Questo studio condotto su 187 neonati pretermine e a termine dimostra che la rotazione sistematica tra cannule nasali e maschere riduce del 60% le lesioni nasali da moderate a gravi senza compromettere l'efficacia respiratoria. Questa strategia migliora inoltre l'ossigenazione e abbrevia la durata della pressione positiva continua delle vie aeree rispetto all'uso continuativo di un'unica interfaccia.
Articolo di ricerca
Confronto tra tre interfacce di ventilazione non invasiva in neonati pretermine e a termine: uno studio di coorte retrospettivo
* These authors contributed equally
In questo articolo
Sommario
Abstract
La ventilazione non invasiva (NIV) è la modalità principale di supporto nella distress respiratoria neonatale; tuttavia, le lesioni nasali rimangono una complicanza frequente. La strategia ottimale per l'interfaccia al fine di ridurre al minimo le lesioni nasali mantenendo l'efficacia respiratoria rimane incerta. Questo studio retrospettivo di coorte su 187 neonati ha confrontato tre strategie di interfaccia: cannule nasali (n = 63), maschera nasale (n = 61) e un protocollo alternato cannule/maschera (n = 63). Gli esiti primari includevano il fallimento della NIV e la gravità della lesione nasale. I tassi di fallimento della NIV sono risultati comparabili tra i gruppi (p = 0.72); tuttavia, il gruppo con strategia alternata ha mostrato una riduzione significativa delle lesioni nasali da moderate a gravi (9,5%) rispetto alle cannule continue (23,8%, p = 0,03) e alle maschere continue (18,0%, p = 0,19). Inoltre, la strategia alternata si è associata a un miglioramento significativo dell'ossigenazione e a una durata mediana più breve della pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) (15 vs. 18 vs. 20 h, p = 0,04). La rotazione sistematica dell'interfaccia ogni 2–4 ore riduce al minimo le lesioni iatrogene senza compromettere l'efficacia e dovrebbe essere integrata nelle cure neonatali standard.
Introduzione
Le lesioni nasali rimangono una complicanza iatrogena significativa della ventilazione non invasiva neonatale (NIV), con tassi di incidenza riportati fino al 90%1. Negli ultimi due decenni, la ventilazione non invasiva ha rivoluzionato l'assistenza respiratoria neonatale ed è diventata l'approccio iniziale preferito per il supporto respiratorio nei neonati pretermine e a termine2,3. Il passaggio dalla ventilazione meccanica invasiva alle strategie NIV è stato motivato da evidenze convincenti che dimostrano una riduzione dei tassi di displasia broncopolmonare, degenze ospedaliere più brevi e migliori esiti neurosviluppali4. Le attuali linee guida dell'American Academy of Pediatrics e le linee guida del Consenso Europeo raccomandano la pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) come terapia di prima scelta per la sindrome da distress respiratorio, con tassi di fallimento della NIV compresi tra il 25% e il 40%, a seconda dell'età gestazionale e della patologia sottostante5,6.
Nonostante questi progressi, l'interfaccia ottimale per la somministrazione della ventilazione non invasiva rimane controversa. Recenti revisioni sistematiche non sono riuscite a dimostrare un chiaro vantaggio di un singolo tipo di interfaccia, anche se singoli studi suggeriscono potenziali benefici di approcci specifici in popolazioni selezionate7,8. L'eterogeneità nei disegni degli studi, nelle popolazioni di pazienti e nelle misure degli esiti ha limitato la possibilità di trarre conclusioni definitive riguardo alla scelta dell'interfaccia.
I cannule nasali sono ampiamente utilizzate per la loro affidabile erogazione di pressione; tuttavia, la loro struttura rigida spesso crea punti di pressione concentrati a livello del setto nasale e della columella9,10,11. Al contrario, le maschere nasali distribuiscono la pressione su un'area più ampia, ma possono presentare difficoltà come un aumento della perdita di gas e una maggiore variabilità della pressione12,13,14,15.
Il concetto di rotazione dell'interfaccia mira a combinare i vantaggi di entrambi i sistemi. Indagini preliminari suggeriscono che protocolli sistematici di rotazione possono ridurre i tassi di lesioni16,17. Questo studio affronta la mancanza di confronti diretti in un'ampia coorte di neonati pretermine e a termine, evidenziando in particolare i neonati con peso alla nascita estremamente basso, che sono a maggior rischio a causa della fragilità cutanea e della necessità di una durata prolungata della ventilazione non invasiva18,19,20. Valutando queste strategie, la ricerca fornisce un quadro di riferimento per una gestione proattiva dell'interfaccia, orientando le decisioni cliniche al fine di bilanciare l'efficacia respiratoria con la prevenzione di lesioni iatrogene. Si ipotizza che i meccanismi fisiologici sottostanti coinvolgano una riduzione delle cascate infiammatorie localizzate e un'ottimizzazione della perfusione tissutale; tuttavia, questi meccanismi richiedono ulteriore validazione21.
Questo studio si proponeva di confrontare l'incidenza e la gravità delle lesioni nasali tra tre strategie di interfaccia; valutare l'impatto sui parametri respiratori e sui marcatori infiammatori; verificare se la rotazione dell'interfaccia migliori lo scambio gassoso tramite stimoli meccanici diversi; e identificare i predittori del successo della ventilazione non invasiva attraverso diverse modalità di interfaccia.
Protocollo
Lo studio è stato condotto in conformità con i principi della Dichiarazione di Helsinki. L'approvazione etica è stata rilasciata dal Comitato Etico dell'Ospedale Affiliato N. 1 dell'Università di Xiamen (Numero di approvazione [2025] KYLSZ (049)) prima della raccolta dei dati. Per garantire la riservatezza dei pazienti, sono stati utilizzati moduli di estrazione dati anonimizzati. Data la natura retrospettiva dello studio, il comitato etico ha esonerato l'obbligo del consenso informato scritto.
Criteri di inclusione. I neonati ricoverati nella struttura tra il 2020 e il 2024 erano idonei per l'inclusione se presentavano un'età gestazionale di ≥24 settimane, richiedevano ventilazione non invasiva (NIV) entro le prime 72 ore di vita e mostravano segni di distress respiratorio identificati clinicamente, inclusa una frequenza respiratoria >60 atti/min, gemiti o un punteggio di Silverman–Anderson ≥3. Lo studio ha intenzionalmente incluso neonati estremamente pretermine (24 settimane) e neonati con estremamente basso peso alla nascita (<1.000 g) per rappresentare l'intera portata clinica dell'applicazione della NIV.
Criteri di esclusione. Sono stati esclusi i neonati con anomalie craniofacciali gravi o quelli che richiedevano intubazione immediata.
1. Selezione e preparazione dei soggetti
È stato effettuato un ricerca nel database medico elettronico per identificare neonati ricoverati tra il 2020 e il 2024 con un'età gestazionale di ≥24 settimane che avevano richiesto ventilazione non invasiva (NIV) entro le prime 72 ore di vita. La sindrome da distress respiratorio è stata identificata sulla base di segni clinici, inclusi una frequenza respiratoria >60/min, gemiti o un punteggio di Silverman–Anderson ≥3. Sono stati esclusi i neonati con anomalie cranio-facciali maggiori o quelli che richiedevano intubazione immediata. L'inclusione di neonati estremamente pretermine (24 settimane) e di neonati con peso alla nascita estremamente basso (<1.000 g) è stata deliberata, al fine di rappresentare l'intera portata clinica dell'applicazione della NIV nell'unità.
2. Applicazione dell'interfaccia alla ventilazione non invasiva
La dimensione appropriata dell'interfaccia è stata determinata utilizzando una guida di misurazione calibrata per valutare la distanza columellare nasale e il diametro delle narici. La pelle è stata pulita e asciugata, quindi è stata applicata una sottile barriera idrocolloide. La barriera è stata tagliata in una forma ad «H» per i cannule nasali o in una forma a «cuore rovesciato» per le maschere nasali. L'interfaccia è stata quindi posizionata e fissata con il sistema di fissaggio, regolando le cinghie in velcro in modo da lasciare uno spazio pari alla larghezza di un dito per evitare una pressione eccessiva.
La rotazione dell'interfaccia è stata eseguita ogni 2–4 h per il gruppo alternato. Il momento all'interno di questo intervallo è stato personalizzato in base al giudizio clinico e sincronizzato con le cure di routine raggruppate per ridurre al minimo manipolazioni non necessarie e instabilità fisiologica. Questo approccio ha privilegiato il comfort del neonato, la stabilità durante la manipolazione e il mantenimento dell'integrità della cute nasale, come valutato in punti di controllo visivi.
Durante ogni cambio di interfaccia, un periodo di scarico della pressione della durata di 5 minuti è stato garantito somministrando ossigeno tramite un cannula a basso flusso posizionata a 1–2 cm sopra le narici.
3. Punti di controllo visivi e monitoraggio
I punti di controllo visivi hanno garantito che i cannule nasali non toccassero la base del naso e che la maschera nasale non premesse sugli occhi. I pazienti sono stati monitorati per la stabilizzazione clinica, inclusa una riduzione della frequenza respiratoria e il mantenimento della saturazione di ossigeno tra il 91% e il 95%. Campioni di gas del sangue sono stati raccolti al basale e a 2, 6, 12 e 24 ore dall'inizio per misurare il pH (potenziale dell'idrogeno), la pressione parziale di ossigeno arterioso (PaO₂) e la pressione parziale di anidride carbonica arteriosa (PaCO₂). Gli esiti primari includevano il fallimento della ventilazione non invasiva (intubazione entro 72 ore) e la gravità delle lesioni nasali.
4. Analisi dei dati post-procedurali
Tutte le analisi statistiche sono state eseguite al termine della raccolta dei dati clinici per mantenere il flusso procedurale. Le variabili categoriche e continue sono state inserite in un software statistico per l'analisi. La normalità dei dati continui è stata valutata mediante il test di Shapiro-Wilk. Gli esiti clinici sono stati confrontati tra i tre gruppi di interfaccia utilizzando l'ANOVA, il test di Kruskal-Wallis o il test chi-quadrato, a seconda delle circostanze. È stata applicata la correzione di Bonferroni per i confronti multipli degli esiti secondari (parametri dei gas del sangue e marcatori infiammatori) al fine di aggiustare la soglia di significatività. È stata utilizzata una regressione logistica multivariata per identificare i predittori indipendenti di lesioni nasali, aggiustando per peso alla nascita e durata della CPAP.
Risultati
Caratteristiche alla baseline e dati demografici
La coorte dello studio comprendeva 187 neonati con un'età gestazionale mediana di 33+2 settimane (intervallo interquartile [IQR]: 29+4 a 34+5) e un peso alla nascita medio di 881,1 ± 525,7 g (range: 580–2050 g). L'inclusione di neonati estremamente pretermine (<28 settimane) e di neonati con peso alla nascita molto basso (<1.500 g) riflette l'ampia applicazione clinica della ventilazione non invasiva (NIV) nell'unità di terapia intensiva neonatale.
Le caratteristiche basali, inclusa la distribuzione dei neonati con peso alla nascita <1.000 g, erano ben bilanciate tra i tre gruppi di intervento (Tabella 1). La distribuzione delle età gestazionali mostrava un'aggregazione intorno a 34+4 settimane (n = 8, 4,3%), 33+2 settimane (n = 7, 3,7%) e 30+2 settimane (n = 7, 3,7%), riflettendo una coorte prevalentemente pretermine e con peso alla nascita molto basso. Le cause principali di prematurità variavano ampiamente, con preeclampsia/eclampsia (n = 13, 7,0%), minaccia di parto pretermine (n = 10, 5,4%) e rottura prematura delle membrane (n = 15, 8,0%) come le più comuni.
Le caratteristiche basali erano ben bilanciate tra i tre gruppi di intervento (Tabella 1). Il gruppo con cannule nasali presentava una leggermente maggiore rappresentanza di neonati con peso alla nascita estremamente basso (<1.000 g; 38,1% vs. 32,8% vs. 33,3%, p = 0,79), mentre nel gruppo alternato erano inclusi più neonati nati tramite parto cesareo (76,2% vs. 68,9% vs. 66,7%, p = 0,52). I punteggi di Apgar a 1, 5 e 10 minuti erano comparabili, con punteggi mediani pari a 10 a 10 minuti in tutti i gruppi. Le diagnosi respiratorie iniziali mostravano una distribuzione simile, con predominanza della sindrome da distress respiratorio (47,6% cannule, 49,2% maschera, 46,0% alternato).
| Caratteristica | Prongs nasali (n=63) | Maschera nasale (n=61) | Alternato (n=63) | valore p |
| Età gestazionale, settimane | 0,84 | |||
| Mediana (IQR) | 33+1 (29+2, 34+4) | 33+3 (29+5, 34+6) | 33+2 (29+4, 34+5) | |
| <32 settimane, n (%) | 24 (38,1) | 22 (36,1) | 23 (36,5) | |
| Peso alla nascita, g | 0,91 | |||
| Media ± DS | 865,3 ± 512,4 | 892,7 ± 539,2 | 885,4 ± 528,1 | |
| <1000 g, n (%) | 24 (38,1) | 20 (32,8) | 21 (33,3) | |
| Modalità di parto | 0,52 | |||
| Cesareo, n (%) | 43 (68,3) | 42 (68,9) | 48 (76,2) | |
| Vaginale, n (%) | 19 (30,2) | 18 (29,5) | 15 (23,8) | |
| Forcipale/Aspiratore, n (%) | 1 (1,6) | 1 (1,6) | 0 (0) | |
| Punteggi di Apgar | ||||
| 1 min, mediana (IQR) | 8 (7, 9) | 9 (8, 9) | 9 (8, 10) | 0,42 |
| 5 min, mediana (IQR) | 9 (9, 10) | 10 (9, 10) | 10 (9, 10) | 0,67 |
| 10 min, mediana (IQR) | 10 (9, 10) | 10 (10, 10) | 10 (10, 10) | 0,88 |
| Diagnosi principale | 0,95 | |||
| SDR, n (%) | 30 (47,6) | 30 (49,2) | 29 (46,0) | |
| TTN, n (%) | 18 (28,6) | 16 (26,2) | 19 (30,2) | |
| Polmonite, n (%) | 8 (12,7) | 9 (14,8) | 8 (12,7) | |
| Altro, n (%) | 7 (11,1) | 6 (9,8) | 7 (11,1) | |
Tabella 1: Caratteristiche alla baseline e dati demografici. Questa tabella riassume le caratteristiche alla baseline delle madri e dei neonati, inclusi l'età gestazionale, il peso alla nascita, la modalità di parto, i punteggi di Apgar e la diagnosi respiratoria principale nei gruppi con cannule nasali, maschera nasale e gruppo alternato.
Parametri e durata della ventilazione
Le impostazioni iniziali della CPAP erano uniformi tra i gruppi, con pressioni iniziali di 5–6 cmH₂O. Il gruppo con modalità alternata ha mostrato un'eliminazione più rapida, raggiungendo una riduzione della pressione a 5 cmH₂O in una mediana di 8 giorni (IQR: 6–12), rispetto ai 12 giorni (IQR: 8–16) per il gruppo con tubi nasali continui e 10 giorni (IQR: 7–14) per il gruppo con maschera continua (p = 0.03).
La durata totale della CPAP differiva in modo significativo, con un valore mediano di 15 giorni (IQR: 6–30,25) nel gruppo con dispositivo alternato, rispetto a 20 giorni (IQR: 8–35) nel gruppo con cannule e 18 giorni (IQR: 7–32) nel gruppo con maschera (p = 0,04).
L'uso di metilxantine per la gestione dell'apnea è stato comparabile tra i gruppi (69,8% tubi nasali; 72,1% maschera; 68,3% alternato; p = 0,89), con citrato di caffeina come unico agente utilizzato. La proporzione di neonati che hanno richiesto un'intensificazione del supporto biventricolare è stata minore nel gruppo alternato (14,3%) rispetto ai gruppi con tubi nasali (20,6%) e con maschera (18,0%), anche se questa differenza non ha raggiunto significatività statistica (p = 0,62) (Tabella 2).
| Parametro | Prongs nasali | Maschera nasale | Alternato | Valore p |
| CPAP iniziale (cmH2O) | 5,8 ± 0,6 | 5,9 ± 0,5 | 5,8 ± 0,6 | 0,72 |
| CPAP massima (cmH2O) | 7,2 ± 0,9 | 7,1 ± 0,8 | 6,9 ± 0,7 | 0,14 |
| Tempo per la riduzione (giorni) | 12 (8-16) | 10 (7-14) | 8 (6-12) | 0,03 |
| Durata totale della CPAP (giorni) | 20 (8-35) | 18 (7-32) | 15 (6-30,25) | 0,04 |
| Supporto in modalità bifasica richiesto, n (%) | 13 (20,6) | 11 (18,0) | 9 (14,3) | 0,62 |
| Uso di metilxantine, n (%) | 44 (69,8) | 44 (72,1) | 43 (68,3) | 0,89 |
Tabella 2: Impostazioni e durata della VNI. Questa tabella riporta i parametri di ventilazione non invasiva (VNI) applicati, inclusi i livelli iniziali e massimi di pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP), il tempo necessario per la disabituatione, la durata totale della CPAP e la necessità di supporto bivivello o di metilxantine.
Esiti primari: insuccesso della ventilazione non invasiva e lesione nasale
I tassi di fallimento della ventilazione non invasiva entro 72 h sono stati statisticamente simili tra i gruppi: 15,9% (10/63) nel gruppo con cannule, 13,1% (8/61) nel gruppo con maschera e 11,1% (7/63) nel gruppo alternato (p = 0,72).
Le cause più comuni di intubazione sono state il peggioramento dell'acidosi respiratoria (48%), apnee ricorrenti (28%) e pneumotorace (16%). Il tempo al fallimento non ha mostrato differenze significative, con la maggior parte dei fallimenti verificatisi entro le prime 24 ore, indipendentemente dal tipo di interfaccia.
La valutazione del danno nasale ha rivelato differenze marcate tra i gruppi (Tabella 3, Figura 1). Un qualsiasi grado di lesione nasale si è verificato nel 68,3% del gruppo con cannule, nel 57,4% del gruppo con maschera e nel 38,1% del gruppo con alternanza (p = 0,003). Lesioni da moderate a gravi (punteggio ≥4) sono risultate significativamente ridotte nel gruppo con alternanza (9,5%) rispetto alle cannule continue (23,8%, p = 0,03) e hanno mostrato una tendenza alla riduzione rispetto alla maschera continua (18,0%, p = 0,19).
La distribuzione anatomica delle lesioni variava in base al tipo di interfaccia. Le lesioni correlate ai prong interessavano prevalentemente il setto nasale (85%) e la columella (62%), mentre quelle correlate alla maschera erano distribuite in modo più uniforme tra il dorso del naso (55%), le ali del naso (40%) e il solco nasolabiale (35%). Il gruppo con modalità alternata presentava meno lesioni in tutti i siti, con la maggior parte dei casi che si manifestavano come eritema lieve e si risolvevano entro 48 ore dalla sospensione della ventilazione non invasiva.
| Esito | Prong nasali | Maschera nasale | Alternato | valore p |
| Insufficienza della VNI | ||||
| Complessivo, n (%) | 10 (15,9) | 8 (13,1) | 7 (11,1) | 0,72 |
| Tempo al fallimento (ore) | 18 (12-28) | 20 (14-30) | 22 (16-32) | 0,81 |
| Lesione nasale | ||||
| Qualsiasi lesione, n (%) | 43 (68,3) | 35 (57,4) | 24 (38,1) | 0,003 |
| Nessuna | 20 (31,7) | 26 (42,6) | 39 (61,9) | |
| Moderata (punteggio 1-3) | 28 (44,4) | 24 (39,3) | 18 (28,6) | |
| Grave (punteggio 4-6) | 12 (19,0) | 9 (14,8) | 5 (7,9) | |
| Molto grave (punteggio >6) | 3 (4,8) | 2 (3,3) | 1 (1,6) | |
| Localizzazione della lesione | ||||
| Setto nasale | 37 (86,0)* | 12 (34,3) | 10 (41,7) | <0,001 |
| Columella | 27 (62,8)* | 8 (22,9) | 6 (25,0) | <0,001 |
| Ponte nasale | 5 (11,6) | 19 (54,3)* | 8 (33,3) | <0,001 |
| Ali del naso | 8 (18,6) | 14 (40,0) | 5 (20,8) | 0,08 |
| *Percentuale calcolata tra coloro che presentano una lesione in ciascun gruppo | ||||
Tabella 3: Risultati primari: Insufficienza della VNI e lesioni nasali. Questa tabella riporta i risultati primari dello studio, inclusa l'incidenza e il momento dell'insufficienza della ventilazione non invasiva (VNI), nonché la frequenza, la gravità e la distribuzione anatomica delle lesioni nasali per ciascun gruppo di intervento. Le percentuali relative alle localizzazioni delle lesioni sono calcolate in base al numero di neonati con almeno una lesione nasale all'interno dei rispettivi gruppi.
Figura 1: Tassi di lesioni nasali per tipo di interfaccia. Il grafico mostra l'incidenza di qualsiasi lesione nasale e di lesioni da moderate a gravi nei gruppi con cannule nasali continue (n = 63), maschera nasale continua (n = 61) e interfaccia alternata (n = 63). I confronti statistici sono stati effettuati utilizzando il test chi-quadrato. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Miglioramenti dei gas del sangue e risposta fisiologica
Tutti i gruppi hanno mostrato miglioramenti significativi nei parametri di ossigenazione e ventilazione. I valori di PaO₂ pre-trattamento erano comparabili (media: 50,0 ± 16,5 mmHg complessivamente), con miglioramenti post-trattamento più pronunciati nel gruppo alternato. L'aumento medio di PaO₂ a 6 h è stato di 18,2 ± 7,3 mmHg per i cannule, 20,1 ± 8,1 mmHg per la maschera e 22,4 ± 6,9 mmHg per il gruppo alternato (p = 0,01).
La rimozione della anidride carbonica ha mostrato schemi simili, con una PaCO₂ basale che in media era di 55,1 ± 10,4 mmHg in tutti i gruppi. Il gruppo con trattamento alternato ha raggiunto una normalizzazione più rapida, ottenendo una PaCO₂ < 50 mmHg in una mediana di 4 h rispetto alle 6 h di entrambi i gruppi con trattamento continuo (p = 0,02). La correzione del pH ha seguito gli schemi previsti, con tutti i gruppi che hanno raggiunto un pH > 7,30 entro 2–4 h dall'inizio della ventilazione non invasiva.
I marcatori infiammatori hanno mostrato schemi notevoli. I livelli di proteina C reattiva (CRP) basali erano disponibili per 94 dei 187 neonati (50,3%). L'assenza di dati è dovuta al fatto che la CRP è stata misurata in base al sospetto clinico di infezione. Un'analisi di sensibilità che ha confrontato neonati con e senza dati di CRP non ha evidenziato differenze significative nell'età gestazionale, nel peso alla nascita o nella diagnosi respiratoria principale (tutti p > 0,05).
Si sono osservate riduzioni della PCR a 48 h in tutti i gruppi. Il gruppo con trattamento alternato ha mostrato la riduzione maggiore (diminuzione mediana: 3,8 mg/L) rispetto ai gruppi con cannula (2,9 mg/L) e maschera (3,1 mg/L), anche se la variabilità ha limitato la significatività statistica (p = 0,24) (Tabella Supplementare 1, Figura 2).
Figura 2: Variazioni dei parametri fisiologici in base al tipo di interfaccia. I dati rappresentano (A) la variazione della pressione parziale di ossigeno arterioso (PaO₂) a 6 h, (B) la variazione della pressione parziale di anidride carbonica arteriosa (PaCO₂) a 6 h, (C) i valori di pH (potenziale di idrogeno) al basale e a 6 h dall'inizio della ventilazione non invasiva, e (D) la variazione della proteina C-reattiva (PCR) a 48 h. I pannelli A–C mostrano l'intero set di dati (prongs, n = 63; maschera, n = 61; alternati, n = 63). Il pannello D mostra il sottogruppo di neonati con misurazioni della PCR disponibili (n totale = 94). La significatività statistica è stata valutata mediante ANOVA ad un fattore (per PaO₂, PaCO₂ e pH) e mediante il test di Kruskal-Wallis (per PCR). Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Predittori degli esiti e analisi per sottogruppi
La regressione logistica multivariata ha identificato diversi predittori indipendenti del fallimento della ventilazione non invasiva (NIV). Un'età gestazionale inferiore (rapporto di probabilità [OR]: 1,42 per ogni settimana di diminuzione; intervallo di confidenza [CI] al 95%: 1,18–1,71), un fabbisogno iniziale di FiO₂ >0,50 (OR: 3,24; CI 95%: 1,67–6,29) e una PaCO₂ >65 mmHg a 2 ore (OR: 2,89; CI 95%: 1,44–5,82) erano significativamente associati al fallimento. Il tipo di interfaccia non è risultato un predittore indipendente dopo aggiustamento per questi fattori.
Per lesioni nasali, una durata maggiore di CPAP si è rivelata il predittore più forte (OR: 1,08 per ora; IC 95%: 1,05–1,11), seguita da un peso alla nascita <1.000 g (OR: 2,34; IC 95%: 1,28–4,27). L'effetto protettivo dell'interfaccia alternata è rimasto significativo anche dopo aggiustamento (OR: 0,31; IC 95%: 0,15–0,64, rispetto ai prongs continui).
L'analisi di correlazione ha rivelato relazioni tra parametri fisiologici e risultati. Il peso corporeo ha mostrato una correlazione positiva con il miglioramento della PaO₂ (r = 0,42, p < 0,001), mentre la durata della CPAP era inversamente correlata al pH iniziale (r = −0,38, p < 0,001) (Figura supplementare 1). La relazione tra il tipo di interfaccia e gli esiti è risultata coerente tra le diverse categorie di peso, sebbene la riduzione assoluta del rischio di lesioni nasali con un'interfaccia alternata fosse maggiore nei neonati < 1.000 g (28,6% vs. 52,4% con cannule continue, NNT = 4,2).
DISPONIBILITÀ DEI DATI:
Il set di dati grezzo completamente anonimizzato generato e analizzato nel presente studio è fornito come File Supplementare 1
Figura supplementare 1: Analisi della correlazione tra parametri fisiologici. (A) Peso alla nascita rispetto al miglioramento della pressione parziale di ossigeno arterioso (PaO₂) a 6 h, che mostra una correlazione positiva (r = 0,42, p < 0,001). (B) Durata della pressione positiva continua delle vie aeree rispetto al pH iniziale, che dimostra una correlazione inversa (r = −0,38, p < 0,001). I punti dati sono codificati per colore in base al tipo di interfaccia: blu (cannule nasali), rosso (maschera nasale) e verde (alternato).Fare clic qui per scaricare questo file.
Tabella supplementare 1: Variazioni dei gas ematici e dei marcatori infiammatori. Questa tabella illustra le risposte fisiologiche e infiammatorie, confrontando i valori basali con le misurazioni di follow-up (a 6 h per PaO₂, PaCO₂ e pH, e a 48 h per la PCR) nei tre gruppi di trattamento.Cliccare qui per scaricare il file.
File Supplementare 1: Il set di dati grezzo anonimizzato generato e analizzato durante lo studio attuale. Fare clic qui per scaricare questo file.
File Supplementare 2: Checklist STROBE Fare clic qui per scaricare il file.
Discussione
Questo studio fornisce evidenze convincenti che la rotazione sistematica dell'interfaccia riduce in modo significativo le lesioni nasali nei neonati pretermine e a termine sottoposti a supporto ventilatorio non invasivo (NIV), senza compromettere l'efficacia respiratoria. La riduzione relativa del 60% delle lesioni nasali da moderate a gravi con il protocollo alternato rappresenta un miglioramento clinicamente rilevante, in grado di influenzare in maniera sostanziale il comfort neonatale e la soddisfazione dei genitori. I risultati sono in linea con studi precedenti e li estendono, dimostrando che i benefici della rotazione persistono in un intervallo più ampio di età gestazionale rispetto a quanto studiato in precedenza16,17.
I vantaggi fisiologici osservati con la rotazione dell'interfaccia, tra cui una normalizzazione più rapida della PaCO₂ e potenzialmente risposte antinfiammatorie potenziate, suggeriscono meccanismi che vanno oltre una semplice ridistribuzione della pressione. Il sollievo intermittente dalla pressione derivante dai regolari cambiamenti di interfaccia potrebbe preservare la perfusione tissutale locale e prevenire la cascata di lesioni da ischemia-riperfusione che contribuisce alla necrosi da pressione21. Inoltre, i diversi schemi di distribuzione della pressione tra maschere e cannule potrebbero fornire un supporto respiratorio complementare, ottimizzando la capacità residua funzionale attraverso meccanismi fisici differenti22.
I tassi comparabili di insuccesso della ventilazione non invasiva nelle tre strategie offrono la certezza che i benefici clinici della rotazione vengano raggiunti senza compromettere l'efficacia del supporto respiratorio. Il successo di questa tecnica dipende da diversi passaggi fondamentali descritti nel protocollo. In particolare, l'esecuzione del periodo di scarico della pressione di 5 min e il mantenimento di un flusso continuo durante le transizioni dell'interfaccia sono essenziali per prevenire il destabilizzarsi del neonato. Inoltre, l'aderenza rigorosa ai punti di controllo visivi garantisce un rilevamento tempestivo dei primi cambiamenti cutanei, un determinante fondamentale per la prevenzione efficace delle lesioni23.
I risultati confermano ed estendono le scoperte emerse da recenti revisioni sistematiche e meta-analisi che esaminano le interfacce per la ventilazione non invasiva nei neonati. Il tasso di lesioni nasali alla baseline del 68,3% con cannule nasali continue è molto simile ai tassi riportati da Pascual et al. (20%–91,6%) e sottolinea la sfida persistente della morbilità correlata alle interfacce9. Tuttavia, i tassi di lesioni con maschere continue (57,4%) sono risultati più elevati rispetto a quelli riportati in alcuni studi, il che potrebbe riflettere l'inclusione di neonati più grandi e pesanti, i quali potrebbero generare pressioni maggiori sull'interfaccia a causa di movimenti più intensi e di una durata più lunga della ventilazione non invasiva24.
L'entità del beneficio derivante dalla rotazione delle interfacce supera quella riportata in studi precedenti. Mentre Biazus et al. hanno riportato una riduzione media del rischio del 35% per qualsiasi lesione nasale con maschere rispetto a cannule nasali, è stata osservata una riduzione del 44% confrontando la rotazione con l'uso continuativo di cannule14. Questo effetto maggiore probabilmente riflette i benefici sinergici derivanti dalla combinazione delle due interfacce piuttosto che dalla sostituzione dell'una con l'altra. I risultati di Bashir et al. hanno dimostrato riduzioni simili delle lesioni con protocolli di rotazione ogni 4 ore, sebbene il loro studio fosse limitato a neonati <32 settimane di gestazione15.
I dati sugli esiti fisiologici forniscono nuove informazioni non sufficientemente caratterizzate in precedenti studi di confronto tra interfacce. I miglioramenti più rapidi nello scambio gassoso osservati con la rotazione suggeriscono che stimoli meccanici alternati possano potenziare il reclutamento alveolare o ridurre lo sbilanciamento tra ventilazione e perfusione. Questi risultati completano studi precedenti che dimostravano effetti differenziali delle interfacce sulla capacità funzionale residua e sul lavoro della respirazione25.
I risultati superiori associati alla rotazione dell'interfaccia riflettono probabilmente diversi meccanismi interconnessi. Dal punto di vista biomeccanico, la ridistribuzione periodica della pressione impedisce una deformazione tissutale prolungata che attiva cascate infiammatorie e un danno microvascolare26. L'osservazione di livelli ridotti di PCR nel gruppo sottoposto a rotazione, sebbene non statisticamente significativa, suggerisce potenziali effetti antinfiammatori sistemici che meritano ulteriori indagini, con campioni più ampi e pannelli di biomarcatori più completi.
La risposta migliorata all'ossigenazione osservata nei neonati più pesanti, indipendentemente dal tipo di interfaccia, fornisce informazioni sull'interazione tra le caratteristiche del paziente e l'efficacia della ventilazione non invasiva (NIV). I neonati di maggiore dimensioni potrebbero presentare interfacce alveolo-capillari più mature e una maggiore forza muscolare respiratoria, che consentono un utilizzo più efficiente del supporto pressorio positivo25. Questo risultato sostiene la necessità di strategie di ventilazione non invasiva personalizzate in base al fenotipo del paziente, piuttosto che l'applicazione di protocolli uniformi.
La mancanza di documentazione dell'FiO₂ durante tutto il corso del trattamento rappresenta una limitazione sostanziale dello studio. Senza questi dati, l'interpretazione dell'esposizione cumulativa all'ossigeno e della gravità respiratoria basale risulta limitata, poiché l'FiO₂ necessario per ottenere i miglioramenti osservati della PaO₂ rimane sconosciuto. Questa limitazione esclude il calcolo di indici come l'indice di saturazione dell'ossigeno e riduce la precisione dei confronti sull'efficacia della ventilazione non invasiva tra i diversi gruppi di interfaccia. Studi prospettici futuri dovrebbero dare priorità alla documentazione continua dell'FiO₂ per consentire una valutazione più dettagliata dei requisiti di supporto respiratorio27.
Valutare questo protocollo come metodo standard richiede una considerazione del carico di lavoro e delle implicazioni in termini di risorse. La necessità di cambiare interfaccia aggiunge circa 5–10 minuti di tempo attivo per l'infermiere ogni 2–4 h28. Sono quindi necessari programmi strutturati di formazione per garantire la competenza del personale nell'eseguire tali passaggi. Sebbene il protocollo richieda la disponibilità sia di interfacce a maschera che a prongs per aumentare l'utilizzo iniziale dell'equipaggiamento, questo aspetto deve essere bilanciato rispetto ai vantaggi operativi. La riduzione osservata della durata complessiva della CPAP (differenza mediana: 5 h) rappresenta un significativo vantaggio in termini di efficienza, che potrebbe compensare il carico di lavoro aggiuntivo e le richieste di risorse.
Durante l'attuazione del protocollo, possono sorgere diverse difficoltà. Un'eritema persistente potrebbe richiedere una riduzione dell'intervallo di rotazione e la verifica dell'applicazione appropriata della barriera. La destabilizzazione del neonato durante i passaggi può essere attenuata ottimizzando la posizione della cannula e assicurando il flusso di ossigeno prima della rimozione dell'interfaccia. Una perdita eccessiva di gas con le maschere deve indurre a rivalutare le dimensioni dell'interfaccia piuttosto che aumentare la pressione di fissaggio, poiché una tensione eccessiva incrementa il rischio di lesioni.
Fattori culturali all'interno delle unità di terapia intensiva neonatale possono influenzare l'adozione di strategie di rotazione delle interfacce. Le unità con preferenze consolidate per interfacce specifiche potrebbero opporre resistenza al cambiamento nonostante le evidenze a sostegno. Un'implementazione efficace richiede il coinvolgimento della direzione, protocolli chiari e un monitoraggio continuo degli esiti per dimostrare i benefici locali29.
Diversi limiti devono essere considerati nell'interpretazione di questi risultati. Il disegno retrospettivo e non randomizzato introduce un rischio di bias di selezione, poiché l'assegnazione dell'interfaccia è stata determinata in base alle preferenze del clinico. Ciò potrebbe aver causato un confondimento legato alla gravità della malattia e un bias temporale correlato all'evoluzione dei protocolli clinici nel periodo dello studio. Sebbene siano state applicate correzioni multivariabili, non può essere escluso un confondimento residuo.
La mancanza di dati, in particolare per i marcatori infiammatori (50%), limita ulteriormente la generalizzabilità degli esiti secondari. Poiché le misurazioni della PCR sono state effettuate in base a indicazioni cliniche, il meccanismo di dati mancanti è probabilmente "mancante a caso". Le tendenze osservate verso una riduzione dell'infiammazione con la rotazione dell'interfaccia devono pertanto essere interpretate come esplorative.
La variabilità nei tempi di rotazione (2–4 h) rispecchia la pratica clinica reale, ma limita la riproducibilità e la validità interna. Poiché il timing è stato personalizzato, rotazioni più frequenti potrebbero essere state applicate a neonati a rischio più elevato, introducendo un potenziale bias. Studi futuri dovrebbero valutare schemi di rotazione fissi per determinare il timing ottimale per bilanciare la protezione cutanea e lo stress correlato alle manipolazioni.
Lo studio è inoltre limitato dal suo focus sugli esiti a breve termine durante il ricovero in terapia intensiva neonatale. Gli effetti a lungo termine sulla struttura nasale, sulla salute respiratoria e sullo sviluppo neurologico non sono stati valutati. Inoltre, il disegno dello studio monocentrico potrebbe limitare la validità esterna. Sono necessari studi multicentrici con protocolli standardizzati per confermare la generalizzabilità.
La ricerca futura dovrebbe dare priorità allo sviluppo di modelli predittivi per la selezione dell'interfaccia, all'indagine su nuovi design dell'interfaccia e all'esplorazione di sistemi di rotazione automatizzati per standardizzare la pratica e ridurre il carico di lavoro. Studi longitudinali volti a valutare gli esiti a lungo termine saranno essenziali per determinare l'impatto sostenuto delle strategie relative all'interfaccia.
Conclusione
La rotazione dell'interfaccia che combina cannule nasali e maschere rappresenta un approccio basato su evidenze per ottimizzare l'erogazione della ventilazione non invasiva nei neonati, riducendo il rischio di lesioni iatrogene pur mantenendo l'efficacia del supporto respiratorio. L'attuazione di protocolli di rotazione ogni 2–4 ore dovrebbe essere presa in considerazione nella pratica clinica per neonati pretermine e a termine che richiedono supporto respiratorio non invasivo. Nonostante le difficoltà pratiche, i benefici clinici, in particolare per i neonati con peso alla nascita estremamente basso, sostengono un più ampio ricorso a questa strategia.
Dichiarazioni
Gli autori non hanno interessi finanziari o non finanziari rilevanti da dichiarare.
Ringraziamenti
Gli autori non hanno riconoscimenti da dichiarare. Questo lavoro non ha ricevuto alcun sostegno finanziario.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| DuoDERM Extra Thin | Convatec | NA | Barriera idrocolloide per la protezione della cute |
| fabian Therapy Evolution | Vyaire Medical | NA | Ventilatore neonatale utilizzato per la somministrazione di ventilazione non invasiva (NIV) |
| MR850 Heated Humidifier | Fisher & Paykel | NA | Mantiene la temperatura e l'umidità del gas |
| R versione 4.2.1 | Fondazione R per il Calcolo Statistico | NA | Software per l'analisi statistica |
Riferimenti
- Imbulana DI, et al. Nasal injury in preterm infants receiving non-invasive respiratory support: A systematic review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2018;103(1):F29–35.
- Sweet DG, et al. European consensus guidelines on the management of respiratory distress syndrome: 2022 update. Neonatology. 2023;120(1):3–23.
- Anne RP, Murki S. Noninvasive respiratory support in neonates: A review of current evidence and practices. Indian J Pediatr. 2021;88(7):670–8.
- Ni Chathasaigh CM, et al. Nasal interfaces for neonatal resuscitation. Cochrane Database Syst Rev. 2023;10(10):CD009102.
- Lista G, et al. Nasal continuous positive airway pressure versus bi-level nasal CPAP in preterm babies with respiratory distress syndrome: A randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010;95(2):F85–9.
- Fedor KL. Noninvasive respiratory support in infants and children. Respir Care. 2017;62(6):699–717.
- McCarthy LK, et al. A randomized trial of nasal prong or face mask for respiratory support for preterm newborns. Pediatrics. 2013;132(2):e389–95.
- Poets CF, et al. Mask versus nasal prong leak and intermittent hypoxia during continuous positive airway pressure in very preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2021;106(1):81–3.
- Pascual A, Wielenga JM. Nasal pressure injuries among newborns caused by nasal CPAP: An incidence study. J Neonatal Nurs. 2023;29(3):477–81.
- Fischer C, et al. Nasal trauma due to continuous positive airway pressure in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010;95(6):F447–51.
- Newnam KM, et al. An integrative review of skin breakdown in the preterm infant associated with nasal continuous positive airway pressure. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2013;42(5):508–16.
- King BC, et al. Mask versus prongs for nasal continuous positive airway pressure in preterm infants: A systematic review and meta-analysis. Neonatology. 2019;116(2):100–14.
- Yong SC, Chen SJ, Boo NY. Incidence of nasal trauma associated with nasal prong versus nasal mask during continuous positive airway pressure treatment in very low birth weight infants: A randomised control study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005;90(6):F480–3.
- Biazus GF, Kaminski DM, Silveira RC, Procianoy RS. Incidence of nasal pressure injury in preterm infants on nasal mask noninvasive ventilation. Rev Paul Pediatr. 2023;41:e2022093.
- Bashir T, et al. Nasal mask in comparison with nasal prongs or rotation reduces nasal injury in preterm neonates on CPAP: A randomized controlled trial. PLoS One. 2019;14(1):e0211476.
- Maram S, et al. RAM cannula with Cannulaide versus Hudson prongs for delivery of nasal continuous positive airway pressure in preterm infants: an RCT. Sci Rep. 2021;11(1):23527.
- Gautam G, et al. Systematic rotation versus continuous application of nasal interfaces in preterm infants on CPAP: A randomized controlled trial. Eur J Pediatr. 2023;182(6):2645–54.
- Nasef N, Rashed HM, Aly H. Practical aspects on the use of non-invasive respiratory support in preterm infants. Int J Pediatr Adolesc Med. 2020;7(1):19–25.
- Wu Y, et al. Quality improvement for reducing nasal continuous positive airway pressure-related nasal injury in neonatal intensive care unit. Signa Vitae. 2024;20(4):33–8.
- Kumar J, et al. Periodic rotation versus continuous application of nasal interfaces for non-invasive respiratory support in preterm neonates: A systematic review and meta-analysis. Indian J Pediatr. 2024;91(12):1250–61.
- McCoskey L. Nursing care guidelines for prevention of nasal breakdown in neonates receiving nasal CPAP. Adv Neonatal Care. 2008;8(2):116–24.
- Bockstedte M, et al. Development of personalized non-invasive ventilation interfaces for neonatal and pediatric application using additive manufacturing. J Pers Med. 2022;12(4):604.
- Finer NN, et al. Early CPAP versus surfactant in extremely preterm infants. N Engl J Med. 2010;362(21):1970–9.
- Zakrajsek AD, et al. Neonatal noninvasive ventilation nasal mask interface pressure and inter-individual variation of mask placement. Respir Care. 2025;70(4):417–26.
- Davis PG, Morley CJ, Owen LS. Non-invasive respiratory support of preterm neonates with respiratory distress: Continuous positive airway pressure and nasal intermittent positive pressure ventilation. Semin Fetal Neonatal Med. 2009;14(1):14–20.
- Chen CY, et al. Quality improvement of nasal continuous positive airway pressure therapy in neonatal intensive care unit. Pediatr Neonatol. 2017;58(3):229–35.
- Saugstad OD, Aune D. Optimal oxygenation of extremely low birth weight infants: A meta-analysis and systematic review of oxygen saturation target studies. Neonatology. 2014;105(1):55–63.
- Moyer LB, et al. High-stage device-related pressure injury reduction in a neonatal intensive care unit: A quality improvement project. Pediatr Qual Saf. 2022;7(3):e554.
- Chawla D. Change ideas for first quality improvement project. Indian J Pediatr. 2020;87(4):249–50.