Confronto tra tre interfacce di ventilazione non invasiva in neonati pretermine e a termine: uno studio di coorte retrospettivo

Xiaoshan Huang; Bingna Li; Yun Wu; Pingping Ke

doi:10.3791/70260

Articolo di ricerca

Confronto tra tre interfacce di ventilazione non invasiva in neonati pretermine e a termine: uno studio di coorte retrospettivo

DOI:

10.3791/70260

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18 agosto 2026

Xiaoshan Huang^*¹ , Bingna Li^*¹ , Yun Wu¹ , Pingping Ke¹

¹Department of Neonatal Intensive Care Unit, The First Affiliated Hospital of Xiamen University

^* These authors contributed equally

In questo articolo

Sommario

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Questo studio condotto su 187 neonati pretermine e a termine dimostra che la rotazione sistematica tra cannule nasali e maschere riduce del 60% le lesioni nasali da moderate a gravi senza compromettere l'efficacia respiratoria. Questa strategia migliora inoltre l'ossigenazione e abbrevia la durata della pressione positiva continua delle vie aeree rispetto all'uso continuativo di un'unica interfaccia.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La ventilazione non invasiva (NIV) è la modalità principale di supporto nella distress respiratoria neonatale; tuttavia, le lesioni nasali rimangono una complicanza frequente. La strategia ottimale per l'interfaccia al fine di ridurre al minimo le lesioni nasali mantenendo l'efficacia respiratoria rimane incerta. Questo studio retrospettivo di coorte su 187 neonati ha confrontato tre strategie di interfaccia: cannule nasali (n = 63), maschera nasale (n = 61) e un protocollo alternato cannule/maschera (n = 63). Gli esiti primari includevano il fallimento della NIV e la gravità della lesione nasale. I tassi di fallimento della NIV sono risultati comparabili tra i gruppi (p = 0.72); tuttavia, il gruppo con strategia alternata ha mostrato una riduzione significativa delle lesioni nasali da moderate a gravi (9,5%) rispetto alle cannule continue (23,8%, p = 0,03) e alle maschere continue (18,0%, p = 0,19). Inoltre, la strategia alternata si è associata a un miglioramento significativo dell'ossigenazione e a una durata mediana più breve della pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) (15 vs. 18 vs. 20 h, p = 0,04). La rotazione sistematica dell'interfaccia ogni 2–4 ore riduce al minimo le lesioni iatrogene senza compromettere l'efficacia e dovrebbe essere integrata nelle cure neonatali standard.

Introduzione

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Le lesioni nasali rimangono una complicanza iatrogena significativa della ventilazione non invasiva neonatale (NIV), con tassi di incidenza riportati fino al 90%¹. Negli ultimi due decenni, la ventilazione non invasiva ha rivoluzionato l'assistenza respiratoria neonatale ed è diventata l'approccio iniziale preferito per il supporto respiratorio nei neonati pretermine e a termine²^,³. Il passaggio dalla ventilazione meccanica invasiva alle strategie NIV è stato motivato da evidenze convincenti che dimostrano una riduzione dei tassi di displasia broncopolmonare, degenze ospedaliere più brevi e migliori esiti neurosviluppali⁴. Le attuali linee guida dell'American Academy of Pediatrics e le linee guida del Consenso Europeo raccomandano la pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) come terapia di prima scelta per la sindrome da distress respiratorio, con tassi di fallimento della NIV compresi tra il 25% e il 40%, a seconda dell'età gestazionale e della patologia sottostante⁵^,⁶.

Nonostante questi progressi, l'interfaccia ottimale per la somministrazione della ventilazione non invasiva rimane controversa. Recenti revisioni sistematiche non sono riuscite a dimostrare un chiaro vantaggio di un singolo tipo di interfaccia, anche se singoli studi suggeriscono potenziali benefici di approcci specifici in popolazioni selezionate⁷^,⁸. L'eterogeneità nei disegni degli studi, nelle popolazioni di pazienti e nelle misure degli esiti ha limitato la possibilità di trarre conclusioni definitive riguardo alla scelta dell'interfaccia.

I cannule nasali sono ampiamente utilizzate per la loro affidabile erogazione di pressione; tuttavia, la loro struttura rigida spesso crea punti di pressione concentrati a livello del setto nasale e della columella⁹^,¹⁰^,¹¹. Al contrario, le maschere nasali distribuiscono la pressione su un'area più ampia, ma possono presentare difficoltà come un aumento della perdita di gas e una maggiore variabilità della pressione¹²^,¹³^,¹⁴^,¹⁵.

Il concetto di rotazione dell'interfaccia mira a combinare i vantaggi di entrambi i sistemi. Indagini preliminari suggeriscono che protocolli sistematici di rotazione possono ridurre i tassi di lesioni¹⁶^,¹⁷. Questo studio affronta la mancanza di confronti diretti in un'ampia coorte di neonati pretermine e a termine, evidenziando in particolare i neonati con peso alla nascita estremamente basso, che sono a maggior rischio a causa della fragilità cutanea e della necessità di una durata prolungata della ventilazione non invasiva¹⁸^,¹⁹^,²⁰. Valutando queste strategie, la ricerca fornisce un quadro di riferimento per una gestione proattiva dell'interfaccia, orientando le decisioni cliniche al fine di bilanciare l'efficacia respiratoria con la prevenzione di lesioni iatrogene. Si ipotizza che i meccanismi fisiologici sottostanti coinvolgano una riduzione delle cascate infiammatorie localizzate e un'ottimizzazione della perfusione tissutale; tuttavia, questi meccanismi richiedono ulteriore validazione²¹.

Questo studio si proponeva di confrontare l'incidenza e la gravità delle lesioni nasali tra tre strategie di interfaccia; valutare l'impatto sui parametri respiratori e sui marcatori infiammatori; verificare se la rotazione dell'interfaccia migliori lo scambio gassoso tramite stimoli meccanici diversi; e identificare i predittori del successo della ventilazione non invasiva attraverso diverse modalità di interfaccia.

Protocollo

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Lo studio è stato condotto in conformità con i principi della Dichiarazione di Helsinki. L'approvazione etica è stata rilasciata dal Comitato Etico dell'Ospedale Affiliato N. 1 dell'Università di Xiamen (Numero di approvazione [2025] KYLSZ (049)) prima della raccolta dei dati. Per garantire la riservatezza dei pazienti, sono stati utilizzati moduli di estrazione dati anonimizzati. Data la natura retrospettiva dello studio, il comitato etico ha esonerato l'obbligo del consenso informato scritto.

Criteri di inclusione. I neonati ricoverati nella struttura tra il 2020 e il 2024 erano idonei per l'inclusione se presentavano un'età gestazionale di ≥24 settimane, richiedevano ventilazione non invasiva (NIV) entro le prime 72 ore di vita e mostravano segni di distress respiratorio identificati clinicamente, inclusa una frequenza respiratoria >60 atti/min, gemiti o un punteggio di Silverman–Anderson ≥3. Lo studio ha intenzionalmente incluso neonati estremamente pretermine (24 settimane) e neonati con estremamente basso peso alla nascita (<1.000 g) per rappresentare l'intera portata clinica dell'applicazione della NIV.

Criteri di esclusione. Sono stati esclusi i neonati con anomalie craniofacciali gravi o quelli che richiedevano intubazione immediata.

1. Selezione e preparazione dei soggetti

È stato effettuato un ricerca nel database medico elettronico per identificare neonati ricoverati tra il 2020 e il 2024 con un'età gestazionale di ≥24 settimane che avevano richiesto ventilazione non invasiva (NIV) entro le prime 72 ore di vita. La sindrome da distress respiratorio è stata identificata sulla base di segni clinici, inclusi una frequenza respiratoria >60/min, gemiti o un punteggio di Silverman–Anderson ≥3. Sono stati esclusi i neonati con anomalie cranio-facciali maggiori o quelli che richiedevano intubazione immediata. L'inclusione di neonati estremamente pretermine (24 settimane) e di neonati con peso alla nascita estremamente basso (<1.000 g) è stata deliberata, al fine di rappresentare l'intera portata clinica dell'applicazione della NIV nell'unità.

2. Applicazione dell'interfaccia alla ventilazione non invasiva

La dimensione appropriata dell'interfaccia è stata determinata utilizzando una guida di misurazione calibrata per valutare la distanza columellare nasale e il diametro delle narici. La pelle è stata pulita e asciugata, quindi è stata applicata una sottile barriera idrocolloide. La barriera è stata tagliata in una forma ad «H» per i cannule nasali o in una forma a «cuore rovesciato» per le maschere nasali. L'interfaccia è stata quindi posizionata e fissata con il sistema di fissaggio, regolando le cinghie in velcro in modo da lasciare uno spazio pari alla larghezza di un dito per evitare una pressione eccessiva.

La rotazione dell'interfaccia è stata eseguita ogni 2–4 h per il gruppo alternato. Il momento all'interno di questo intervallo è stato personalizzato in base al giudizio clinico e sincronizzato con le cure di routine raggruppate per ridurre al minimo manipolazioni non necessarie e instabilità fisiologica. Questo approccio ha privilegiato il comfort del neonato, la stabilità durante la manipolazione e il mantenimento dell'integrità della cute nasale, come valutato in punti di controllo visivi.

Durante ogni cambio di interfaccia, un periodo di scarico della pressione della durata di 5 minuti è stato garantito somministrando ossigeno tramite un cannula a basso flusso posizionata a 1–2 cm sopra le narici.

3. Punti di controllo visivi e monitoraggio

I punti di controllo visivi hanno garantito che i cannule nasali non toccassero la base del naso e che la maschera nasale non premesse sugli occhi. I pazienti sono stati monitorati per la stabilizzazione clinica, inclusa una riduzione della frequenza respiratoria e il mantenimento della saturazione di ossigeno tra il 91% e il 95%. Campioni di gas del sangue sono stati raccolti al basale e a 2, 6, 12 e 24 ore dall'inizio per misurare il pH (potenziale dell'idrogeno), la pressione parziale di ossigeno arterioso (PaO₂) e la pressione parziale di anidride carbonica arteriosa (PaCO₂). Gli esiti primari includevano il fallimento della ventilazione non invasiva (intubazione entro 72 ore) e la gravità delle lesioni nasali.

4. Analisi dei dati post-procedurali

Tutte le analisi statistiche sono state eseguite al termine della raccolta dei dati clinici per mantenere il flusso procedurale. Le variabili categoriche e continue sono state inserite in un software statistico per l'analisi. La normalità dei dati continui è stata valutata mediante il test di Shapiro-Wilk. Gli esiti clinici sono stati confrontati tra i tre gruppi di interfaccia utilizzando l'ANOVA, il test di Kruskal-Wallis o il test chi-quadrato, a seconda delle circostanze. È stata applicata la correzione di Bonferroni per i confronti multipli degli esiti secondari (parametri dei gas del sangue e marcatori infiammatori) al fine di aggiustare la soglia di significatività. È stata utilizzata una regressione logistica multivariata per identificare i predittori indipendenti di lesioni nasali, aggiustando per peso alla nascita e durata della CPAP.

Risultati

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Caratteristiche alla baseline e dati demografici

La coorte dello studio comprendeva 187 neonati con un'età gestazionale mediana di 33+2 settimane (intervallo interquartile [IQR]: 29+4 a 34+5) e un peso alla nascita medio di 881,1 ± 525,7 g (intervallo: 580–2050 g). L'inclusione di neonati estremamente pretermine (<28 settimane) e di neonati con peso alla nascita molto basso (<1.500 g) riflette l'ampia applicazione clinica della ventilazione non invasiva (NIV) nell'unità di terapia intensiva neonatale.

Le caratteristiche alla baseline, inclusa la distribuzione di neonati con peso alla nascita <1.000 g, erano ben bilanciate tra i tre gruppi di intervento (Tabella 1). La distribuzione delle età gestazionali mostrava un'aggregazione intorno a 34+4 settimane (n = 8, 4,3%), 33+2 settimane (n = 7, 3,7%) e 30+2 settimane (n = 7, 3,7%), riflettendo una coorte prevalentemente pretermine e con peso alla nascita molto basso. Le cause principali di prematurità variavano ampiamente, con preeclampsia/eclampsia (n = 13, 7,0%), minaccia di parto pretermine (n = 10, 5,4%) e rottura prematura delle membrane (n = 15, 8,0%) come le più comuni.

Le caratteristiche basali erano ben bilanciate tra i tre gruppi di intervento (Tabella 1). Il gruppo con cannula nasale presentava una leggermente maggiore rappresentanza di neonati con peso alla nascita estremamente basso (<1.000 g; 38,1% vs. 32,8% vs. 33,3%, p = 0,79), mentre nel gruppo alternato erano inclusi più neonati nati tramite parto cesareo (76,2% vs. 68,9% vs. 66,7%, p = 0,52). I punteggi di Apgar a 1, 5 e 10 minuti erano comparabili, con punteggi mediani pari a 10 a 10 minuti in tutti i gruppi. Le diagnosi respiratorie iniziali mostravano una distribuzione simile, con predominanza della sindrome da distress respiratorio (47,6% cannule, 49,2% maschera, 46,0% alternato).

Caratteristica	Prongs nasali (n=63)	Maschera nasale (n=61)	Alternati (n=63)	valore p
Età gestazionale, settimane				0.84
Mediana (IQR)	33+1 (29+2, 34+4)	33+3 (29+5, 34+6)	33+2 (29+4, 34+5)
<32 settimane, n (%)	24 (38,1)	22 (36,1)	23 (36,5)
Peso alla nascita, g				0.91
Media ± DS	865,3 ± 512,4	892,7 ± 539,2	885,4 ± 528,1
<1000g, n (%)	24 (38,1)	20 (32,8)	21 (33,3)
Modalità di parto				0,52
Cesareo, n (%)	43 (68,3)	42 (68,9)	48 (76,2)
Vaginale, n (%)	19 (30,2)	18 (29,5)	15 (23,8)
Forza/Follette, n (%)	1 (1,6)	1 (1,6)	0 (0)
Punteggi di Apgar
1 min, mediana (IQR)	8 (7, 9)	9 (8, 9)	9 (8, 10)	0,42
5 min, mediana (IQR)	9 (9, 10)	10 (9, 10)	10 (9, 10)	0,67
10 min, mediana (IQR)	10 (9, 10)	10 (10, 10)	10 (10, 10)	0,88
Diagnosi principale				0,95
SDR, n (%)	30 (47,6)	30 (49,2)	29 (46,0)
TTN, n (%)	18 (28,6)	16 (26,2)	19 (30,2)
Polmonite, n (%)	8 (12,7)	9 (14,8)	8 (12,7)
Altro, n (%)	7 (11,1)	6 (9,8)	7 (11,1)

Tabella 1: Caratteristiche di base e dati demografici. Questa tabella riassume le caratteristiche materne e neonatali di base, inclusi l'età gestazionale, il peso alla nascita, la modalità di parto, i punteggi di Apgar e la diagnosi respiratoria principale nei gruppi con cannule nasali, maschera nasale e gruppo alternato.

Parametri e durata della ventilazione

Le impostazioni iniziali della CPAP erano uniformi tra i gruppi, con pressioni iniziali di 5–6 cmH₂O. Il gruppo con prongs alternati ha mostrato un'eliminazione più rapida, raggiungendo una riduzione della pressione a 5 cmH₂O con una mediana di 8 giorni (IQR: 6–12) rispetto a 12 giorni (IQR: 8–16) per il gruppo con prongs continui e 10 giorni (IQR: 7–14) per il gruppo con maschera continua (p = 0.03).

La durata totale della CPAP differiva in modo significativo, con un valore mediano di 15 giorni (IQR: 6–30,25) per il gruppo con dispositivo alternato rispetto a 20 giorni (IQR: 8–35) per il gruppo con cannule nasali e 18 giorni (IQR: 7–32) per il gruppo con maschera (p = 0,04).

L'uso di metilxantine per la gestione dell'apnea è stato comparabile tra i gruppi (69,8% cannule nasali; 72,1% maschera; 68,3% alternato; p = 0,89), con citrato di caffeina come unico agente utilizzato. La proporzione di neonati che hanno richiesto un'intensificazione del supporto bivivello è stata minore nel gruppo alternato (14,3%) rispetto ai gruppi cannule nasali (20,6%) e maschera (18,0%), anche se questa differenza non ha raggiunto significatività statistica (p = 0,62) (Tabella 2).

Parametro	Prongs nasali	Maschera nasale	Alternato	Valore p
CPAP iniziale (cmH2O)	5,8 ± 0,6	5,9 ± 0,5	5,8 ± 0,6	0,72
CPAP massima (cmH2O)	7,2 ± 0,9	7,1 ± 0,8	6,9 ± 0,7	0,14
Tempo per la riduzione (giorni)	12 (8-16)	10 (7-14)	8 (6-12)	0,03
Durata totale della CPAP (giorni)	20 (8-35)	18 (7-32)	15 (6-30,25)	0,04
Supporto bivello richiesto, n (%)	13 (20,6)	11 (18,0)	9 (14,3)	0,62
Uso di metilxantine, n (%)	44 (69,8)	44 (72,1)	43 (68,3)	0,89

Tabella 2: Impostazioni e durata della ventilazione non invasiva. Questa tabella riporta i parametri applicati durante la ventilazione non invasiva (NIV), inclusi i livelli iniziali e massimi di pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP), il tempo necessario per la riduzione graduale, la durata totale della CPAP e la necessità di supporto bivivello o di metilxantine.

Esiti primari: insuccesso della ventilazione non invasiva e lesione nasale

I tassi di fallimento della ventilazione non invasiva entro 72 h sono stati statisticamente simili tra i gruppi: 15,9% (10/63) nel gruppo con cannule, 13,1% (8/61) nel gruppo con maschera e 11,1% (7/63) nel gruppo alternato (p = 0,72).

Le cause più comuni di intubazione includevano un peggioramento dell'acidosi respiratoria (48%), apnee ricorrenti (28%) e pneumotorace (16%). Il tempo al fallimento non ha mostrato differenze significative, con la maggior parte dei fallimenti verificatisi entro le prime 24 ore, indipendentemente dal tipo di interfaccia.

La valutazione del danno nasale ha rivelato differenze marcate tra i gruppi (Tabella 3, Figura 1). Un qualsiasi grado di lesione nasale si è verificato nel 68,3% del gruppo con cannule, nel 57,4% del gruppo con maschera e nel 38,1% del gruppo alternato (p = 0,003). Lesioni da moderate a gravi (punteggio ≥4) sono risultate significativamente ridotte nel gruppo alternato (9,5%) rispetto alle cannule continue (23,8%, p = 0,03) e hanno mostrato una tendenza alla riduzione rispetto alla maschera continua (18,0%, p = 0,19).

La distribuzione anatomica delle lesioni variava in base al tipo di interfaccia. Le lesioni correlate ai prong interessavano prevalentemente il setto nasale (85%) e la columella (62%), mentre quelle correlate alla maschera erano distribuite in modo più uniforme tra il dorso del naso (55%), le ali del naso (40%) e il solco nasolabiale (35%). Il gruppo con modalità alternata presentava meno lesioni in tutti i siti, con la maggior parte dei casi che si manifestavano come eritema lieve e si risolvevano entro 48 ore dalla sospensione della ventilazione non invasiva.

Esito	Prongs nasali	Maschera nasale	Alternato	valore p
Insufficienza della VNI
Totale, n (%)	10 (15.9)	8 (13.1)	7 (11.1)	0.72
Tempo al fallimento (ore)	18 (12-28)	20 (14-30)	22 (16-32)	0.81
Lesione nasale
Qualsiasi lesione, n (%)	43 (68.3)	35 (57.4)	24 (38.1)	0.003
Assente	20 (31.7)	26 (42.6)	39 (61.9)
Moderata (punteggio 1-3)	28 (44.4)	24 (39.3)	18 (28.6)
Media (punteggio 4-6)	12 (19.0)	9 (14.8)	5 (7.9)
Grave (punteggio >6)	3 (4.8)	2 (3.3)	1 (1.6)
Localizzazione della lesione
Setto nasale	37 (86.0)*	12 (34.3)	10 (41.7)	<0.001
Columella	27 (62.8)*	8 (22.9)	6 (25.0)	<0.001
Ponte nasale	5 (11.6)	19 (54.3)*	8 (33.3)	<0.001
Ali del naso	8 (18.6)	14 (40.0)	5 (20.8)	0.08
*Percentuale calcolata tra i soggetti con almeno una lesione in ciascun gruppo

Tabella 3: Risultati primari: Insufficienza della VNI e lesioni nasali. Questa tabella riporta i risultati primari dello studio, inclusa l'incidenza e il momento dell'insufficienza della VNI, nonché la frequenza, la gravità e la distribuzione anatomica delle lesioni nasali per ciascun gruppo di intervento. Le percentuali relative alle localizzazioni delle lesioni sono calcolate in base al numero di neonati con almeno una lesione nasale all'interno dei rispettivi gruppi.

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Figura 1: Tassi di lesioni nasali in base al tipo di interfaccia. Il grafico mostra l'incidenza di qualsiasi lesione nasale e di lesioni da moderata a grave nei gruppi con cannule nasali continue (n = 63), maschera nasale continua (n = 61) e interfaccia alternata (n = 63). I confronti statistici sono stati effettuati mediante il test del chi-quadro. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Miglioramenti dei gas del sangue e risposta fisiologica

Tutti i gruppi hanno mostrato miglioramenti significativi nei parametri di ossigenazione e ventilazione. I valori di PaO₂ pre-trattamento erano comparabili (media: 50,0 ± 16,5 mmHg complessivamente), con miglioramenti post-trattamento più marcati nel gruppo alternato. L'aumento medio di PaO₂ a 6 h è stato di 18,2 ± 7,3 mmHg per il gruppo con cannule, 20,1 ± 8,1 mmHg per il gruppo con maschera e 22,4 ± 6,9 mmHg per il gruppo alternato (p = 0,01).

La rimozione della anidride carbonica ha mostrato schemi simili, con una PaCO₂ basale media di 55,1 ± 10,4 mmHg in tutti i gruppi. Il gruppo alternato ha raggiunto una normalizzazione più rapida, ottenendo una PaCO₂ < 50 mmHg in una mediana di 4 h rispetto alle 6 h di entrambi i gruppi continui (p = 0,02). La correzione del pH ha seguito schemi previsti, con tutti i gruppi che hanno raggiunto un pH > 7,30 entro 2–4 h dall'inizio della ventilazione non invasiva.

I marcatori infiammatori hanno mostrato schemi notevoli. I livelli basali di proteina C reattiva (CRP) erano disponibili per 94 dei 187 neonati (50,3%). L'assenza di dati si è verificata perché la CRP è stata misurata in base al sospetto clinico di infezione. Un'analisi di sensibilità che ha confrontato i neonati con e senza dati sulla CRP non ha evidenziato differenze significative nell'età gestazionale, nel peso alla nascita o nella diagnosi respiratoria principale (tutti p > 0,05).

Si sono osservate riduzioni della PCR a 48 h in tutti i gruppi. Il gruppo con trattamento alternato ha mostrato la riduzione maggiore (diminuzione mediana: 3,8 mg/L) rispetto al gruppo con cannule (2,9 mg/L) e a quello con maschera (3,1 mg/L), anche se la variabilità ha limitato la significatività statistica (p = 0,24) (Supplementary Table 1, Figure 2).

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Figura 2: Variazioni dei parametri fisiologici in base al tipo di interfaccia. I dati rappresentano (A) la variazione della pressione parziale di ossigeno arterioso (PaO₂) a 6 h, (B) la variazione della pressione parziale di anidride carbonica arteriosa (PaCO₂) a 6 h, (C) i valori di pH (potenziale dell'idrogeno) al basale e a 6 h dall'inizio della ventilazione non invasiva e (D) la variazione della proteina C reattiva (PCR) a 48 h. I pannelli A–C mostrano l'intero set di dati (prongs, n = 63; maschera, n = 61; alternati, n = 63). Il pannello D mostra il sottogruppo di neonati con misurazioni della PCR disponibili (n totale = 94). La significatività statistica è stata valutata mediante ANOVA ad un fattore (per PaO₂, PaCO₂ e pH) e il test di Kruskal-Wallis (per PCR). Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Predittori degli esiti e analisi per sottogruppi

La regressione logistica multivariata ha identificato diversi predittori indipendenti del fallimento della ventilazione non invasiva. Un'età gestazionale inferiore (odds ratio [OR]: 1,42 per ogni settimana di diminuzione; intervallo di confidenza [CI] al 95%: 1,18–1,71), la necessità iniziale di FiO₂ >0,50 (OR: 3,24; CI 95%: 1,67–6,29) e una PaCO₂ >65 mmHg a 2 ore (OR: 2,89; CI 95%: 1,44–5,82) erano significativamente associati al fallimento. Il tipo di interfaccia non è risultato un predittore indipendente dopo aggiustamento per questi fattori.

Per lesioni nasali, una durata maggiore della CPAP si è rivelata il predittore più forte (OR: 1,08 per ora; IC 95%: 1,05–1,11), seguita da un peso alla nascita <1.000 g (OR: 2,34; IC 95%: 1,28–4,27). L'effetto protettivo dell'interfaccia alternata è rimasto significativo anche dopo aggiustamento (OR: 0,31; IC 95%: 0,15–0,64, rispetto ai boccagli continui).

L'analisi di correlazione ha rivelato relazioni tra parametri fisiologici e risultati. Il peso corporeo ha mostrato una correlazione positiva con il miglioramento della PaO₂ (r = 0,42, p < 0,001), mentre la durata della CPAP ha mostrato una correlazione inversa con il pH iniziale (r = −0,38, p < 0,001) (Supplementary Figure 1). La relazione tra il tipo di interfaccia e gli esiti è risultata coerente tra le diverse categorie di peso, sebbene la riduzione assoluta del rischio di lesioni nasali con un'interfaccia alternata fosse maggiore nei neonati < 1.000 g (28,6% vs. 52,4% con prongs continui, NNT = 4,2).

DISPONIBILITÀ DEI DATI:

Il set completo di dati grezzi, reso anonimo, generato e analizzato nel presente studio è fornito come File Supplementare 1

Figura supplementare 1: Analisi della correlazione tra parametri fisiologici. (A) Peso alla nascita rispetto al miglioramento della pressione parziale di ossigeno arterioso (PaO₂) a 6 h, che mostra una correlazione positiva (r = 0.42, p < 0.001). (B) Durata della pressione positiva continua delle vie aeree rispetto al pH iniziale, che dimostra una correlazione inversa (r = −0.38, p < 0.001). I punti dati sono codificati a colori in base al tipo di interfaccia: blu (cannule nasali), rosso (maschera nasale) e verde (alternato).Cliccare qui per scaricare il file.

Tabella supplementare 1: Variazioni dei gas nel sangue e dei marcatori infiammatori. Questa tabella illustra le risposte fisiologiche e infiammatorie, confrontando i valori basali con le misurazioni di follow-up (a 6 h per PaO₂, PaCO₂ e pH, e a 48 h per PCR) nei tre gruppi di trattamento.Cliccare qui per scaricare il file.

File Supplementare 1: Il set di dati grezzo anonimizzato generato e analizzato durante lo studio attuale. Cliccare qui per scaricare il file.

File Supplementare 2: Checklist STROBE Cliccare qui per scaricare il file.

Discussione

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Questo studio fornisce evidenze convincenti che la rotazione sistematica dell'interfaccia riduce in modo significativo le lesioni nasali nei neonati pretermine e a termine sottoposti a supporto ventilatorio non invasivo (NIV), senza compromettere l'efficacia respiratoria. La riduzione relativa del 60% delle lesioni nasali da moderate a gravi con il protocollo alternato rappresenta un miglioramento clinicamente rilevante, in grado di influenzare in maniera sostanziale il comfort neonatale e la soddisfazione dei genitori. I risultati sono in linea con studi precedenti e li estendono, dimostrando che i benefici della rotazione persistono in un intervallo più ampio di età gestazionale rispetto a quanto studiato in precedenza¹⁶^,¹⁷.

I vantaggi fisiologici osservati con la rotazione dell'interfaccia, tra cui una normalizzazione più rapida della PaCO₂ e potenzialmente risposte antinfiammatorie potenziate, suggeriscono meccanismi che vanno oltre una semplice ridistribuzione della pressione. Il sollievo intermittente dalla pressione derivante dai regolari cambiamenti di interfaccia potrebbe preservare la perfusione tissutale locale e prevenire la cascata di lesioni da ischemia-riperfusione che contribuisce alla necrosi da pressione²¹. Inoltre, i diversi schemi di distribuzione della pressione tra maschere e cannule potrebbero fornire un supporto respiratorio complementare, ottimizzando la capacità residua funzionale attraverso meccanismi fisici differenti²².

I tassi comparabili di insuccesso della ventilazione non invasiva nelle tre strategie offrono la certezza che i benefici clinici della rotazione vengano raggiunti senza compromettere l'efficacia del supporto respiratorio. Il successo di questa tecnica dipende da diversi passaggi fondamentali descritti nel protocollo. In particolare, l'esecuzione del periodo di scarico della pressione di 5 min e il mantenimento di un flusso continuo durante le transizioni dell'interfaccia sono essenziali per prevenire il destabilizzarsi del neonato. Inoltre, l'aderenza rigorosa ai punti di controllo visivi garantisce un rilevamento tempestivo dei primi cambiamenti cutanei, un determinante fondamentale per la prevenzione efficace delle lesioni²³.

I risultati confermano ed estendono le scoperte emerse da recenti revisioni sistematiche e meta-analisi che esaminano le interfacce per la ventilazione non invasiva nei neonati. Il tasso di lesioni nasali alla baseline del 68,3% con cannule nasali continue è molto simile ai tassi riportati da Pascual et al. (20%–91,6%) e sottolinea la sfida persistente della morbilità correlata alle interfacce⁹. Tuttavia, i tassi di lesioni con maschere continue (57,4%) sono risultati più elevati rispetto a quelli riportati in alcuni studi, il che potrebbe riflettere l'inclusione di neonati più grandi e pesanti, i quali potrebbero generare pressioni maggiori sull'interfaccia a causa di movimenti più intensi e di una durata più lunga della ventilazione non invasiva²⁴.

L'entità del beneficio derivante dalla rotazione delle interfacce supera quella riportata in studi precedenti. Mentre Biazus et al. hanno riportato una riduzione media del rischio del 35% per qualsiasi lesione nasale con maschere rispetto a cannule nasali, è stata osservata una riduzione del 44% confrontando la rotazione con l'uso continuativo di cannule¹⁴. Questo effetto maggiore probabilmente riflette i benefici sinergici derivanti dalla combinazione delle due interfacce piuttosto che dalla sostituzione dell'una con l'altra. I risultati di Bashir et al. hanno dimostrato riduzioni simili delle lesioni con protocolli di rotazione ogni 4 ore, sebbene il loro studio fosse limitato a neonati <32 settimane di gestazione¹⁵.

I dati sugli esiti fisiologici forniscono nuove informazioni non sufficientemente caratterizzate in precedenti studi di confronto tra interfacce. I miglioramenti più rapidi nello scambio gassoso osservati con la rotazione suggeriscono che stimoli meccanici alternati possano potenziare il reclutamento alveolare o ridurre lo sbilanciamento tra ventilazione e perfusione. Questi risultati completano studi precedenti che dimostravano effetti differenziali delle interfacce sulla capacità funzionale residua e sul lavoro della respirazione²⁵.

I risultati superiori associati alla rotazione dell'interfaccia riflettono probabilmente diversi meccanismi interconnessi. Dal punto di vista biomeccanico, la ridistribuzione periodica della pressione impedisce una deformazione tissutale prolungata che attiva cascate infiammatorie e un danno microvascolare²⁶. L'osservazione di livelli ridotti di PCR nel gruppo sottoposto a rotazione, sebbene non statisticamente significativa, suggerisce potenziali effetti antinfiammatori sistemici che meritano ulteriori indagini, con campioni più ampi e pannelli di biomarcatori più completi.

La risposta migliorata all'ossigenazione osservata nei neonati più pesanti, indipendentemente dal tipo di interfaccia, fornisce informazioni sull'interazione tra le caratteristiche del paziente e l'efficacia della ventilazione non invasiva (NIV). I neonati di maggiore dimensioni potrebbero presentare interfacce alveolo-capillari più mature e una maggiore forza muscolare respiratoria, che consentono un utilizzo più efficiente del supporto pressorio positivo²⁵. Questo risultato sostiene la necessità di strategie di ventilazione non invasiva personalizzate in base al fenotipo del paziente, piuttosto che l'applicazione di protocolli uniformi.

La mancanza di documentazione dell'FiO₂ durante tutto il corso del trattamento rappresenta una limitazione sostanziale dello studio. Senza questi dati, l'interpretazione dell'esposizione cumulativa all'ossigeno e della gravità respiratoria basale risulta limitata, poiché l'FiO₂ necessario per ottenere i miglioramenti osservati della PaO₂ rimane sconosciuto. Questa limitazione esclude il calcolo di indici come l'indice di saturazione dell'ossigeno e riduce la precisione dei confronti sull'efficacia della ventilazione non invasiva tra i diversi gruppi di interfaccia. Studi prospettici futuri dovrebbero dare priorità alla documentazione continua dell'FiO₂ per consentire una valutazione più dettagliata dei requisiti di supporto respiratorio²⁷.

Valutare questo protocollo come metodo standard richiede una considerazione del carico di lavoro e delle implicazioni in termini di risorse. La necessità di cambiare interfaccia aggiunge circa 5–10 minuti di tempo attivo per l'infermiere ogni 2–4 h²⁸. Sono quindi necessari programmi strutturati di formazione per garantire la competenza del personale nell'eseguire tali passaggi. Sebbene il protocollo richieda la disponibilità sia di interfacce a maschera che a prongs per aumentare l'utilizzo iniziale dell'equipaggiamento, questo aspetto deve essere bilanciato rispetto ai vantaggi operativi. La riduzione osservata della durata complessiva della CPAP (differenza mediana: 5 h) rappresenta un significativo vantaggio in termini di efficienza, che potrebbe compensare il carico di lavoro aggiuntivo e le richieste di risorse.

Durante l'attuazione del protocollo, possono sorgere diverse difficoltà. Un'eritema persistente potrebbe richiedere una riduzione dell'intervallo di rotazione e la verifica dell'applicazione appropriata della barriera. La destabilizzazione del neonato durante i passaggi può essere attenuata ottimizzando la posizione della cannula e assicurando il flusso di ossigeno prima della rimozione dell'interfaccia. Una perdita eccessiva di gas con le maschere deve indurre a rivalutare le dimensioni dell'interfaccia piuttosto che aumentare la pressione di fissaggio, poiché una tensione eccessiva incrementa il rischio di lesioni.

Fattori culturali all'interno delle unità di terapia intensiva neonatale possono influenzare l'adozione di strategie di rotazione delle interfacce. Le unità con preferenze consolidate per interfacce specifiche potrebbero opporre resistenza al cambiamento nonostante le evidenze a sostegno. Un'implementazione efficace richiede il coinvolgimento della direzione, protocolli chiari e un monitoraggio continuo degli esiti per dimostrare i benefici locali²⁹.

Diversi limiti devono essere considerati nell'interpretazione di questi risultati. Il disegno retrospettivo e non randomizzato introduce un rischio di bias di selezione, poiché l'assegnazione dell'interfaccia è stata determinata in base alle preferenze del clinico. Ciò potrebbe aver causato un confondimento legato alla gravità della malattia e un bias temporale correlato all'evoluzione dei protocolli clinici nel periodo dello studio. Sebbene siano state applicate correzioni multivariabili, non può essere escluso un confondimento residuo.

La mancanza di dati, in particolare per i marcatori infiammatori (50%), limita ulteriormente la generalizzabilità degli esiti secondari. Poiché le misurazioni della PCR sono state effettuate in base a indicazioni cliniche, il meccanismo di dati mancanti è probabilmente "mancante a caso". Le tendenze osservate verso una riduzione dell'infiammazione con la rotazione dell'interfaccia devono pertanto essere interpretate come esplorative.

La variabilità nei tempi di rotazione (2–4 h) rispecchia la pratica clinica reale, ma limita la riproducibilità e la validità interna. Poiché il timing è stato personalizzato, rotazioni più frequenti potrebbero essere state applicate a neonati a rischio più elevato, introducendo un potenziale bias. Studi futuri dovrebbero valutare schemi di rotazione fissi per determinare il timing ottimale per bilanciare la protezione cutanea e lo stress correlato alle manipolazioni.

Lo studio è inoltre limitato dal suo focus sugli esiti a breve termine durante il ricovero in terapia intensiva neonatale. Gli effetti a lungo termine sulla struttura nasale, sulla salute respiratoria e sullo sviluppo neurologico non sono stati valutati. Inoltre, il disegno dello studio monocentrico potrebbe limitare la validità esterna. Sono necessari studi multicentrici con protocolli standardizzati per confermare la generalizzabilità.

La ricerca futura dovrebbe dare priorità allo sviluppo di modelli predittivi per la selezione dell'interfaccia, all'indagine su nuovi design dell'interfaccia e all'esplorazione di sistemi di rotazione automatizzati per standardizzare la pratica e ridurre il carico di lavoro. Studi longitudinali volti a valutare gli esiti a lungo termine saranno essenziali per determinare l'impatto sostenuto delle strategie relative all'interfaccia.

Conclusione

La rotazione dell'interfaccia che combina cannule nasali e maschere rappresenta un approccio basato su evidenze per ottimizzare l'erogazione della ventilazione non invasiva nei neonati, riducendo il rischio di lesioni iatrogene pur mantenendo l'efficacia del supporto respiratorio. L'attuazione di protocolli di rotazione ogni 2–4 ore dovrebbe essere presa in considerazione nella pratica clinica per neonati pretermine e a termine che richiedono supporto respiratorio non invasivo. Nonostante le difficoltà pratiche, i benefici clinici, in particolare per i neonati con peso alla nascita estremamente basso, sostengono un più ampio ricorso a questa strategia.

Dichiarazioni

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Gli autori non hanno interessi finanziari o non finanziari rilevanti da dichiarare.

Ringraziamenti

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Gli autori non hanno riconoscimenti da dichiarare. Questo lavoro non ha ricevuto alcun sostegno finanziario.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
DuoDERM Extra Thin	Convatec	NA	Barriera idrocolloide per la protezione della cute
fabian Therapy Evolution	Vyaire Medical	NA	Ventilatore neonatale utilizzato per la somministrazione di ventilazione non invasiva (NIV)
MR850 Heated Humidifier	Fisher & Paykel	NA	Mantiene la temperatura e l'umidità del gas
R versione 4.2.1	Fondazione R per il Calcolo Statistico	NA	Software per l'analisi statistica

Riferimenti

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Distress respiratorio neonatale lesione nasale cannule nasali maschera nasale strategia di interfaccia alternata fallimento della NIV miglioramento dell ossigenazione pressione positiva continua delle vie aeree

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