Presentiamo una procedura standardizzata per l'inserimento e l'ancoraggio del drenaggio subperiostale da utilizzare dopo l'evacuazione chirurgica di un ematoma subdurale cronico tramite una craniostomia a singolo foro di scavo.
Articolo metodologico
Inserimento e ancoragge del drenaggio subperiosteale dopo l'evacuazione a singolo foro di bava dell'ematoma subdurale cronico
In questo articolo
Sommario
Abstract
L'ematoma subdurale cronico sintomatico viene trattato con un'evacuazione chirurgica seguita dall'inserimento del drenaggio per il drenaggio post-operatorio. Non esiste un consenso internazionale sulla posizione del drenaggio (subdurale o subperiostale), sul tipo di drenaggio (passivo o attivo) o sulla durata del drenaggio (ore o giorni). Tuttavia, un crescente corpus di letteratura evidenzia il rischio di lesioni cerebrali iatrogeniche durante l'inserimento del drenaggio subdurale, causando un maggiore interesse per la tecnica di drenaggio subperiosteale, che è stata suggerita altrettanto efficace. Non esiste consenso sulla tecnica ottimale di inserimento del drenaggio subperiostale, il che ha portato a numerose variazioni tecniche nella letteratura pubblicata. Inoltre, l'ancoraggio dello scarico è fondamentale per evitare che lo scarico si sposti lontano dal foro della bava. Per affrontare entrambe le problematiche, questo articolo presenta un metodo standardizzato per l'inserimento subperiostale dei drenaggi e una nuova tecnica di ancoraggio per i drenaggi. Tutti i punti necessari di ingresso, uscita e ancoraggio del drenaggio sono chiaramente definiti e segnati prima dell'inserimento dell'anestesia locale e dell'incisione cutanea. L'inserimento graduale e l'ancoraggio dello scarico sono accuratamente descritti e illustrati, così come la rimozione dello scarico dopo il completamento del drenaggio post-operatorio.
Introduzione
L'ematoma subdurale cronico sintomatico (CSDH) viene trattato con un'evacuazione chirurgica seguita dall'inserimento del drenaggio post-operatorio, riducendo così i tassi di recidiva emortalità 1. Attualmente, non esiste un consenso internazionale sulla posizione ottimale del drenaggio (subdurale o subperiostale), sul tipo di drenaggio (a aspirazione passiva o attiva) o sulla durata del drenaggio (ore o giorni)2. In Danimarca, tutti i reparti neurochirurgici impiegano un drenaggio subdurale passivo 24 ore su 24 utilizzando una tecnica standardizzata di inserimento dei dreni 3,4,5.
Tuttavia, il drenaggio subdurale viene posto a stretto contatto con il cervello, rappresentando un rischio di lesione parenchimantecerebrale iatrogena 6, rottura delle vene corticali e di ponte, ecrisi epilettiche 7, evitando la aspirazione attiva del drenaggio per lo stesso motivo. Questo ha aumentato l'interesse per la tecnica del drenaggio subperiostale, che comporta un rischio minimo di contatto tra drenaggio e cervello, poiché lo scarico viene posizionato extracranicamente sopra il foro della bava. Inoltre, è stato suggerito che il drenaggio subperiostale a aspirazione attiva sia almeno ugualmente efficace in termini di recidiva e mortalità della CSDH rispetto al drenaggiosubdurale 6,8.
Non esiste però consenso sulla tecnica ottimale di inserimento del drenaggio subperiostale. Studi precedenti descrivono varie e, in termini generali, che la punta distale dello drenaggio dovrebbe essere inserita nello "spazio" subperiostale sopra il foro della bava, e che l'estremità prossimale dello drenaggio dovrebbe essere scavata in tunnel lontano dall'incisione e portata fuori tramite un'apertura cutanea separata, dove è ancorata alla pelle da unasutura 2, 7,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23 . Le descrizioni variabili permettono molte variazioni soggettive di tecniche, che possono influenzare la posizione dello scarico. Questo può anche influire sul drenaggio, poiché l'aspirazione efficace differisce lungo drenaggi fenestrati, tipicamente più alta nelle finestre prossimali e più bassa verso la puntadistale 24. Inoltre, con un solo punto di ancoraggio all'estremità prossimale dello scarico, la punta dello scarico può essere spostata lontano dal foro della bava a causa della trazione dello drenaggio, del movimento dei muscoli del cuoio capelluto o durante il movimento della testa. Questo può anche influire suldrenaggio 25.
Per garantire l'inserimento riproducibile dello scarico subperiosteale e l'ancoraggio dello scarico sopra e dritto attraverso il foro della bava, è previsto e presentato in questo articolo un metodo di inserimento standardizzato e una nuova tecnica di ancoraggio dello scarico. La tecnica è progettata per l'evacuazione del CSDH a foro singolo con bava sia in anestesia locale che generale.
Protocollo
La procedura sarà eseguita come parte di uno studio clinico multicentrico randomizzato senza inferiorità che confronta il drenaggio subperiostale attivo a quello subdurale passivo di 24 ore dopo l'evacuazione di un ematoma subdurale cronico tramite craniostomia a foro singolo (lo studio SUPERDURA, ClinicalTrials.gov identificatore NCT06621407). Lo studio SUPERDURA è stato approvato dai Comitati Nazionali per l'Etica della Ricerca Sanitaria con il numero N-202400009, 13 dicembre 2024. I reagenti e le attrezzature utilizzate sono elencati nella Tabella dei Materiali.
1. Preparazione dei materiali
- Prepara un kit di evacuazione CSDH simile alle attrezzature elencate nella Tabella dei Materiali.
2. Preparazione del paziente per l'intervento chirurgico
- Posiziona il paziente in posizione supina con la testa su un cuscino a vuoto.
- Segna il centro del punto del foro di bava previsto sul cuoio capelluto sopra la larghezza massima dell'ematoma raffigurato nella TAC pre-operatoria.
- Ruota la testa del paziente in modo che questo segno sia nel punto più alto possibile rispetto alla gravità.
NOTA: Questa posizione della testa viene mantenuta per tutta la procedura per ridurre la pneumocefalia26 post-operatoria. - Segna l'incisione prevista del cuoio capelluto lunga circa 5 cm con il punto del foro di scavatura al centro (Figura 1A).
- Posizionare il drenaggio in linea retta lungo la linea dell'incisione, con le finestre più prossimali sopra il centro marcato del foro della bava. Segui lo scarico prossimalmente fino alla marcatura di uscita pelle nera dello scarico (Figura 2) e segna questo punto sulla pelle che rappresenta il punto prossimale di uscita dello scarico (Figura 1A).
NOTA: La linea di incisione e il punto di uscita prossimale del drenaggio devono essere allineati lungo lo stesso asse. Se lo scarico utilizzato non presenta segni neri di uscita cutanea da drenaggio, il punto di uscita prossimale dovrebbe trovarsi a 4,5 cm dalle finestre più prossimali. - Infiltrare anestetico locale sottocutaneamente lungo la linea di incisione cutanea, estendendosi prossimalmente sullo stesso asse fino al punto di uscita prossimale del drenaggio, e distalmente nello stesso asse di ulteriori 1 cm oltre la linea dell'incisione, includendo il sito distale previsto di ancoraggio del drenaggio.
NOTA: Questo riduce il dolore associato all'incisione cutanea e alla successiva creazione di un tunnel subperiostale utilizzando un rongeur in ogni punto di ancoraggio.
3. Evacuazione chirurgica dell'ematoma
- Eseguire un'incisione cutanea dritta guidata dall'incisione del cuoio capelluto che scende fino al calvario usando un bisturi.
- Coagula il sanguinamento dal cuoio capelluto usando diatermia bipolare.
- Espandi l'apertura usando un retrattore chirurgico.
- Forare un foro di scavatura sotto il centro del foro previsto precedentemente indicato, sopra l'estensione massima dell'ematoma.
NOTA: Nell'impostazione attuale, il foro della bava è realizzato con un perforatore da 13 mm. - Apri la dura madre e la membrana dell'ematoma esterno con un'incisione crociata usando un bisturi.
- Lavare la raccolta subdurale usando una siringa con soluzione salina isotonica a 37 °C.
NOTA: Questo avviene finché il liquido in uscita non è trasparente
4. Drenaggio post-operatorio
- Inserire l'estremità prossimale dello drenaggio attraverso l'incisione cutanea e perforare il cuoio capelluto dal basso usando il trocar di drenaggio al punto di uscita dello scarico (Figura 1B).
- Tira delicatamente sull'estremità prossimale dello scarico finché le finestre più prossimali non si allineano con il bordo del foro della bava (Figura 1B).
NOTA: La marcatura nera di uscita della pelle sullo scarico sarà vicino al punto di uscita prossimale per un foro di bava da 13 mm. - Taglia l'estremità fenestrata distale dello drenaggio a una lunghezza in cui la punta distale sia appena più lontana rispetto all'estremità dell'incisione cutanea ( Figura 1B).
- Inserire una sutura assorbibile 2-0 attraverso la pelle poco più in profondità rispetto all'estremità dell'incisione cutanea fino allo spazio sottoperiostico, e attraverso il foro distale del drenaggio e la finestra più distale (Figura 1C e Figura 3).
NOTA: L'ingresso dell'ago per la sutura dovrebbe essere direttamente sopra la posizione finale prevista della punta distale del drenaggio, sullo stesso asse dell'incisione cutanea. - Riportare la sutura assorbibile dallo spazio sottoperiostale alla pelle (Figura 1D).
NOTA: L'uscita dell'ago per la sutura dovrebbe essere sullo stesso asse, direttamente sopra la punta distale dello drenaggio, a pochi millimetri dal punto d'ingresso dell'ago e sul lato dell'incisione. - Inserire l'estremità distale dello scarico subperiostalmente in diagonale e oltre il foro della bava, mentre si stringe e si lega la sutura assorbibile (Figura 1E).
- Tira delicatamente l'estremità prossimale dello scarico in modo che lo scarico sia ben stretto e posizionato dritto sul foro della bava.
NOTA: Se la punta di drenaggio distale non è tenuta in posizione al punto di ancoraggio distale della punta di drenaggio, o le finestre più prossimali non si allineano con il bordo del foro della bava, rimuovere la sutura assorbibile e tornare al passo 4.4. - Ancorare l'estremità prossimale del drenaggio al cuoio capelluto nel punto di uscita prossimale usando una semplice sutura assorbibile interrotta 2-0 (Figura 1F).
- Valuta l'integrità dell'ancoraggio dello scarico tirando delicatamente lo scarico lontano da ogni punto di ancoraggio in entrambe le direzioni sopra il foro del bava.
NOTA: Se lo scarico non è tenuto in posizione in entrambi i punti di ancoraggio, rimuovere la sutura al punto di uscita prossimale dello scarico e tornare al passo 4.7. - Chiudi l'incisione cutanea sopra il foro della bava in 2 strati.
- Collega lo scarico al sistema di aspirazione attiva preferito e fissa il sistema sopra la clavicola delpaziente 3.
NOTA: Il paziente può muoversi liberamente dopo questo passaggio.
5. Rimozione dello scarico dopo
NOTA: Questo passaggio è stato eseguito dopo 24 ore di drenaggio.
- Taglia e rimuovi la sutura all'estremità distale dello drenaggio.
- Taglia e rimuovi la sutura all'uscita prossimale dello scarico.
- Tira fuori lo scarico attraverso il punto di uscita prossimale e copri il sito con una medicazione sterile.
Risultati
Seguendo questo protocollo, si otterrà uno scarico saldamente ancorato sopra e dritto al centro del foro della bava, con le finestre di drenaggio più prossimali che iniziano dal bordo del foro della bava e coprono l'intero foro della bava. Un ancoraggio corretto impedirà allo scarico di spostarsi lontano dal foro della bava. Questo risultato è confermato sia visivamente che dalla trazione manuale prima della chiusura dell'incisione cutanea. Se lo scarico è significativamente spostato tirandolo delicatamente lontano da ogni punto di ancoraggio, o se lo scarico non è posizionato sopra e dritto al centro del foro della bava, il protocollo indica chiaramente come correggere questo tornando a un passaggio precedente.
La posizione dello drenaggio sopra e dritta attraverso il foro della bava può essere valutata in qualsiasi momento dopo la chiusura dell'incisione tramite palpazione manuale, poiché il drenaggio è facilmente palpabile attraverso il cuoio capelluto e il centro del foro della bava si trova approssimativamente sotto il centro dell'incisione cutanea chiusa.
Figura 1: Inserimento e ancoraggio del drenaggio subperiostale dopo l'evacuazione dell'ematoma subdurale cronico attraverso un unico foro di scavo. (A) Un'incisione prevista al cuoio capelluto di 5 cm è segnata sopra il centro del foro di scavo previsto. Il drenaggio è posizionato in linea retta lungo l'incisione, con le finestre più prossimali che si trovano sopra il centro marcato del foro della scava. Il punto di uscita prossimale previsto dello scarico viene identificato tramite il segno nero di uscita della pelle sullo scarico. (B) L'estremità prossimale del drenaggio viene introdotta attraverso l'incisione cutanea e il cuoio capelluto viene perforato dal basso usando il trocar di drenaggio al punto di uscita segnato. L'estremità prossimale dello scarico viene tirata fino a quando le finestre più prossimali non si allineano con il bordo del foro di bava. L'estremità fenestrata distale dello drenaggio viene ritagliata in modo che la punta distale si estenda appena oltre la fine dell'incisione cutanea. (C) Una sutura assorbibile 2-0 viene fatta passare attraverso la pelle appena oltre la fine dell'incisione, nello spazio subperiostale, e poi attraverso il foro distale dello drenaggio e la finestra più distale. (D) La sutura assorbibile viene trasferita dallo spazio subperiostale alla pelle. (E) L'estremità distale dello scarico è posizionata oltre e oltre il foro della bava mentre la sutura assorbibile viene stretta e legata. Una trazione delicata viene applicata all'estremità prossimale dello scarico per garantire che lo scarico sia teso e posizionato dritto sul foro della bava. L'estremità prossimale dello drenaggio è ancorata alla pelle nel sito di uscita prossimale tramite una semplice sutura assorbibile interrotta 2-0. (F) L'incisione cutanea è chiusa. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: L'intero drenaggio, inclusa l'estremità fenestrata distale, la marcatura nera di uscita della pelle e l'estremità prossimale con il trocar. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Inserimento di una sutura assorbibile 2-0 attraverso il foro distale dello scarico e la finestra più distale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Discussione
L'obiettivo di questa tecnica di inserimento e ancoraggio del drenaggio subperiostalo (Figura 1A-F) è ottenere un inserimento riproducibile dello scarico subperiostale, ancorato con la massima aspirazione efficace direttamente sopra e attraverso il foro della bava. Ci sono quattro passaggi particolarmente critici in questo protocollo per raggiungere questo obiettivo.
Innanzitutto, è necessario segnare con precisione il centro del foro della bava, l'incisione cutanea e il punto di uscita prossimale dello drenaggio lungo lo stesso asse usando lo drenaggio stesso (come mostrato nella Figura 1A) per garantire che la posizione finale dello scarico sia direttamente sopra e dritta attraverso il foro della bava.
In secondo luogo, una volta che la pelle è stata perforata con il trocar, lo scarico deve essere tirato finché le finestre più prossimali dello scarico non si allineano con il bordo prossimale del foro della bava. Questo è importante, poiché la aspirazione efficace nei drenaggi fenestrati è tipicamente più alta nelle finestre piùprossimali 24. La punta di drenaggio distale viene quindi tagliata a una lunghezza appena superiore all'estremità dell'incisione cutanea (come mostrato nella Figura 1B) in preparazione dell'ancoraggio distale della punta di drenaggio.
In terzo luogo, l'ingresso e l'uscita della sutura assorbibile che ancorano la punta distale del drenaggio (come mostrato nella Figura 1C-E) devono essere lungo lo stesso asse dell'incisione cutanea e dell'uscita prossimale del drenaggio per evitare lo spostamento dello scarico lontano dal foro del bava. Dopo l'ancoraggio distale della punta di drenaggio, lo scarico viene tirato delicatamente prossimalmente per assicurarsi che sia ben stretto e posizionato direttamente attraverso il foro della bava, prima dell'ancoraggio prossimale dell'uscita dello scavo, per evitare lo spostamento dal foro della bava.
Infine, l'integrità di entrambi i punti di ancoraggio dello scarico deve essere valutata tirando delicatamente lo scarico lontano da ciascun punto di ancoraggio. Se lo scarico non è tenuto in posizione in entrambi i punti o se le finestre più prossimali non si allineano con il bordo prossimale del foro della bava, il protocollo indica chiaramente come correggere questo tornando a un passaggio precedente.
Se la posizione finale dello scarico non è sopra e dritta al centro del foro della bava, è probabile che il punto di uscita prossimale dello scarico non sia sullo stesso asse del punto di ancoraggio distale dello scarico e del centro del foro della bava. Per correggere ciò, mantenere in posizione la sutura di ancoragga della punta di drenaggio distale, tagliare la sutura di ancoraggio prossimale, ritirare lo scarico attraverso l'uscita pelle del drenaggio prossimale e creare una nuova uscita prossimale sull'asse giusto usando il trocar. Continua il protocollo dal passaggio 4.7.
Crediamo che la tecnica sia riproducibile per altri chirurghi e istituzioni perché è supportata da un protocollo dettagliato passo dopo passo accompagnato da illustrazioni e indicazioni per la risoluzione dei problemi. Inoltre, la tecnica è già stata applicata a più di 20 pazienti da più chirurghi in tutti e quattro i reparti di neurochirurgia in Danimarca senza necessità di modifiche.
Un limite di questo studio è che la posizione dello scarico viene confermata solo tramite ispezione visiva e palpazione manuale, poiché in Danimarca non viene eseguita una TAC post-operatoria di routine per valutare la posizione dello sdrain. Le TAC vengono eseguite solo in caso di deterioramentoclinico 27. Inoltre, la tecnica non è direttamente applicabile all'evacuazione a più fori di bava del CSDH. Tuttavia, lo scarico può essere sufficientemente ancorato dritto sopra e attraverso entrambi i fori della bava includendo una sutura aggiuntiva tra il foro della bava sullo stesso asse oltre alle suture distale e prossimale.
Studi futuri potrebbero indagare se diversi diametri di drenaggio e finestra abbiano un impatto clinicamente significativo sugli esiti. Lo scarico utilizzato in questo studio ha un diametro esterno di 10 F e un diametro della finestra di 1 mm, ed è stato selezionato sulla base delle raccomandazioni dei colleghi. Non abbiamo trovato studi che confrontino diametri diversi di drenaggio e finestre. Inoltre, l'ancoraggio dello scarico può essere ulteriormente migliorato aggiungendo una sutura alle finestre più prossimali. Non è certo se ciò influenzi gli esiti clinicamente significativi, e non è stato fatto per paura di infezioni intracraniche una volta rimossa la sutura, poiché il foro dell'ago si troverebbe al bordo tra il foro della bava e lo spazio intracranico sottostante. Tuttavia, questo rischio è teorico e non riportato nella letteratura.
Dichiarazioni
Gli autori dichiarano di non esserci conflitti di interesse.
Ringraziamenti
Gli autori desiderano ringraziare il dottor Jiri Jr. Bartek per aver condiviso le sue esperienze sull'inserimento del drenaggio subperiostale.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Sutura Vicryl 2-0 | Ethicon Inc. | D6242 | Qualsiasi sutura simile è utilizzabile |
| Pinza anatomica dell'arteria Halstead-Mosquito curva, 125 mm | Scan-Med A/S | BH111R | Qualsiasi strumento simile è utilizzabile |
| Pinza dell'arteria anatomica dritta, 125 mm | BH110R | Nessun produttore specifico, o uno strumento simile è utilizzabile | |
| Pinza anatomica dritta, 115 mm | Nessun produttore specifico, o uno strumento simile è utilizzabile | ||
| Pince di coagulazione bipolare, 200 mm | BRAUN SCANDINAVIA A/S | GK644R | Qualsiasi strumento simile è utilizzabile |
| Uncino osseo inclinato a 90 gradi smussato Crile, 200 mm | Scan-Med A/S | BT080R | Qualsiasi strumento simile è utilizzabile |
| Pinza atraumatica DeBakey dritta, 200 mm | B. BRAUN MEDICAL A/S | FB402R | Qualsiasi strumento simile è utilizzabile |
| Dissezione doppia curva Olivecrona, 2,5/3 x 240 mm | Scan-Med A/S | R0178 | Qualsiasi strumento simile è utilizzabile |
| Exudrain con trocar 10 FG | Mediplast | 68409 | Qualsiasi strumento simile è utilizzabile |
| Pinza chirurgica di Gillies dritta, 155 mm | B. BRAUN MEDICAL A/S | BD660R | Qualsiasi strumento simile è utilizzabile |
| Pinza tampone dritta Gross-Maier, 200 mm | Nessun produttore specifico, o uno strumento simile è utilizzabile | ||
| Pinza anatomica baionetta Gruenwald, 200 mm | B. BRAUN MEDICAL A/S | BD883R | Qualsiasi strumento simile è utilizzabile |
| Anestetico locale | Da scegliere tra le forniture chirurgiche standard disponibili | ||
| Maestro Chuck Perforator 125 mm | Stryker | 5400-210-060 | Qualsiasi strumento simile è utilizzabile con la stessa dimensione |
| Materiali per la disinfezione | Da scegliere tra le forniture chirurgiche standard disponibili | ||
| Forbici smussate Mayo TC smussate curve a forbice, 170 mm | KEBOMED A/S | BC253R | Qualsiasi strumento simile è utilizzabile |
| Forbice smussatrice Metzenbaum contundente, 145 mm | Karl Storz Endoskopi DANMARK A/S | BC605R | Qualsiasi strumento simile è utilizzabile |
| Contundente forbice Metzenbaum, 180 mm | Scan-Med A/S | BC606R | Qualsiasi strumento simile è utilizzabile |
| Forbici smussate Metzenbaum smussate smussate, Wavecut TC, 180 mm | B. BRAUN MEDICAL A/S | BC602R | Qualsiasi strumento simile è utilizzabile |
| Portaago dritto TC Halsey, 130 mm | KEBOMED A/S | BM012R | Qualsiasi strumento simile è utilizzabile |
| Pinza chirurgica dell'ufficiale dritta, 150 mm | B. BRAUN MEDICAL A/S | BD598R | Qualsiasi strumento simile è utilizzabile |
| Pinza dell'arteria pean dritta, 140 mm | Scan-Med A/S | BH304R | Qualsiasi strumento simile è utilizzabile |
| Trappola di firma di pi drive | Stryker | 5407-100-000 | Qualsiasi strumento simile è utilizzabile |
| Raspatorium curve Olivecrona, 11 x 170 mm | Scan-Med A/S | 111-22150 | Qualsiasi strumento simile è utilizzabile |
| Diferittore 10 x 30 x 205 mm | Nessun produttore specifico, o uno strumento simile è utilizzabile | ||
| Lama del bisturi n. 11 | Nessun produttore specifico, o uno strumento simile è utilizzabile | ||
| Bisturi n. 24 | Nessun produttore specifico, o uno strumento simile è utilizzabile | ||
| Manico del bisturi dritto n. 3, 125 mm | Scan-Med A/S | BB073R | Qualsiasi strumento simile che si adatti alla lama del bisturi è utilizzabile |
| Manico di bisturi dritto n. 4, 135 mm | Scan-Med A/S | BB084R | Qualsiasi strumento simile che si adatti alla lama del bisturi è utilizzabile |
| Retrattore autocontenente 2 x 2 Mayo-Adams smussato, 40 x 165 mm | B. BRAUN MEDICAL A/S | BV112R | Qualsiasi strumento simile è utilizzabile |
| Ritrattore autocontenente 3 x 4 Weitlaner, 135 mm | Nessun produttore specifico, o uno strumento simile è utilizzabile | ||
| Spatola doppia 15/20 x 185 mm | Nessun produttore specifico, o uno strumento simile è utilizzabile | ||
| Medicazione sterile | Da scegliere tra le forniture chirurgiche standard disponibili | ||
| Siringa + ago | Da scegliere tra le forniture chirurgiche standard disponibili | ||
| Penna per marcatura dei tessuti | Da scegliere tra le forniture chirurgiche standard disponibili |
Riferimenti
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Ristampe e permessi
