Diagnosi multimodale e gestione della tubercolosi gastrica: un rapporto di caso

Sommario

Questo rapporto di caso presenta un flusso di lavoro multimodale a passo a passo per la diagnosi della tubercolosi gastrica, integrando gastroscopia, imaging trasversale, ecografia endoscopica, istopatologia e test molecolari per confermare l'infezione quando le biopsie superficiali non sono diagnostiche.

Abstract

La tubercolosi gastrica è una forma eccezionalmente rara di tubercolosi extrapolmonare e spesso si presenta con sintomi aspecifici e apparizioni endoscopiche, imitando spesso tumori sottomucosi, ulcere peptiche o malignità. Queste sovrapposizioni, insieme al limitato rendimento delle biopsie superficiali, possono ritardare una diagnosi definitiva. Qui, i ricercatori riportano un caso di tubercolosi gastrica e sottolineano il vantaggio metodologico di una strategia diagnostica multimodale che integra endoscopia, imaging a sezione trasversale, istopatologia e test molecolari per ridurre progressivamente l'incertezza diagnostica. La gastroscopia ha rivelato una lesione gastrica localizzata, mentre l'imaging ha fornito una caratterizzazione complementare della lesione e suggerito un possibile coinvolgimento extragastrico, stimolando ulteriori valutazioni per infezione granulomatosa. Campionamenti endoscopici ripetuti non hanno stabilito una diagnosi, e quindi è stata eseguita una gastrectomia parziale laparoscopica per ottenere un adeguato tessuto profondo per una valutazione completa. L'esame istopatologico ha dimostrato un'infiammazione granulomatosa con necrosi caseosa, e i test molecolari hanno supportato l'infezione con complesso Mycobacterium tuberculosis , confermando la tubercolosi gastrica. Il corso post-operatorio è stato tranquillo e il paziente ha successivamente ricevuto la terapia antitubercolosa standard. I sintomi si sono risolti e non è stata osservata una recidiva durante il follow-up a lungo termine. Questo caso evidenzia sfide diagnostiche pratiche e offre un approccio riproducibile e graduale che può aiutare i clinici a sospettare, differenziare e confermare la tubercolosi gastrica in prima fase di presentazioni simili.

Introduzione

La tubercolosi gastrica è una manifestazione eccezionalmente rara dell'infezione da Mycobacterium tuberculosis nel corpo^{umano 1}. La sua incidenza è estremamente bassa e, anche nelle regioni con un carico elevato di tubercolosi, il coinvolgimento gastrico è tipicamente riportato come responsabile di meno dell'1% dei casi di tubercolosi^{gastrointestinale 2.} Questa bassa incidenza è stata attribuita a diversi fattori protettivi locali, tra cui l'effetto battericida dell'acido gastrico, l'integrità della barriera mucosa gastrica e il rapido svuotamento gastrico, che riducono collettivamente il contatto bacillare prolungato con la parete^{gastrica 3}.

Le manifestazioni cliniche della tubercolosi gastrica sono eterogenee e prive di caratteristiche patognomiche, con sintomi e segni che variano in base alla localizzazione della lesione, alla profondità di coinvolgimento e alla progressione della^{malattia 4}. I pazienti possono presentare dolore o disagio nella parte superiore dell'addome, nausea, vomito, anoressia e perdita^{di peso 5}. Quando il coinvolgimento gastrico coesiste con la tubercolosi extragastrica, possono verificarsi anche sintomi costituzionali come febbre bassa, sudorazioni notturne e^{affaticamento.} Tuttavia, queste manifestazioni sono aspecifiche e il sospetto clinico è spesso ritardato perché la malattia può assomigliare a comuni condizioni gastriche, tra cui ulcere peptica, carcinoma gastrico, linfoma e tumori^sottomucosi.

Una delle principali barriere diagnostiche descritta nella letteratura più ampia è che la biopsia endoscopica di routine con pinze è spesso non diagnostica, soprattutto quando le lesioni sono prevalentemente sottomucose o quando le variazioni granulomatose sono irregolari, portando a errori di^{campionamento 8}. Per superare questo problema, la strategia diagnostica multimodale qui presentata offre vantaggi significativi rispetto alle valutazioni endoscopiche convenzionali monomodali. Integrando imaging a sezione trasversale, acquisizione di tessuti profondi e test molecolari (PCR), questo approccio completo aumenta significativamente la fiducia diagnostica e minimizza i ritardi quando le colorazioni acido-faste convenzionali risultano negative⁹.

L'obiettivo generale di questo protocollo è formalizzare un flusso di lavoro diagnostico riproducibile e a passo a passo per la sospetta tubercolosi gastrica. La motivazione alla base della presentazione di questo caso specifico è dimostrare come i clinici possano navigare sistematicamente nell'incertezza diagnostica quando le biopsie superficiali iniziali falliscono e la lesione imita fortemente un tumore sottomucoso.

Questo caso rappresentativo è altamente appropriato per clinici ed endoscopisti che cercano una guida pratica sulla gestione di lesioni gastriche atipiche e refrattarie che coesistono con riscontri sistemici inspiegabili come la^{linfadenopatia 10}. Seguendo questo protocollo multimodale, i professionisti possono migliorare il riconoscimento precoce, evitare resezioni radicali e avviare terapie antitubercolosi mirate in modo più efficiente in contesti^{clinici 11}.

Presentazione del caso:
Una donna di 70 anni si è presentata con una storia di un mese di dolore addominale senza sintomi costituzionali tipici della tubercolosi. L'esame fisico e le analisi di laboratorio di base non sono stati notevoli di rilevanza, ma la gastroscopia ha rivelato una lesione subepiteliale indeterminata nel fondo gastrico.

Diagnosi, valutazione e piano:
Dato il risultato non diagnostico delle biopsie endoscopiche superficiali, sono state eseguite immagini trasversali e ecografia endoscopica, che hanno rivelato una linfadenopatia sistemica concomitante e una massa originata dalla muscolare propria. Per arrivare a una diagnosi definitiva, è stata eseguita una gastrectomia parziale laparoscopica per l'acquisizione di tessuto a spessore completo. L'istopatologia ha dimostrato un'infiammazione granulomatosa con necrosi caseosa, e la successiva reazione a catena della polimerasi tissutale (PCR) ha confermato la presenza del complesso Mycobacterium tuberculosis. Il paziente è stato gestito con successo con una terapia antitubercolosiale standard di prima linea, ottenendo una completa risoluzione dei sintomi senza complicazioni.

Protocollo

Questo protocollo è stato eseguito in conformità con le linee guida del Comitato Etico della Ricerca Umana Istituzionale del Dongguan People's Hospital con il numero di approvazione LW 2026-001. Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente prima di tutte le procedure diagnostiche, terapeutiche e di follow-up.

1. Idoneità del paziente e valutazione iniziale

1. Storia medica
   1. Ha registrato il principale problema e documentato l'insorgenza dei sintomi, la durata, la localizzazione, il carattere, i fattori aggravanti (ad esempio, postprandiali o notturni) e i fattori di sollievo.
   2. Hanno registrato i sintomi associati (ad esempio, rutti, nausea, vomito, reflusso, gonfiore, diarrea, brividi, febbre, ematochezia/melena) e valutato i fattori di allarme (ad esempio, perdita di peso involontaria, febbre persistente).
   3. Storia medica documentata e farmaci attuali (ad esempio, ipertensione e diabete mellito di tipo 2; terapia antiipertensiva e di riduzione della glicemia).
   4. Sono stati sottoposti a screening per i fattori di rischio correlati alla tubercolosi (storia di esposizione, tubercolosi precedente, immunosoppressione) e storia di cannosità.
2. Esame fisico
   1. Ho valutato lo stato generale e i segni vitali (pressione sanguigna, frequenza cardiaca, temperatura, frequenza respiratoria) per confermare la stabilità clinica.
   2. Ho esaminato la pelle e la sclera per eventuali ittero.
   3. Ha palpato manualmente le regioni dei linfonodi superficiali (cervicali, supraclavicolare, ascellari) utilizzando i polpastrelli dell'indice e del medio per valutare l'ingrossamento, la sensibilità o la fissazione.
   4. Ho esaminato sistematicamente l'addome tramite ispezione visiva, auscultazione dei suoni intestinali e palpazione manuale sia leggera che profonda per valutare distensione, sensibilità (inclusa la protezione o rimbalzo), masse palpabili e segno di Murphy.
   5. Ha esaminato articolazioni e arti inferiori per eventuali anomalie (ad esempio, edema, eritema, deformità).
3. Indagini iniziali di laboratorio
   1. Ha ottenuto il conteggio ematico completo (CBC) utilizzando apparecchiature standard di laboratorio (vedi Tabella dei materiali).
   2. Ottenuto test di funzionalità epatica e renale [alanina aminotransferasi (ALT), aspartato aminotransferasi (AST), bilirubina, creatinina, urea].
   3. Ottenuto elettroliti sierici [sodio (Na⁺), potassio (K⁺), cloruro (Cl⁻)].
   4. Sono stati ottenuti test di coagulazione [tempo di protrombina (PT), tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT)] e troponina cardiaca quando clinicamente indicato.
   5. Hanno ottenuto marcatori tumorali sierici [ad esempio, antigene carcinoembrionale (CEA), antigene dei carboidrati 19–9 (CA19–9), alfa-fetoproteina) (AFP)] per supportare la diagnosi differenziale.
   6. Ho eseguito test del sangue occulto fecale.
   7. Ha valutato Helicobacter pylori utilizzando un metodo istituzionale (sierologia, test dell'alito dell'urea o antigene delle feci).
      NOTA: Registrato il metodo utilizzato e la sua soglia di interpretazione.

2. Flusso di lavoro diagnostico per lesioni gastrointestinali e sistemiche

1. Gastroscopia e campionamento iniziale
   1. Ha eseguito una gastroscopia diagnostica per valutare esofago, stomaco (incluso il fondo di fondo nella vista retroflessi) e duodeno.
   2. Localizzazione, dimensione, aspetto macroscopico e sospetta origine della lesione documentata, e immagini rappresentative archiviate.
   3. Ha classificato l'ulcera duodenale utilizzando un sistema standard di stadiazione endoscopica (ad esempio, stadio attivo con essudato) e immagini archiviate.
   4. Sono ottenute biopsie con pinze dalla superficie della lesione e dalla mucosa adiacente (≥6 frammenti quando tecnicamente fattibile) utilizzando pinze endoscopiche (vedi Tabella dei materiali) e posizionato i campioni in formalina tamponata al 10% di neutro (vedi Tabella dei materiali).
   5. I campioni etichettati con identificatori del paziente e siti di campionamento sono stati consegnati alla patologia entro 1 ora dalla riprelievo.
   6. Ha iniziato la terapia di soppressione acida per l'ulcera attiva e ha rivalutato la risposta ai sintomi durante il follow-up.
2. Imaging a sezione trasversale
   1. Ha eseguito una tomografia toracica (TC) senza contrasto utilizzando un protocollo standard per adulti (ad esempio, 120 kVp; modulazione automatica della corrente del tubo; altezza 0,9–1,2).
   2. Immagini ricostruite con spessore di fetta di 1,0 mm con riformattazioni multiplanar e revisionate utilizzando finestre polmonari e mediastinali.
   3. Noduli polmonari documentati (posizione, diametro massimo, densità) e linfadenopatia mediastinale/ilare (stazioni, diametro ad asse corto).
   4. Rispetto all'imaging precedente quando disponibile per valutare i cambiamenti intervallari.
3. TAC superiore dell'addome con contrasto
   1. Eseguito una TAC superiore dell'addome con contrasto a meno che controindicato.
   2. Somministrato contrasto iodrato (vedi Tabella dei materiali) a 1,5 mL/kg (max 120 mL) tramite iniettore di potenza a 3,0 mL/s, seguito da un lavaggio con soluzione salina da 30–40 mL (vedi Tabella dei materiali).
   3. Fase arteriosa acquisita a 25–30 s e fase venosa porta a 60–70 s dopo l'iniezione, e ricostruita con uno spessore di taglio di 1,0–1,25 mm.
   4. Ha documentato ispessito/potenziamento della parete gastrointestinale (bulbo duodenale, cardia, antro gastrico) e mappatura della linfadenopatia addominale (pericardica, epatogastrica, retroperitoneale) per localizzazione e dimensione.
4. Ecografia endoscopica (EUS) e campionamento
   1. Eseguito EUS utilizzando un ecoendoscopio a array lineare (intervallo di frequenze tipico 5–12 MHz; vedi Tabella dei Materiali).
   2. Localizzato la lesione e determinato lo strato di origine (ad esempio, muscolare propria) e registrato la dimensione della lesione (ad esempio, 12,4 mm × 5,3 mm), l'ecogenicità, l'omogeneità e le caratteristiche acustiche posteriori con archiviazione delle immagini.
   3. Ha eseguito aspirazione/biopsia guidata con ago fine guidata con EUS per migliorare la resa tissutale per lesioni sottomucose.
   4. Ha utilizzato un ago calibro 22 (vedi Tabella dei materiali) ed eseguito 3 passate (2 passate con aspirazione con una siringa da 10 mL; 1 passaggio senza aspirazione), con 10–15 movimenti avanti e indietro per passaggio sotto visualizzazione continua dell'ecografia.
   5. Preparavano spalm diretti da ogni passaggio; Fissato immediatamente un vetrino in etanolo al 95% per la citologia e essiccato all'aria un vetrino per una colorazione rapida se disponibile.
   6. Ho inserito materiale residuo in formalina tamponata al 10% di neutro per creare un blocco cellulare per l'istologia e ha posto una porzione separata in un tubo sterile per il test molecolare.
   7. Monitorato per complicazioni immediate (dolore, sanguinamento, perforazione) per almeno 2 ore dopo la procedura e documentato segni vitali e sintomi.
      NOTA: Se il caso presentato non includeva aspirazione con ago fine (FNA)/biopsia con ago fine (FNB), sostituire i passaggi 2.4.3–2.4.7 con il metodo esatto di campionamento utilizzato e dichiarare esplicitamente la limitazione.

3. Intervento chirurgico e test di laboratorio confermatori

1. Gastrectomia parziale laparoscopica
   1. Confermato l'assenza di controindicazioni chirurgiche (ad esempio, coagulopatia non controllata, cardiopneumopatia instabile) e revisionato i risultati di laboratorio preoperatori.
   2. Ha indotto anestesia generale e ha stabilito il pneumoperitoneo a 12–14 mmHg.
   3. Inseriva porte laparoscopiche standard (ad esempio, porta per camera ombelicale da 10 mm più 2–3 porte funzionanti; vedi Tabella dei Materiali) e eseguiva un'esplorazione sistematica.
   4. Localizzato la lesione in base alle informazioni endoscopiche/imaging preoperatorie (ad esempio, fondo di fondo vicino al cardia/curvatura maggiore).
   5. Ha eseguito una gastrectomia a cuneo/parziale per rimuovere la lesione con margine grossolano di ≥1 cm quando anatomicamente possibile, ottenendo l'emostasi e la chiusura assicurata secondo la pratica istituzionale.
   6. È stato consegnato immediatamente il campione alla patologia, registrato il tempo di fissazione e orientato il campione (prossimale/distale o anteriore/posteriore) per la valutazione grossolana.
2. Istopatologia
   1. Tessuto fisso in formalina tamponata al 10% di neutro per 24–48 ore a temperatura ambiente.
   2. Sono state campionate aree rappresentative (centro della lesione, interfaccia con il tessuto adiacente e aree fortemente necrotiche quando presenti), processate per l'inglobazione della paraffina e taglio di sezioni con uno spessore di 3–4 μm.
   3. Ha eseguito colorazione di ematossilina ed eosina (H&E) e valutato l'infiammazione granulomatosa e la necrosi (inclusa necrosi caseosa).
   4. Sono state eseguite colorazioni speciali: colorazione acido-schiff periodica (PAS) e colorazione acido-metenamine periodica (PASM) per elementi fungini, e colorazione Ziehl–Neelsen o auramina-rodamina per bacilli acido-fast.
      NOTA: Una colorazione acido-fastosa (AFB) negativa non escludeva la tubercolosi; L'interpretazione è stata integrata con test molecolari e risultati clinici/di imaging.
3. Test molecolare [reazione a catena della polimerasi tissutale (PCR)]
   1. Ha selezionato tessuto per test molecolari utilizzando strumenti puliti per evitare contaminazioni incrociate e ha utilizzato aree di lavoro separate per le fasi pre e post-amplificazione.
   2. DNA estratto da tessuto fresco (preferibile) o tessuto fissato in formalina, incorporato in paraffina (FFPE) utilizzando un kit di estrazione validato. Per il tessuto FFPE, sezioni deparaffinate con xilene (2 × 10 minuti) seguite da lavaggi con etanolo gradato (100%, 95%, 70%) (vedi Tabella dei materiali per i reagenti) e asciugare all'aria prima della lisi.
   3. Eseguito PCR in tempo reale per prendere di mira il complesso di M. tuberculosis (ad esempio, IS6110 o un altro bersaglio validato).
   4. Utilizzò le seguenti condizioni di ciclaggio come profilo PCR standard in tempo reale: denaturazione iniziale a 95 °C per 5 minuti; 40 cicli a 95 °C per 15 secondi e 60 °C per 60 secondi.
   5. I risultati interpretati usando soglie di laboratorio [ad esempio, soglia del ciclo (Ct) ≤ 38 come positiva, Ct 38–40 come indeterminata che richiede test ripetuti e nessuna amplificazione come negativa] e risultati indeterminati confermati tramite estrazione ripetuta e PCR ripetuta.
      NOTA: Sostituire i geni target e le soglie di Ct con quelle utilizzate dal laboratorio se diverse.
4. Saggio di rilascio interferone-gamma (IGRA)
   1. Eseguito IGRA nel sangue intero per supportare la valutazione dell'infezione tubercolosi.
   2. Raccolta 1 mL di sangue in ciascun tubo di prova [controllo zero, tubi antigenici per bacillo della tubercolosi (TB), controllo mitogeno] e miscelata invertendo 10 volte immediatamente dopo la prelieva.
   3. Incubato i tubi a 37 °C per 16–24 ore, centrifugato a 2.000–3.000 × g per 15 minuti e prelevato plasma per la misurazione dell'interferone-gamma tramite immunosorbente legato a enzimi (ELISA).
   4. Interpretato IGRA come positivo quando (antigene TB − zero) ≥0,35 IU/mL e ≥25% di nullo, con criteri adeguati di risposta mitogenica per saggio.
      NOTA: Se l'IGRA non è stato eseguito in questo caso, dichiaralo esplicitamente e fornisci la motivazione.
5. Integrazione diagnostica
   1. Stabilito la diagnosi integrando (i) infiammazione granulomatosa con necrosi caseosa in istopatologia, (ii) evidenza molecolare del complesso M. tuberculosis tramite PCR, e (iii) risultati clinici/di supporto per imaging.
   2. Sono state considerate diagnosi alternative registrate (ad esempio, malignità, linfoma, infezione fungina) e i risultati negativi a supporto dell'esclusione.

4. Gestione terapeutica e follow-up - terapia antitubercolosiale

1. Consultato specialisti in malattie infettive per confermare il regime dopo la conferma diagnostica.
2. Somministrata terapia antitubercolosiale standard di prima linea (rifampicina, isoniazide, pirazinamide, etambutolo) secondo le linee guida istituzionali/nazionali.
3. Dosi aggiustate in base al peso corporeo e alla funzione epatica/renale e documentato i valori di laboratorio di base e di follow-up.
4. Monitorato per eventi avversi (intolleranza gastrointestinale, epatotossicità, eruzione cutanea, sintomi visivi) e gestito secondo la prassi istituzionale.
5. Controllo programmato a 2 settimane dalla dimissione e poi ogni 4 settimane durante il trattamento precoce, con intervalli successivi personalizzati in base alla risposta clinica.
6. Ho eseguito emocromi e test di funzionalità epatica ad ogni visita.
7. Ha esaminato la risoluzione dei sintomi e ha effettuato screening per la recidiva basandosi sulla valutazione clinica e su ripetizioni di imagingi/endoscopia quando clinicamente indicato.

Risultati

Risultati della valutazione iniziale
Una donna di 70 anni si è presentata con dolore addominale per un mese. Non ha riferito alcuna esposizione nota alla tubercolosi e ha negato sintomi costituzionali o allarmi, inclusi nausea, vomito, febbre e una significativa perdita di peso. La sua storia medica includeva un'ipertensione ben controllata e il diabete mellito di tipo 2, gestiti con farmaci orali cronici. All'esame fisico, era vigile e stabile emodinamicamente. Non sono state osservate ittero né linf...

Discussione

La tubercolosi gastrica è una manifestazione rara della tubercolosi gastrointestinale e può manifestarsi tramite disseminazione ematogena o linfatica, estensione diretta da lesioni adiacenti o impianto in contesto di difesa mucosa compromessa. Poiché i sintomi sono aspecifici e l'aspetto endoscopico spesso si sovrappone a ulcere peptiche, malignità, linfoma e tumori subepiteliali, la diagnosi è spesso ritardata e può richiedere un approccio graduale che integri il contesto clinico con la...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Kit per la tintura acido-resistente (Ziehl– Neelsen)	BD Difco	215073	Per la colorazione AFB; alternativa accettabile per la colorazione con auramiga
Centrifuga (2.000– 3.000 e volte; g)	Eppendorf	5810 R	Separazione al plasma per IGRA
Copertine	Citotest	10212424C	Per la preparazione alla microscopia
Scanner TC (multi-rivelatore)	Siemens Healthineers	Definizione SOMATOM AS+	Qualsiasi ≥ CT a 64 fette accettabile; record kVp, spessore della fetta, fasi
Pinze monoprazze per biopsia	Boston Scientific	1395 (Mascella radiale 4)	Per biopsie mucosali/superficiali; qualsiasi pinza sterile monouso accettabile
Kit di estrazione del DNA (FFPE)	QIAGEN	56404 (Kit di tessuti QIAamp DNA FFPE)	Se usano sezioni FFPE per la PCR
Kit di estrazione del DNA (tessuto)	QIAGEN	69504 (DNeasy Sangue & Kit di tessuti)	Per l'estrazione di DNA di tessuto fresco
Lettore di targhe ELISA	BioTek (Agilent)	Sinergia H1	Per la lettura IGRA ELISA (se si usa un kit che richiede lettura)
Processore a ultrasuoni EUS	Olympus	EU-ME2	Qualsiasi processore EUS equivalente accettabile
Ago EUS-FNA/FNB, 22G	Cook Medical	EchoTip Ultra (22G)	Se il tuo caso ha usato FNA/FNB; registra la misura e il numero di passaggi
Gastroscopio	Olympus	GIF-HQ190	Gastroscopio diagnostico standard; modelli equivalenti accettabili
Grocott' s Methenamine silver (GMS/PASM)	Abcam	ab150680	Per lo screening fungino (PASM/GMS)
H& Kit di colorazione E o reagenti	Sigma-Aldrich (Merck)	HT110116	Colorazione di ematossilina ed eosina
Kit di test IGRA	Qiagen	QuantiFERON-TB Gold Plus	IGRA del sangue intero; criteri di interpretazione dei record
Software per l'analisi / etichettatura delle immagini	NIH	ImageJ/Fiji	Per aggiungere barre di scala/annotazioni alle immagini istologiche
Insufflator	Karl Storz	ENDOMAT	Mantenere il pneumoperitoneo; registrare la pressione utilizzata
Laparoscopio	Karl Storz	26003BA	laparoscopio da 10 mm; equivalente accettabile
Sacca per il prelievo dei campioni laparoscopici	Medicina Applicata	Endo Catch II	Per l'estrazione sicura dell'esemplare
Cucitrice laparoscopica (cuneo/gastrectomia parziale)	Medtronic	GIA endometriose	Usa una cucitrice istituzionale; registra il tipo di cartuccia se rilevante
Torre laparoscopica (telecamera + sorgente luminosa)	Karl Storz	IMAGE1 S	Qualsiasi sistema di imaging laparoscopico equivalente è accettabile
Ecoendoscopio EUS lineare	Olympus	GF-UCT180	EUS lineare raccomandato per il campionamento; equivalente accettabile
Vedute per microscopio	Citotest	188105	Per i frostati di citologia
Microtomo	Leica Biosystems	RM2235	Per 3– 4 & mu; m sezionamento
Mezzo di montaggio	Sigma-Aldrich (Merck)	6522	Coverslipping
Kit PCR complesso MTB (validato)	Sansure Biotech	Kit diagnostico per il DNA MTB	Usa la tua istituzione' PCR del complesso MTB validato; registra l'obiettivo e la soglia di Ct
Contrasto iodrato non ionico (per la TAC)	GE Healthcare	Omnipaque 350	Utilizzare il contrasto standard istituzionale; registrare concentrazione e dose
Sistema di incorporamento a paraffina	Leica Biosystems	HistoCore Arcadia	Qualsiasi sistema di embedding equivalente accettabile
Kit di colorazione PAS	Sigma-Aldrich (Merck)	395B	Per lo screening fungino
Forniture di flusso di lavoro PCR pulite (punte per filtri)	Thermo Fisher Scientific	2069G	Usa punte resistenti agli aerosol per ridurre la contaminazione
Iniettore di potenza per contrasto	Bayer	MEDRAD Stellant	Qualsiasi iniettore accettabile; tasso di iniezione record e lavaggio salino
Strumento PCR in tempo reale	Roche	LightCycler 480 II	Qualsiasi sistema PCR in tempo reale validato è accettabile
Contenitore per campioni (a prova di perdite)	Thermo Fisher Scientific	02-544-208	Per il trasporto di tessuto fissato con formalina
Software statistico/di cifre	GraphPad Software	Prisma	Se usato per la tracciazione; opzionale
Siringa (10 mL)	BD	309604	Per la suzione durante la FNA quando viene usata
Sistema video gastroscopico (endoscopia diagnostica del sistema digestivo superiore)	Olympus	CV-190 (processore), CLV-190 (sorgente luminosa)	Qualsiasi piattaforma di endoscopia equivalente è accettabile; modello di registrazione utilizzato
Formalina tamponata al 10% di neutro	Sigma-Aldrich (Merck)	HT501128	Fissazione di campioni di biopsia e resezione
37 & deg; Incubatore C	Thermo Fisher Scientific	Heratherm	Per l'incubazione IGRA
95% etanolo	Sigma-Aldrich (Merck)	459844	Fissazione immediata delle vetrine di citologia