Articolo metodologico

Descrizione tecnica di una manovra intracorporea non assistita per la resezione epatica robotica

DOI:

10.3791/70094

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15 maggio 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Surgery, Oregon Health & Science University, 2Knight Cancer Institute, Oregon Health & Science University, 3Brenden Colson Center for Pancreatic Care, Oregon Health & Science University

In questo articolo

Sommario

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Questo articolo presenta un approccio efficiente e completamente intracorporeo al clampaggio del legamento epatoduodenale durante la resezione epatica robotica, utilizzando un unico strumento chirurgico facilmente disponibile.

Abstract

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L'epatectomia minimamente invasiva è diventata progressivamente più disponibile per le resezioni epatiche a livello globale. Le tecniche utilizzate nell'epatectomia aperta spesso non si traducono direttamente nella chirurgia minimamente invasiva (MIS), un esempio è il controllo dell'afflusso di sangue al fegato durante l'intervento. Nelle riparazioni a cielo aperto, la Manovra Pringle è stata ampiamente adottata; tuttavia, durante il MIS, il clampaggio del legamento epatoduodenale è impegnativo, come evidenziato nelle recenti revisioni della letteratura. Le tecniche emerse dalla MIS laparoscopica hanno tipicamente richiesto manipolazioni extracorporee o tapping intracorporeo, richiedendo coordinamento tra l'assistente chirurgico e il chirurgo di base. Un metodo per gestire il flusso sanguigno intracorporeamente da parte del chirurgo principale durante la chirurgia robotica è di grande interesse. Qui presentiamo una tecnica che utilizza uno strumento facilmente reperibile, il catetere urinario intermittente in gomma rossa, per controllare il flusso sanguigno epatico durante la resezione epatica robotica. Tagliare l'estremità con flange del catetere fornisce un meccanismo di autofissaggio che può essere azionato intracorporeamente dal chirurgo. Secondo la nostra esperienza, questo meccanismo di fissaggio fornisce un adeguato arresto dell'afflusso di sangue al fegato e il laccio emostatico non scivola, permettendo al chirurgo principale di controllare il momento del rilascio del laccio emostatico. Questa tecnica permette al chirurgo principale di applicare e rilasciare il laccio emostatico secondo necessità, senza la necessità di un assistente chirurgico, incisioni aggiuntive o costi maggiori elevati.

Introduzione

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La necessità di resezione epatica è cresciuta costantemente con l'aumento dei casi di carcinoma epatocellulare a livello globale e dei tumori metastatici provenienti da altri siti, rappresentando fino al 90% di tutti i tumoriepatici. Le opzioni di trattamento attuali hanno notevolmente migliorato gli esiti dei pazienti, in particolare la sopravvivenza complessiva; Tuttavia, quando l'intervento chirurgico è indicato e completato con successo, il rischio di recidiva è minore.

Il campo della chirurgia epatica era precedentemente limitato alle tecniche aperte, ma recentemente si è orientato verso approcci minimamente invasivi con i progressi nella laparoscopia; Più recentemente, l'adozione di interventi chirurgici assistiti da robot ha trovato influenza nella resezione epatica. Negli ultimi 10 anni, studi cumulativi hanno suggerito che gli interventi chirurgici epatici minimamente invasivi (MILS) sono aumentati da ~2% a oltre il ~30%-70% di quelli assistiti da robotizzati (all'interno di ospedali con programmi di oncologia chirurgica robotica sviluppati)2,3.

La gestione della vascolarizzazione parenchimatosa epatica è una delle parti più cruciali di qualsiasi resezione epatica, oncologica o di altro tipo, e influisce fortemente sull'esito del paziente e su altre misure secondarie di successochirurgico 4,5. Infatti, la perdita di sangue intraoperatoria e la necessità di trasfusioni intraoperatorie sono state dimostrate come predittori indipendenti della morbilità e mortalitàperioperatoria 6,7. Il clampaggio epatico per il pedicolo (noto come manovra Pringle) è stato inizialmente utilizzato per il controllo vascolare durante la chirurgia traumatica, ma è rapidamente diventato un passo fondamentale nella chirurgia epatica aperta, ed è ora impiegato nella MILS per il controllo della vascolarizzazione epatica durante laresezione 8. La manovra prevede un clampaggio in massa del legamento epatoduodenale utilizzando una qualche forma di laccio emostatico vascolare per indurre l'occlusione intra-parenchimante di influxo. Nella chirurgia traumatica aperta, questo viene spesso eseguito utilizzando il pollice e l'indice del chirurgo capo per clampare la vascolatura 8,9.

La manovra Pringle ha rappresentato una sfida specifica nella MILS a causa della necessità di manipolazioni esterne. Sono state sviluppate diverse tecniche per la resezione epatica laparoscopica (LLR) che non sono fattibili durante la resezione epatica robotica (RLR). Sebbene le tecniche extracorporee e intracorporee del Pringle siano state precedentemente descritte con un adeguato controllo del flusso sanguigno, ciascuna con pro e contro specifici, nella chirurgia robotica il chirurgo capo non è facilmente disponibile per azionare il laccio emostatico al capezzale in caso di emorragia maggiore o per limitare il tempo ischemico inutile. Questo rappresenta un rischio significativo per il paziente, poiché tipicamente c'è un chirurgo junior/specializzando, o talvolta solo un tecnico chirurgico qualificato che coordina il paziente, rendendo la tecnica intracorporea piùdesiderabile 9,10,11,12,13,14,15 . In precedenza riportato che le manovre Pringle completamente intracorporee nel MILS raramente considerano la logistica della chirurgia robotica, nonostante il RLR ora costituisca una grande percentuale delMILS 13, 14, 15. Anche recentemente nel manuale 2026 della Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES), sebbene siano state descritte sia tecniche extracorporee che intracorporee, non è stata menzionata specificamente la manovra roboticaPringle 16.

Le tecniche intracorporee comunemente utilizzate per la resezione laparoscopica prevedono un ulteriore porto di 12 mm con ingresso apparentemente cieco e smussato degli strumenti nella pars flaccida per infilare o un nastro ombelicale, un complesso sistema di circolazione e l'uso di clip di fissaggio, o un catetere di Foley attraverso il forame di Winslow, aumentando il rischio di lesioni involontarie alle strutture portale e presentando diversi problemi. Innanzitutto, un catetere di Foley spesso causa più attrito rispetto a un catetere urinario intermittente in gomma rossa. In secondo luogo, posizionare attraverso uno dei due fori laterali di un catetere di Foley può essere più difficile a causa della posizione del palloncino, di fori laterali aggiuntivi o di un lubrificante in gel, a seconda del tipo di catetere. In terzo luogo, la necessità di una clip chirurgica comporta un rischio maggiore di danni alle strutture del portale e un aumento del tempo di applicazione o rimozione. Fernandez et al. hanno descritto una tecnica di aggancio simile con un catetere di Foley per l'uso durante la LLR, includendo un approccio a mano libera, che questo protocollo amplia per un'applicazione robotica completamente intracorporea dettata dal chirurgo principale dalla console robotica senza bisogno di assistenza laparoscopica o uso di clip10, 12, 14, 15,17.

L'obiettivo di questo articolo è presentare un video di una tecnica adattata al robotico che utilizza uno strumento chirurgico facilmente reperibile (un catetere urinario intermittente in gomma rossa da 14-16 Fr, che è la dimensione standard trasportata) per controllare il flusso sanguigno epatico durante la resezione epatica minimamente invasiva. Questa tecnica, per quanto ne sappiamo, non è stata precedentemente descritta per l'uso in chirurgia robotica e può facilitare l'implementazione di una manovra Pringle intracorporea senza aggiungere costi significativi, modifiche alla tecnica chirurgica o l'aggiunta di ulteriori incisioni o nuovi dispositivi.

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Protocollo

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Una richiesta di determinazione è stata presentata al comitato di revisione istituzionale dell'Oregon Health & Science University ai sensi dell'eIRB 27976 e accettata. È stato ottenuto il consenso informato per l'uso delle riprese video intraoperatorie. Uno sguardo dei passaggi chirurgici si può vedere nel Video 1.

1. Preparazione preoperatoria

  1. Dopo l'induzione dell'anestesia, fissare il paziente sul letto robotico e posizionarlo a circa 20° di Trendelenberg inverso con il lato sinistro leggermente abbassato.
  2. Utilizzando il metodo preferito dal chirurgo, si ottiene il pneumoperitoneo e si inserisce la porta della telecamera come secondo braccio robotico, appena superiore al livello dell'ombelico nella linea medioclavicolare destra. Inserire R1 nella linea ascellare anteriore destra, R3 nella linea medio-clavicolare sinistra e R4 nella linea ascellare anteriore sinistra.

2. Creazione del lazo

  1. Crea il dispositivo Pringle intracorporeo. Procura un dispositivo sterile di catetere in gomma rossa 14-16 Fr e taglia il catetere a 15-20 cm dall'estremità dell'occhiello. Taglia l'estremità dell'imbuto, poi taglia il pezzo separato a metà in larghezza per creare un collo al lasso. Posiziona il collo sopra la porzione di 15-20 cm del catetere di gomma rossa. Infila l'estremità distale del catetere nel collo per creare un lazo chiuso (vedi Figura 1).
  2. Preparati all'inserimento nell'addome. Stringi il manico per diminuire e aumenta la dimensione del lazo per garantire una corretta calzata e facilità di movimento. Prima di inserire il catetere nel paziente, slaccia il catetere e posiziona leggermente il collo sulla parte dritta del catetere, preparata per l'inserimento.

3. Approccio chirurgico

  1. Inserire il catetere non anello nel paziente attraverso la porta assistente o una delle porte robotiche da 12 mm.
  2. Dissezionare il legamento epatoduodenale. Rimuovere eventuali aderenze che ostacolano il campo chirurgico e sezionare attraverso la pars flaccida per esporre il legamento epatoduodenale. Schelettizzare il legamento epatoduodenale quanto necessario per accedere adeguatamente al Forame di Winslow.
  3. Metti il lazo per il Pringle. Infila la porzione dritta del catetere attraverso il forame di Winslow e intorno al legamento epatoduodenale. Afferra il manico del lazo con lo strumento R3 attraverso di esso così le pinze possono afferrare altri materiali. Passa l'aspetto mediale e poi quello laterale della porzione rettilinea del catetere allo strumento in R3, in modo che il catetere sia passato attraverso il manico del lazo. Stringere e allentare il collo del lazo secondo necessità per garantire una corretta cessazione e ripristino dell'afflusso epatico (vedi Figura 2).

4. Passaggi post-operatori e cure

  1. Rimuovi il catetere di gomma rossa attraverso una delle porte robotiche o della porta di assistenza laparoscopica ogni volta che il chirurgo non ha più bisogno di controllo vascolare intracorporeo.
  2. Sganciare il robot e chiudere le incisioni dai porti robotici con suture assorbibili sottocutanee sepolte.
  3. Controlla l'emoglobina/ematocrito post-operatorio in base al sospetto clinico.

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Risultati

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Questa metodologia di esecuzione della manovra Pringle con un catetere in gomma rossa facilmente reperibile garantisce un controllo costante da parte del chirurgo operatorio principale e riduce al minimo il rischio di errore tra la coordinazione dell'assistenza al letto e la mancanza di una tecnica di tensione adeguata. Un totale di 8 pazienti (età media di 47,8 ± 15,5 anni, BMI media 33,2 ± 6,1) hanno subito una resezione epatica robotica negli ultimi 3 anni da parte di un singolo chiru...

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Discussione

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Il controllo vascolare epatico è di fondamentale importanza in tutti gli approcci di resezione epatica; tuttavia, la RLR presenta una specifica sfida di autonomia di controllo da parte del chirurgo senior, diversa dai precedenti requisiti laparoscopici. La manovra intermittente di Pringle si è dimostrata efficace e sicura per controllare il sanguinamento durante la resezione epatica, ma tradurla in una tecnica intracorporea da utilizzare nella console robotica deve ancora essere

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Dichiarazioni

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Gli autori non hanno nulla da rivelare.

Ringraziamenti

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Gli autori riconoscono il Dr. Patrick Worth per il contributo al video e la metodologia originale descritta in questo articolo.

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
14-16 Fr catetere uretrale multiusoBardo277716Catetere uretrale morbido in gomma rossa
Pinza di CadiereR2 Surgical420049, 470049Principale strumento robotico usato per la mano sinistra, posizionamento del catetere attorno al legamento epatoduodenale
Pinze Bipolari del MarylandR2 Surgical420172, 470172Strumento robotico destro usato per posizionare l'estremità imbutiata come serrallazo
Gancio elettrocauterizzato permanenteR2 Surgical420183, 470183Uncino per cauteri usato per la pulizia delle aderenze

Riferimenti

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  1. Horn, S. R., et al. Epidemiology of liver metastases. Cancer Epidemiol. 67, 101760(2020).
  2. Emmen, A. M. L. H., et al. Impact of shifting from laparoscopic to robotic surgery during 600 minimally invasive pancreatic and liver resections. Surg Endosc. 37 (4), 2659-2672 (2023).
  3. Pilz da Cunha, G., et al. Robotic Versus Laparoscopic Liver Resection: A Nationwide Propensity Score Matched Analysis. Ann Surg Open. 5 (4), e527(2024).
  4. Martin, A. N., et al. Blood Transfusion is an Independent Predictor of Morbidity and Mortality after Hepatectomy. J Surg Res. 206 (1), 106-112 (2016).
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  6. Al-Saeedi, M., et al. Pringle Maneuver in Extended Liver Resection: A propensity score analysis. Sci Rep. 10 (1), 8847(2020).
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  10. Piardi, T., et al. Laparoscopic Pringle maneuver: how we do it. Hepatobiliary Surg Nutri. 5 (4), 345-349 (2016).
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  15. Uemoto, Y., Fujikawa, T., Matsuoka, T. An Efficient Method of Hepatoduodenal Ligament Taping for Pringle’s Maneuver During Robotic Liver Resection. Cureus. 15 (5), e39214(2023).
  16. Daly, S., et al. SAGES guidelines for the surgical treatment of hiatal hernias. Surg Endosc. 38 (9), 4765-4775 (2024).
  17. Fernandez, B., Marichez, A., Adam, J. P., Laurent, C. Use of a Urinary Catheter for the Intracorporeal Pringle Maneuver During Laparoscopic Liver Resection: Detailed Surgical Technique with Video. Indian J Surg. 84 (2), 406-408 (2022).
  18. Ortiz Galindo, S. A., et al. Safety of intermittent Pringle maneuver during minimally invasive liver resection in patients with hepatocellular carcinoma with and without cirrhosis. Langenbeck’s Arch Surg. 407 (1), 235-244 (2022).

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Epatectomia mininvasivaflusso sanguigno epaticolegamento epatoduodenalecontrollo tramite laccio emostaticochirurgia laparoscopicacontrollo dell apporto ematicotecnica del catetere urinario

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