Resezione epatica anamica regionale subsegmentale laparoscopica guidata da fluorescenza combinata con colecistectomia tramite approccio Laennec

Sommario

Questo articolo introduce principalmente un approccio chirurgico che sfrutta i vantaggi della dissezione a capsule di Laennec con guida alla fluorescenza indocyaninina verde (ICG). Questo rappresenta una tecnica chirurgica definitiva significativa per il carcinoma epatocellulare in fase iniziale.

Abstract

L'epatectomia laparoscopica è ampiamente utilizzata per il trattamento delle malattie epatiche, ma ottenere una resezione tumorale precisa con margini negativi preservando il parenchima epatico sano rimane una sfida. L'approccio capsula di Laennec ha recentemente acquisito ampio uso nella chirurgia epatica. Questa membrana facilita la dissezione periepatica, l'isolamento dei pedicoli epatici, l'esposizione delle vene epatiche e l'epatectomia anatomica. Per affrontare queste difficoltà, è stata introdotta una tecnica che combina la dissezione capsula di Laennec con la guida fluorescente indocyanina verde (ICG). In questo approccio, la cistifellea viene prima rimossa tramite la capsula di Laennec, dopodiché i primi e secondi rami del pedincolo del segmento 6 e del pedincolo del segmento 5 vengono esposti e dissezionati. L'epatectomia viene poi eseguita sotto la guida di immagini a fluorescenza e linee di demarcazione ischemiche. Il paziente si è ripreso senza complicazioni: il tubo di drenaggio è stato rimosso dopo cinque giorni e ha ricevuto la dimissione con successo al quinto giorno post-operatorio. Nel complesso, la combinazione di fluorescenza ICG e approccio Laennec offre una strategia sicura ed efficace per un'epatectomia precisa.

Introduzione

L'epatectomia laparoscopica è ampiamente utilizzata per il trattamento delle malattie epatiche. La resezione laparoscopica dei tumori epatici viene generalmente eseguita con un approccio chirurgico convenzionale, con l'obiettivo principale di dissezionare con precisione il pedolo portale. Tuttavia, accedere al pedicolo tramite l'ilo epatico spesso richiede una dissezione intraepatica relativamente profonda, che aumenta il rischio di perdita dell'orientamento anatomico e lesioni involontarie ai pedicoli^{adiacenti 1}.

Nell'HCC, la ricaduta tumorale rimane una delle principali cause di mortalità dei pazienti, e la resezione anatomica (AR) combinata con un margine di resezione (RM) ampio è stata associata a un miglioramento della prognosi rispetto a una non-AR o a una RM stretta dopo l'epatectomia ^2,3. Sebbene un margine chirurgico più ampio possa aiutare a prevenire una recidiva precoce dell'HCC, margini eccessivamente ampi possono compromettere il parenchima epatico residuo e portare a insufficienza epatica^{post-resezione 4}. Descritta per la prima volta da Makuuchi et al. nel 1985, la resezione anatomica consiste nella rimozione del tumore insieme al segmento o sottosegmento epatico che contiene i tributari portaporte contenenti tumori, oltre a un ramo principale della vena porta e dell'arteria^{epatica 5}. Al contrario, la resezione non anatomica è una procedura meno estesa che rimuove la lesione senza considerare i segmenti anatomici del fegato o la struttura^lobare. Pertanto, è necessaria una strategia innovativa per risolvere questi problemi clinici.

Nel 1802, Laennec descrisse per la prima volta una membrana distinta dalla serosa, poi chiamata capsula⁷ di Laennec. Uno studio precedente ha riportato che la capsula di Laennec avvolge l'intero parenchima epatico indipendentemente dai vasi intraepatici e ha proposto il suo potenziale utilizzo come base per l'anatomia chirurgica del^{fegato 8,9}. L'approccio capsula di Laennec ha recentemente acquisito ampio uso nella chirurgia epatica. Questa membrana facilita la dissezione periepatica, l'isolamento dei pedicoli epatici, l'esposizione delle vene epatiche e l'epatectomia anatomica. Il nostro studio precedente ha dimostrato che la capsula di Laennec può fungere da punto di riferimento anatomico per isolare il pedicolo glissoneo e la vena^{epatica 10}. L'applicazione dell'approccio a fluorescenza verde di indocyanina (ICG) e dell'approccio glissoneo nell'epatectomia ha dimostrato i suoi vantaggi¹¹. L'applicazione clinica dell'ICG ha permesso lo sviluppo di laparoscopi a fluorescenza, che aiutano a visualizzare i confini tumorali. Nella resezione epatica, l'ICG può essere utilizzato in due modi: colorazione positiva e colorazione negativa. La colorazione positiva fa fluorescere il tessuto bersaglio, delineando chiaramente i confini anatomici del segmento portante il tumore e supportando una resezione precisa. La colorazione negativa fa fluorescere i segmenti epatici non bersaglio, mentre il segmento bersaglio rimane non colorato e appare^{scuro 12}. Questa strategia migliora la rimozione dei piccoli focus tumorali residui sulla superficie della transezione.

Dato lo sviluppo di vari metodi chirurgici, la combinazione della capsula di Lannec e della colorazione ICG negativa deve ancora essere standardizzata a causa della mancanza di dati a supporto. Offre vantaggi significativi quando il tumore è confinato a un singolo segmento epatico. Pertanto, questo studio mira a dimostrare la fattibilità tecnica della resezione epatica laparoscopica regionale combinata combinata laparoscopica del fegato tramite l'approccio Laennec. Questo studio descrive la metodologia in dettaglio e esamina i risultati finora.

Protocollo

Il Consiglio di Revisione Istituzionale dell'Ospedale Torre di Tamburo di Nanchino ha approvato i protocolli (n. 2020-310-02). È stato ottenuto il consenso informato scritto da tutti i pazienti sottoposti a interventi cardiaci in questa istituzione. Un paziente maschio di 56 anni è stato ricoverato con il principale problema di "massa epatica rilevata durante l'esame sanitario per 1 settimana." Gli esami di laboratorio hanno rivelato i seguenti: sierologia dell'epatite B (+ - + - +), HBV-DNA 3,64×10⁵ IU/mL, AFP 1664,30 ng/mL e PIVKA negativo. La TAC addominale (non con contrasto e con contrasto) ha mostrato una lesione epatica localizzata nei segmenti S5 e S6 (Video supplementare 1–3), di misura 37 × 23 mm. Il punteggio Child-Pugh era di grado A. Sulla base di una valutazione completa, è stata stabilita la diagnosi di carcinoma epatocellulare (CNLC stadio IA, segmenti S5 e S6). Il paziente ha successivamente subito una resezione epatica anamica regionale subsegmentale laparoscopica sotto anestesia generale con intubazione endotracheale. I materiali degli strumenti chirurgici sono elencati nella Tabella dei Materiali.

1. Amministrazione ICG

1. Usa una concentrazione di 0,025 mg/mL, ottenuta con una diluizione 1:1000. Prendo 1 mL (contenente 2,5 mg di ICG) da una soluzione ICG stock da 25 mg/10 mL e lo aggiungo a 100 mL di soluzione salina normale. Il dosaggio consiste in 10 mL di questa soluzione contenente 0,125–0,25 mg di ICG, somministrata tramite iniezione endovenosa periferica dopo che il pedicolo epatico bersaglio è stato occluto durante l'intervento.
2. Attiva la modalità di fluorescenza laparoscopica per visualizzare la distribuzione ICG.
3. Ispeziona l'area bersaglio e conferma che non presenti macchie.

2. Anestesia e accesso

1. In anestesia generale, si pongono i pazienti in una posizione di Trendelenburg inversa moderata con gambe divise.
2. Inserire un trocar da 10 mm 2 cm sopra l'ombelico sulla linea medioclavicolare destra per stabilire il pneumoperitoeo (10–14 mmHg, 20 L/min); usa questa porta per la fotocamera (Figura 1).
3. Posizionare un totale di cinque port: un port di osservazione da 10 mm (C) 2 cm a destra dell'ombelico; un portello principale di funzionamento (B) da 12 mm sulla linea medio-clavicolare destra, 4 cm sopra l'ombelico; una porta ausiliaria (D) da 5 mm al giunto destra, linea media-margine costale; un'altra porta secondaria operativa (D) di 5 m sulla linea centrale a 5 cm sopra l'ombelico; e un porto operativo da 12 mm (E) sulla linea mediana sotto il processo xifoide. La Figura 1 mostra la posizione del trocar (Figura 1).

3. Intervento chirurgico

1. Mobilita la cistifellea utilizzando l'approccio della capsula di Laennec basata sulla placca cistica (frecce gialle, Figura 2A).
2. Mantieni il piano disseczionale tra la placca cistica e il parenchima epatico e fai attenzione a evitare lesioni al pedicolo epatico destro.
3. Conservare la capsula di Laennec, nota come uno strato fibroso lucente, per facilitare l'emostasi.
4. Dopo la dissezione della cistifellea, esponere il primo ilo epatico per identificare il pedicolo epatico anteriore destro (RAHP) e il pedicolo epatico posteriore destro (RPHP) (Figura 2B).
5. Circondare il legamento epatoduodenale con un catetere 8-French e isolare attentamente RAHP e RPHP.
6. Isolare i rami chiave della vena porta, inclusi il primo ramo del pedicolo glissoneo del segmento 6 (S6v1) (Figure 2C–D), il secondo ramo del pedicolo glissoneo del segmento 6 (S6v2) (Figure 2E–F) e il ramo ventrale del pedicolo glissoneo del segmento 5 (P5v) (Figure 2G–H).
7. Clampare ogni ramo separatamente, producendo zone ischemiche ben delimitate (Figure 2E, G, I). Innanzitutto, isolare e pinzare S6v1 con una pinza bulldog, che ha immediatamente indotto cambiamenti ischemici caratterizzati da decolorazione scura e riduzione della pulsazione. Poi, dissezionare S6v1 con un bisturi a ultrasuoni. Allo stesso modo, isola, clampa e conserva S6v2, che genera una seconda zona ischemica. Infine, abbiamo dissezionato P5v, generando una terza regione ischemica.
8. Dopo aver sciolto il legamento epatoduodenale, si osserva un'area di fluorescenza non colorata adiacente alle zone ischemiche (Figure 2J–K). La fluorescenza (colorazione ICG negativa) mostra un bordo uniforme e ben delimitato che corrisponde esattamente alla zona ischemica, senza aree di salto o riversamenti nei segmenti adiacenti. Chiara delineazione tra parenchima epatico perfuso (fluorescente) e non perfuso (non fluorescente) nell'imaging nel vicino infrarosso.
9. Eseguire l'epatectomia strettamente lungo le linee di fluorescenza e demarcazione ischemica utilizzando la dissezione ultrasonica con bisturi combinata con cauterizzazione bipolare. Successivamente, la cistifellea è stata completamente escamada (Figure 2L–M).
10. Raggiungere un'emostasi meticolosa (Figura 2N). Posiziona uno scarico a aspirazione chiuso vicino al margine della resezione epatica e fissalo. È stato recuperato il campione tramite un'incisione di 10 cm sotto il processo xifoide. Ho confermato il conteggio corretto di strumenti e spugne e ho chiuso tutte le incisioni del trocar e della pelle (Video supplementare 4).

4. Ausili tecnici

1. L'ecografia intraoperatoria viene spesso utilizzata per confermare il decorso dei pedicoli e la loro relazione con le vene epatiche.
2. La fluorescenza ICG o il clampaggio temporaneo con Doppler possono anche aiutare a confermare le zone ischemiche corrispondenti ai territori anteriore e posteriore prima della divisione.

5. Sicurezza, cautela e riproducibilità

1. Dissezionare in un campo senza sangue usando cauterizzazione bipolare o forbici ultrasoniche; Evita il taglio cieco o la graffettatura vicino alla confluenza biliare principale.
2. Identificare precocemente i rami dell'arteria epatica destra e della vena porta; confermare l'anatomia con ecografia intraoperatoria (IOUS) prima di dividere qualsiasi struttura ritenuta un pedilolo glissoneo.
3. Utilizza una manovra "pendendo" o anelli di vaso per ritrarre delicatamente le strutture, evitando trazione eccessiva che potrebbe causare lesioni intime o vasospasmo.
4. L'identificazione coerente si basa su una dissezione sistematica dell'ilare, mantenendo l'integrità della placca hilare e utilizzando una combinazione di dissezione contusiva, cauterizzazione bipolare ed emostasi meticolosa per evitare lesioni a dotti biliari aberranti o piccoli rami vascolari.
5. In tutti i pazienti, il margine finale della resezione era situato nell'area definita intraoperatoriamente dalla combinazione della linea ischemica e del bordo di fluorescenza. È stata misurata la distanza dal margine al tumore e non si è verificato alcun margine positivo dove la linea di transezione ha seguito la guida combinata.

Risultati

Le informazioni sui pazienti sono state presentate nella Tabella 1.

Caso 1: In dettaglio, un paziente maschio di 56 anni è stato ricoverato con la principale lamentazione di "massa epatica rilevata durante l'esame sanitario per 1 settimana." Gli esami di laboratorio hanno rivelato i seguenti: sierologia dell'epatite B (+ - + - +), HBV-DNA 3,64×10⁵ IU/ml, AFP 1664,30 ng/ml e PIVKA negativo. La diagnosi è stata HCC (CNLC stadio IA, se...

Discussione

Il caso presente dimostra la fattibilità e la sicurezza della resezione epatica anamica regionale subsegmentale laparoscopica guidata dalla fluorescenza tramite l'approccio Laennec per HCC situato nei segmenti 5 e 6 di Couinaud. Questa tecnica integra tre concetti chirurgici chiave: (1) resezione anatomica (AR) basata sulla dissezione precisa dei pedicoli glissonei; (2) navigazione intraoperatoria con fluorescenza per garantire margini oncologicamente adeguati; e (3) utilizzo della capsu...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
10 mm trocar	Mindray	K010102	Accesso fornito per l'assistente e l'estrazione del campione
5 mm trocar	Mindray	K010101	Accesso fornito per l'assistente e l'estrazione del campione
12 mm trocar	Mindray	K010103	Accesso fornito per l'assistente e l'estrazione del campione
Laparoskopio	Mindray	hypixel-ux7	Visualizzazione intra-operatoria
Forbici	KangJi	KJ-JD0205W	Divisore del tessuto
Forbici dissezionatrici‌	KangJi	DJ-FL03	Utilizzato per la dissezione precisa dei tessuti e la presa, in particolare in operazioni anatomiche delicate che richiedono un danno minimo ai tessuti
Forbici afferratrici‌	KangJi	DJ-ZQ05	Utilizzato principalmente per afferrare e rimuovere oggetti estranei o tessuti, comunemente impiegato in procedure endoscopiche
Applicatore di clip‌	KangJi	KJ-SJ0205	Usato per posizionare clip vascolari o tissutali, ottenendo emostasis o occlusione luminale attraverso la compressione meccanica.
Gancio elettrochirurgico	KangJi	DJ-DNG05	Combina corrente ad alta frequenza per il taglio o la coagulazione dei tessuti, ideale per la dissezione precisa (ad esempio, separazione dei nervi) o cauterizzazione.
Forbici ultrasoniche‌	Mindray	FOA-36 Pro	Utilizza vibrazioni ultrasoniche per tagliare simultaneamente i tessuti e coagulare i vasi, particolarmente efficace in organi ricchi di vasi
Sistema di fluorescenza laparoscopica	Mindray	hypixel-ux7	Impieghi marcatori fluorescenti (ad esempio, ICG) per visualizzare la perfusione dei tessuti, il drenaggio linfatico o i margini tumorali in tempo reale, migliorando la precisione chirurgica. Critico per la resezione tumorale e l'anastomosi vascolare.