del paziente è stato recuperato e, al follow-up di un anno, era tornato alle normali attività quotidiane. Questo caso può fornire intuizioni limitate per la gestione clinica di pazienti simili, in particolare riguardo all'importanza di un'esplorazione tempestiva al letto del paziente e di un approccio multidisciplinare e a stadi.

Introduzione

La fascite necrotizzante è una malattia infettiva rara, grave e potenzialmente letale. Questa malattia è causata dall'invasione di batteri patogeni nel corpo ed è caratterizzata da infezioni e necrosi progressiva della fascia profonda, della fascia superficiale, della pelle e del tessuto sottocutaneo. L'insorgenza della malattia è acuta e la condizione è rapida. I casi gravi possono causare sindrome di risposta infiammatoria sistemica (SIRS), shock settico, sindrome da disfunzione multiorgano (MODS) e persino morte ^1,2. Poiché le manifestazioni cliniche precoci mancano di specificità, la diagnosi spesso viene ritardata o trascurata. Anche dopo la diagnosi, la profondità dell'infezione tissutale e l'espansione progressiva della ferita spesso portano a un debridamento e drenaggio inadeguati. Di conseguenza, il controllo delle infezioni rimane insoddisfacente, richiedendo spesso più operazioni. Questi fattori contribuiscono a alti tassi di disabilità, amputazione e^{mortalità 3}. La prognosi dei pazienti spesso non soddisfa le aspettative.

Questo referto descrive un uomo di 37 anni con fascite necrotizzante acuta complicata da sepsi, che è stato gestito con successo con un approccio completo a stadi. L'obiettivo è illustrare il valore dell'incisione e dell'esplorazione tempestive, del processo decisionale multidisciplinare e della gestione chirurgica e medica a tappe. Questo caso può offrire intuizioni limitate per migliorare il trattamento di pazienti simili.

PRESENTAZIONE DEL CASO:

Il caso riguarda un uomo di 37 anni, altrimenti in buona salute, che il 1° novembre 2023 si è presentato con "rossore, gonfiore, calore e dolore all'arto inferiore sinistro per 4 giorni, aggravati per mezza giornata" come principale lamentela. Quattro giorni prima della visita, il paziente ha improvvisamente sviluppato arrossamento, gonfiore e dolore all'articolazione del ginocchio sinistro. I fattori predisponenti sono sconosciuti e la storia di traumi minori, trascurati dal paziente, non può essere esclusa. Il paziente si è poi recato nell'ospedale locale per cure e gli è stato somministrato un impacco umido con sale di Glauber e un trattamento antinfiammatorio con penicillina. Dopo il trattamento, i sintomi sopra descritti non sono migliorati significativamente e la condizione ha persino mostrato una tendenza progressiva all'aggravamento. L'intervallo di arrossamento e gonfiore nell'arto inferiore sinistro del paziente si è gradualmente ampliato, estendendosi dall'articolazione del ginocchio all'estremità prossimale dell'articolazione dell'anca e fino all'estremità distale dell'articolazione della caviglia. Mezza giornata prima della visita, i sintomi del paziente sono peggiorati. Il livello di dolore dell'arto colpito era insopportabile, il movimento limitato e camminare impossibile. Contemporaneamente alla febbre, la temperatura corporea salì fino a 39,4 °C. La famiglia del paziente ha immediatamente mandato il paziente in ospedale. Il paziente non aveva precedenti diabete, ipertensione, immunosoppressione o malattie croniche degli organi. Non sono state segnalate allergie a farmaci o alimentari. Il paziente aveva una storia di fumo di 20 anni e uso occasionale di alcol.

All'esame fisico, il paziente aveva una temperatura di 39,4 °C, una frequenza cardiaca di 156 battiti al minuto, una frequenza respiratoria di 20 respiri al minuto e una pressione sanguigna di 135/90 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa). Il paziente era cosciente e in grado di rispondere alle domande, ma sembrava letargico. L'arto inferiore sinistro era diffusamente gonfio ed eritematato. La temperatura della pelle era significativamente più alta rispetto a quella del lato controlaterale e l'arto colpito era marcatamente sensibile. Si percepiva una sensazione di fluttuazione quando toccata il ginocchio sinistro, e la pulsazione dell'arteria dorsale era debole (Figura 1). La funzione motoria, la sensibilità e il riempimento capillare erano normali nell'arto colpito. Non sono stati osservati segni di sindrome compartimentale.

Le indagini di laboratorio hanno rivelato i seguenti risultati. Il conteggio dei globuli bianchi (WBC) era di 9,55 × 10⁹/L con una percentuale di neutrofili (NEUT%) dell'84,8%. Il livello di proteina C-reattiva (CRP) era di 163 mg/L, mentre il livello di procalcitonina (PCT) era di 3,62 ng/mL. La glicemia casuale era di 19,9 mmol/L. Gli studi di coagulazione hanno mostrato una contazione piastrinica (PLT) di 117 × 10⁹/L, un tempo di tromboplastica parziale attivata (APTT) di 24,7 s, un livello di fibrinogeno di 9,18 g/L e un livello di D-dimero di 1,96 mg/L. I test di funzione renale hanno mostrato una creatinina sierica di 64 μmol/L e un azoto ureico nel sangue di 7 mmol/L. I test di funzionalità epatica hanno rivelato un'alanina aminotransferasi (ALT) di 32 U/L, un aspartato aminotransferasi (AST) di 17 U/L e una bilirubina totale di 13,6 μmol/L. I punteggi basali erano un punteggio della Glasgow Coma Scale (GCS) di 15 e un punteggio Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) di 1.

L'articolazione del ginocchio sinistro è stata perforata con un ago sottile nel punto in cui la sensazione di fluttuazione era evidente e si vedeva pus. Fu praticata un'incisione chirurgica lunga circa 5 cm nell'ascesso, e si vide una grande quantità di materiale bianco latteoso con un cattivo odore. Il volume di pus era di circa 300 mL (Figura 2 e Video Supplementare 1, che mostrano l'incisione e la procedura di drenaggio). Ulteriori esplorazioni della cavità pus rivelarono che era grande, estendendosi a entrambe le estremità, e la fascia degli arti inferiori era necrotica su un'ampia area.

DIAGNOSI, VALUTAZIONE E PIANO:

Secondo le manifestazioni cliniche e i risultati dell'esplorazione del paziente: (1) Necrosi estesa della fascia sottocutanea dell'arto inferiore sinistro, accompagnata da estesi foci sottocutanei, che si estendono all'area circostante; (2) Non era coinvolto uno strato muscolare; (3) I sintomi di avvelenamento sistemico erano ovviamente accompagnati da cambiamenti mentali, quindi la diagnosi iniziale considerava fascite acuta necrosante. La diagnosi differenziale includeva cellulite acuta e infiammazione acuta. La cellulite acuta può manifestarsi come rossore locale dei tessuti molli, gonfiore e dolore, ma il suo ambito è relativamente limitato. La zona dell'infezione è profonda e i bordi di rossore e gonfiore non sono chiari. Può esserci una sensazione di fluttuazione dopo la formazione dell'ascesso locale. In questo paziente, tuttavia, l'incisione e l'esplorazione al letto del paziente hanno rivelato una necrosi fasciale estesa, pus maleodorante e una facile separazione tra pelle e fascia – risultati non visti nella cellulite. L'infiammazione acuta può manifestarsi in arrossamento della pelle, gonfiore e dolore, ma i bordi non sono molto netti. Si osserva spesso che una linea rossa si estende verso l'alto lungo gli arti inferiori, sensibilità. C'è gonfiore e sensibilità nella zona addominale. Basandosi sulla combinazione di necrosi fasciale profonda, secrezione purulenta con cattivo odore e rapida progressione, la fascite acuta necrotizzante era la diagnosi più probabile. Il canale verde per la chirurgia d'emergenza fu immediatamente aperto e, contemporaneamente, i reparti di chirurgia generale, chirurgia della mano, anestesiologia e l'unità di terapia intensiva (ICU) furono invitati per una consulenza congiunta. Le condizioni del paziente peggiorarono rapidamente, con un punteggio GCS di 9. I segni vitali sono peggiorati: la frequenza cardiaca e respiratoria è aumentata significativamente dopo il ricovero, e la saturazione di ossigeno del polso è scesa al 92–93%. Il monitoraggio dinamico della funzione degli organi ha mostrato un punteggio SOFA di 10 (un aumento di >2 punti rispetto al punto di partenza), soddisfacendo i criteri per la sepsi. Nonostante la rianimazione iniziale con liquido, il paziente è rimasto ipoteso e ha richiesto un'infusione continua di noradrenalina per mantenere la pressione arteriosa media ≥ 65 mmHg, con iperlattatemia persistente (>2 mmol/L). Pertanto, fu stabilita una diagnosi di shock settico. Dopo una valutazione multidisciplinare (MDT), è stata somministrata una terapia anti-shock.

Una volta che i segni vitali del paziente si stabilizzavano, veniva immediatamente trattato chirurgicamente. Durante l'operazione, è stata effettuata un'incisione a tutta lunghezza sui lati mediale e laterale dell'arto inferiore sinistro, e sono state osservate una grande quantità di necrosi fasciale profonda e una grande quantità di materiale purulento bianco latteoso (Figura 3). La superficie della ferita è stata completamente derideata, la fascia infetta e necrotica è stata rimossa, e sono stati posizionati tubi di drenaggio per garantire un drenaggio adeguato. La ferita fu coperta con garze bagnate imbevute di ornidazolo, e la medicazione fu rafforzata dopo l'operazione. I segni vitali del paziente erano nuovamente instabili durante l'operazione. Dopo la rianimazione cardiopolmonare, il trattamento di supporto vitale, la trasfusione di sangue e così via, il salvataggio è stato un successo.

Dopo l'operazione, il paziente è stato trasferito in terapia intensiva per ulteriori monitoraggi e trattamenti. Il paziente presentava febbre alta ricorrente e gli esami del sangue hanno mostrato marcatori di infezione elevati (globuli globuli × 10⁹/L, CRP 197,9 mg/L, PCT 6,69 ng/mL). Molteplici erogiocolture e colture materiali hanno mostrato Staphylococcus aureus sensibile alla meticillina (MSSA). I test di suscettibilità hanno rivelato sensibilità a meropenem, vancomicina e levofloxacina. Il paziente non aveva una storia di allergia al β-lattamico o fluorochinoloni. In terapia intensiva, i pazienti sono stati trattati con meropenem (0,5 g tramite micropompa ogni 8 ore) combinato con vancomicina (1 g di gocce endovenosa ogni 12 ore) per l'anti-infezione, ulinastatina per la risposta antinfiammatoria, rianimazione del volume e supporto nutrizionale. La durata della terapia endovenosa era di 8 giorni, dopo i quali si considerava la de-escalation in base alla risposta clinica. Vale la pena notare che il paziente non aveva precedenti diabete, ma la glicemia oscillava notevolmente dopo la malattia. La glicemia a digiuno è stata misurata a 19,3 mmol/L. L'emoglobina glicosilata era del 6,9%, leggermente elevata. Dopo una consulenza con un medico specializzato in medicina interna, si è considerato che la causa dello stato iperglicemico attuale del paziente potesse essere legata alla resistenza all'insulina, forse indotta dalla risposta allo stress settico. Il trattamento ipoglicemico è stato eseguito con un'infusione endovenosa di insulina. Successivamente furono eseguite altre due operazioni di sbridamento e drenaggio.

Dopo un ricovero in terapia intensiva di 10 giorni, i segni vitali del paziente si stabilizzarono e il paziente fu trasferito nel reparto generale di chirurgia della mano. La revisione degli indicatori di infezione ha mostrato una tendenza al miglioramento (i globuli biliari sono diminuiti a 9,63 × 10⁹/L, CRP a 61,3 mg/L, PCT a 0,27 ng/mL). Pertanto, il regime anti-infeccioso è stato de-escalinato a levofloxacina (0,5 g per via endovenosa una volta al giorno) per un totale di 16 giorni. Le ragioni per la scelta della levofloxacina erano: (1) Il test di suscettibilità confermava la sensibilità. (2) La levofloxacina ha un'elevata biodisponibilità e una dose comoda una volta al giorno. (3) I dati di sorveglianza locale indicano un basso tasso di resistenza della MSSA alla levofloxacina (<5%). C'è stata una significativa riduzione dell'essudato della ferita. Dopo l'esclusione delle controindicazioni chirurgiche, è stato eseguito il drenaggio sottovuoto "sandwich" modificato (Figura 4). Dopo che la base della ferita era stata pulita, il dispositivo VSD veniva sostituito. Il tessuto sottocutaneo e lo strato muscolare erano completamente attaccati, e la VSD copriva la superficie della ferita per favorire la guarigione. Nella fase successiva, le ferite di granulazione rimanenti sono state coperte da innesto cutaneo autologo (Figura 5). A causa dell'ampia area di innesto cutaneo nell'arto inferiore sinistro, si utilizza l'innesto cutaneo stamp. Circa 7 giorni dopo l'innesto cutaneo, il dispositivo VSD è stato rimosso. Il paziente si è comportato bene nell'area innesto cutaneo stampata dell'arto inferiore sinistro (tasso stimato di presa >95%). Poiché il paziente ha un disturbo dell'attività di flessione del ginocchio sinistro, guidare il paziente a eseguire esercizi funzionali dell'arto interessato in modo graduale.

Protocollo

1. Diagnosi precoce

NOTA: I primi sintomi clinici non sono tipici e possono essere facilmente confusi con altre infezioni dei tessuti molli. Sebbene metodi di esame ausiliari come l'ecografia Doppler a colori e la tomografia computerizzata siano disponibili nella pratica clinica, l'incisione tempestiva e l'esplorazione rimangono lo standard per una diagnosi chiara.

1. L'anestesia locale è stata somministrata nel sito dove la fluttuazione della palpazione era più evidente. È stata effettuata una piccola incisione (≤ 5 cm) attraverso la pelle e il tessuto sottocutaneo.
2. L'incisione è stata esplorata con una dissezione contusiva per valutare la fascia sottostante.
3. Fu osservata la presenza di pus accompagnata da un odore sgradevole, così come una facile separazione tra pelle e fascia. Sulla base di questi riscontri si sospettava fortemente una fascite necrotizzante.
4. Un trattamento chirurgico d'emergenza è stato organizzato immediatamente.

2. Trattamento sistematico

1. Operazione in fase
   1. Sbridamento e drenaggio
      NOTA: Il debridamento attivo e un drenaggio adeguato sono le misure di trattamento più importanti per questa malattia. La profondità e l'ampiezza del debridamento devono essere monitorate attentamente.
      1. Per quanto riguarda il debridamento, l'incisione chirurgica longitudinale è stata fatta espandere fino al tessuto normale per esporre completamente l'area lesionista. La profondità del debridemento ha raggiunto lo strato fasciale profondo, e il tessuto sottocutaneo e la fascia erano completamente liberi.
      2. Tutti i tessuti infetti e necrotici sono stati rimossi e risciacquati ripetutamente con soluzione di bromuro di benzalkonio, soluzione di perossido di idrogeno, soluzione salina normale, ecc.
      3. La resezione selettiva della pelle del tessuto necrotico sommerso è stata effettuata per evitare la resezione di tessuti potenzialmente vitali, causando grandi difetti cutanei.
      4. Particolare attenzione è stata prestata al mantenimento della copertura dei tessuti molli alle articolazioni il più possibile per evitare rischi come infezioni che attraversano le articolazioni e successivamente disfunzioni.
         NOTA: Le ferite sono aperte, coperte con garze di soluzione di ornidazolo, medicazione cambiata una volta al giorno e drenaggio adeguato. Se alcune anomalie nella ferita vengono ancora riscontrate alcuni giorni dopo l'intervento, dovrebbe essere eseguito nuovamente il debridamento.
   2. Drenaggio sottovuoto
      NOTA: La VSD non è raccomandata finché l'infezione non è efficacemente controllata. Il metodo dovrebbe essere applicato solo dopo che la lacuna è stata completamente debridata e il letto della ferita è pulito. La pressione negativa deve essere controllata correttamente per evitare la formazione di spazi morti.
      1. Materiale VSD è stato impiantato nello spazio fasciale, e un tubo di irrigazione e un tubo di drenaggio sono stati inseriti in un inqui. Una membrana biosemipermeabile fu utilizzata per coprire e sigillare la ferita, formando una struttura simile a un "sandwich".
      2. Il tubo di scarico era collegato al sistema centrale di pressione negativa dell'ospedale e la suzione a pressione negativa continua veniva mantenuta 24 ore su 24 a −200-300 mmHg.
      3. La soluzione salina normale (500 mL ogni 8 ore) veniva regolarmente infusa attraverso il tubo di irrigazione per il lavaggio.
      4. Sono state eseguite ripetute modifiche di debridamento e VSD in base alla guarigione e alla pulizia della ferita.
   3. Innesto cutaneo
      NOTA: Dopo la valutazione che la base della ferita sia pulita e che la granulazione cresca bene, viene eseguito un innesto cutaneo per coprire la ferita. La copertura dei tessuti molli dell'articolazione viene mantenuta e il resto della ferita viene innestato cutaneo.
2. Trattamento anti-infeccioso
   NOTA: L'uso precoce, sequenziale e combinato di antibiotici è essenziale per il trattamento della fascite necrotizzante. La terapia antibiotica ad alto dosaggio richiede monitoraggio per evitare squilibri della flora e infezioni fungine secondarie. Il trattamento può essere interrotto dopo che i sintomi di infezione sistemica e locale sono risolti.
   1. La terapia antibiotica empirica è stata avviata immediatamente dopo la raccolta di campioni di sangue e tessuto. Il regime empirico era progettato per coprire batteri Gram-positivi, Gram-negativi e anaerobici.
   2. Sono state effettuate più eminicolture e colture di secrezione. Una volta disponibili i risultati della coltura e della suscettibilità, il regime antibiotico è stato adattato a una terapia mirata.
   3. Dopo il miglioramento degli indicatori di infezione e la diminuzione significativa dell'essudato della ferita, il regime anti-infeccioso è stato de-escalation.
   4. Il trattamento anti-infeccioso è stato proseguito fino a quando il paziente è rimasto febbrile per 48 ore consecutive e i segni locali di infiammazione (arrossamento, gonfiore, calore, dolore) sono diminuiti significativamente.
3. Trattamento anti-shock
   NOTA: Per i pazienti con shock settico grave nella fase iniziale dell'insorgenza, è essenziale un trattamento anti-shock attivo. Una rianimazione fluida adeguata e un supporto vitale efficace sono fondamentali per salvare la vita del paziente e migliorare la prognosi.
   1. I segni vitali (frequenza cardiaca, pressione sanguigna, frequenza respiratoria e saturazione di ossigeno) venivano monitorati continuamente.
   2. La rianimazione endovenosa con fluidi è stata avviata utilizzando cristalloidi come prima scelta per ripristinare il volume circolante.
   3. I vasopressori sono stati titolati per mantenere la pressione arteriosa media ≥65 mmHg.
   4. L'analisi della gasomassa nel sangue e i livelli di lattato sierico sono stati misurati ogni 2–4 ore per guidare la rianimazione.
   5. Quando si verificava l'arresto cardiaco, veniva eseguita immediatamente la rianimazione cardiopolmonare, seguita da un trattamento di supporto vitale e una trasfusione di sangue.
4. Gestione della glicemia
   NOTA: Oltre ai pazienti con una storia di diabete, anche i pazienti senza diabete richiedono attenzione alla gestione della glicemia durante il trattamento della fascite necrotizzante. Il monitoraggio e il controllo della glicemia devono essere effettuati durante tutto il trattamento e deve essere formulato un piano di gestione personalizzato in base ai livelli di glucosio nel sangue e alle condizioni generali del paziente.
   1. È stata misurata la glicemia a digiuno e è stata testata l'emoglobina glicosilata.
   2. È stato consultato uno specialista in endocrinologia per valutare la causa dell'iperglicemia. Il trattamento ipoglicemico è stato avviato con un'infusione continua di insulina endovenosa, e la velocità di infusione è stata regolata in base alle misurazioni orarie della glicemia nel sangue.
   3. Durante il periodo di terapia intensiva, i livelli di glucosio nel sangue sono stati monitorati almeno ogni 2–4 ore e il regime di insulina è stato titolato per mantenere la glicemia entro l'intervallo target (6–10 mmol/L).
      I farmaci e i dispositivi medici specifici utilizzati in questo studio sono dettagliati nella Tabella dei Materiali.

3. Infermieristica perioperatoria

NOTA: È necessario non solo ottenere buoni risultati nell'infermieristica chirurgica, come la cura delle ferite e il monitoraggio dei parametri vitali, ma anche fornire assistenza psicologica a pazienti e famiglie. Solo facendo sentire pazienti e famiglie a proprio aperto i pazienti possono collaborare più attivamente con il trattamento e permettere alle famiglie di comprendere e supportare meglio il lavoro medico.

4. Riabilitazione

NOTA: La riabilitazione dell'esercizio inizia presto dopo l'intervento. Per i pazienti costretti a letto dopo un intervento, guidare la formazione sulla riabilitazione a letto può evitare efficacemente complicazioni come la trombosi venosa profonda e l'embolia polmonare degli arti inferiori. Per i pazienti con condizioni stabili e buona guarigione delle ferite, guida l'esercizio funzionale e le attività articolari per il carico di peso degli arti inferiori, aggiungendo la fisioterapia come aiuto. Il trattamento attivo di riabilitazione può prevenire sequele come rigidità articolare, contratture articolari e atrofia in larga misura.

Risultati

Il paziente è stato dimesso dall'ospedale il 14 dicembre 2023. Prima della dimissione, i marcatori di infezione del paziente erano tornati ai livelli normali. L'innesto cutaneo a timbro sull'arto inferiore sinistro è sopravvissuto bene, senza segni di necrosi o infezione. La sensibilità e la perfusione sanguigna dell'arto inferiore sinistro distale erano intatte. Tuttavia, il paziente ha mostrato una flessione limitata dell'articolazione del ginocchio sinistro.

Discussione

In questo singolo caso di fascite acuta necrosante con sepsi, è stato applicato un approccio di gestione globale a stadi. Il paziente ha ottenuto un esito favorevole. Sulla base di questa esperienza e di una revisione della letteratura, i seguenti tre punti chiave sono discussi di seguito. Va notato che, poiché si tratta di un caso singolo, il contributo di ogni singolo componente dell'approccio a stadi non può essere separato, e la più ampia applicabilità dell'approccio resta da determi...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
SISTEMA DI SCARICO PULSATO USA E GETTA	SAC (XIAMEN) MEDICAL TECHNOLOGY CO., LTD.	6305005000	Specifica: SAC-WPWS-1000
Sottovuoto per la copertura di drenaggio	Wuhan VSD Scienze Mediche e Scienze Mediche Technology Co., Ltd.	UDI-DI:06943246600075	Specifica: VSD-D-2-15*10*1
Sottovuoto per la copertura di drenaggio	Wuhan VSD Scienze Mediche e Scienze Mediche Technology Co., Ltd.	UDI-DI:06943246600099	Specifica: VSD-D-2-15*28*1
Iniezione di insulina	Fosun Wanbang (Jiangsu) Gruppo Farmaceutico Co., Ltd.	NDC:86901729000251	10 mL:400 unità
Iniezione di levofloxacina e cloruro di sodio	Shandong Qidu Pharmaceutical Co., Ltd.	NDC:86904145002243	100 mL: levofloxacina (calcolata come C18H20FN3O4) 0,5 g e cloruro di sodio 0,9 g
Meropeneme per iniezione	SCPC GRUPPO FARMACEUTICO LIMITATO	NDC:86902777002372	0,5 g (calcolati come C17H25N3O5S)
Iniezione di Ornidazolo	Hebei Kaiwei Pharmaceutical Co. Ltd.	ATC: J01XD03, P01AB03	3 mL:0,5 g
Ulinastatina per iniezione	Techpool Bio-Pharma Co., Ltd.	NDC:86900344000189	100.000 unità
Vancomicina cloridrato per iniezione	Eli Lilly Japan KK Seishin Laboratories	NDC:86978400000084	0,5 g (500.000 unità) (calcolata come C66H75Cl2N9O24)