Lobectomia toracoscopica estesa con manica destra centrale e inferiore per cancro polmonare non a piccole cellule

Sommario

Qui presentiamo la lobectomia toracoscopica a manica estesa, una procedura applicabile per pazienti con cancro polmonare non a piccole cellule situato centralmente che supera il lobo anatomico e migliora la probabilità di resezione completa preservando la capacità respiratoria.

Abstract

La resezione chirurgica completa è essenziale per il cancro polmonare resecabile non a piccole cellule. In pazienti selezionati che hanno ricevuto terapia di induzione, la lobectomia a manica estesa (ESL) può rendere inevitabile la polmonectomia raggiungendo i margini R0 quando i tumori centrali attraversano i confini inter-lobari. Questo studio dimostra la procedura di resezione estesa della manica del lobo medio destro più inferiore.

Dopo tre cicli di pembrolizumab più chemioterapia platinum-doublet, un uomo di 57 anni con carcinoma squamoso cT3N2M0 (IIIB) ha mostrato stabilità radiologica e persistente invasione endobronchiale della carina secondaria destra. È stata eseguita una lobectomia toracoscopica estesa tra la parte destra centrale e la manica inferiore. Innanzitutto, le vene inferiore e del lobo medio sono state spillate intra- ed extra-pericardica. I linfonodi paratracheali subcarinali e ipsilaterali sono stati dissezionati sistematicamente. La rimozione radicale dei lobi medio e inferiore fu quindi ottenuta dopo un blocco temporaneo dell'arteria polmonare destra e della vena polmonare superiore; Pertanto, è possibile eseguire una dissezione sicura della carina secondaria. Una porzione a forma di "U" del bronco principale destro è stata tagliata per regolare la dimensione appropriata per l'anastomosi bronchiale con il bronco del lobo superiore, che è stata eseguita con una sutura continua. Dopo il test di perdita, il sito anastomico è stato coperto da un lembo di grasso timico libero.

La durata dell'intervento è stata di 200 minuti con circa 50 mL di perdita di sangue. La broncoscopia al giorno 6 postoperatorio ha confermato un'anastomosi intatta. L'istopatologia ha rivelato un carcinoma squamoso moderatamente differenziato di 4 cm con 1/31 linfonodi positivi. È stata somministrata una monoterapia con inibitore adiuvante della PD-1 e il paziente rimane sotto sorveglianza.

Introduzione

La resezione completa è fondamentale per il controllo oncologico del cancro polmonare non a piccole cellule (NSCLC). Per i pazienti con NSCLC resecabili, l'inibitore preoperatorio della morte programmata 1 (PD-1) con chemioterapia può raggiungere un tasso di risposta completa patologica del 24% con un tasso di sopravvivenza complessiva a 5 anni del ^65,4%1,2. Sebbene l'immunoterapia perioperatoria abbia cambiato significativamente il paradigma terapeutico della NSCLC resecabile, quasi il 10% dei pazienti che hanno ricevuto immunochemioterapia inductiva ha infine richiesto una pneumonectomia per rimuovere i tumori negli studi^{di fase III} 1,3,4,5.

Per NSCLC localmente avanzati e centrali, la lobectomia a manicotta si è dimostrata un metodo efficace per evitare la polmonectomia durante la resezione R0. La tecnica della lobectomia a manica estesa (ESL), descritta da Okada et al. nel 1999, mira a fornire una soluzione per tumori che richiedono la rimozione di parenchima superiore a un lobo^{anatomico 6}. Il rapporto originale classifica tale procedura in tre sottotipi; Ovvero, tipo A: anastomosi tra bronchi principali e inferiori destri con resezione dei lobi superiori più medi, tipo B: anastomosi tra bronchi principali sinistro e segmentare basale con resezione del lobo superiore e del segmento superiore del lobo inferiore, e tipo C: anastomosi tra bronchi principali sinistri e superiori con resezione del segmento linguare e del lobo inferiore. Nel 2013,^{è stata} descritta un'ulteriore ESL di tipo D, ovvero l'anastomosi dei bronchi dei lobi principali e superiori destri con resezione dei lobi medio e inferiore. Come indicato da uno studio recente, l'ESL nei pazienti con NSCLC che sottopongono immunochemioterapia neoadiuvante è fattibile e presenta una sopravvivenza senza eventi superiore rispetto a coloro che hanno subito la^{pneumonectomia 8}.

Questo articolo mira a descrivere i passaggi dettagliati per eseguire la resezione estesa della manica del lobo medio destro più inferiore in pazienti con NSCLC localmente avanzata che hanno ricevuto terapia di induzione.

Protocollo

Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione. La procedura è stata eseguita in conformità con le linee guida etiche; tuttavia, l'approvazione del comitato di revisione istituzionale per questo studio è stata esentata.

1. Selezione dei pazienti

1. Seleziona pazienti con NSCLC resecabile in posizione centrale o post-induzione nell'ostium del bronco intermedio in una recente TAC con contrasto e broncoscopia (massimo 4 settimane).
2. Escludere i pazienti con malattia metastatica, bronchi superiori superiori invasori superiori a 5 mm, o che fisicamente non sono in grado di tollerare la ventilazione a un solo polmone.
3. Durante l'addestramento, escludere i pazienti con precedenti interventi di chirurgia toracica importante o radioterapia.

2. Tecnica chirurgica

1. Contesto operativo
   1. Posiziona il paziente anestetizzato in posizione decubito sinistra.
   2. Posizionare tende sterili per esporre la regione dalla linea ascellare anteriore alla linea scapolare.
   3. Creare una porta di utilità di 4 cm con diatermia nel quarto spazio intercostale e un'incisione toracoscopica di 1 cm nel settimo spazio intercostale.
   4. Eseguire un'esplorazione toracoscopica di routine dal recesso costodiafragmatico fino all'apice del torace per escludere metastasi pleuriche.
      NOTA: L'uso della broncoscopia tramite intubazione endotracheale è consigliabile per localizzare il tumore e determinare l'entità della resezione.
2. Esplorazione hilar
   1. Esposizione
      1. Utilizzare il bisturi a ultrasuoni per dividere il legamento polmonare inferiore, aprire la pleura mediastinale posteriore fino al bordo inferiore dell'arco dell'azigo.
      2. Preservare il nervo vago, sezionare la parte posteriore dei linfonodi sottocarinali con un bisturi a ultrasuoni.
   2. Dissezione della vena polmonare
      1. Apri il pericardio a forma di "U" con un bisturi accanto alla vena polmonare inferiore.
      2. Dissezionare la vena polmonare inferiore con un dissezione a doppia cerniera, quindi dividere la vena intrapericardica con una cucitrice lineare endoscopica.
      3. Dissezionare la vena polmonare del lobo medio in modo extrapericardico e dividere analogamente la vena.
3. Dissezione dei linfonodi
   1. Linfonodi subcarinali
      1. Dato che i linfonodi sottocarinali sono saldamente attaccati al bronco intermedio, lasciare questi linfonodi per la dissezione dopo la divisione del bronco.
   2. Linfonodi paratracheali
      1. Dopo la rimozione dei linfonodi ilari anteriori, inizia la dissezione con la regione dell'arco sub-azigo. Usa il bisturi ultrasonico per sigillare i vasi linfatici sotto vista diretta.
      2. Aprire la pleura mediastinica lungo la vena cava superiore fino al bordo inferiore dell'arteria succlavia con un bisturi. Rimuovere i linfonodi paratracheali superiori e inferiori in un pacchetto completo. Bisogna prestare attenzione a non danneggiare l'arteria innominata sottostante.
4. Controllo dei vasi prossimali e bi-lobectomia
   1. Controllo ilare prossimale
      1. Utilizzare la pinza endoscopica di Harken per circondare insieme l'intera arteria polmonare destra e la vena polmonare superiore rimanente.
      2. Ottenere un blocco temporaneo dei vasi con il laccio emostatico Rumel-Belmont, posizionato nella cavità toracica superiore.
   2. Dissezione della carina secondaria
      1. Identificare il linfonodo interlobareo tra il bronco del lobo superiore e il bronco intermedio. Usa un gancio elettrocauterizzato per aprire un punto di riferimento che faciliti la divisione del bronco del lobo superiore con una forbici.
      2. Allo stesso modo, dividere il bronco principale destro. Ottenere una visualizzazione diretta del tumore che invade la carina secondaria dopo la divisione completa.
   3. Resezione dei lobi medio e inferiore
      1. Dissezionare i nodi interlobati con i tessuti circostanti fino al bronco intermedio con un gancio elettrocauterico per garantire un margine sicuro.
      2. Rimuovere i linfonodi sottocarinali.
      3. Dividere l'arteria polmonare rimanente così come la fessura orizzontale con una cucitrice lineare endoscopica. Ritira i lobi medio e inferiore in una busta per campioni attraverso la porta di servizio.
      4. Invia i bordi bronchiali sia dal prossimale (bronco principale destro) che dal distale (bronco del lobo superiore destro) per la sezione congelata per escludere qualsiasi residuo tumorale.
5. Sospensione della vena di Azygos e adattamento al moncone bronchiale
   1. Usa una parte del tubo urinario (8 Fr) per circondare l'arco dell'azigo, e cucilo alla parete toracica posteriore per aiutare a esporre il bronco principale destro ritraendo l'arco dell'azigo.
   2. Rimuovere una parte del bronco principale destro a forma di "U" nella sezione dell'articolazione cartilagine-membrana con forbici endoscopici.
   3. Approssimare il difetto con due suture interrotte per adattare la dimensione del bronco principale destro con suture assorbibili 3-0.
6. Anastomosi bronchiale
   1. Eseguire una sutura continua con polidioxanone 4-0 per l'anastomosi bronchiale. Appendi il filo per suturare la parete posteriore nella pleura parietale per evitare che i fili si pieghino.
   2. Fai il nodo con un spinginodi extracorporeamente. Successivamente, eseguire il test di irrigazione salina con una pressione delle vie aeree di 30 cm H_2O.
7. Copertura a lembo timico
   1. Prelevate un lembo di grasso timico, sia pediculare che libero, con il bisturi a ultrasuoni per coprire il sito anastomico. Lascia il difetto pericardico aperto. Inserisci un drenaggio toracico a 24 Fr e chiudi le incisioni usando suture assorbibili.

Risultati

Un uomo di 57 anni si è presentato con una lieve emottisi presso la clinica ambulatoriale. Alla TAC è stata trovata una massa ilare di 4,6 cm; una broncoscopia successiva ha confermato il carcinoma a cellule squamose con espressione di PD-L1 del 2% nel bronco intermedio. Al paziente è stato diagnosticato un cancro polmonare cT3N2M0 IIIB dopo PET e risonanza magnetica cerebrale. Tre cicli di pembrolizumab più chemioterapia doppietta a base di platino sono stati somministrati come terapia ...

Discussione

L'ESL è una procedura praticabile per evitare la polmonectomia in pazienti selezionati con NSCLC centrali. Il torace può fornire una visualizzazione ad alta risoluzione, aumentando quindi la probabilità di resezione R0 da parte di chirurghi esperti. Uno studio precedente aveva suggerito che l'ESL potesse essere più preziosa nei pazienti con tumori sul lato destro. In un recente rapporto di Chen et al., l'ESL offre la possibilità di resezione completa per pazienti con peggiore funzione re...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Echelon Flex Endopath 60 mm Stapler	Ethicon	GST60T	Graffettatrice chirurgica motorizzata con tecnologia di superfici di presa
Echelon Flex Spiller Vascular	Ethicon	PVE35A	Taglio lineare endoscopico articolato standard da 35 mm
Ricarica oro per Echelon 60	Ethicon	GST60D	Spessore regolare/spesso, altezza graffetta aperta 3,8 mm, altezza graffetta chiusa 1,8 mm
Emostasi avanzata armonica 45 cm	Ethicon	HAR745	Punta curva, sigillatura e sezionamento energetico, diametro 5 mm, lunghezza 45 cm
Hem-o-Lok Clip MLX	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	Clip vascolare 3-10 mm Intervallo di dimensioni
Sistema di legatura polimerica Hem-o-Lok	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544965	Composizione polimerica non assorbibile e cerniera flessibile
Ricarica bianca per PVE35A	Ethicon	VASECR35	Spessore vascolare/tessuto sottile, altezza graffetta aperta 2,5 mm, altezza graffetta chiusa 1,0 mm