La stenosi anastomotica è una preoccupazione primaria dopo il trattamento chirurgico delle cisti coledochiali ed è la principale causa della rioperazione. Questo studio presenta una tecnica sintetica assistita da robot progettata per mitigare questo rischio.
Articolo metodologico
Escissione assistita da robot di cisti, dottoplastica e inserzione di portoenterostomia per cisti coledochali con dotto epatico di piccolo calibro inferiore a 6 mm
* These authors contributed equally
In questo articolo
Sommario
Abstract
La stenosi anastomica è una preoccupazione primaria dopo il trattamento chirurgico delle cisti coledochiali (CC), in particolare nei pazienti pediatrici con dotti biliari stretti (<6 mm), e rimane l'indicazione principale per la rioperazione. La chirurgia assistita da robot (RAS), con la sua superiore visualizzazione 3D e destrezza degli strumenti, offre una piattaforma ideale per la complessa ricostruzione necessaria a prevenire questa complicanza. Questo studio presenta una tecnica modificata assistita da robot progettata per ridurre il rischio di stenose, come dimostrato in una femmina di 34 mesi con una CC di tipo Ia. La procedura prevede l'escissione completa della cisti seguita da una duttoplastica e di una portenterostomia di inserimento per creare un'ampia anastomosi. Durante un follow-up mediano di 34 mesi in una coorte di 28 pazienti, non sono stati osservati test anomali della funzionalità epatica, calcoli intraepatici, colangite o stenosi anastomotiche. Questa tecnica crea una portaenterostomia ampia e priva di tensione spostando la linea cicatriziale lontano dal lume, offrendo una soluzione efficace per il trattamento dei pazienti con CC con un dotto epatico di piccolo calibro.
Introduzione
La chirurgia radicale per le cisti coledocchiali (CC) è passata dalla laparotomia tradizionale alla chirurgia minimamente invasiva per ottenere un recupero più rapido e ricoveri ospedalieripiù brevi 1. Sebbene la chirurgia assistita da laparoscopia sia spesso ostacolata da strumenti rigidi e dalla visualizzazione 2D all'interno della stretta cavità addominale pediatrica, la chirurgia assistita da robot (RAS) supera questi vincoli grazie alla visualizzazione 3D e alla destrezza multiarticolare, permettendo un'anastomosi precisa e senzatensione 2,3. Inoltre, la RAS è associata a una curva di apprendimento più breve per questa procedura chirurgica complessa rispetto alle tecniche laparoscopichetradizionali. Tuttavia, il rischio di stenosi anastomotica post-operatoria rimane una sfida significativa, in particolare nei pazienti con piccole apertureanastomotiche 5,6. Ricerche precedenti in chirurgia laparoscopica hanno dimostrato che eseguire una portenterostomia a inserimento può prevenire efficacemente la formazione di cicatrici anastomotiche, in particolare quando l'apertura del dotto epatico è inferiore a 6mm 7,8. Questa soglia si basa sul principio biologico secondo cui un'apertura iniziale di 5-6 mm si contrae tipicamente a un diametro funzionale di soli 3-4 mm durante la rimodellazione cicatriziale naturale delle ricostruzioni convenzionali a spessorecompleto 7. Sebbene il sistema robotico offra destrezza e visualizzazione superiori, non altera i processi biologici fondamentali della guarigione delle ferite. Di conseguenza, l'approccio assistito da laparoscopia è stato perfezionato in una tecnica assistita da robot per ottimizzare i benefici di questa ricostruzione in casi anatomicamente difficili. Questa tecnica è più adatta per i pazienti con CC con aperture strette dei dotti epatici (<6 mm).
Questo rapporto evidenzia l'applicazione di questa tecnica robotica avanzata nel caso di una donna di 34 mesi diagnosticata con un CC prenatale. Il paziente si è presentato senza sintomi come febbre, dolore addominale, ittero o vomito. Un'ecografia addominale di follow-up un mese prima dell'intervento ha mostrato il CC di circa 49,9 mm x 32,9 mm. Le analisi preoperatorie hanno rivelato che il paziente presentava un'infezione e pancreatite concomitanti, per le quali è stata somministrata una terapia antibiotica. La successiva colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP) non ha mostrato una dilatazione significativa dei dotti biliari intraepatici, ma il dotto biliare comune era significativamente dilatato, con un diametro trasversale massimo di circa 3,7 x 3,4 cm, mentre fegato, milza e pancreas apparivano normali (Figura 1). Questi risultati di imaging erano coerenti con una diagnosi di cisti coledochale di tipo Ia. È stata presa la decisione di procedere con l'escissione assistita da robot della cisti e la portenterostomia. Di seguito descrive un approccio standardizzato a questa procedura, specificamente progettato per la CC con un'apertura del dotto epatico di piccolo calibro inferiore a 6 mm. Il consenso informato è stato ottenuto dai tutori del paziente prima dell'intervento.
Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.
Protocollo
Questo protocollo è conforme alle linee guida del Research Ethics Board dell'Union Hospital (2016-LSZ-S180). I reagenti e le attrezzature utilizzate sono elencati nella Tabella dei Materiali.
1. Preparazione preoperatoria, posizione del paziente e anestesia
- Gestione alimentare e profilassi
- Trattenere cibi solidi per 8 ore, latte artificiale per 6 ore, latte materno per 4 ore e liquidi trasparenti per 2 ore prima dell'induzione dell'anestesia.
- Somministrare cefuroxima endovenosa (30 mg/kg) come antibiotico profilattico 30 minuti prima dell'incisione chirurgica.
- Anestesia e monitoraggio
NOTA: La selezione degli agenti anestetici endovenosi o inalati dovrebbe essere adattata alle comorbidità del paziente e guidata dai protocolli istituzionali.- Indurre anestesia generale ed eseguire l'intubazione endotracheale.
- Stabilire due linee endovenose periferiche per la somministrazione primaria di liquidi e farmaci, e una seconda per l'accesso di riserva.
- Inserire una linea arteriosa tramite cannulazione per un monitoraggio continuo e invasivo della pressione sanguigna e per un'analisi gasologica arteriosa, se necessario.
- Monitorare la temperatura corporea centrale del paziente. Mantieni la normotermia durante tutta la procedura utilizzando una coperta riscaldante e liquidi endovenosi riscaldati.
- Cateterismo
- Inserisci un tubo nasogastrico da 8 Fr per garantire la decompressione gastrica.
- Inserire un catetere uretrale sterile da 8 Fr per il drenaggio della vescica.
NOTA: Seleziona la dimensione del catetere in base all'età del paziente.
- Posizionare il paziente in posizione supina con una Trendelenburg inversa di 15° (testa in su) e un'inclinazione laterale a sinistra di 15°.
NOTA: Per i neonati piccoli, sollevare il corpo di circa 10 cm sopra il tavolo operatorio per garantire un adeguato spazio alle braccia robotiche.
2. Impostazioni operative e posizionamento delle porte
- Configurazione della squadra e dell'equipaggiamento
- Posiziona l'assistente chirurgo sul lato sinistro del paziente e l'infermiera di pulizia ai piedi del letto, dietro l'assistente chirurgo.
- Configura le impostazioni dell'endoscopio secondo le istruzioni del sistema. Preriscaldare l'endoscopio in acqua calda sterile (non oltre i 55 °C) per prevenire l'appannamento intraoperatorio.
- Pneumoperitoneo e posizionamento delle porte
- Fai un'incisione di 8 mm all'ombelico e inserisci un trocar da 8 mm per la porta della telecamera.
- Stabilire un pneumoperitoneo da anidride carbonica e mantenere la pressione a 10 mmHg.
NOTA: Regolare la pressione entro 6-12 mmHg in base all'età del paziente e alla tolleranza fisiologica. - Inserire l'endoscopio robotico ed eseguire un'ispezione iniziale della cisti e dell'ilo epatico.
- Crea incisioni trasversali per la pelle da 8 mm per le porte di lavoro. Posizionare il primo porto di lavoro di 8 mm (R1) nel quadrante superiore sinistro, sulla linea medio-clavicolare a una distanza di circa 5 cm dall'ombelico. Posizionare il secondo porto di lavoro di 8 mm (R2) 4 cm sotto il margine costale destro, a livello ombelicale tra la linea medio-clavicolare e l'ascellare anteriore (Figura 2).
- Inserire una porta assistente da 5 mm (A1) nel quadrante inferiore sinistro (Figura 2) per aspirazione, irrigazione e passaggio dei punti di sutura.
- Per migliorare l'esposizione dell'ilo epatico, si applica una sutura di sospensione transaddominale 2-0 alla base del legamento rotondo per la retrazione superolaterale verso il quadrante superiore sinistro.
- Inserire una seconda sutura 2-0 per ritrarre il fondo della cistifellea, fornendo una ritrazione superiore e verso destra contro la parete addominale.
3. Costruzione del ramo Roux-en-Y
- Identifica il legamento di Treitz. Afferrare il jegiuno prossimale con una presa intestinale ed estendere l'incisione ombelicale di circa 1,5 cm verso l'alto.
- Porta fuori questo segmento del jegiuno attraverso l'incisione estesa per eseguire la divisione e l'anastomosi extracorporeamente.
- Dividere il jegiuno prossimale di 15 cm distale rispetto al legamento di Treitz utilizzando una cucitrice lineare da 60 mm per creare gli arti biliopancreatici e Roux.
- Eseguire una jejunojejunostomia da un lato all'altro con graffette a 25 cm dall'estremità divisa del ramo Roux.
NOTA: Regolare questa distanza tra 20 e 30 cm in base all'anatomia del paziente e ai risultati intraoperatori. - Chiudere il difetto mesenterico creato durante l'anastomosi con suture assorbibili per prevenire l'ernia interna.
- Riporta l'intestino nella cavità addominale.
- Crea una finestra in un'area avascolare del mesocolon trasverso, a destra dell'arteria colica media. Passa il ramo Roux in modo retrocolico attraverso questa finestra verso la porta hepatis.
- Chiudi le incisioni fasciali e cutanee estese, reinserisci il trocar della telecamera e ristabilisci il pneumoperitoneo.
4. Mobilitazione ed escissione della cisti coledocchiale
- Posiziona il carrello robotico per pazienti sulla spalla destra del paziente. Agganca il robot, collegando la telecamera e le braccia di lavoro ai corrispondenti trocars.
- Inserite gli strumenti robotici. Inserire una pinza bipolare Maryland nella porta R1 e un gancio cautere monopolare nella porta R2.
- Mobilitazione della cisti
- Ritrae il duodeno inferiormente attraverso la porta assistente (A1). Afferra la parete della cisti con la pinza bipolare del Maryland (R1) per fornire controtrazione, esponendo la superficie anteriore della cisti.
NOTA: Controlla attentamente l'apporto vascolare identificando, tagliando e dividendo l'arteria cistica prima di una mobilitazione estesa. - Dissezionare la parete anteriore della cisti utilizzando l'uncino monopolare (R2). Rilascia aderenze tra la cisti e il tessuto pancreatico fino alla giunzione pancreaticobiliare.
- Trasetta l'estremità distale della cisti prossimale alla giunzione pancreaticobiliare e fissa il moncone ductale usando clip Hem-o-lok.
- Separare la cisti dall'arteria epatica sottostante e dalla vena porta (Figura 3A).
- Una volta completamente mobilitata (Figura 3B), incidere la parete anteriore e aspirare il contenuto biliare utilizzando un irrigatore a aspirazione.
- Irrigare il dotto epatico comune con soluzione salina normale per eliminare eventuali fangoni biliari o calcoli.
- Ritrae il duodeno inferiormente attraverso la porta assistente (A1). Afferra la parete della cisti con la pinza bipolare del Maryland (R1) per fornire controtrazione, esponendo la superficie anteriore della cisti.
- Escissione di cisti e cistifellea
- Dissezionare superiormente fino al livello del dotto epatico comune e trasettare l'estremità prossimale della cisti.
- Taglia i margini dell'apertura del dotto epatico per assicurarti che tutto il tessuto cistico e infiammato venga rimosso.
- Esegui una colecistectomia standard, sezionando la cistifellea dal letto epatico.
5. Duttoplastica e portoenterostomia
- Preparazione del dotto epatico
- Misura il diametro dell'apertura comune del dotto epatico utilizzando una sutura non assorbibile a lunghezza fissa (Figura 3C).
- Sostituisci gli strumenti attuali con due grandi driver a ago nelle porte R1 e R2.
- Evita la parete del dotto epatico residuo posizionando quattro punti di sutura assorbibili 5-0. Posizionare due punti di sutura sulla parete anteriore e due sulla parete posteriore, fissando il bordo evertito allo strato sieroso circostante del dotto biliare (Figura 3D).
- Incisci longitudinalmente l'arto Roux sul bordo antimesenterico all'estremità distale dell'arto Roux.
- Esegui la portoenterostomia utilizzando due punti assorbibili 5-0 in movimento. Sutura tutto lo spessore dell'enterotomia jegiunale alla capsula di Glisson che circonda il dotto epatico evertito, iniziando dalla parete posteriore (Figura 3E).
- Completare l'anastomosi suturando la parete anteriore.
NOTA: Questo dovrebbe creare un'anastomosi ampia e senza tensione (circa 10 mm) con il dotto epatico residuo avvolto nel lumen intestinale (Figura 3F). - Chiudere il difetto nel mesocolon trasverso e fissare l'arto di Roux al mesenterio colonico con suture assorbibili.
- Irrigare accuratamente il sito anastomotico per eliminare la bile residua e ispezionare eventuali sanguinamenti attivi.
- Sgancia il robot.
- Rimuovi i campioni estirpati attraverso la porta della fotocamera.
- Inserire un drenaggio chirurgico nello spazio sottoepatico attraverso il sito della porta R1.
- Chiudi tutti i difetti fasciali del sito portario e le incisioni cutanee a strati.
6. Valutazione postoperatoria e dimissione
- Esegui test di funzionalità epatica, un emocromo completo e un'ecografia addominale prima della dimissione programmata.
- Dimesse i pazienti una volta raggiunta la stabilità clinica e ripresa con successo una dieta normale.
- Prenota un appuntamento di controllo post-operatorio al primo mese di follow-up.
Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.
Risultati
Le informazioni perioperatorie dettagliate per il caso presentato nel video sono fornite nella Tabella 1 e nella Figura 2. La procedura è stata eseguita nel novembre 2021 dall'autore corrispondente utilizzando il sistema robotico. La perdita stimata di sangue durante l'operazione è stata di 5 mL.
La gestione postoperatoria includeva terapia antibiotica per la profilassi infezionale, agenti epatoprotettivi e supporto nutrizionale. Il drenaggio chir...
Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.
Discussione
L'escissione completa della cisti e l'epaticojegiunostomia sono stabilite come i trattamenti definitivi per la CC9. Con i progressi nelle tecnologie minimamente invasive, gli approcci laparoscopici e robotici sono sempre più riportati, dimostrando sia la fattibilità che i significativi benefici peri pazienti 5,10. Tuttavia, la tecnica laparoscopica presenta sfide intrinseche, tra cui una visione operatoria...
Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.
Dichiarazioni
Gli autori dichiarano di non esserci conflitti di interesse.
Ringraziamenti
Sostenuto da sovvenzioni della National Natural Science Foundation of China (82371718, 82502099), dal progetto chiave di ricerca e sviluppo nella provincia di Hubei (2022BCA030) e dal Progetto di Ricerca Medica Tralazionale della Commissione Sanitaria della Provincia di Hubei (WJ2025ZH003).
Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| 12 Fr drenaggio | Cliny (Dalian, Cina) | 8000015091 | Drenaggio addominale |
| Sutura di poliglattina assorbibile 2-0 | B. Braun chirurgico (SA) | 111055 | Suture assorbibili |
| Sutura di poliglattina assorbibile 5-0 | B. Braun chirurgico (SA) | 725231 | Suture assorbibili |
| Trocar 5mm | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470361 | Porto assistente |
| 8 Fr tubo nasogastrico | Cliny (Dalian, Cina) | 8880004372 | Decompressione gastrica |
| 8 catetere uretrale sterile | Cliny (Dalian, Cina) | 8880260080 | Drenaggio della vescica |
| Trocar 8mm | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470362 | Porto operativo |
| Da Vinci Xi | Intuitive (Sunnyvale, CA) | N/A | Robot chirurgico |
| pinza intestinale laparoscopica | Shendr Siao (Zhenjiang, Cina) | SD301054F | Strumenti chirurgici laparoscopici |
| Pinze di presa laparoscopica | Shendr Siao (Zhenjiang, Cina) | SD301041F | Strumenti chirurgici laparoscopici |
| Porta-ago grande | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 471006 | Strumenti chirurgici robotici |
| Spillatrice per taglio lineare | Ezisurg Medical Co., Ltd. | U12M45 | Spillatrice chirurgica |
| Pinze bipolari del Maryland | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 471172 | Strumenti chirurgici robotici |
| Uncino cauterizzatore monopolare | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470483 | Strumenti chirurgici robotici |
Riferimenti
- Maeda, T., et al. Comparison of postoperative outcomes of open, laparoscopic, and robotic surgery for pediatric choledochal cyst excision. J Pediatr Surg. , (2025).
- Chi, S. Q., et al. Outcomes in robotic versus laparoscopic-assisted choledochal cyst excision and hepaticojejunostomy in children. Surg Endosc. 35 (9), 5009-5014 (2021).
- Koga, H., et al. Comparison of robotic versus laparoscopic hepaticojejunostomy for choledochal cyst in children: A first report. Pediatr Surg Int. 35 (12), 1421-1425 (2019).
- Xie, X., Feng, L., Li, K., Wang, C., Xiang, B. Learning curve of robot-assisted choledochal cyst excision in pediatrics: Report of 60 cases. Surg Endosc. 35 (6), 2690-2697 (2021).
- Nguyen, S. H., et al. Robotic surgery for pediatric choledochal cysts: An american case series and literature review. J Surg Res. 291, 473-479 (2023).
- Urushihara, N., et al. Hepatic ductoplasty and hepaticojejunostomy to treat narrow common hepatic duct during laparoscopic surgery for choledochal cyst. Pediatr Surg Int. 31 (10), 983-986 (2015).
- Chang, X., et al. Laparoscopic-assisted cyst excision and ductoplasty plus widened portoenterostomy for choledochal cysts with a narrow portal bile duct. Surg Endosc. 33 (6), 1998-2007 (2019).
- Rong, L., et al. Robotic-assisted choledochal cyst excision with Roux-en-Y hepaticojejunostomy in children: Does age matter. Surg Endosc. 37 (1), 274-281 (2023).
- Cazares, J., Koga, H., Yamataka, A. Choledochal cyst. Pediatr Surg Int. 39 (1), 209(2023).
- Zhang, M. X., Chi, S. Q., Cao, G. Q., Tang, J. F., Tang, S. T. Comparison of efficacy and safety of robotic surgery and laparoscopic surgery for choledochal cyst in children: A systematic review and proportional meta-analysis. Surg Endosc. 37 (1), 31-47 (2023).
- Xie, X., Li, K., Xiang, B. The learning curve of total robotic jejunojejunostomy during choledochal cyst excision in pediatrics: A retrospective study. Surg Endosc. 39 (3), 1867-1873 (2025).
- Maeda, T., et al. Long-term outcomes of congenital biliary dilatation surgery: A single-center study highlighting the high incidence of complications within 5 years. J Hepatobiliary Pancreat Sci. , (2025).
- Ray, S., et al. Surgical outcomes after re-operation for excision of choledochal cyst with delayed biliary complications: A retrospective study on 40 patients. Am J Surg. 226 (1), 93-98 (2023).
- Sheng, Q., et al. Re-operation after cyst excision with hepaticojejunostomy for choledochal cysts: Our experience in 18 cases. Med Sci Monit. 23, 1371-1377 (2017).
- Kim, J. H., et al. Risk factors of postoperative anastomotic stricture after excision of choledochal cysts with hepaticojejunostomy. J Gastrointest Surg. 12 (5), 822-828 (2008).
- Mandelia, A., et al. Robotic excision of choledochal cysts with Roux-en-Y hepatico-jejunostomy in children: Surgical technique, experience and outcomes. J Robot Surg. 19 (1), 446(2025).
- Todani, T., Watanabe, Y., Toki, A., Urushihara, N., Sato, Y. Re-operation for congenital choledochal cyst. Ann Surg. 207 (2), 142-147 (1988).
- Ishii, J., et al. Oncologic safety of carrel patch hepaticojejunostomy for treating cystic-type choledochal cyst in children based on 20-plus years follow-up. Pediatr Surg Int. 39 (1), 65(2022).
- Ohtsuka, H., et al. Long-term outcomes after extrahepatic excision of congenital choladocal cysts: 30 years of experience at a single center. Hepatogastroenterology. 62 (137), 1-5 (2015).
Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.
Ristampe e permessi
Richiedi il permesso di riutilizzare il testo o le figure di questo articolo JoVE
Richiedi permesso