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Articolo metodologico

Allenamento muscolare ispiratore come complemento al trattamento del fallimento dello svezzamento nei pazienti criticamente malati: una guida pratica

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DOI:

10.3791/70146

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30 gennaio 2026

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1Research Group for Rehabilitation in Internal Disorders, Department of Rehabilitation Sciences, KU Leuven, 2Department of Intensive Care Medicine, University Hospitals Leuven, 3Laboratory of Intensive Care Medicine, Department of Cellular and Molecular Medicine, KU Leuven, 4Medical Intensive Care Unit, Department of General Internal Medicine, University Hospitals Leuven

* These authors contributed equally

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Sommario

La debolezza dei muscoli respiratori è altamente diffusa nei pazienti che si svezzano dalla ventilazione meccanica. L'allenamento muscolare inspiratorio resistivo (IMT) può migliorare la forza inspiratoria e potenzialmente gli esiti dello svezzamento. Questo protocollo fornisce un approccio strutturato per offrire IMT a pazienti selezionati basandosi sulle migliori conoscenze disponibili, facilitandone l'applicazione più ampia nelle cure critiche.

Abstract

La debolezza muscolare inspiratoria è comune tra i pazienti ventilati meccanicamente ed è un contributo ben riconosciuto alle difficoltà dello svezzamento, associate a scarsi risultati e aumento della mortalità. L'allenamento muscolare ispiratorio è un intervento fattibile e promettente che può migliorare la forza globale dei muscoli respiratori e potenzialmente facilitare una liberazione efficace dalla ventilazione meccanica nei pazienti con difficoltà di svezzamento.

Questo articolo propone una guida pratica a supporto dei clinici nell'integrazione dell'allenamento muscolare ispiratorio nella cura di pazienti ventilati meccanicamente che affrontano difficoltà di svezzamento, informato dall'esperienza clinica e dalle evidenze attuali.

L'approccio proposto si concentra sull'applicazione dell'allenamento dei muscoli ispiratori in pazienti con difficoltà di svezzamento (principalmente pazienti tracheostomizzati che si sottopongono a uno svezzamento prolungato), che soddisfano i criteri di prontezza allo svezzamento e sono pienamente collaborativi.

Le sessioni di addestramento si svolgono tipicamente quotidianamente mentre il paziente è disconnesso dal ventilatore, dopo una valutazione iniziale della massima pressione inspiratoria e della capacità vitale forzata. Questi parametri, insieme allo spostamento di volume osservato durante ogni sessione di addestramento e ai punteggi dei sintomi valutati successivamente, vengono utilizzati per individualizzare il carico esterno iniziale e la progressione dell'addestramento.

I principali componenti presi in considerazione per offrire e personalizzare l'approccio di addestramento includono la selezione del paziente, la valutazione della funzione dei muscoli respiratori e dei polmoni, le modalità di impostazione del carico, le istruzioni per la respirazione durante l'addestramento e la progressione dell'allenamento guidata dai punteggi dei sintomi e dallo spostamento di volume.

Introduzione

La debolezza dei muscoli respiratori è altamente diffusa nei pazienti ventilati meccanicamente, e si manifesta fino all'80% dei pazienti al momento dellosvezzamento 1. Questa disfunzione è fortemente associata a difficoltà di liberazione dalla ventilazione meccanica, a lunghi ricoveri in terapia intensiva (ICU) e a un aumento dellamortalità 2.

L'allenamento dei muscoli inspiratori resistivi (IMT) è una strategia fattibile e promettente per migliorare la funzione dei muscoli respiratori. Le meta-analisi riportano miglioramenti medi di 6-7 cmH₂O nella pressione inspiratoria massima (PImax) tra i pazienti ventilatimeccanicamente 3,4, il che può facilitare il successo dello svezzamento, in particolare nei pazienti con difficoltànello svezzamento 3. Tuttavia, studi focalizzati specificamente su pazienti con difficoltà di svezzamento hanno riportato risultati eterogenei, probabilmente riflettendo differenze nella progettazione del protocollo (tempismo, intensità, tipo di carico), istruzioni per la respirazione e livello di cooperazionedel paziente 5,6,7,8,9,10.

Negli studi, l'IMT resistiva è stata generalmente eseguita una o due volte al giorno, in 2-5 serie da 6-30 respiri, utilizzando carichi esterni che vanno dal 10% al 50% di PImax e impiegando carichi a soglia di pressione o (conico) resistivoal flusso 5,6,7,8,9,10. Nonostante queste variazioni, la maggior parte degli studi dimostra miglioramenti maggiori nel PImax con l'IMT resistiva rispetto alle condizioni di controllo. Tuttavia, l'entità dell'effetto è incoerente: i miglioramenti della PImax sono variati da 5 cmH₂O a 33 cmH₂O nei gruppi di intervento contro +2 cmH₂O a +15 cmH₂O neicontrolli 5,6,7,8,9,10. Gli esiti del weaning hanno mostrato un modello simile, con tassi medi di successo che variano tra il 55 e l'88% nei gruppi di IMT resistive rispetto al 22-88% neicontrolli 6, 7, 9, 10.

Ad oggi, solo due studi hanno indagato gli effetti di protocolli IMT comparabili in una popolazione simile di pazienti completamente cooperanti e tracheostomizzati sottoposti a svezzamentoprolungato 5,10. I loro risultati, integrati da ulteriori riscontrifisiologici 11, forniscono le evidenze più solide attualmente disponibili per guidare l'IMT resistiva in questo gruppo di pazienti. Nello studio controllato randomizzato (RCT) di Martin et al.5 i pazienti hanno eseguito ispirazioni giornaliere rapide e profonde contro i carichi tollerabili più alti (20-40% PImax) con progressione giornaliera, ottenendo tassi di successo nel weaning significativamente più alti e guadagni maggiori di PImax rispetto ai controlli che eseguivano ispirazioni lente e profonde contro un carico fittizio (<10% PImax). Van Hollebeke et al.10 hanno riscontrato uno sforzo percepito simile, miglioramenti PImax e tassi di successo nel waching tra i pazienti che si allenano con ispirazioni rapide e profonde contro i carichi tollerabili più alti (30-50% PImax) e quelli che utilizzano un carico fittizio (<10% PImax).

Un successivo studio fisiologico esplorativo ha fornito una comprensione di queste differenze inaspettate osservate tra gli interventi fittizi in Van Hollebeke et al.10 e Martin et al.5, indicando le diverse istruzioni respiratorie date aipazienti 11. Ha dimostrato che il carico esterno imposto sui dispositivi IMT non riflette completamente il carico totale imposto durante l'IMT, poiché fattori interni probabili come parete toracica alta e elastensione polmonare, secrezioni delle vie aeree e ostruzione delle vie aeree influenzano significativamente il carico totale di allenamento nei pazienti con svezzamentoprolungato 11. È importante sottolineare che eseguire ispirazioni rapide e profonde (cioè potenti) permetteva ai pazienti di raggiungere volumi polmonari inspiratori estremi più alti anche utilizzando carichi IMT <10% PImax, aumentando così sostanzialmente il carico totale sui muscolirespiratori 11. Questo carico totale era comparabile a quello ottenuto con ispirazioni rapide e profonde usando carichi IMT del 30% PImax e significativamente superiore rispetto a quando le ispirazioni lente e profonde venivano eseguite contro carichi IMT <10% PImax11%. Questi risultati evidenziano che istruzioni specifiche per la respirazione possono influenzare lo stimolo di addestramento fornito ai pazienti con svezzamento prolungato durantel'IMT 11. Questirisultati 11 si sono inoltre allineati allo sforzo percepito simile riportato dai gruppi di intervento e di controllo nello studio di Van Hollebeke et al.10,11, indicando che monitorare lo sforzo percepito e la dispnea con scale di Borg dopo ogni sessione è un approccio pratico per i clinici per valutare l'intensità e la progressione dell'allenamento.

Oltre alle incertezze sui protocolli e alla disponibilità delle attrezzature, le barriere all'implementazione includono competenze limitate nella valutazione PImax e formazione insufficiente nell'IMT12. Nel complesso, queste sfide possono contribuire all'adozione clinica limitata dell'IMT resistiva, come confermato da un recente sondaggio internazionale che mostra che solo circa il 60% dei fisioterapisti in terapia intensiva valuta regolarmente il PImax o applica l'IMTresistiva 12.

Questo articolo affronta queste sfide e propone un protocollo passo dopo passo, informato dall'esperienza clinica e dalle più solide evidenze attuali, per guidare i clinici nell'applicazione dell'IMT resistiva in pazienti prolungati e pienamente cooperativi. Il protocollo pone l'accento sulla selezione del paziente, la valutazione della funzione dei muscoli respiratori e polmonari, le strategie di impostazione del carico, le istruzioni standardizzate per la respirazione e la progressione dell'allenamento guidata dai punteggi dei sintomi e dallo spostamento di volume.

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Protocollo

Questo protocollo è applicato clinicamente presso l'Ospedale Universitario di Lovanio, e gli studi precedenti condotti presso l'UZ di Lovanio, su cui si basa, hanno ricevuto l'approvazione etica dal Comitato Etico per la Ricerca degli Ospedali Universitari di Lovanio, Belgio.

1. Selezione dei pazienti e valutazioni essenziali per stabilire la formazione

  1. Individuare i pazienti con difficoltà nello svezzamento e probabile debolezza dei muscoli respiratori.
    1. Identificare i pazienti ventilati in modo invasivo meccanico che hanno avuto un primo tentativo di separazione e non sono stati svezzati entro 24 ore successive.
    2. Si consideri la debolezza muscolare ispiratoria come un potenziale fattore che contribuisce al fallimento dello svezzamento in questi pazienti, poiché la sua incidenza in questa popolazione dovrebbe essereelevata 1,2. Eseguire una valutazione della capacità muscolare ispiratoria per determinare l'idoneità all'allenamento muscolare ispiratorio.
  2. Verifica la piena collaborazione e i criteri di sicurezza.
    1. Seleziona i pazienti per il risveglio e la cooperazione in base alla risposta ai seguenti 5 comandi standardizzati: "Apri (chiudi) gli occhi", "Guardami", "Apri la bocca e tira fuori la lingua", "Annuisci con la testa" e "Alza le sopracciglia quando ho contato fino a 5". 13. Procedere con valutazioni della funzione dei muscoli polmonari e respiratori, nonché dell'addestramento, se i pazienti rispondono correttamente ad almeno 4 comandi su 5.
      NOTA: Se un paziente risponde correttamente solo a 3 dei comandi standardizzati, la cooperazione dovrebbe essere considerata insufficiente per eseguire le misurazioni in modo affidabile. In tali casi, la cooperazione dovrebbe essere rivalutata più tardi lo stesso giorno o il giorno successivo.
    2. Controlla se i pazienti possono seguire le istruzioni di respirazione chiedendo loro di eseguire una profonda inspirazione o una serie di ispirazioni profonde mentre sono collegati al ventilatore.
    3. Verificare che i pazienti non abbiano controindicazioni per eseguire valutazioni e addestramento (ad esempio, instabilità emodinamica, pressione intracranica alta, pneumotorace, pressione positiva a fine espirazione >10cmH 2O, frazione di ossigeno ispirato >50% o frequenza respiratoria > 35/min)10. Se sorgere qualche dubbio, è giustificato consultare un medico sulla sicurezza della formazione.
      NOTA: I criteri di sicurezza devono sempre essere verificati prima di eseguire valutazioni o formazione. La cooperazione può anche variare ogni giorno. Un riassunto delle indicazioni e controindicazioni per l'esecuzione di valutazioni dei muscoli respiratori e dell'allenamento dei muscoli inspiratori è fornito nella Tabella 1.
  3. Valutazione della funzione polmonare e della capacità muscolare respiratoria
    1. Assicurarsi la disponibilità di uno spirometro e manometro digitali portatili (Figura 1).
    2. Prepara tutti i materiali necessari per il collegamento del dispositivo portatile all'apertura delle vie aeree del paziente (ad esempio, filtri, pezzi di giunzione) per garantire una corretta valutazione.
    3. Posizionare il paziente in posizione semi-reclinata al momento delle valutazioni e accendere il dispositivo.
      NOTA: Scegli un momento in cui il paziente è riposato e non immediatamente prima o dopo attività impegnative (ad esempio, sedersi fuori dal letto o prove di respirazione spontanea). Per motivi di sicurezza, le valutazioni dovrebbero essere preferibilmente eseguite con il paziente a letto. Una sacca Ambu collegata a un misuratore di flusso di ossigeno (frazione del 100% dell'ossigeno) deve essere tenuta a portata di mano in caso di grave desaturazione o altri rari eventi avversi durante le misurazioni.
  4. Collega un filtro allo spirometro per proteggere sia il paziente che lo strumento dalla trasmissione di patogeni.
  5. Conferma che l'apertura del filtro si adatti saldamente all'apertura delle vie aeree del paziente (tubo endotracheale o tracheostomia) senza perdite. Se necessario, usa un pezzo di giunzione aggiuntivo per una calzata corretta.
  6. Gonfiare il bracciale tracheale a un massimo di 50 cmH₂O per garantire che non si verifichino perdite d'aria durante le valutazioni.
    NOTA: La pressione del braccio tracheale deve essere controllata e normalizzata al suo valore iniziale dopo il completamento delle misurazioni
  7. Valutare la Capacità Vitale Forzata (FVC).
    1. Disconnetti il paziente dal ventilatore e silenzia temporaneamente l'allarme del ventilatore. Collega lo spirometro all'apertura delle vie aeree.
    2. Istruisci il paziente a respirare normalmente prima, poi esegui un'inspirazione profonda e energica seguita immediatamente da un'espirazione completa e decisa fino al volume residuo.
    3. Ripeti questo tre volte e registra il miglior rapporto qualità-prezzo.
      NOTA: Se non è disponibile uno spirometro portatile e un dispositivo a flusso conico resistivo con sistema di monitoraggio, si consideri di stimare la FVC durante i primi respiri di una sessione di addestramento (vedi NOTA al passo 3.6.5 e Figura 3).
  8. Valuta la pressione inspiratoria massima (PImax).
    1. Collega la linea del campione di pressione del manometro a un pezzo a T con valvola unidirezionale e un pezzo di giunzione (Figura 1).
    2. Spiega al paziente che durante le misurazioni sarà possibile la scadenza, ma l'ispirazione sarà occlusa. Rassicura il paziente che la procedura è attentamente monitorata.
    3. Disconnetti il paziente dal ventilatore e silenzia temporaneamente l'allarme del ventilatore.
    4. Collega il pezzo a T e chiedi al paziente di espirare completamente. Istruire il paziente a eseguire ripetuti sforzi inspiratori forzati contro l'occlusione per ~20-25 s14.
    5. Incoraggia il paziente a sostenere ogni sforzo ispiratore per idealmente almeno 1-2 e15 secondi.
    6. Registra il piatto PImax (sostenuto ≥1 s). Ripeti almeno tre volte, con una pausa di 2 minuti tra un tentativo e l'altro, e mantieni il miglior piatto PImax (Figura 2).
      NOTA: Alcuni pazienti non tollerano un'occlusione inspiratoria prolungata, che può causare disagio psicologico. In tali casi, il PImax può essere valutato alternativamente utilizzando un metodo a respiro singolo. Utilizzando lo stesso apparecchiature illustrato nella Figura 1, chiedi al paziente di eseguire uno sforzo inspiratorio massimo contro la valvola occlusa dopo un'espirazione completa. Ripeti questa manovra almeno tre volte e registra il valore PImax del plateau più alto. I clinici dovrebbero essere consapevoli che questo approccio può sottovalutare il PImax, soprattutto quando i pazienti non riescono a eseguire un'espirazione completa. Se non è disponibile attrezzatura portatile per valutare il PImax, si può ottenere un valore approssimativo utilizzando il ventilatore. Applicare una sosta a fine espirazione (con la PEEP impostata su 0cmH 2O) e chiedere al paziente di eseguire ripetuti sforzi inspiratori massimi contro le vie aeree occluse per circa 20-25 secondi, oppure di eseguire tre singoli sforzi inspiratori massimi con un riposo di 2 minuti tra un tentativo e l'altro. Leggi la pressione più negativa delle vie aeree mostrata sul ventilatore. Poiché questa manovra impedisce l'emissione sotto la capacità residua funzionale, la pressione generata probabilmente sottostimerà il PImax misurato dal volume residuo tramite una valvola unidirezionale. Tuttavia, questo valore può essere utilizzato per titolare il carico esterno per l'allenamento muscolare inspiratorio, con le adeguate adattamenti alle istruzioni di respirazione durante l'allenamento (vedi NOTA nel passo 3.6.4).

2. Scelta della modalità iniziale IMT e del carico di addestramento

  1. Nei pazienti che non tollerano la disconnessione del ventilatore
    1. Identificare i pazienti che non tollerano la disconnessione dalla ventilazione meccanica a causa di una grave dispnea. Per questi pazienti, si avvia l'IMT utilizzando serie di ispirazioni profonde e rapide dopo espirazioni complete (cioè dal volume residuo) eseguite sia senza carico che con il carico esterno imposibile più basso con un dispositivo. Prevedi dei periodi di riposo sul ventilatore tra un set e l'altro.
      NOTA: Uno studio recente ha mostrato che nei pazienti con difficoltà di svezzamento, all'inizio di un periodo di allenamento, lo sforzo ispiratorio totale è simile quando l'IMT viene eseguita con ispirazioni rapide e profonde contro carichi esterni di <10% PImax o 30%PImax 11.
  2. Nei pazienti che tollerano la respirazione spontanea quotidiana senza supporto
    1. Se è disponibile un dispositivo a carico resistivo a flusso conico (TFRL), inizialmente si utilizza un carico esterno intermedio del 30-40% PImax.
      NOTA: Con il TFRL, una volta superata la soglia iniziale, la resistenza diminuisce verso la capacità polmonare totale, garantendo una maggiore espansione volumetrica e risposte di flusso inspiratoriopiù elevate 16,17,18, che sono importanti da mirare, poiché gli effetti dell'addestramento sono specifici di volume e flusso 16,19,20.
    2. Se è disponibile un dispositivo di carico a soglia di pressione, inizialmente si utilizza un carico esterno del 20-30% di PImax.
      NOTA: Con il carico soglia, il carico assoluto rimane costante durante l'ispirazione e di conseguenza il carico relativo aumenta con il volumepolmonare 16,17. Per consentire un addestramento efficace puntando a espansioni di volume più elevato e flussi inspiratori16, 19, 20, si parte con carichi leggermente inferiori (20-30% PImax), poiché carichi più alti (30-40% PImax) possono limitare questerisposte 18. Sebbene sia dispositivi di carico a soglia di flusso conico che a soglia di pressione possano essere utilizzati per l'IMT, non sono stati confrontati direttamente in studi clinici su pazienti con svezzamento prolungato che hanno valutato esiti clinici come il miglioramento di PImax o il successo dello svezzamento. Pertanto, le evidenze attuali non supportano la superiorità di una modalità rispetto all'altra.

3. Esecuzione di IMT nei pazienti

  1. Programma l'addestramento quotidianamente, inizialmente in un momento in cui i pazienti sono riposati e non impegnati in altre attività impegnative.
  2. Rivalutare sicurezza e cooperazione (passo 1.2 e Tabella 1).
  3. Spiega ai pazienti che sono necessari brevi periodi senza ventilatore per eseguire gli esercizi di respirazione.
  4. Spiega che eseguiranno serie di ispirazioni profonde e rapide dopo espirazioni complete, seguite da periodi di riposo sul ventilatore tra una serie e l'altra.
  5. Esegui l'IMT senza carico esterno.
    1. Imposta il supporto del ventilatore su zero oppure disconnetti il paziente dal ventilatore (se il paziente è disconnesso dal ventilatore, silenziare temporaneamente l'allarme del ventilatore). Istrui il paziente a espirare completamente prima di eseguire la prima ispirazione del set.
    2. Monitorare i volumi inspiratori direttamente sul ventilatore (con il supporto del ventilatore impostato a zero) oppure collegando il paziente a uno spirometro portatile.
    3. Istruisci il paziente a eseguire 4-10 espressioni profonde e rapide prima di ripristinare il supporto del ventilatore.
      NOTA: Se il software dello spirometro fornisce un feedback visivo su volumi e/o flussi inspiratori (cioè potenza), incoraggia i pazienti a usarlo per massimizzare entrambi.
    4. Ripristina il supporto del ventilatore per permettere al paziente di riposare per circa 2 minuti.
    5. Ripeti i passaggi 3.5.1-3.5.4 per eseguire 4-8 serie di 4-10 ispirazioni profonde e rapide, puntando a un totale di 30-32 ispirazioni per sessione.
  6. Eseguire l'IMT utilizzando un dispositivo di carico esterno (dal carico più basso possibile a quello più alto).
    1. Fornire a ciascun paziente materiali monouso e/o disinfettati per svolgere la formazione.
      NOTA: Quando si utilizza un dispositivo meccanico a soglia di soglia se il dispositivo si applica a uso personale, insieme a un apposito pezzo di giunzione per il collegamento all'apertura delle vie respiratorie se il dispositivo non si adatta direttamente. Quando si utilizza un dispositivo elettronico a flusso conico, si prevede una valvola elettronica personale e un apposito pezzo di giunzione per il collegamento all'apertura delle vie respiratorie.
    2. Spiega al paziente che le ispirazioni rapide e profonde verranno eseguite contro la resistenza in base alla forza muscolare ispiratoria tramite il dispositivo esterno.
    3. Gonfia il bracciale tracheale a circa 50 cmH₂O per evitare perdite d'aria durante l'addestramento.
      NOTA: La pressione del braccio tracheale deve essere controllata e normalizzata al suo valore iniziale dopo il completamento dell'addestramento.
    4. Disconnetti il paziente dal ventilatore e silenzia temporaneamente l'allarme del ventilatore. Collega il dispositivo esterno all'apertura delle vie aeree e istrui il paziente a espirare completamente attraverso il dispositivo prima di eseguire la prima ispirazione del set.
      NOTA: Se il PImax è stato misurato utilizzando il ventilatore (cioè ottenuto vicino alla capacità residua funzionale; vedi NOTA al passo 1.3.8), l'intensità del carico espressa rispetto al PImax dovrebbe essere applicata alle ispirazioni iniziate dopo un'espirazione rilassata (vicina alla capacità residua funzionale), piuttosto che dopo un'espirazione completa.
    5. Istruisci i pazienti a eseguire 4-10 espressioni profonde e rapide prima di ripristinare il supporto del ventilatore.
      NOTA: Se viene utilizzato un carico resistivo a flusso conico, si sappia che i primi respiri vengono eseguiti per la calibrazione del dispositivo. I pazienti dovrebbero essere istruiti a eseguire questi respiri al massimo rispetto al volume residuo. I volumi inspiratori registrati durante questi respiri iniziali possono servire come stima della FVC se non è disponibile uno spirometro. Questi volumi possono poi essere confrontati con i volumi inspiratori dei respiri successivi eseguiti rispetto al carico esterno stabilito per determinare se il paziente può inspirare ~ 70% della FVC stimata rispetto al carico di addestramento.
    6. Ripristina il supporto del ventilatore per permettere al paziente di riposare per circa 2 minuti.
    7. Ripeti i passaggi 3.6.4-3.6.6 per eseguire 4-8 serie di 4-10 ispirazioni profonde e rapide, puntando a un totale di 30-32 ispirazioni per sessione. La Figura 3 mostra un esempio di una sessione di addestramento registrata.
      NOTA: Se il software esterno del dispositivo fornisce feedback visivo sui volumi e/o flussi inspiratori (cioè la potenza), incoraggia i pazienti a usarlo per massimizzare entrambi. Se necessario, durante l'addestramento può essere somministrato ossigeno supplementare per prevenire la desaturazione. Un flusso di 1-6 L/min (che fornisce circa il 24-44% di una frazione di ossigeno ispirato,FiO 2) può essere utilizzato21, a seconda delFiO 2 necessario al paziente quando collegato al ventilatore. L'ossigeno può essere somministrato tramite un tubo collegato al misuratore di flusso di ossigeno a un'estremità e posizionato dietro l'apertura della valvola all'altra estremità. Il monitoraggio continuo della saturazione di ossigeno durante tutta la sessione di formazione garantirà la sicurezza del paziente. Per la sicurezza del paziente, la sessione di addestramento dovrebbe essere interrotta se si verificano qualunque dei seguenti sintomi: dispnea intollerabile, saturazione di ossigeno <85%, tosse persistente, frequenza cardiaca <50 o >140 battiti al minuto o un aumento o diminuzione del >20% dovuto alla frequenza cardiaca a riposo, pressione arteriale media < 60 mmHg, pressione sistolica sistolica >180 mmHg o mmHg o pressione diastolica >120 mmHg, oppure un aumento o una diminuzione del >20% dovuto alla pressione sanguigna a riposo, allo sviluppo di una nuova aritmia o a evidenza di ischemiacoronarica 22 (Tabella 1). Durante le sessioni IMT possono sorgere alcune sfide pratiche. Quando sono presenti un aumento delle secrezioni delle vie aeree, è buona pratica aspirarle o eseguire tecniche di pulizia delle vie aeree prima di iniziare la sessione di addestramento. Lo stesso vale per le interruzioni causate dall'espressione delle secrezioni durante l'addestramento. Volumi inspiratori bassi o difficoltà nell'apertura costante della valvola possono essere correlati a un'intensità di carico subottimale o a un volume polmonare iniziale subottimale (vedi NOTA ai passaggi 2.2.1 e 2.2.2). Incoraggiare i pazienti a espirare completamente prima di ogni ispirazione può migliorare le prestazioni. Se si verifica una fatica precoce e il paziente non riesce a completare 8 ispirazioni consecutive, il totale di 30-32 ispirazioni può essere distribuito utilizzando una combinazione alternativa di serie e ispirazioni (ad esempio, 8 serie da 4 ispirazioni) con riposo aggiuntivo tra le serie e le serie, secondo necessità. Se i pazienti hanno difficoltà a sincronizzare le espirazioni complete con le ispirazioni rapide e profonde, semplici segnali verbali durante ogni respiro per guidare il momento dell'espirazione completa e l'inizio dell'ispirazione possono aiutare. Ricordare al paziente di eseguire l'ispirazione in modo continuo, senza fermarsi, una volta avviata può migliorare ulteriormente la coordinazione. Quando disponibile, il feedback visivo può anche aiutare i pazienti che hanno difficoltà con il timing o la sincronizzazione.

4. Rivalutazione quotidiana del carico di addestramento, della modalità e della progressione

  1. Valutare i volumi inspiratori durante l'addestramento (se è disponibile un sistema di monitoraggio con un dispositivo di carico resistivo a flusso conico).
    1. Ispezionare visivamente respiro per respiro o i volumi inspiratori medi registrati durante la sessione di addestramento completata.
    2. Determinare se i volumi inspiratori medi durante la sessione di addestramento completata erano inferiori o superiori al 70% di FVC (che possono essere stimati sia dai primi respiri eseguiti contro il carico più basso possibile sia misurati con spirometria; vedi passo 1.3.7 e Figura 3).
      NOTA: È stato scelto l'obiettivo di ~70% di FVC per garantire una stimolazione ottimale dei muscoli inspiratori nel loro intervallo completo di accorciamento, poiché gli effetti dell'allenamento sono specifici per ilvolume 10,16,19.
  2. Valuta i punteggi dei sintomi dopo l'addestramento.
    1. Stampare una scala modificata di Borg Categoria-Ratio-10 (CR-10) con ancoraggi per valutare lo sforzo respiratorio percepito e la sensazione didispnea 23.
    2. Chiedi ai pazienti, subito dopo ogni seduta, di valutare lo sforzo respiratorio percepito e la sensazione di dispnea durante la seduta completata.
  3. Decidi di progredire con il carico di formazione in base alle valutazioni giornaliere.
    1. Il Target Borg CR-10 raggiunge tra 4 e 6 punteggi e/o volumi inspiratori medi intorno al 70% di FVC per guidare gli aggiustamenti esterni del carico.
    2. Regolare il carico per la sessione successiva secondo i seguenti criteri: se i punteggi Borg sono < 4/10 e/o i volumi inspiratori medi erano >70% FVC, introdurre un carico esterno se non viene utilizzato alcun carico, oppure aumentare il carico se un carico esterno è già utilizzato; se i punteggi Borg sono > 6/10, diminuisci il carico esterno.
      NOTA: Rivalutare la progressione del carico durante la sessione se i volumi inspiratori sono maggiori del previsto (quando è disponibile un feedback visivo respiro per respiro) o se il carico aumentato è poco tollerato, limita eccessivamente i volumi o impedisce l'apertura costante delle valvole durante tutta la sessione. Un riassunto degli indicatori pratici che possono aiutare a guidare le decisioni su come aumentare o diminuire il carico esterno durante l'IMT è fornito nella Tabella 2.

5. Valutazioni settimanali

  1. Ripeti settimanalmente le valutazioni della funzione polmonare e della capacità muscolare inspiratoria (passo 1.3) per monitorare i progressi.
    NOTA: All'inizio del periodo di formazione, le valutazioni settimanali possono essere molto impegnative per questi pazienti, e eseguire sia le verificazioni che la formazione nello stesso giorno può essere impegnativo. Se le valutazioni e la formazione sono programmate nello stesso giorno, eseguite le valutazioni prima della formazione.

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Risultati

Seguendo questo protocollo, i pazienti sottoposti a uno svezzamento prolungato generalmente mostrano un miglioramento della forza muscolare inspiratoria, valutato con misurazioni settimanali di PImax. Alla fase iniziale, questi pazienti spesso presentano PImax di 30-40cmH2O 5,10, valori molto bassi, considerando che il cutoff recentemente identificato per definire la debolezza muscolare...

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Discussione

La TMI resistiva è una strategia sicura e praticabile per affrontare la disfunzione dei muscoli respiratori in pazienti completamente collaborativi sottoposti a uno svezzamento prolungato. In entrambi gli RCT di Van Hollebeke et al.10 e Martin et al.5, non sono stati segnalati eventi avversi durante le sessioni IMT, e nello studio condotto da Van Hollebeke è stato completato circa il 75% delle sessioni, indicando una buona aderenza al proto...

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Dichiarazioni

I dispositivi POWERbreathe KH2 utilizzati sono stati forniti da POWERbreathe International Ltd. per un precedente studio controllato randomizzato multicentrico pubblicato nel 2018 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29914940/) senza costi aggiuntivi. Ci hanno gentilmente permesso di continuare a utilizzare questi dispositivi per i nostri progetti di assistenza clinica e ricerca dopo il completamento dello studio menzionato. La società non fu coinvolta nella preparazione del manoscritto né nella decisione di sottoporlo alla pubblicazione.

Ringraziamenti

Questo lavoro è stato finanziato dalla Research Foundation Flanders (FWO Project Grant G053721N). GH possiede una borsa di studio di ricerca clinica fondamentale della Research Foundation Flanders (FWO 1805126N).

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Materiali

```html
Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Filtri dell'ariaLemon Medical  1011-01
Connettore linea di campionamento pressione a t-piece M.E.C BelgiumMIP/MEP kit (https://mecrd.eu/products/lung-functions/pft-systems-pocket-spiro/)
Dispositivo di addestramento elettronicoPOWERbreathe International Ltd, UKPOWERbreathe KH2 (https://www.powerbreathe.com/product/powerbreathe-kh-series/model-kh2/)
Linea di campionamento gas monouso – 2 mGE Healthcare2097307-001
Pezzo di giunzione – valutazione della funzione polmonareCovidien 609/5252
Pezzo di giunzione - valutazione PImax ed esecuzione dell'addestramento DräegerGomito, riutilizzabile (8412235)
PortatileN/AN/A
Valvola unidirezionale M.E.C BelgiumMIP/MEP kit (https://mecrd.eu/products/lung-functions/pft-systems-pocket-spiro/)
Spirometro portatile e manometro M.E.C BelgiumPocket-Spiro USB/BT100 (https://mecrd.eu/products/lung-functions/pft-systems-pocket-spiro/)
Scale Borg CR-10 stampate N/AN/A
Valvola elettronica di carico resistiva POWERbreathe International Ltd, UKPOWERbreathe K Series Valve Head (https://www.powerbreathe.com/product/powerbreathe-kh-series/model-kh2/)
Software di spirometriaM.E.C BelgiumSoftware MEC Patient Data Interface (PDI) (https://mecrd.eu/products/lung-functions/pft-systems-pocket-spiro/)
T-pieceM.E.C BelgiumMIP/MEP kit (https://mecrd.eu/products/lung-functions/pft-systems-pocket-spiro/)
Pacchetto software del dispositivo di addestramento POWERbreathe International Ltd, UKSoftware Breathe-Link, versione 3.3.2a (https://www.powerbreathe.com/product/powerbreathe-kh-series/model-kh2/)
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Riferimenti

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Formal Correction: Erratum: Inspiratory Muscle Training as an Adjunct to the Treatment of Weaning Failure in Critically Ill Patients: A Practical Guide
Posted by JoVE Editors on 3/31/2026. Citeable Link.

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