Articolo metodologico

Valutazione del rischio nutrizionale e il suo impatto prognostico nei pazienti gravemente malati con malattie neurologiche

DOI:

10.3791/69710

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30 gennaio 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Neurology, Xuanwu Hospital, Capital Medical University

In questo articolo

Sommario

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Qui presentiamo un protocollo standardizzato per la valutazione del rischio nutrizionale, la valutazione del supporto nutrizionale e la previsione prognostica in pazienti criticamente malati con malattie del sistema nervoso.

Abstract

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La ricerca mira ad applicare e valutare un protocollo standardizzato per la valutazione del rischio nutrizionale e la gestione del supporto nutrizionale, nonché a valutarne il valore predittivo in individui con gravi disturbi neurologici a rischio di malnutrizione. Un'analisi retrospettiva è stata effettuata su 930 pazienti idonei ricoverati nell'Unità di Terapia Intensiva Neurologica (NICU) dell'Ospedale Xuanwu, Capital Medical University, tra gennaio 2012 e dicembre 2019. Alla dimissione, i pazienti sono stati categorizzati in base ai risultati modificati della Scala di Rankin (mRS) (eccellente prognosi: mRS 0-2, n = 600; cattiva prognosi: mRS 3-6, n = 330) e dello stato di sopravvivenza (sopravvissuto: n = 869; deceduto: n = 61). Il protocollo includeva caratteristiche di base e valutazioni biochimiche, punteggi di ammissione nel Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002), identificazione della modalità di supporto nutrizionale, stima dell'apporto energetico tipico nei primi 7 giorni e livello di valutazione della malattia utilizzando strumenti standardizzati come la Glasgow Coma Scale (GCS), Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), e la Scala dell'Ictus del National Institutes of Health (NIHSS).

Studi univariati, stima della regressione logistica multivariata e valutazione della curva delle caratteristiche operative del ricevitore (ROC) sono stati utilizzati per valutare la significanza predittiva. Il protocollo standardizzato ha permesso l'identificazione sistematica del rischio nutrizionale, la stratificazione della gravità clinica e le linee guida precoce per la pianificazione degli interventi nutrizionali. Indicatori chiave di rischio, tra cui punteggi elevati NRS 2002, APACHE II e NIHSS, età avanzata e un'assunzione precoce inadeguata, erano associati a risultati sfavorevoli. Al contrario, livelli più elevati di GCS e adeguati livelli di vitamina B12 hanno mostrato tendenze protettive. L'analisi ROC ha confermato che NRS 2002 ha fornito l'utilità predittiva più efficace sia per l'esito funzionale sia per lo stato di sopravvivenza. I risultati dimostrano che la valutazione strutturata del rischio nutrizionale e l'implementazione standardizzata del supporto offrono un valore pratico per il giudizio prognostico precoce e il processo decisionale nutrizionale per individui gravemente malati affetti da malattie neurologiche.

Introduzione

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I pazienti neurocritici sono vittime di una grave malattia neurologica primaria o secondaria che spesso è accompagnata da disfunzioni degli organi sistemici che richiedono un'osservazione emodinamica continua, ventilazione meccanica e un'assistenza terapeutica multifaccettata nell'Unità di Terapia Intensiva (ICU)1,2. I pazienti, con coscienza compromessa, disfagia, ventilazione meccanica e scarsa assunzione spontanea, spesso non riescono a garantire un'adeguata assunzione nutrizionale, il che comporta un alto tasso di carenza nutrizionale. Insieme alle reazioni di stress ipermetaboliche e ipercataboliche e al peggioramento fisiologico con l'età, questi fattori aumentano significativamente il rischio dimalnutrizione 3,4. È stato osservato che la malnutrizione è un fattore che induce un notevole ricovero prolungato, lentezza nel recupero funzionale neurologico, vulnerabilità alle complicazioni e mortalità nelle terapie intensivineurologiche. Evidenze epidemiologiche recenti mostrano livelli di malnutrizione fino al 79% tra i pazienti neurocritici, quindi è necessario identificare i rischi nutrizionali in modo precoce e accurato.

Sebbene la valutazione nutrizionale nelle popolazioni generali delle ICU sia stata studiata, la ricerca che si concentra specificamente sul rischio nutrizionale e il suo valore prognostico nelle terapie intensivi neurologiche non è stata adeguatamenteesplorata 6. La maggior parte della letteratura è dedicata a singoli tipi di malattie, come l'ictus ischemico, e spesso la valutazione nutrizionale viene effettuata al momento dell'ammissione e non su base dinamica sul rischio nutrizionale o sulla pianificazione standardizzata del supportonutrizionale. Gli strumenti tradizionali di valutazione, come la Valutazione Globale Soggettiva (SGA) e lo Strumento Universale di Screening per la Malnutrizione (MUST), presentano bias e mancano di accuratezza nelle condizioni neurocritiche in costanteevoluzione 8. Il Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002), invece, integra il livello di declino delle abitudini alimentari con la gravità della malattia, rendendolo uno strumento ulteriore adatto nel contesto di condizioni neurologiche gravi grazie al suo sistema di punteggio organizzato e alla funzione di supporto nelle decisioni mediche. L'integrazione della NRS-2002 con scale di gravità neurologica, tra cui la Glasgow Coma Scale (GCS), la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) e l'Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), permette una valutazione completa della salute neurologica, della salute complessiva e dellaprevisione 9.

Ricerche precedenti hanno studiato approcci alimentari multifunzionali per migliorare gli esiti in individui con gravi malattieneurologiche 10, con maggiore tolleranza e biomarcatori derivanti da interventi coordinati. Tuttavia, la dimensione più ampia del campione, l'eterogeneità delle condizioni e la mancanza di follow-up a lungo termine hanno limitato la capacità di generalizzare i risultati clinici. Studi che confrontano l'efficacia dello screening nutrizionale strutturato in terapia intensiva hanno indicato che l'uso di strumenti validati, come MUST, produce previsioni di mortalità e performance cliniche migliori11, sebbene con caratteristiche dei pazienti, disegni storici e incongruenze nelle strategie di intervento diverse. La pratica della terapia nutrizionale medica nelle neuro-ICU mostra una significativa variazione nell'aderenza a protocolli, strategie di valutazione e metodi di monitoraggio12. Anche se l'uso di SOP strutturati favorisce la coerenza, la scarsa standardizzazione, l'uso di calorimetria insufficiente e un'implementazione non omogenea diminuiscono la comparabilità e l'affidabilità degli esiti.

L'Indice Nutrizionale Prognostico si è dimostrato una misura altamente predittiva degli esiti di ictus nei pazienti ricoverati, migliorando così la stima della mortalità e il processo decisionaleclinico 13. Le variazioni di sottotipo, le limitazioni retrospettive e la verifica esterna insufficiente, tuttavia, limitano ulteriori applicazioni in una vasta gamma di popolazioni neurologiche. Esistono relazioni significative tra migliori biomarcatori proteici e recupero funzionale con la nutrizione enterale precoce (EN) nell'ictus ischemicoacuto 14. Tuttavia, la dipendenza da dati retrospettiva, osservazioni a breve termine e input nutrizionali incompleti rende difficile la conclusione causale e la successiva estrapolazione clinica.

Sebbene i ricovero a lungo termine, il scarso esito neurologico e l'alto tasso di mortalità nei pazienti in unità di terapia neurointensiva siano collegati alla malnutrizione, manca anche il valore predittivo delle valutazioni organizzate del rischio dietetico nelle terapie intensive. La letteratura esistente si concentra principalmente sulle singole categorie di malattia e conduce screening nutrizionali al momento dell'ammissione, piuttosto che monitorarle dinamicamente. Inoltre, le misure di valutazione soggettiva, inclusi SGA e MUST, mancano di sensibilità in un contesto neurocritico in rapidocambiamento 10. Ci sono poche evidenze a sostegno dell'uso di NRS-2002 in combinazione con scale di gravità neurologica, tra cui GCS, NIHSS e APACHE II, per prevedere gli esiti11. Inoltre, la generalizzabilità è limitata dalle variazioni nelle pratiche di terapia nutrizionale, dall'eterogeneità di piccoli campioni e dal breve follow-uplongitudinale 13. Ecco perché la valutazione prognostica del rischio nutrizionale nei gruppi neurocritici dovrebbe essere effettuata a fondo. Pertanto, lo scopo di questa ricerca era testare il valore predittivo di un regime combinato di valutazione del rischio nutrizionale che includa NRS-2002, scale di gravità neurologica (GCS, NIHSS e APACHE II) e il monitoraggio precoce dell'apporto energetico per identificare i pazienti neurocritici ad alto rischio e guidare un intervento nutrizionale tempestivo.

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Protocollo

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Questo protocollo è stato attuato in conformità con la Dichiarazione diHelsinki 15 e approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale Xuanwu presso la Capital Medical University. Tutti i pazienti, così come i loro tutori legali, fornivano il permesso informato.

1. Oggetti e metodi

  1. Definisci i criteri di inclusione ed esclusione.
    1. Stabilire i criteri di inclusione come segue: età ≥ 14 anni, una diagnosi consolidata di gravi disturbi neurologici, punteggio GCS ≤ 12 o punteggio NIHSS ≥ 11.
    2. Stabilire criteri di esclusione: durata del trattamento NCU < 7 giorni, pazienti con neoplasie avanzate, pazienti con malattie non acute e coloro con storia di gastrectomia o resezione intestinale.
      NOTA: Sebbene fosse disponibile la Nutrizione Parenterale (PN), i pazienti con storia di gastrectomia o resezione intestinale sono stati esclusi perché la loro fisiologia gastrointestinale alterata poteva portare a screening del rischio nutrizionale impreciso (ad esempio, NRS 2002) e potenzialmente influenzare gli esiti dello studio.
  2. Seleziona e raggruppa i pazienti.
    NOTA: La raccolta iniziale comprendeva 1.227 pazienti con gravi malattie neurologiche ricoverati tra gennaio 2012 e dicembre 2019. Tra questi, sono stati esclusi 297 casi, inclusi 254 con durata di trattamento NCU inferiore a 7 giorni, 23 con neoplasie avanzate, 18 con malattie non acute e 2 con storia di resezione intestinale. Infine, 930 pazienti sono stati inclusi nella valutazione.
    1. Dividere i pazienti in due gruppi in base ai loro punteggi modificati della Scala di Rankin (mRS): buona prognosi (mRS 0-2; n = 600) e cattiva prognosi (mRS 3-6; n = 330). Considera un punteggio mRS dimesso di 3-6 come una previsione negativa e un punteggio di 0-2 come eccellente.

2. Raccolta dei dati clinici

  1. Raccogli dati demografici e clinici di base.
    1. Annota l'età del paziente, il genere, la categoria di malattia, le comorbidità (cardiopatia coronarica, ipertensione, diabete), le informazioni sul consumo di alcol o fumo e la durata del ricovero presso la NCU.
    2. Documenta la modalità di supporto nutrizionale: PN, EN, o combinato EN + PN.
    3. Calcola l'apporto energetico medio nei primi 7 giorni: definiscilo come l'apporto energetico totale in 7 giorni diviso per il peso corporeo effettivo del paziente (kg), con l'unità espressa in kcal/kg.
      NOTA: Abbiamo utilizzato la6ª edizione (2018) della Tabella di Composizione Alimentare Cinese per ottenere i valori energetici (kcal/100 g) di ogni alimento, abbiamo aggiunto l'apporto energetico totale per 7 giorni e diviso per il peso corporeo reale del paziente per ottenere l'apporto energetico medio nei primi 7 giorni.
  2. Esegui una valutazione del rischio nutrizionale e della funzione gastrointestinale.
    1. Effettuare16 anni entro 24 ore dal ricovero: valutare la gravità della malattia (0-3), la compromessa nutrizionale (0-3) e aggiungere 1 punto per l'età ≥70 anni (punteggio totale 0-7; ≥3 indica rischio nutrizionale).
      NOTA: Il punteggio NRS 2002 è stato scelto perché è una misura di screening imparziale raccomandata da ESPEN per i pazienti ospedalieri, consente la rapida rilevazione di pazienti a rischio di malnutrizione ed è già stata accuratamente validata negli ambienti di terapia intensiva. Rispetto ad altri strumenti (ad esempio CONUT, mNUTRIC), NRS 2002 incorpora la gravità della malattia e il recente declino nutrizionale, rendendolo più adatto ai pazienti neurocritici nella fase iniziale di ammissione.
    2. Valutare la funzione di deglutizione utilizzando il Water Swallow Test (WST) e la funzione gastrointestinale utilizzando la valutazione della lesione gastrointestinale acuta (AGI) al momento dell'ammissione. Esegui il WST entro 24 ore dall'ammissione utilizzando il sistema standardizzato di valutazione di cinque gradi. Istruire il paziente a bere 30 mL d'acqua e osservare tosse, soffocamento o disfagia; Punteggi più alti indicano una sicurezza della deglutizione compromessa. Valutare la funzione gastrointestinale utilizzando la classificazione AGI (gradi I-IV), basandosi sulla tolleranza alla nutrizione enterale, distensione addominale, vomito e motilità intestinale.
    3. Monitorare il volume residuo gastrico durante il ricovero tramite aspirazione del sondino gastrico e ecografia al letto del paziente per determinare la modalità di supporto nutrizionale appropriata. Valutare il volume residuo gastrico tramite l'aspirazione di routine del tubo gastrico, dove il contenuto gastrico viene prelevato tramite un tubo nasogastrico. Nei casi in cui i risultati dell'aspirazione sono incerti, eseguire l'ecografia al letto del paziente come metodo non invasivo per stimare il volume gastrico e la tolleranza all'alimentazione enterale. Monitorare il volume residuo gastrico ogni 4-6 ore tramite aspirazione del sondino nasogastrico; valori > 250 mL indicano intolleranza all'alimentazione e richiedono aggiustamento della strategia EN.
  3. Valuta la gravità della malattia utilizzando scale standardizzate.
    1. Somministrare il NIHSS17: valutare 11 item (coscienza, sguardo, funzione motoria, ecc.) con un punteggio complessivo da 0 a 42 (punteggi più alti implicano disfunzioni neurologiche più gravi).
    2. Somministrare ilGCS 18: valutare la risposta apertiva, la risposta verbale e la risposta motoria (lato non emisplegico) con un valore complessivo da 3 a 15 (meno valori implicano una maggiore interruzione della consapevolezza).
    3. Somministrare APACHEII 19: punteggio 12 fattori fisiologici (i risultati più bassi entro 24 ore dall'ammissione alla NCU), età e storia clinica cronica per un punteggio complessivo da 0 a 71 (punteggi più alti implicano una malattia più grave).
  4. Raccogliere e testare indicatori di laboratorio.
    1. Ottieni 5 mL di sangue venoso a digiuno il giorno dopo il ricovero.
      ATTENZIONE: Utilizza tubi di raccolta del sangue a vuoto usa e getta per minimizzare l'emolisi. Indossa i guanti durante la gestione dei campioni per prevenire contaminazioni biologiche.
    2. Centrifuga il campione di sangue a 3.000 × g per 10 minuti a 4 °C per separare il siero. Controlla che lo strato siero apparaia chiaro e ben separato dalla fase cellulare; Se si osservano emolisi o torbidità, si ripete il campionamento.
    3. Rilevare indicatori sieri: marcatori proteici (emoglobina [HB], albumina [ALB], triiodotironina libera [FT3]), prealbumina [PA]), marcatori di infezione (proteina C-reattiva [CRP], marcatori della funzione fegata/renale (bilirubina totale [TBIL], marcatori della coagulazione (rapporto internazionale normalizzato [INR], marcatori della funzione tiroidea (ormone stimolante della tiroide [TSH], creatinina [Cr]), procalcitonina [PCT]), D-dimero [D-D] e vitamina B12).
    4. Smaltire tutti i tubi di campioni di sangue, i guanti e i materiali correlati utilizzati seguendo i protocolli istituzionali di gestione dei rifiuti biologici per prevenire la contaminazione e garantire la sicurezza dei laboratori.

3. Controllo della qualità dei dati e analisi statistica

  1. Controllo qualità dei dati
    1. Fai estrarre dati da due neurologi formati in modo indipendente dalle cartelle cliniche elettroniche.
    2. Verifica incrociata dei dati estratti; Risolvere le incongruenze attraverso la revisione.
      NOTA: La revisione è stata fatta da un professore senior di neurologia.
    3. Gestire i dati mancanti: imputare valori mancanti con la media per indicatori con tasso di mancanza del <5%; Escludere gli indicatori con tasso di mancanza del ≥5%.
  2. Esegui analisi statistiche.
    1. Apri il software SPSS 26.0, crea un nuovo dataset e inserisci dati seguendo la struttura: 'ID paziente - dati di base - indicatori di valutazione - indicatori di esito'.
    2. Conduci statistiche descrittive:
      1. Valutare i numeri continui normali della distribuzione (come FT3) come media ± deviazione standard (x±s) utilizzando un test t indipendente dal campione.
      2. Esprimendo numeri continui distribuiti irregolarmente (ad esempio, punteggio APACHE II) come mediana (25° percentile, 75° percentile) [M (P25, P75)]. e utilizzare il test H di Kruskal-Wallis.
      3. Esprimi le variabili categoriche (ad esempio, genere) come conteggio (percentuale) [n (%)] e analizza con il test χ² .
    3. Esegui analisi di regressione logistica:
      1. Variabili dipendenti da impostare: prognosi negativa (1 = scarsa, 2 = buona) o morte (1 = morte, 2 = sopravvivenza).
      2. In un'analisi univariata, si considerino fattori con un valore P < 0,05 come fattori indipendenti (variabili continue inserite direttamente; variabili categoriche codificate come variabili fittizie, ad esempio, modalità di supporto nutrizionale: PN = 1, EN + PN = 2, EN = 3 con EN come riferimento).
      3. Naviga per analizzare | Regressione | Binary Logistic, aggiungi variabili all'equazione, seleziona il metodo Enter e invia β, errore standard (SE), Wald χ2, P-valore e intervallo di confidenza al 95% (IC 95%).
      4. Per tenere conto dei fattori di confusione, tutte le covariate con P < 0,05 nell'analisi univariata sono state incorporate nei modelli di regressione logistica multivariata.
    4. Esegui l'analisi della curva ROC:
      1. Naviga per analizzare | Curva ROC, impostare l'indicatore per testare (ad esempio, punteggio NRS 2002) e il risultato come variabile di stato (valore di stato = 1).
      2. Controlla Visualizza la curva ROC, Calcola l'area sotto la curva, SE e intervallo di confidenza, poi esegui l'analisi per ottenere AUC, valore di cut-off ottimale, sensibilità e specificità.
        NOTA: Dicotomizza l'apporto energetico medio nei primi 7 giorni utilizzando il valore ottimale di cut-off dall'analisi ROC per la regressione logistica; tutte le analisi sono a doppia coda e P < 0,05 indica importanza statistica.

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Risultati

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Confronto dei dati generali tra i due gruppi di dati
La Tabella 1 mostra che i pazienti con gravi malattie neurologiche hanno un esito avverso a causa di variabili come l'età, il punteggio APACHE II, il punteggio GCS, il punteggio NIHSS, le tecniche di assunzione alimentare, i livelli di vitamina B12 e i livelli di albumina (P < 0,05).

Analisi di regressione logistica
La prognosi negativa veniva utilizzata come variabile dipendente (...

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Discussione

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Ricerche precedenti hanno studiato la relazione tra abitudini alimentari e prognosi nelle popolazioni generali di terapia intensiva; studi molto limitati si sono concentrati specificamente su pazienti neurologici gravemente malati. Il presente studio è innovativo in quanto integra lo screening del rischio nutrizionale, l'analisi dell'apporto energetico e le scale di gravità neurologica in un unico modello prognostico. Questo approccio multidisciplinare colma il divario esistente e fornis...

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Dichiarazioni

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Tutti gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Analizzatore Biochimico AutomatizzatoGuilin Youlit Medical Electronics Co., Ltd.L'equipaggiamento di Gui è approvato per 20172220142Utilizzato per rilevare proteine sieriche, funzionalità epatica/renale e marcatori di infezione
Ecografia a comodinoShenzhen Mindray Biomedical Electronics Co., Ltd.Iniezione macchinaria del Guangdong 20152061288Equipaggiato con un 3.5– Sonda addominale a 5 MHz; Utilizzato per il monitoraggio del volume residuo gastrico
CentrifugaEppendorf5810RVelocità massima 15.000 e volte; g; Usato per separare il siero dal sangue venoso
Guanti usa e gettaKimberly-ClarkKC500Nitrile, senza polvere; Indossato durante la gestione dei campioni di sangue
Tubo gastricoConvaTec14FrMateriale in silicone, sterile; utilizzato per l'erogazione EN e l'aspirazione del volume residuo gastrico
Scala di Screening del Rischio Nutrizionale 2002 (NRS 2002)Società Europea di Nutrizione Parenterale ed Enterale (ESPEN)N/AScala standardizzata per la valutazione del rischio nutrizionale; punteggi 0– 7 punti
Software di Analisi StatisticaIBMSPSS 26.0Utilizzato per statistica descrittiva, regressione logistica e analisi delle curve ROC
Tubi di raccolta del sangue a vuotoShanghai Kehua Laboratory Medical Products Co., Ltd.20142410117 di registrazione delle macchine di ShanghaiUtilizzato per la raccolta di campioni di sangue venoso
Checklist per il test della deglutizione d'acqua (WST)Dipartimento di Neurologia dell'Ospedale XuanwuN/AChecklist personalizzata per valutare la funzione della deglutizione nei pazienti neurocritici

Riferimenti

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