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Case report

Rianimazione riuscita dell'arresto cardiaco con trombolisi endovenosa concomitante durante la rianimazione cardiopolmonare

118 visualizzazioni

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DOI:

10.3791/69851

⸱

7 agosto 2026

 ,  , 
1Department of Ultrasound, Yantaishan Hospital, 2Department of Pathology, Yantaishan Hospital, 3Department of Emergency Medicine, North Campus, Yantaishan Hospital

In questo articolo

Sommario

Questo referto descrive la gestione efficace di un paziente con infarto miocardico acuto complicato da arresto cardiaco, che ha subito una rianimazione cardiopolmonare e ha ricevuto trombolisi endovenosa durante la rianimazione. Il caso evidenzia la potenziale fattibilità e rilevanza clinica della trombolisi somministrata contemporaneamente agli sforzi di rianimazione.

Abstract

La terapia trombolitica è da tempo considerata una controindicazione relativa durante la rianimazione cardiopolmonare (RCP), principalmente a causa delle preoccupazioni di complicazioni da sanguinamento fatale. Tuttavia, nei pazienti con infarto miocardico acuto (IAM), la trombosi coronarica non trattata rimane una delle principali cause di rianimazione fallita. Riportiamo il caso di un uomo di 66 anni con una storia di ipertensione e infarto cerebrale che si è presentato con dolore toracico, ha successivamente sviluppato un arresto cardiaco ed è stato rianimato con successo dopo una trombolisi endovenosa concomitante durante la RCP. Il paziente è crollato dopo 1 ora di dolore toracico persistente. I servizi medici di emergenza hanno avviato un supporto vitale avanzato, inclusi compressioni toraciche, gestione delle vie aeree e somministrazione di adrenalina. All'arrivo in ospedale, il paziente ha subito un arresto cardiaco ricorrente. Nonostante i prolungati tentativi di rianimazione, la circolazione spontanea non poteva essere sostenuta. Dopo il consenso della famiglia, durante la RCP in corso è stata somministrata una terapia trombolitica endovenosa con eparina e alteplase. Dopo la terapia trombolitica, si ottenne un ritorno sostenuto della circolazione spontanea. L'angiografia coronarica ha confermato la trombosi dell'arteria coronarica destra e è stato eseguito un intervento coronarico percutaneo con impianto di stent. Il paziente è stato stabilizzato con un ritmo temporaneo, trasferito in terapia intensiva e successivamente dimesso con completa guarigione neurologica. Questo caso suggerisce che la trombolisi endovenosa somministrata durante la RCP per l'arresto cardiaco correlato all'AMI possa essere una strategia di salvataggio praticabile quando le misure convenzionali non sono sufficienti. Il precoce processo decisionale trombolitico, la RCP di alta qualità e la collaborazione multidisciplinare hanno contribuito al risultato favorevole. Questo rapporto si aggiunge al crescente corpo di prove riguardo al potenziale ruolo della trombolisi in alcuni scenari di rianimazione.

Introduzione

L'infarto miocardico acuto (IAM) è tra le eziologie più comuni dell'arresto cardiaco improvviso (AC) e rappresenta una percentuale significativa della mortalità cardiovascolare a livellomondiale 1,2. Nonostante i continui miglioramenti nelle cure d'emergenza preospedaliere, nelle tecniche di defibrillazione e negli interventi coronarici, la sopravvivenza dopo l'AC fuori ospedale rimane bassa, con tassi di dimissione neurologicamente intatti riportati inferiori al 10%3,4. La rianimazione cardiopolmonare (RCP) costituisce la pietra angolare della gestione delle emergenze, fornendo perfusione temporanea agli organi vitali. Tuttavia, la RCP non affronta la patologia sottostante dell'IAM, ovvero la trombosi coronarica acuta. Senza una reperfusione definitiva, il ritorno della circolazione spontanea (ROSC) è spesso transitorio e gli esiti a lungo termine rimangonoscarsi 5,6,7.

Nei pazienti con AC correlata all'IAM, un rapido ripristino del flusso sanguigno coronarico è essenziale per la sopravvivenza. L'intervento coronarico percutaneo (PCI) rappresenta la strategia di reperfusione standard d'oro, tuttavia un accesso tempestivo al laboratorio di cateterismo non è sempre fattibile in situazioni di emergenza. I ritardi possono derivare dalla necessità di stabilizzazione del paziente, logistica del trasporto o dalla disponibilità limitata di strutture interventistiche, in particolare in contesti con risorse limitate8. La trombolisi, come strategia di reperfusione farmacologica, è stata ampiamente validata nell'AMI e rimane raccomandata quando la PCI non può essere eseguita entro i tempi raccomandati dalle linee guida9. Tuttavia, la sua applicazione durante la RCP in corso è tradizionalmente considerata una controindicazione relativa. Le linee guida attuali dell'American Heart Association e della European Society of Cardiology mettono in guardia dall'uso abituale della trombolisi durante la RCP a causa delle preoccupazioni riguardo a gravi complicazioni da emoragia, in particolare emorragie intracraniche9. Analogamente, le dichiarazioni di consenso nazionale classificano la RCP prolungata come una controindicazione relativa, basata principalmente su rischi teorici piuttosto che su evidenze cliniche di alto livello10. Tuttavia, la base di prove che sta alla base di questa controindicazione rimane limitata. Queste raccomandazioni si basano in gran parte sul consenso degli esperti e sull'estrapolazione piuttosto che su prove solide e randomizzate di studi. I dati osservazionali emergenti e i casi clinici suggeriscono che la trombolisi sistemica durante la RCP potrebbe essere fattibile in pazienti selezionati, in particolare quando si sospetta fortemente un infarto miocardico acuto o un'embolia polmonare7,10. Analisi retrospettive hanno inoltre indicato che la terapia fibrinolitica somministrata durante la rianimazione cardiopolmonare può aumentare la probabilità di ritorno della circolazione spontanea in alcuni pazienti, specialmente in presenza di una tizio trombotica11,12. Inoltre, studi basati su registri hanno riportato che la trombolisi preospedaliera selettiva può migliorare gli esiti di rianimazione a breve termine, anche se il suo effetto sulla sopravvivenza a lungo termine rimane incoerente13,14,15,16. Le serie di casi e le revisioni della letteratura focalizzate sull'arresto cardiaco secondario a embolia polmonare hanno dimostrato risultati migliori a breve termine con la terapia trombolitica, supportando ulteriormente il loro potenziale ruolo negli scenari di arresto causati da trombo17,18. Meccanicamente, la trombolisi mira direttamente all'occlusione trombotica coronarica e può migliorare sia la perfusione macrovascolare che microvascolare. Studi sperimentali indicano che il flusso microcircolatorio miocardico durante la RCP è strettamente legato alla pressione di perfusione coronarica, e la dissoluzione farmacologica dei coaguli può aumentare il flusso sanguigno miocardico e aumentare la probabilità di ritorno della circolazione spontanea (ROSC)9,11,12. Una meta-analisi che ha coinvolto più di 4.000 pazienti ha riportato un miglioramento dei tassi di ROSC con trombolisi durante la RCP, anche se i benefici neurologici a lungo termine restano incerti9. Tuttavia, è importante riconoscere che le prove in questo campo restano contrastanti. Lo studio sulla trombolisi nell'arresto cardiaco (TROICA), il più grande studio controllato randomizzato che valuta la trombolisi durante l'arresto cardiaco fuori dal ospedale, è stato interrotto prematuramente dopo aver arruolato circa 1.000 pazienti a causa della mancanza di beneficio dimostrato per la sopravvivenza11. Questo risultato negativo contrasta con studi osservazionali e meta-analisi che riportano un miglioramento dei tassi ROSC, evidenziando la complessità nell'interpretare gli esiti in questo contesto9. Una possibile spiegazione è che studi randomizzati come TROICA includevano popolazioni di pazienti eterogenee, molte delle quali non avevano un'eziologia trombotica confermata, diluendo così il potenziale beneficio della trombolisi. Al contrario, studi osservazionali e casi clinici spesso coinvolgono pazienti selezionati con alta probabilità di cause trombotiche, come infarto acuto del miocardio o embolia polmonare. Analogamente, revisioni sistematiche e analisi basate su registri hanno riportato risultati eterogenei riguardo alla sopravvivenza e agli esiti neurologici dopo la trombolisi durante l'arresto cardiaco9,12. Queste discrepanze sottolineano che, sebbene la trombolisi possa migliorare gli endpoint a breve termine come la ROSC, il suo impatto sulla sopravvivenza a lungo termine e sul recupero neurologico rimane incerto. Pertanto, la trombolisi durante la RCP non dovrebbe essere considerata terapia di routine, ma piuttosto una potenziale strategia di salvataggio in pazienti accuratamente selezionati in cui è fortemente sospettata una causa trombotica e non sono immediatamente disponibili strategie alternative di reperfusione.

Nei pazienti che rimangono senza polso o emodinamicamente instabili, il rinvio della reperfusione fino al trasferimento al laboratorio di cateterismo può rivelarsi inutile. In tali casi, la trombolisi durante la RCP in corso fornisce una potenziale "terapia ponte" verso una rivascolarizzazione definitiva, come nel caso presente. Inoltre, rispetto alla trombolisi post-ROSC, la somministrazione durante la RCP massimizza il beneficio della reperfusione dipendente dal tempo, potenzialmente limitando la dimensione dell'infarto e prevenendo l'arrestoricorrente 13. La letteratura globale riflette l'eterogeneità nella pratica. I casi clinici e le piccole serie hanno descritto esiti positivi con trombolisi sistemica somministrata durante la RCP sia nell'AMI che nell'embolia polmonare (EP)14,15. Alcuni registri osservazionali indicano un miglioramento dei tassi di ROSC e sopravvivenza al ricovero, mentre altri riportano nessun beneficio di sopravvivenza, sottolineando l'importanza della selezione dei casi e della qualità dellaRCP 9,16. È importante sottolineare che la trombolisi non dovrebbe sostituire la RCP di alta qualità, ma piuttosto integrarla, con linee guida che raccomandano di mantenere la compressione toracica per almeno 60–90 minuti dopo la somministrazione di trombolisi per consentire un effetto terapeuticosufficiente 17,18. Nonostante il dibattito in corso, la trombolisi rimane l'unica opzione di reperfusione farmacologica ampiamente disponibile in contesti in cui la PCI non può essere eseguita immediatamente. Pertanto, il processo decisionale clinico deve bilanciare i rischi di sanguinamento con la potenziale inutilità di continuare la RCP senza reperfusione. Questo caso fornisce ulteriore contesto clinico per questo scenario per diversi motivi. Innanzitutto, lo scenario clinico del paziente esemplifica un'indicazione tipica: infarto miocardico acuto inferiore con elevazione del segmento ST complicato da CA ricorrente e instabilità emodinamica refrattaria. In secondo luogo, nonostante una RCP prolungata e di alta qualità, la ROSC non era sostenibile fino a quando non veniva somministrata la trombolisi, suggerendo un'associazione temporale tra la trombolisi e il raggiungimento di una ROSC sostenuta, piuttosto che una relazione causale definitiva. In terzo luogo, l'angiografia coronarica successiva ha confermato la trombosi dell'arteria coronarica destra, convalidando la fisiopatologia sottostante e giustificando la trombolisi come misura temporizzante fino all'esecuzione della PCI. Infine, il favorevole recupero neurologico evidenzia che la trombolisi durante la RCP può garantire una sopravvivenza significativa, anche dopo una rianimazione prolungata, se integrata con decisioni multidisciplinari e rapida transizione alla terapia interventistica.

L'obiettivo generale di questo rapporto è illustrare il potenziale ruolo della trombolisi endovenosa durante la RCP nella CA correlata all'IAM, un'area in cui mancano prove randomizzate solide e la pratica clinica rimane variabile. Presentando la logica decisionale, il processo terapeutico e l'esito in questo paziente, miriamo a fornire ai clinici intuizioni pratiche su una strategia rara ma potenzialmente salvavita. Cerchiamo inoltre di stimolare ulteriori discussioni e valutazioni sistematiche della trombolisi durante la RCP, in particolare in contesti dove la PCI è ritardata o non disponibile.

Presentazione del caso:
Un uomo di 66 anni con una storia di ipertensione e infarto cerebrale precedente si è presentato con dolore toracico persistente durato circa un'ora prima del collasso. I servizi medici di emergenza hanno riscontrato che il paziente era diaforetico e intermittentemente reattivo, con evidenza elettrocardiografica di un infarto miocardico inferiore a elevazione del segmento ST. I primi segni vitali mostravano una bradicardia relativa e pressione sanguigna preservata; tuttavia, il paziente peggiorò rapidamente e sviluppò un arresto cardiaco con asistolia. È stato avviato immediatamente un supporto vitale avanzato, inclusi compressioni toraciche, gestione delle vie aeree e somministrazione endovenosa di epinefrina. Dopo circa 25 minuti di rianimazione, è stato raggiunto il ROSC, ma l'instabilità emodinamica è persistita. All'arrivo al pronto soccorso, il paziente ha subito un arresto cardiaco ricorrente che ha richiesto ripetuti sforzi di rianimazione.

Diagnosi, valutazione e piano:
Sulla base dei riscontri elettrocardiografici e della presentazione clinica, è stato diagnosticato un infarto miocardico acuto inferiore con elevazione del segmento ST come causa principale dell'arresto cardiaco. La persistenza dell'instabilità emodinamica e dell'arresto ricorrente nonostante il supporto vitale avanzato suggeriva un'occlusione coronarica persistente come meccanismo sottostante. Le diagnosi differenziali includevano embolia polmonare e cause aritmiche primarie; tuttavia, la presenza di elevazione del segmento ST e i successivi riscontri angiografici hanno supportato la trombosi coronarica come eziologia principale.

Data l'impossibilità di ottenere una ROSC sostenuta e il ritardo previsto nella PCI immediata, è stata presa una decisione multidisciplinare di avviare una trombolisi sistemica durante la RCP in corso come strategia di reperfusione critica in termini di tempo. I rischi di esanguinamento venivano attentamente valutati rispetto all'alta probabilità di mortalità senza reperfusione. Dopo aver ottenuto il consenso informato dalla famiglia del paziente, è stata somministrata una terapia trombolitica endovenosa con alteplasi e anticoagulazione aggiuntiva. Dopo il successo della ROSC, il paziente è stato stabilizzato e trasferito per un'angiografia coronarica urgente e PCI, che hanno confermato l'occlusione dell'arteria coronarica destra e permesso una rivascolarizzazione definitiva.

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Protocollo

Questo studio è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki ed è stato approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale Yantaishan. Il consenso scritto informato per la pubblicazione è stato ottenuto dalla famiglia del paziente. Questo protocollo narra il corso clinico reale di un uomo di 66 anni con infarto miocardico con elevazione del segmento ST inferiore (STEMI) che ha subito un arresto cardiaco ricorrente (CA). La trombolisi endovenosa con alteplasi è stata somministrata durante la rianimazione cardiopolmonare (RCP) in corso, seguita da una rivascolarizzazione definitiva con PCI. Tempisti, dosi, monitoraggio e punti decisionali riflettono il percorso di cura effettivo in questo caso.

1. Valutazione della scena preospedaliera e gestione iniziale

  1. Il paziente aveva sviluppato dolore epigastrico al torace e costrizione al petto dopo la salita delle scale, persistente senza sollievo per 1 ora, e successivamente ha perso conoscenza per 30 minuti prima dell'arrivo. Alla valutazione, il paziente era diaforetico e sonnolento ma intermittentemente reattivo agli stimoli verbali, indicando disagio epigastrico.
    NOTA: La sicurezza della scena è stata confermata e il paziente è stato posizionato su una superficie piana con monitoraggio continuo. Il momento dell'insorgenza dei sintomi è stato documentato per guidare le successive decisioni sulla reperfusione.
  2. Il monitoraggio elettrocardiografico continuo (ECG) ha mostrato un'elevazione inferiore del segmento ST, compatibile con una STEMI inferiore acuta. I primi segni vitali hanno registrato una frequenza cardiaca di circa 50 bpm, pressione sanguigna 130/70 mmHg e saturazione di ossigeno 90–95% con ossigeno supplementare.
    NOTA: È stato ottenuto e archiviato un ECG a 12 derivazioni. L'elevazione del segmento ST nelle cavie inferiori è stata confermata come guida per il triage e la pianificazione precoce della reperfusione.
  3. L'accesso endovenoso è stato assicurato e sono stati avviati i fluidi isotonici (250 mL di soluzione salina normale). Durante l'inserimento della flebo, il paziente ha sperimentato una improvvisa incapacità di risposta con assistolia sul monitor e perdita del polso carotidee.
    NOTA: È stata ottenuta e archiviata una striscia ritmica che documenta la transizione all'asistolia. L'orario dell'inizio dell'arresto è stato registrato per supportare una documentazione accurata della cronologia della rianimazione.
  4. La rianimazione ad alta priorità è iniziata con compressioni toracici manuali eseguite a una velocità di 100–120 compressioni/minuto e a una profondità di circa 5–6 cm, permettendo il rinculo toracico completo e minimizzando le interruzioni a meno di 10 secondi durante i controlli di ritmo e polso 4,5.
    NOTA: La RCP di alta qualità in questo protocollo seguiva i parametri raccomandati dalle linee guida ed era monitorata continuamente utilizzando ilCO2 end-tidal come marcatore surrogato della perfusione. La qualità della CPR è stata mantenuta tramite un'allocazione strutturata dei ruoli del team e una rotazione dei compressori circa ogni 2 minuti per ridurre la fatica e garantire la coerenza.
    1. Inizialmente è stata utilizzata una via aerea supraglottica, seguita da intubazione endotracheale con profondità del tubo confermata da auscultazione toracica bilaterale e capnografia a forma d'onda.
    2. La ventilazione meccanica era quindi fornita con unFiO2 del 100%, un volume mareale di circa 6–8 mL/kg di peso corporeo previsto e una frequenza respiratoria di 10 respirazioni/minuto. L'epinefrina endovenosa (1 mg) è stata somministrata a intervalli di circa 3 minuti4.
      NOTA: La posizione del tubo è stata verificata tramite capnografia e auscultazione della forma d'onda. Furono assegnati i ruoli di compressore e via aerea, e i tempi di somministrazione dei farmaci venivano registrati su un foglio di codici.
  5. Dopo 25 minuti di RCP continua, la ROSC è stata raggiunta con bradicardia sinusale (40–50 bpm) e ipotensione (pressione circa 70/40 mmHg).
    1. L'atropina (1 mg per via endovenosa) è stata somministrata come bolo lento. Dopamina 100 mg è stata diluita in 100 mL di soluzione salina normale e iniziata tramite pompa d'infusione, con la frequenza titolata in base alle risposte di pressione sanguigna e frequenza cardiaca durante la preparazione al trasporto.
      NOTA: Un impulso carotide palpabile è stato ripristinato e ilCO2 di fine marea è aumentato da valori bassi a un plateau stabile. È stata compilata una checklist per il trasporto, confermando che le vie aeree erano messe in sicurezza, i monitor erano stati attaccati, l'infusione di vasopressori era in corso e le linee endovenose erano patenti. Il CO 2 di finemarea è stato monitorato continuamente e utilizzato come indicatore surrogato della qualità della RCP edella perfusione 5,11.

2. Rivalutazione del pronto soccorso e arresto ricorrente

  1. All'arrivo, il paziente era in coma con frequenza cardiaca 50 bpm, RR 12, pressione 60/40 mmHg,SpO 2 90%. Le pupille misuravano 4,0 mm con riflessi di luce lenti; i polmoni avevano suoni respiratori rauvi; Il ritmo cardiaco era regolare ma bradicardico.
    NOTA: Il monitoraggio continuo ha mostrato una bradicardia sinusale con indici di perfusione bassi. È stato avviato un flowsheet infermieristico per la documentazione clinica continua.
  2. Poco dopo l'arrivo al pronto soccorso, si è verificato un arresto cardiaco ricorrente con assistolia sul monitor e assenza di pulsazione arteriosa. La RCP è stata ripresa immediatamente. Epinefrina 1 mg IV è stata somministrata a intervalli di 3–5 minuti. L'atropina (1 mg per via endovenosa) è stata ripetuta per le tendenze bradiasistoliche; L'iniezione di Shenfu (100 mL) e i cristalloidi sono stati continuati a supportare la perfusione.
    NOTA: I controlli di ritmo e polso venivano eseguiti circa ogni 2 minuti. Sono state effettuate modifiche ai compressori a intervalli simili, quando personale disponibile, per ridurre la fatica e mantenere la qualità dellacompressione 4.
  3. Alcuni minuti dopo la ripresa della rianimazione, è apparsa attività elettrica senza polso (PEA) con una frequenza di 30–40 bpm, ma nessun polso carotide palpabile. Le compressioni di alta qualità continuarono; l'atropina (1 mg per via endovenosa) è stata nuovamente somministrata a giudizio del team curante; Le infusioni di vasopressori/inotropi sono state mantenute.
    NOTA: Il PEA è stato confermato tramite monitoraggio multi-lead. Non era ancora disponibile una linea arteriosa; pertanto, per correlazione sono stati utilizzati controlli del polso e valutazioni assistite da ultrasuoni.

3. Decisione di avviare una trombolisi sistemica durante la RCP

  1. Considerando uno STEMI inferiore, arresti refrattari e emodinamica instabile nonostante il supporto vitale avanzato, il medico d'urgenza, il cardiologo e i familiari hanno condotto una discussione urgente al paziente riguardo all'indicazione, al beneficio atteso e al rischio di emorragia importante della trombolisi durante la RCPin corso 9,10. Dopo che era stato ottenuto un accordo verbale dalla famiglia del paziente, la decisione e il momento del consenso venivano documentati nella cartella clinica dal medico responsabile.
    NOTA: Il consenso era documentato nella cartella clinica. È stato condotto un briefing di team per illustrare i benefici, i rischi e il flusso di lavoro attesi durante l'infusione trombolitica.
  2. L'eparina (5.000 U IV) è stata somministrata come bolo attraverso una linea venosa dedicata immediatamente prima dellatrombolisi 9.
    NOTA: L'anticoagulazione è stata somministrata e controllata in modo indipendente da due clinici utilizzando la verifica dose-paziente-farmaco. La pompa per infusione era pronta per la somministrazione trombolitica.
  3. Alteplase è stata somministrata tramite una linea endovenosa separata come bolus endovenoso da 15 mg, seguita da 50 mg diluiti in 100 mL di soluzione fisiologica normale per un'infusione per 30 minuti e poi 35 mg per 60 minuti utilizzando una pompa perinfusione 9,17. Prima dell'infusione, il nome del farmaco, la dose, la permeabilità della linea e le impostazioni della pompa sono stati verificati indipendentemente da due clinici.
  4. La RCP è stata proseguita durante tutta la trombolisi, con interruzioni limitate a brevi controlli del ritmo e del polso ogni 2 minuti.
    NOTA: I parametri della pompa d'infusione, inclusi velocità, volume e tempo, sono stati incrociati. Il tubo veniva fissato per evitare lo spostamento durante le compressioni toraciche e la dose cumulativa veniva visualizzata e registrata.
  5. Durante l'infusione trombolitica, gli episodi ricorrenti di assistolica sono stati gestiti con una RCP ininterrotta. Poco dopo, la PEA è riapparsa (30–40 bpm) senza un polso palpabile. L'analisi gasoplastica arteriosa è stata effettuata immediatamente al letto del paziente e è stato somministrato bicarbonato di sodio (125 mL IV) dopo l'identificazione dell'acidosi metabolica.
  6. Sono stati infusi ulteriori 250 mL di soluzione fisiologica normale, e il supporto alla dopamina è stato proseguito con una rivalutazione al paziente della pressione sanguigna, dello stato del polso e della saturazione di ossigeno17,18.
    NOTA: Il pannello ematico del gas arterioso è stato stampato, e la dose di bicarbonato e il tempo di somministrazione sono stati documentati. Le aggiustamenti della dose vasopressori sono stati registrati insieme alle tendenze MAP/SpO 2 .
  7. Dopo circa 50 minuti di RCP combinata e trombolisi, si è ottenuto un ROSC sostenuto con bradicardia sinusale a 38 bpm; PA 85/51 mmHg,SpO 2 90% sulla ventilazione meccanica. Il paziente ha mostrato agitazione e lotta involontaria, per la quale è stato somministrato diazepam (10 mg IV); L'infusione di dopamina è stata proseguita.
    NOTA: Due operatori hanno documentato un polso palpabile. I parametri della perfusione migliorarono e il livello di sedazione fu rivalutato dopo la somministrazione di diazepam, con la sincronia del ventilatore ripristinata.

4. Valutazione e stabilizzazione post-ROSC al letto del paziente

  1. L'ecocardiografia transtoracica al letto del paziente è stata eseguita utilizzando le viste parasternali e apicali standard immediatamente dopo la ROSC per valutare la funzione ventricolare, le anomalie del movimento della parete e la dimensione10 della camera sul lato destro. Anomalie del movimento segmentario della parete che coinvolgono il setto e la parete inferiore, dilatazione ventricolare destra, rigurgito tricuspide da lieve a moderato e riduzione della funzione sistolica del VE con una FE del 35% sono state documentatee archiviate 4.
    NOTA: Le immagini ecocardiografiche sono state salvate con le misurazioni e i cicli cinematografici sono stati archiviati. Le implicazioni emodinamiche, inclusi lo stiramento del RV e la disfunzione del ventro ventrico, sono state discusse con il team.
  2. L'ECG ripetuto a 12 derivazioni ha mostrato un'elevazione persistente del segmento ST inferiore, suggerendo una reperfusione incompleta. I test al punto di assistenza hanno restituito troponina-T 0,079 ng/mL e pro-BNP 451,3 pg/mL.
    NOTA: Le strisce ECG sono state etichettate con il tempo e i risultati biochimici sono stati allegati alla cartella clinica. La lista di controllo dei criteri di reperfusione è stata aggiornata, indicando una risoluzione incompleta del segmento ST.
  3. Sono stati consultati i team di cardiologia e terapia intensiva; Sono state raccomandate angigrafie coronariche definitive e PCI. Durante la stabilizzazione continua, il paziente rimaneva agitato a intermittenza; una seconda dose di diazepam (10 mg IV) è stata somministrata per facilitare la sincronia del ventilatore e il trasporto sicuro.
    NOTA: La sicurezza delle vie aeree è stata confermata, inclusa pressione del bracciale e profondità ETT. I tassi di infusione del vasopressore e la permeabilità della linea endovenosa sono stati ricontrollati e la documentazione del trasporto è stata completata.

5. Preparazione e trasferimento al laboratorio di cateterismo

  1. Prima del trasferimento, è stata completata una checklist per il trasporto che includeva la conferma della profondità e fissazione del tubo endotracheale, la funzione del ventilatore, lo stato della batteria, l'apporto di ossigeno, le impostazioni della pompa d'infusione, la disponibilità di farmaci e il monitoraggio continuo di ECG, pressione sanguigna e ossimetriadel polso 5. Un medico, un'infermiera e un portiere hanno accompagnato il paziente durante il trasferimento, con farmaci d'emergenza e una borsa di rianimazione manuale disponibili al capezzale.
    NOTA: La checklist per la sicurezza dei trasporti è stata completata e firmata, confermando la prontezza delle vie aeree, della respirazione, della circolazione, dei farmaci e delle attrezzature. Il team di destinazione è stato informato e il tempo stimato di arrivo è stato comunicato.
  2. All'arrivo nel laboratorio di cateterismo, il paziente ha avuto un breve arresto con ritmo idioventricolare e assenza di polso carotideo. Le compressioni toraciche sono state riprese prontamente; È stata somministrata epinefrina (1 mg per via endovenosa). Il ROSC è tornato entro 1 minuto.
    NOTA: È stata catturata la documentazione del ritmo in tempo reale e il tempo verso ROSC è stato registrato. La procedura è proseguita dopo che una riunione di squadra ha confermato la stabilità clinica.

6. Angiografia coronarica, PCI e gestione del ritmo

  1. L'angiografia coronarica è stata eseguita immediatamente dopo l'arrivo nel laboratorio di cateterismo utilizzando l'accesso arterioso femorale standard in condizionisterili 6,7. Sono state ottenute proiezioni diagnostiche angiografiche per valutare sistematicamente le arterie coronarie sinistra e destra. L'angiografia ha dimostrato una malattia coronarica a tre vasi con occlusione trombotica acuta dell'arteria coronarica destra (RCA), confermando la lesione colpevole. Il grado di flusso della trombolisi nell'infarto miocardico (TIMI) è stato valutato prima dell'intervento.
    NOTA: Le immagini angiografiche sono state archiviate con l'etichettatura delle lesioni. La gradazione del flusso TIMI è stata documentata prima e dopo l'intervento.
  2. La PCI della lesione colpevole è stata eseguita sull'RCA. Dopo il passaggio del filo guida attraverso l'occlusione, è stata effettuata la predilazione con palloncino, seguita dall'impianto dello stent per ripristinare il flusso sanguigno coronaricoantegradeo 6,13. L'angiografia finale ha confermato il successo della rivascolarizzazione con un miglioramento del flusso TIMI.
  3. A causa di bradicardia persistente e instabilità emodinamica, è stato inserito un pacemaker transvenoso temporaneo tramite accesso venoso sotto guida fluoroscopica. È stata confermata la corretta posizione, e la cattura del ritmo e la soglia verificate prima del completamento della procedura.
    NOTA: L'angiografia finale ha confermato la rivascolarizzazione dell'RCA. Sono state verificate le soglie di pacing e la cattura, e i parametri del dispositivo sono stati documentati.
  4. Durante tutta la procedura, il paziente è rimasto intubato e ventilato meccanicamente con monitoraggio continuo di ECG, pressione sanguigna e saturazione di ossigeno. La sedazione è stata mantenuta con diazepam endovenoso intermittente secondo necessità per garantire la sincronizzazione del ventilatore. I fluidi endovenosi e il supporto vasoattivo (infusione di dopamina) sono stati titolati secondo i parametri emodinamici.
  5. Al termine della procedura, il sito di accesso vascolare è stato accuratamente ispezionato e compresso per ottenere l'emostasi, senza essere osservate complicazioni immediate da sanguinamento.
    NOTA: Il pannello emodinamico post-PCI è stato salvato. I punteggi della scala di sedazione e i parametri del ventilatore sono stati tendenzi, e l'emostasi del sito di accesso è stata controllata prima del trasferimento.

7. Cure immediatamente post-procedurale, percorso in terapia intensiva ed esito

  1. Il paziente è stato trasferito in terapia intensiva con supporto vasopressore continuo e ventilazionemeccanica 5. Nelle ore o nei giorni successivi, l'emodinamica migliorò, la sedazione fu ridotta e fu avviata la riduzione ventilatrice quando consentivano lo scambio gassoso e l'esame neurologico.
    NOTA: I valori giornalieri di laboratorio e gli ABG sono stati tendenziali. Le dosi di riduzione da vasopressori sono state correlate con MAP, e sono stati registrati punteggi sulle scale di delirio e sedazione.
  2. Lo stato neurologico e la funzione respiratoria venivano valutati quotidianamente. La prontezza all'estubazione è stata determinata in base al miglioramento della coscienza, alla respirazione spontanea stabile, all'adeguata ossigenazione e a riflessi protettivi delle vie aeree intatti. Dopo aver soddisfatto questi criteri, il tubo endotracheale è stato rimosso con successo.
  3. L'elettrocardiografia di follow-up eseguita nelle prime 24 ore dopo la PCI, una volta raggiunta la stabilizzazione emodinamica in terapia intensiva, ha dimostrato la normalizzazione dei segmenti ST. Il paziente riacquistò la coscienza senza deficit neurologici, permettendo il trasferimento nel reparto generale.
    NOTA: È stato allegato un confronto ECG, inclusi registrazioni indice e post-reperfusione. La lista di controllo dei criteri per l'intubazione è stata soddisfatta e sono stati documentati riflessi di deglutizione e tosse.
  4. Il paziente è stato dimesso in buone condizioni cliniche con piani per un follow-up ambulatoriale regolare. La cronologia del caso, inclusa la durata degli arresti, le dosi di farmaci, il calendario della trombolisi, i risultati angiografici e le complicanze, è stata riassunta nella documentazione delle dimissioni per supportare la continuità delle cure e la futura revisione della qualità.
    NOTA: Il riepilogo delle dimissioni includeva una breve timeline degli eventi e un registro dei farmaci. Il piano ambulatoriale e i segnali di allarme sono stati comunicati al paziente e alla famiglia.

8. Note sulla qualità e sicurezza

  1. I ruoli di squadra (code leader, compressore, via aerea, infermiere dei farmaci, registratore) sono stati esplicitamente assegnati a ogni fase di rianimazione per ridurre la sovrapposizione dei compiti e mantenere una comunicazione a circuito chiuso durante la somministrazione dei farmaci e le regolazioni della pompa d'infusione.
  2. Un controllo con due clinici è stato utilizzato per la verifica del farmaco per dosaggio di eparina e alteplasi e la programmazione della pompa, registrato con timestamp allineati ai controlli del ritmo, per garantire valutazioni sincronizzate e minimizzare le pause di compressione.
  3. La sicurezza del trasporto ha enfatizzato la ridondanza (ossigeno/batterie di riserva) e le riunioni pre-trasferimento per anticipare un nuovo arresto, che si è verificato brevemente all'arrivo in laboratorio di cateterismo e è stato rapidamente invertito con compressioni ed epinefrina, minimizzando i ritardi nell'angiografia.
  4. La fedeltà della documentazione (tempi di inizio/offset dell'arresto, tempi ROSC, transizioni del ritmo, risultati dell'ABG, sedazione e titrazioni vasopressori), facilitando la revisione retrospettiva dei casi e informando il raffinamento successivo del protocollo per scenari simili.

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Risultati

L'applicazione della strategia di gestione sopra descritta ha portato a una rianimazione di successo e a un completo recupero clinico. Nella valutazione preospedaliera iniziale, il monitoraggio elettrocardiografico continuo ha evidenziato un infarto miocardico acuto inferiore con elevazione del segmento ST, confermando la diagnosi di STEMI (Figura 1). Nonostante la rianimazione con fluidi e la terapia vasopressora, il paziente ha subito un arresto cardiaco c...

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Discussione

Questo caso dimostra l'uso efficace della trombolisi sistemica somministrata durante la rianimazione cardiopolmonare (RCP) in corso in un paziente con un infarto miocardico acuto inferiore con elevazione del segmento ST, complicato da un arresto cardiaco ricorrente. Nonostante sforzi prolungati di rianimazione, una ROSC sostenuta è stata raggiunta dopo la trombolisi, suggerendo un'associazione temporale tra reperfusione e ripristino della circolazione efficace, piuttosto che una relazion...

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Dichiarazioni

Gli autori non hanno nulla da rivelare.

Ringraziamenti

Gli autori non hanno riconoscimenti da dichiarare.

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Alteplase (rt-PA)Boehringer IngelheimNDC 00597-0050-5415 mg IV bolus + 85 mg infusion protocol; trombolisi sistemica
Analizatore di gas arteriosiRadiometerABL800 FLEXTest ABG per point-of-care
Iniezione di atropinaFresenius KabiNDC 63323-039-011 mg/amp; usato per bradicardia/asistolia
Monitor di capnografiaMedtronicCS20Verifica dell'intubazione e della qualità della RCP
Sistema di angiografia coronaricaSiemens HealthineersArtis zee 2 ceilingSistema di cath lab PCI e angiografia
Catetere a palloncino coronaricoMedtronicNC Trek 1012560Dilatazione a palloncino prima dell'impianto dello stent
Stent coronaricoAbbottXience Sierra RX4180Stent farmacologico; impiantato in RCA
Defibrillatore/monitorPhilipsM3535AMonitor multiparametrico con ECG/defibrillazione
Iniezione di diazepamRocheNDC 50419-460-0510 mg/2 mL; sedazione per sincronia del ventilatore
Iniezione di cloridrato di dopaminaFresenius KabiNDC 63323-082-10200 mg/20 mL; infusione di vasopressore
Elettrocardiografo (12 derivazioni)Nihon KohdenCardioFax GEM 9022Monitoraggio ECG standard a 12 derivazioni
Sistema di ecocardiografiaGE HealthcareH45052AAEcocardiografia al letto; valutazione di EF e movimento parietale
Tubo endotrachealeTeleflexREF 100/185ID 7.0–8.0 mm; intubazione delle vie aeree
Iniezione di epinefrinaHospiraNDC 00409-4927-101 mg/amp; somministrata ogni 3–5 min durante la RCP
Iniezione di eparina sodicaPfizerNDC 00409-2721-015000 U/amp; bolus IV prima della trombolisi
Pompa per infusioneB. Braun8713050UInfussione continua di rt-PA e vasopressori
Iniezione ShenfuLivzonNDC 69281-123-10100 mL; supporto circolatorio aggiuntivo
Iniezione di bicarbonato di sodioBaxterNDC 0338-0517-105% 125 mL; correzione dell'acidosi metabolica
Via aerea sopraglotttica (LMA)Ambu322100000Taglia 4/5; gestione iniziale delle vie aeree
Elettrodo di pacing temporaneoMedtronic6416Catetere di pacing transvenoso post-PCI

Riferimenti

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