Questo protocollo descrive la Trabeculoplastica di Tunneling (3T)—un intervento chirurgico per il glaucoma minimamente invasivo che include incisione trabecolare, dilatazione del canale di Schlemm (SC) e impianto di suture a tensione per ripristinare il flusso acquoso fisiologico—accompagnato da una serie di casi non comparativa.
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Articolo metodologico
Trabeculoplastica per tunneling (3T): Un protocollo chirurgico passo dopo passo per il glaucoma primario ad angolo aperto
In questo articolo
Sommario
Abstract
Il glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) richiede una riduzione sostenuta della pressione intraoculare (IOP) per ritardare la progressione della malattia. I tradizionali interventi di filtraggio, sebbene efficaci, sono associati a traumi tissutali significativi, complicazioni post-operatorie e cicatrici a lungo termine. La chirurgia del glaucoma minimamente invasiva (MIGS) offre un'alternativa più sicura, ma può essere limitata da una riduzione incompleta della PIO o da instabilità strutturale a lungo termine del canale di Schlemm (SC).
La trabeculoplastica per tunneling con trabeculotoma (3T) è una nuova tecnica MIGS progettata per ripristinare il flusso acquoso fisiologico preservando la struttura del trabecolare meshwork (TM). La procedura consiste in tre fasi chiave: fenestrazione trabecolare con trabeculotomo, dilatazione mediata viscoelasticamente della suddivisione sudare e inserimento di una sutura a tensione per mantenere la permeabilità del canale a lungo termine. Questo articolo fornisce un protocollo chirurgico passo dopo passo e un video di formazione per la procedura 3T. Gli esiti rappresentativi di una serie di casi non comparativa a centro singolo dimostrano che la 3T è associata a una riduzione significativa della PIO, a una diminuzione della dipendenza da farmaci antiglaucoma e a un basso tasso di complicanze. Questo protocollo mira a facilitare l'implementazione clinica standardizzata della 3T e a fornire una risorsa educativa pratica per i chirurghi che eseguono procedure di glaucoma minimamente invasive.
Introduzione
Il glaucoma è la principale causa di cecità irreversibile a livello mondiale, con la POAG come sottotipo più comune. La procedura 3T si basa sulla teoria meccanobiologica della pompa della rete trabecolare (TM), che descrive la TM come una struttura biomeccanica sensibile al suo microambientemeccanico 1. L'integrità strutturale e funzionale di questo sistema è mantenuta dalle proprietà biologiche delle cellule e dei tessuti TM2. I risultati preliminari di una serie di casi monocentrici indicano che la 3T è associata a una significativa riduzione della IOP, una riduzione della dipendenza da farmaci e un basso tasso dicomplicanze 3. Un aumento dell'IOP rimane l'unico fattore di rischio modificabile per la progressione dellamalattia 4. Sebbene la trabeculectomia sia da tempo il punto di riferimento chirurgico per la POAG, i suoi limiti—tra cui traumi tissutali significativi, alti tassi di complicazioni e rischio di cicatrici a lungo termine—hanno guidato la ricerca di alternative piùsicure 5,6.
Il MIGS offre un'opzione più sicura ripristinando il flusso acquoso fisiologico con una minima interruzione dei tessuti. Tuttavia, le tecniche MIGS esistenti presentano limitazioni ben definite. Il GATT riduce efficacemente la IOP ma richiede un'incisione circonferenziale della MT, causando danni considerevoli alla TM e tassi relativamente elevati di ifema einfiammazione 7,8. Al contrario, CP e ABiC preservano l'architettura della TM ma ottengono solo una modesta riduzione dell'IOP a causa della limitata espansione in uscita, e comportano un rischio di collasso o richiusura tardiva della SC, potenzialmente compromettendo gli esiti a lungotermine 9.
Per affrontare queste limitazioni, l'autore corrispondente, il Professor Wang Ningli, ha sviluppato il 3T. Il design del 3T si basa sulla teoria della pompa meccanobiologica della MT, che concettualizza la MT come una pompa biomeccanica sensibile al suo microambientemeccanico 10. La procedura consiste in tre passaggi importanti: (1) trabeculotomia — creazione di un'incisione TM per stabilire un percorso di uscita; (2) tunneling — dilatazione della SC con materiale viscoelastico; e (3) trabeculoplastica—posizionare una sutura di tensione all'interno della SC per fornire un supporto sostenuto.
Si prevede che la sutura a tensione migliori gli esiti attraverso due meccanismi: (a) mantenere fisicamente la patenza della sudlinea sudafricana e prevenire il collasso tardivo; e (b) generare tensione meccanica che potrebbe potenziare l'attività cellulare della TM tramite vie meccanobiologiche, contribuendo così a preservare la funzione della pompabiomeccanica della TM 11. Rispetto al GATT, il 3T produce una maggiore interruzione della TM confinata, riducendo potenzialmente sanguinamenti e infiammazione. Rispetto all'ABiC, la sutura a tensione offre una soluzione duratura per prevenire il collasso della SC.
In base al suo design, il 3T è adatto ai pazienti POAG che necessitano di riduzione della PIO preservando la struttura della TM, e a chi si sottopone a interventi combinati di cataratta—poiché la procedura può essere integrata senza soluzione di continuità con l'estrazione della cataratta. Questo articolo fornisce un protocollo chirurgico passo dopo passo e un video di formazione dedicato alla procedura 3T, con l'obiettivo di facilitare un'implementazione clinica standardizzata e di fungere da risorsa educativa completa per i clinici.
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Protocollo
Questo protocollo ha ricevuto l'approvazione dal Comitato Etico del Chengdu Integrated TCM & Western Medicine Hospital (2024.XJS.005). La registrazione per lo studio clinico è stata completata; il numero di registrazione è: ChiCTR2500099671. Prima della produzione video a scopo educativo, veniva ottenuto il consenso informato da tutti i pazienti.
1. Criteri di inclusione
- Utilizzare i seguenti criteri di inclusione: età compresa tra 18 e 75 anni (inclusi) al momento della firma del consenso informato, tutti i sessi; POAG con IOP > 21 mmHg nonostante la massima tolleranza della terapia medica, indicando indicazioni chirurgiche; Nessun intervento precedente per il glaucoma o un intervento oculare con SC intatta confermata tramite gonioscopia/imaging (UBM/AS-OCT). Le procedure accettabili includono SLT e rimozione dell'impianto sottocongiuntivo; Confermare la disponibilità a sottoporsi all'intervento chirurgico e a completare tutti gli esami preoperatori e postoperatori.
2. Criteri di esclusione
- Escludere i pazienti con opacità corneale o anomalie strutturali dell'angolo che impediscono una chiara visualizzazione gonioscopica o una manipolazione chirurgica sicura; una storia di trauma oculare o intervento chirurgico che possa compromettere l'integrità della SC, a meno che l'imaging (UBM/AS-OCT) non confermi che il canale è permeabile e strutturalmente intatto; precedente impianto GATT/iStent o trabeculectomia a meno che l'imaging non confermi l'integrità del canale; glaucoma terminale o avanzato mal controllato nonostante la massima terapia medica; controindicazioni come condizioni che influenzano la pressione intraoculare (ad esempio, malattia tiroidea oculare, uveite); comorbidità che compromettono i campi visivi (ad esempio, disturbi neurologici, tumori intracranici); malattia cardiopolmonare grave o malignità avanzata; esami preoperatori o postoperatori incompleti, gravidanza o allattamento, o altri criteri ritenuti esclusivi dall'investigatore.
3. Preparazione preoperatoria
- Confermare l'identità del paziente e ottenere il consenso informato scritto. Esegui valutazioni preoperatorie di routine, incluse misurazioni antropometriche (altezza, peso), segni vitali (temperatura corporea, pressione sanguigna) e monitoraggio casuale della glicemia.
- Eseguire valutazioni di laboratorio, inclusi parametri ematologici (emocromo completo), profilo biochimico (test della funzionalità epatica e renale) e screening delle malattie infettive (sierologia dell'epatite B, studi di coagulazione e marcatori infiammatori). Eseguire l'irrigazione dei dotti lacrimali per escludere infezioni occulte della superficie oculare.
- Segnare l'occhio operatorio utilizzando protocolli standardizzati di marcatura del sito chirurgico per prevenire procedure con siti sbagliati.
4. Tecnica operatoria della procedura 3T
- Somministrare colliri pilocarpino 3 volte a intervalli di 10 minuti, 30 minuti prima dell'intervento, per costringere la pupilla.
- Somministrare anestesia generale. Se somministra anestesia locale, somministrare anestesia peribulbare e topica; se inadeguata, integrare con lidocaina intracamerale all'1% (0,1–0,2 mL diluito 1:1). Fai attenzione ai blocchi retrobulbari nei pazienti con glaucoma a causa del rischio di cecità.
- Utilizzare un marcatore chirurgico per indicare le ore dell'orologio del limbo corneale: occhio destro 3–7, occhio sinistro 6–10. Tingi la lama del bisturi per una chiara identificazione dei punti di incisione.
- Taglia un filo di sutura IOL in polipropilene 10-0 fino a 12 cm di lunghezza, mantenendo l'ago curvo.
- Posizionati sul lato temporale o in posizione superiore-temporale rispetto al paziente. Inclinare il microscopio di 30–45° verso l'esterno rispetto all'occhio, inclinando la testa del paziente nasale/inferiormente (regolabile prima dell'inserimento del microcateter).
- Indicazioni intraoperatorie per il posizionamento del catetere e la tensione dei punti di sutura
- Considera il catetere posizionato correttamente una volta entrato nella SC se, sotto gonioscopia, l'ingresso corretto nella SC è chiaramente visualizzato, che è lo stesso della manipolazione del catetere nella procedura GATT.
- La punta del microcatetere presenta un marcatore la cui posizione è visibile man mano che il microcatetere avanza attraverso il microcatetere. Se durante l'avanzamento si riscontra resistenza (indicando un'ostruzione SC), fermare l'avanzamento, ritirare il microcatetere e tentare l'avanzamento nella direzione opposta attraverso l'incisione a rete trabecolare.
- Cerca segnali tattili e visivi per l'ostruzione: quando si verifica un'ostruzione SC durante la cannulazione, si percepisce chiaramente resistenza e il marcatore della punta del microcatetere non si muove.
- La tensione dei punti bersaglio è un concetto relativamente quantitativo. Prima del nodo, si riduce la camera anteriore e la PIO inferiore; Quando si lega il nodo, stringi delicatamente la sutura. Dopo che la camera anteriore è stata riformata e la PIO è stata ripristinata, la sutura acquisisce un certo grado di tensione e può muoversi con la funzione della pompa trabecolare. La configurazione finale riuscita si ottiene quando il nodo è posizionato sopra la linea di Schwalbe (SW) e la sutura si trova all'interno del lumen SC.
- Mantenimento della stabilità della camera anteriore
- Utilizzare una quantità adeguata di viscoelastico per mantenere la profondità della camera e prevenire il collasso o il distacco della membrana di Descemet.
- In caso di ifema che oscuri la vista, iniettare epinefrina diluita (1:10) nella camera anteriore per l'emostasi, seguita da irrigazione per ripristinare la chiarezza.
- Assicurarsi una cornea chiara, un angolo aperto e una pupilla ristretta (con pretrattamento con pilocarpina) per una visualizzazione gonioscopica ottimale della rete trabecolare e del canale di Schlemm.
- Nelle procedure combinate, si regola l'angolo del microscopio e la posizione della lente gonio dopo l'estrazione della lente per ottimizzare la visualizzazione dell'angolo, poiché la camera anteriore può approfondirsi.
5. Passaggi operativi chiave (vedi Figura 1)
- Effettuare un'incisione ausiliaria con coltello a 15° nel limbo inferotemporale (occhio destro) o nel limbo superonasale (occhio sinistro) con iniezione viscoelastica per elevare la IOP a circa 30 mmHg, seguita da un'incisione corneale principale trasparente di 1,8 mm al limbo superotemporale o temporale.
- Precarica il microcatetere nel sito dell'incisione ausiliaria.
- Crea un'incisione di 2 mm attraverso la TM inferonasale o nasale e la parete interna della SC usando una lama trabecolare.
- Dilatare il sito dell'incisione con viscoelastico per mantenere la patenza e facilitare il passaggio del microcatetere. Se si verifica il reflusso, si utilizza viscoelastico per spostarlo e facilitare l'inserimento del microcatetere.
- Inserire la punta del microcatetere in senso antiorario in SC, somministrando viscoelastico ogni 2–3 posizioni per la dilatazione del canale. Dopo aver circumnavigato a 360°, avanzare il catetere di circa una posizione di orologio oltre il sito dell'incisione, fuori dal punto di incisione, per facilitare l'esternalizzazione.
- Creare un'incisione secondaria ausiliaria ed esternalizzare la punta del catetere (~2 mm). Legare una sutura curva in polipropilene 10-0 a 1–2 mm dalla punta con doppi nodi; Evitare i nodi tripli per prevenire traumi SC.
- Ritrae la punta del microcatetere suturata nella camera anteriore e tira la sutura in SC somministrando il viscoelastico ogni 2–3 posizioni di orologio. Continuare fino a quando il catetere completa una retrazione di 360° ed esce dall'occhio con 3–5 mm di sutura esterna, quindi taglia il sito della legatura.
- Ingrandire il sito di fenestrazione con viscoelasticità sotto gonioscopia (apertura di ~60°).
- Inserisci l'ago curvo per la sutura nella camera anteriore, infilalo sotto l'estremità opposta della sutura e esci tramite il limbo corneale. Evita di infilare sopra l'estremità opposta della sutura per evitare l'aggrovigliamento.
- Reinserire l'ago curvo attraverso il limbo corneale e farlo passare superficialmente lungo la traiettoria limbare.
- Inserire l'ago curvo attraverso un'incisione ausiliaria nella camera anteriore e uscire attraverso il limbo corneale. Lascia circa 10 mm di sutura esterna prima di tagliare l'eccesso.
- Aggancia entrambe le estremità della sutura attraverso l'incisione ausiliaria.
- Irrigare la camera anteriore con una PIO viscoelastica parzialmente a bassa.
- Esegui il nodo chirurgico (tre ligacci) e rifila la sutura.
- Irrigare la camera anteriore, regolare il nodo all'angolo, idratare l'incisione corneale e ripristinare la camera. Iniettare gas per aumentare leggermente la PIO e concludere la procedura.
6. Chirurgia combinata della cataratta con 3T
NOTA: Completare l'intervento di cataratta prima di iniziare la 3T. Usa la stessa incisione primaria sia per la chirurgia della cataratta che per la 3T. La procedura 3T stessa non viene modificata se combinata con la chirurgia della cataratta.
- Crea una microincisione di 1,8–2,2 mm.
NOTA: Mantieni la dimensione dell'incisione per preservare la profondità della camera ed evitare complicazioni. - Impiantare il cristallino intraoculare.
- Rimuovere il materiale viscoelastico dalla borsa capsulare.
- Stringi la pupilla.
- Reiniettare viscoelastico nella camera anteriore.
- Procedi con i passaggi chirurgici della 3T.
7. Gestione delle complicazioni chirurgiche maggiori
- Emorragia
- Se il sanguinamento è minimo e non oscura la vista, continua l'intervento. Se si verifica un sanguinamento significativo, iniettare epinefrina diluita (1:10), irrigare, iniettare viscoelastico e ripetere se necessario.
- Ostruzione del microcatetere
- Se si riscontra un'ostruzione, ritirare il catetere, cambiare direzione e rientrare. Se l'ostruzione persiste, converti in GATT.
- Strappo SC
- Se la lacerazione è a <150°, prosegui la procedura. Se ≥150°, considera la conversione.
- Picco postoperatorio della IOP
- Il picco di IOP si verifica solitamente nella prima settimana postoperatoria ma può comparire fino a un mese dall'intervento ed è definito come IOP ≥30 mmHg. Interrompi le gocce corticosteroide e aggiungi agenti topici che abbassano la IOP. Se la PIO rimane >30 mmHg, si consideri gli inibitori orali dell'anidrasi carbonica. Se IOP >40 mmHg, eseguire la paracentesi della camera anteriore.
NOTA: La maggior parte dei casi si normalizza nel giro di pochi giorni.
- Il picco di IOP si verifica solitamente nella prima settimana postoperatoria ma può comparire fino a un mese dall'intervento ed è definito come IOP ≥30 mmHg. Interrompi le gocce corticosteroide e aggiungi agenti topici che abbassano la IOP. Se la PIO rimane >30 mmHg, si consideri gli inibitori orali dell'anidrasi carbonica. Se IOP >40 mmHg, eseguire la paracentesi della camera anteriore.
8. Protocollo farmacologico post-operatorio
- Somministra colliri antibiotici 4 volte al giorno per 4 settimane.
- Somministrare gocce oculari con FANS per 3 mesi.
NOTA: Questo rappresenta una preferenza istituzionale; Possono essere utilizzati corsi più brevi o alternative. - Somministrare colliri per gli occhi con acetato di prednisolone per 1 settimana.
NOTA: Interrompere se si verifica un rimbalzo dell'IOP. - Inizia le gocce per gli occhi con pilocarpino 1 settimana dopo l'intervento (3 volte al giorno per 3 mesi).
NOTA: Questo rappresenta una preferenza istituzionale; Si possono considerare una durata più breve o l'omissione.
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Risultati
Popolazione e distribuzione dei casi dello studio
Tra dicembre 2022 e settembre 2023, un singolo team chirurgico presso il Chengdu Integrated TCM & Western Medicine Hospital ha eseguito la procedura 3T su 42 pazienti (42 occhi) con POAG in questo studio retrospettivo. I pazienti consecutivi che soddisfacevano i criteri di inclusione durante il periodo dello studio sono stati arruolati senza bias di selezione. Tutti i casi inclusi sono stati sottoposti a un intervento ...
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Discussione
L'aumento della resistenza all'uscita dell'umore acquoso nella POAG primaria deriva principalmente da alterazioni microstrutturali nella TM e nella SC, inclusa una deposizione eccessiva della matrice extracellulare che porta a rigidità tissutale, collasso della SC e compromisso della funzione biomeccanica di pompaggio della TM 14,15,16. In risposta a questi meccanismi patologici, l'autore corris...
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Dichiarazioni
Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.
Ringraziamenti
Questo studio è stato finanziato dall'Amministrazione Provinciale di Medicina Tradizionale Cinese del Sichuan (Grant n. 2024MS471).
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Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Infilatore a uncino smussato | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-S600 | |
| Forbici corneali | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-V220 | |
| Gonioprisma a doppio specchio | Volk Optical Inc. | G-2 | |
| Pinze intraoculari | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-E315 | |
| Pinze per impianto di cristalli | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-I310 | |
| Gancio manipolatore dell'obiettivo | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-S520 | |
| Pinza micro-capsulorhesis (punta curva) | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-C140 | |
| Microcatetere | US New Sight Medical Co., Ltd. / Tianjin USIGHTS Ophthalmic Technology Co., Ltd. | iTRACK 250A / USIGHTS UC100 | |
| Forbici microcongiuntivali | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-V250 | |
| Pinze microbloccanti | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-E161S | |
| Micro-portaago | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-N420 | |
| Pinze micropiattaforme | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-E160 | |
| Pinze micro-denti | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-E140 | |
| Sovrano oftalmico | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-M100 | |
| Gonioprisma a specchio singolo | Volk Optical Inc. | G-1 (VG1) | |
| Forcetta a filettatura | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-C810 | |
| Forbici Vannas | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-V295 | |
| Zeng' s Coltello per trabeculotomia | Bier Feng (ora Gruppo Medico Bili) | IF-8006D4 |
Riferimenti
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Ristampe e permessi
