Method Article

Implementazione dell'ergometria ciclica a letto per pazienti ventilati meccanicamente utilizzando il Sistema di Specificazione del Trattamento Riabilitativo

July 7th, 2026

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1Department of Physiotherapy, Austin Health, 2Department of Physiotherapy, The University of Melbourne, 3Institute for Breathing and Sleep, 4School of Rehabilitation Science, McMaster University, 5Niagara Knowledge Institute, 6Department of Physiotherapy, Ipswich Hospital, West Moreton Health, 7Research Institute of St. Joe's Hamilton

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

I protocolli per la somministrazione dell'ergometria del ciclo gamba a letto ai pazienti in condizioni critiche nell'unità di terapia intensiva sono presentati secondo il Rehabilitation Treatment Specification System per promuovere la standardizzazione delle procedure, garantire la sicurezza del paziente e supportare la riproducibilità in contesti clinici e di ricerca.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

L'ergometria ciclica a letto è un metodo sicuro, fattibile e affidabile per fornire riabilitazione fisica a letto per pazienti con malattie critiche in terapia intensiva. Si tratta di un intervento complesso che richiede competenze specifiche di decisione clinica per identificare i pazienti idonei, una stretta coordinazione con il team per erogare l'intervento e una valutazione continua per guidare la progressione del trattamento. I protocolli per la somministrazione dell'ergometria ciclica a letto sono presentati secondo il Sistema di Specificazione del Trattamento Riabilitativo. In particolare, sono descritti i componenti dell'ergometria del ciclo gamba a letto, tra cui preparazione, attrezzature, azioni del terapeuta (istruzioni e feedback), considerazioni di progressione e decisioni cliniche.

La selezione del paziente per l'ergometria a ciclo in terapia intensiva dovrebbe dare priorità alla stabilità fisiologica, con criteri di sicurezza per l'inizio e la pausa, e criteri definiti di inclusione ed esclusione per supportare una consegna standardizzata e riproducibile. Il paziente deve trovarsi in posizione semi-reclinata, con il cicloergometro da letto fissato ai piedi del letto e mantenendo un allineamento neutro degli arti inferiori. La dosazione e la progressione dovrebbero considerare modalità attive o passive, frequenza, durata, cadenza e resistenza. Il monitoraggio del paziente dovrebbe includere soglie fisiologiche e di tolleranza chiaramente specificate, con aumenti applicati sistematicamente. La documentazione dei trattamenti che seguono il Sistema di Specificazione del Trattamento di Riabilitazione supporta il processo decisionale clinico, la standardizzazione e la riproducibilità.

Introduction

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La disabilità fisica è spesso una conseguenza grave e duratura di una malattiacritica 1,2. I progressi nella medicina intensiva hanno migliorato i tassi di sopravvivenza negli ultimi 30anni 3. Tuttavia, sta emergendo il riconoscimento dell'impatto delle disabilità fisiche subite dai sopravvissuti dopo la dimissione dall'unità di terapia intensiva (ICU)4. Le compromissioni fisiche a lungo termine derivano dalla debolezza acquisita in terapia intensiva (ICU-AW), una debolezza neuromuscolare globale e simmetrica legata solo al ricoveroin terapia intensiva 5. I fattori che contribuiscono allo sviluppo della terapia intensiva-AW includono il riposo a letto prolungato e l'infiammazione sistemica, che porta a uno stato catabolico netto che porta a un'atrofia muscolareaccelerata 6,7. Nei primi dieci giorni dal ricovero in terapia intensiva sono state riportate perdite fino al 20% della massa muscolare scheletrica. Inoltre, lo sviluppo di ICU-AW aumenta il rischio di morte, ventilazione meccanica prolungata e ricoverandi prolungati in terapia intensiva eospedale 8.

La riabilitazione dei pazienti con malattie critiche inizia nell'ambiente di terapia intensiva e tipicamente include terapia dell'esercizio fisico e mobilità funzionaleprogressiva 9. Quando inizia la riabilitazione in terapia intensiva, è associata a un miglioramento della funzionalità fisica alla dimissione ospedaliera e a una riduzione della durata del soggiorno sia in terapia intensiva che inospedale 10,11. Tuttavia, l'inizio precoce della riabilitazione dipende dalla stabilità emodinamica emetabolica 12. L'ergometria ciclica a letto è emersa come un approccio innovativo per fornire esercizio a letto ai pazienti con malattiecritiche 13,14. L'ergometria ciclica in letto può essere applicata sia sugli arti superiori che su quelliinferiori 15,16. È importante sottolineare che l'ergometria ciclica a letto èsicura 17,18, fattibile e una terapia accettabile per pazienti con malattiecritiche 19, il che può migliorare la funzione fisica alla dimissione in terapia intensiva e oltre15.

Tuttavia, l'ergometria ciclica a letto è un intervento riabilitativo complesso che manca di linee guida pubblicate sull'implementazione pratica, in particolare per i pazienti sottoposti a ventilazione meccanica in terapia intensiva. L'ergometria ciclica a letto può essere eseguita in diverse modalità a seconda della condizione del paziente e del livello dipartecipazione 20. Innanzitutto, l'intervento può essere effettuato passivamente, dove il motore aziona i pedali, che muovono le gambe dei pazienti senza sforzovolontario 19. In secondo luogo, può essere eseguita attivamente, quando il paziente contribuisce al movimento dei pedali con o senza assistenza delmotore 19. Terzo, nel contesto della partecipazione attiva, può essere aggiunta resistenza per fornire uno stimolo di allenamento maggiore in chi è in grado di tollerare questo19.

Pertanto, puntiamo a fornire un protocollo strutturato e riproducibile per l'ergometria del ciclo delle gambe in letto degliarti inferiori 21. In particolare, illustreremo i processi per la preparazione del paziente, le attrezzature, le azioni del terapeuta, incluse istruzioni e feedback, considerazioni di progressione e decisioni cliniche per l'ergometria ciclica a letto. Questo protocollo si basa su evidenze di uno studio controllato randomizzato recentementepubblicato 18 e su revisioni sistematiche e meta-analisi15,22.

Introduzione al Sistema di Specifica del Trattamento Riabilitativo
Il Sistema di Specificazione del Trattamento per la Riabilitazione (RTSS) è stato sviluppato da un team multidisciplinare di specialisti in riabilitazione per fornire un quadro strutturato e rigoroso per definire, classificare e misurare i trattamentiriabilitativi 21. Il suo sviluppo è stato motivato dalla mancanza di una descrizione dettagliata dei metodi di trattamento riabilitativo sia nella ricerca23 che nella praticaclinica 24. Le linee guida di segnalazione descrivono la condotta dello studio (ad esempio, CONSORT25), i singoli componenti degli interventi (ad esempio, TIDier; modello per la descrizione dell'intervento el'intervento 26 e CERT; Consensus on Exercise ReportingTemplate 27), e quadri come la International Classification of Function (ICF28), che classificano gli obiettivi complessivi del trattamento (ad esempio, camminare). Tuttavia, questi sistemi si concentrano su chi e cosa della riabilitazione. I trattamenti riabilitativi sono spesso descritti esclusivamente in termini di durata del servizio (ad esempio, minuti di intervento fisioterapico) o dei problemi specifici che mirano a trattare (ad esempio, allenamento alla mobilità), o del contesto di assistenza (ad esempio, terapia intensiva).

Ciò che i quadri esistenti non descrivono è il come della riabilitazione—cosa fa o fornisce il clinico a un paziente durante una seduta di terapia per ottenere un cambiamento specifico nella funzione del paziente. L'RTSS è destinato a organizzare i trattamenti in base al cambiamento di funzione che il clinico e il ricevente del trattamento sperano di raggiungere in una seduta, che è l'obiettivo dell'intervento; gli ingredienti (ciò che il clinico fornisce o fa è ipotizzato per causare quel cambiamento di funzione); e i meccanismi d'azione con cui il clinico ipotizza che gli ingredienti abbiano effetti29. Gli obiettivi del trattamento devono essere misurabili e sono suddivisi in tre gruppi: Funzioni degli organi, Abilità e Abitudini, e Rappresentazioni (cambiamenti nel pensiero o nel sentimento)23. I cambiamenti nella funzione dell'organo possono essere ottenuti passivamente, ad esempio attraverso l'ampiezza di movimento passiva dell'arto con l'obiettivo del trattamento di mantenere l'esistente ampiezza di movimento articolare e prevenire le contratture; oppure attivamente, attraverso l'attività dell'arto con l'applicazione di resistenza graduale, con l'obiettivo terapeutico di aumentare la forza muscolare. Per entrambi i target di Competenze e Abitudini e di Rappresentanza, il destinatario del trattamento è un partecipante attivo.

L'RTSS è stato applicato alla riabilitazione fisica di bambini eadulti 30,31,32,33,34,35,36,37, e esistono linee guida per integrarlo nell'assistenza clinica standard38 (Figura 1).  Qui applicheremo l'RTSS all'ergometria ciclica a letto con pazienti critici, descrivendo l'intervento in base ai suoi obiettivi, ai meccanismi d'azione ipotizzati e agli ingredienti.

Protocol

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Tutte le procedure incluse in questo protocollo riflettono studi primari che rispettano gli standard etici e le linee guida istituzionali locali. Non è stata richiesta alcuna approvazione etica specifica per questo articolo di protocollo.

1. Selezione del paziente e valutazione pre-sessione

  1. Identificare i pazienti adatti all'ergometria ciclica a letto, considerando tutte le controindicazioni e precauzioni (Tabella 1).
  2. Eseguire una valutazione multisistema per determinare lo stato neurologico dei pazienti, la stabilità emodinamica, la stabilità respiratoria e la capacità funzionale.
  3. Usa i risultati per determinare la modalità di partenza, la durata, la cadenza e la resistenza.
  4. Screen, revisiona e documenta eventuali lesioni da pressione preesistenti, assicurandoti che sia sicuro procedere con la terapia.
  5. Coordinare i tempi della terapia con il team multidisciplinare della terapia intensiva.

2. Preparazione dell'attrezzatura

  1. Esamina tutte le linee e gli accessori al paziente e mettili lontani dai componenti in movimento dell'ergometro ciclomagnetico.
  2. Rimuovi il piede del letto se necessario.
  3. Posizionare il cicloergometro da letto allineato alla linea mediana del paziente.
  4. Fissa il cicloergometro a bordo al piano e aziona i freni (a seconda del modello).

3. Posizionamento del paziente

  1. Mantenere la dignità del paziente (ad esempio, coprendo la zona pelvica con un asciugamano).
  2. Posizionare il paziente semi-sdraiato in supino con la testa sollevata e il bacino in piano.
  3. Metti i piedi sui pedali e fissali con cinghie.
  4. Fornire ulteriore imbottitura se necessario (ad esempio, usando asciugamani) per proteggere la pelle mentre si è nelle gambe shell.
  5. Conferma l'allineamento completando una rotazione completa del pedale, evitando specificamente l'iper-estensione del ginocchio (consentire circa 15° di flessione del ginocchio) o la flessione eccessiva dell'anca (superiore a 100°).
  6. Ricontrolla tutti i meccanismi di fissaggio (freni e attacchi al cassone).

4. Prescrizione della terapia

  1. Prescrivi la terapia in base alle opzioni disponibili sul modello di ergometro da ciclo da letto in uso.
  2. Seleziona la modalità terapeutica iniziale da: Passiva, Assistita attivamente/Attiva o Resistita (Passiva se il paziente non può partecipare, Attiva se può partecipare, Resistita se può partecipare facilmente).
  3. Seleziona la durata del riscaldamento (intervallo 2–5 min, tipicamente 2 min), la terapia principale (intervallo 10–60 min, tipicamente 30 min ma tollerato) e il raffreddamento (intervallo 2–5 min, tipicamente 2 min).
  4. Seleziona la frequenza bersaglio al minuto (intervallo 5–30 RPM, minimo 5 RPM).
  5. Regolare la resistenza per i pazienti iniziando con una resistenza bassa inferiore a 0,6 Nm e aumentando a incrementi da 1 a 5 watt Nm in risposta alla tolleranza del paziente.

5. Monitoraggio del paziente durante la terapia

  1. Inizia la terapia una volta che la prescrizione della terapia è stata completata e verificata.
  2. Monitorare le osservazioni e i segni vitali per eventuali violazioni dei criteri di sospensione durante tutta la seduta.
  3. Monitora linee e accessori.
  4. Monitorare l'interazione con i pazienti.
  5. Adatta la terapia in base all'interazione con il paziente e/o a eventuali cambiamenti nelle osservazioni e nei segni vitali.

6. Criteri di progressione

  1. Incoraggia il paziente usando segnali verbali.
  2. Valuta la partecipazione del paziente alla terapia.
  3. Fai progressi una variabile alla volta se possibile (prima durata, poi resistenza).
    1. Aumenta il tasso se la partecipazione è limitata. Diminuire il tasso se la partecipazione dei pazienti è in aumento.
    2. Regola la durata della sessione in base alla tolleranza.

7. Criteri di risoluzione

  1. Cessare immediatamente l'attività se sono soddisfatti i criteri di arresto (Tabella 2). Togli i piedi del paziente dai pedali. Rivaluta immediatamente i parametri vitali e avvisa il team di terapia intensiva se persiste l'instabilità.
  2. Altrimenti si interrompe la seduta una volta raggiunta la durata desiderata o il paziente sceglie di interrompere la seduta.
  3. Interrompi la terapia e assicurati che il cicloergometro a letto abbia cessato di muoversi.
  4. Togli i piedi dai pedali.
  5. Rimuovi tutti i dispositivi di sicurezza.
  6. Rilascia i freni.
  7. Rimuovi il cicloergometro da letto.
  8. Pulire il cicloergometro in conformità con la politica locale per le attrezzature condivise per i pazienti.

8. Procedure post-sessione

  1. Esamina il paziente per la presenza di eventuali nuove lesioni da pressione o da taglio di taglio. Se presente, documenta e informa il team.
  2. Rivaluta osservazioni e segni vitali.
  3. Valuta la partecipazione del paziente alla terapia. Regola la prescrizione della terapia per le sedute future.
  4. Documenta i dettagli delle sessioni nella cartella clinica.
  5. Comunica i risultati con il team multidisciplinare.

Results

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L'implementazione con successo di questo protocollo di ergometria ciclica a letto comporterà una sessione completa di riabilitazione fisica di ergometria ciclica a letto sicura e senza eventi avversi. Le sedute tipiche possono iniziare passivamente mentre il paziente è sedato, incosciente e incapace di partecipare. La cadenza inizierà lentamente (ad esempio, 5 giri al minuto) e aumenterà fino a 30 giri al minuto, ovvero il ritmo scelto da parte del paziente. La durata delle sessioni aumenterà nel tempo fino a un totale di 60 minuti man mano che la tolleranza aumenta. Le sessioni passive progrederanno ad attive e poi verranno aggiunta resistenza se il paziente riesce a mantenere facilmente fino a 30 RPM in modo indipendente. I cambiamenti attesi nei segni vitali durante la terapia sono quelli previsti in risposta all'esercizio39. In particolare, questi includono aumenti transitori della frequenza cardiaca e della frequenzarespiratoria 39. Le sedute che richiedono una sospensione anticipata includono quelle in cui vengono violati criteri di sicurezza predefiniti o il paziente indica che la seduta dovrebbe essere interrotta (ad esempio, a causa di affaticamento).

L'ergometria ciclica a letto è stata fornita in modo sicuro e affidabile negli studi clinici. Gli eventi avversi sono rari, con un tasso aggregato dell'1% (IC 95%, 0-3%) in 17 studi e 904 pazienti e dell'1% (IC 95%, 0-2%) nelle sedute di 11 studi e 4.623 sedute15. Nel CYCLE RCT, l'ergometria ciclica a letto si è verificata nel 92% dei pazienti randomizzati per una mediana di 3 giorni (intervallo interquartile, 2-5 giorni), entro una mediana di 2 giorni (intervallo interquartile, 2-4 giorni) dall'inizio della ventilazione meccanicainvasiva 18.

figure-results-1
Figura 1: Panoramica del Sistema di Specificazione del Trattamento per la Riabilitazione. Questa figura delinea la relazione tra ingrediente, meccanismo d'azione, bersaglio e mira. La freccia sopra rappresenta la direzione della causalità, mentre la freccia qui sotto rappresenta la specifica del processo di trattamento. Ogni mira è affrontata da uno o più bersagli, e gli ingredienti non influenzano direttamente i bersagli. Il meccanismo d'azione descrive come si ipotizza che l'ingrediente influenzi il bersaglio. Figura adattata da Van Stan et al.23. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Figura 2: Applicazione del Sistema di Specifica del Trattamento Riabilitativo all'ergometria ciclica a letto. Questa figura fornisce una panoramica degli obiettivi esemplari, dei meccanismi d'azione ipotizzati, degli ingredienti e delle misure che quantificano gli obiettivi per l'ergometria ciclica in letto. Viene evidenziato un continuum di attività non volitive a pienamente volizionali, corrispondenti alle terapie passive, assistite attivamente e a ergometro ciclico attivo. Le linee tratteggiate con frecce si riferiscono agli ingredienti o alle misure fornite durante le sedute di trattamento. Ad esempio, un cicloergometro a letto con motore è necessario per le sedute di trattamento non volitive, parzialmente volitive e completamente volizionali. Figura adattata da Van Stan et al.23,40. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

SistemaCriteri
CardiacoNuova instabilità cardiaca
Nuova aritmia instabile con compromesso della pressione sanguigna
Nuovo sanguinamento attivo e incontrollato
Dosaggio di vasopressore o inotropo a livelli elevati o in aumento nelle ultime due ore
Ischemia miocardica attiva (Nuovo dolore toracico, cambiamenti ECG)
Pressione arteriosa media (MAP) fuori dal range bersaglio (< 60 o > 110 mmHg) nelle ultime 2 ore
La frequenza cardiaca < 40 o > 140 bpm nelle ultime 2 ore
RespiratorioSpO2 persistente < 88% nelle ultime 2 ore
FiO2 > 0,8
Requisito per la posizione prona
NeurologicoAgitazione grave che ostacola il ciclo (Richmond Agitation and Sedation Scale > 2 nelle ultime 2 ore)
Bloccante neuromuscolare nelle ultime 4 ore
AltroNuovo dolore incontrollato
Frattura instabile dell'arto inferiore
Frattura spinale instabile
Cambio degli obiettivi di cura verso palliative
Incisione o ferita che ostacola il ciclismo (ad esempio ferita alla gamba aperta)
Linea di accesso femorale compromessa se l'anca viene flessita a 90 gradi*
Evidenze di rabdomiolisi acuta o in peggioramento
Nuova preoccupazione per il team clinico

Tabella 1: Controindicazioni per iniziare l'ergometria ciclica in letto. L'ergometria ciclica in periodo di letto non dovrebbe avvenire se sono presenti una o più delle seguenti condizioni.
Precauzioni: Se il paziente ha un catetere di accesso vascolare femorale, discutere l'idoneità per l'ergometria ciclica a letto prima di iniziare. Valuta il movimento passivo dell'anca e del ginocchio prima di iniziare l'ergometria ciclica in letto per determinare se la linea è compromessa durante la flessione. L'accesso vascolare femorale include dispositivi di accesso venoso centrale, cateteri vascolari (per terapia sostitutiva renale o dialisi), pompa a palloncini intra-aortico (IABP), linea arteriosa o ossigenazione a membrana extracorporea (ECMO).

SistemaCriteri
CardiacoArresto cardiaco
Frequenza cardiaca sostenuta < 40 o > 140 bpm
MAP < 60 mm Hg (o MAP inferiore al bersaglio) o > 120 mm Hg
Pressione sistolica > 200 mmHg
Il paziente necessita di > 30 μg/min di noradrenalina o equivalente
Nuova aritmia instabile
Nuove evidenze di ischemia miocardica (Nuovo dolore toracico, cambiamenti ECG)
RespiratorioEstubazione non programmata
La desaturazione con SpO2 < 88% (o 10% sotto il livello di riposo) per più di 1 minuto
Frequenza respiratoria > 35 respiri/minuto per più di 1 minuto
NeurologicoNuova agitazione grave
AltroDislocazione o disfunzione del catetere intravascolare
Difficoltà
Il paziente chiede di smettere perché si sente male

Tabella 2: Criteri per interrompere l'ergometria ciclica in letto. L'ergometria ciclica a letto dovrebbe essere interrotta se si soddisfano i seguenti criteri.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

L'ergometria ciclica a letto è un'opzione terapeutica sicura, fattibile e affidabile per i pazienti ventilati meccanicamente in terapia intensiva che migliora la funzione fisica in terapia intensiva e dimissioneospedaliera 15.

Applicazione del RTSS all'ergometria ciclica in letto
La Figura 2 riassume esempi di bersagli, meccanismi d'azione, ingredienti e potenziali misure per l'ergometria ciclica in letto. Abbiamo sviluppato il nostro approccio all'implementazione dell'ergometria ciclica in base ai dettagli riportati negli studi primari riassunti in una revisionesistematica 15. Come intervento, l'ergometria ciclica a letto aumenta l'attività fisica attraverso movimenti passivi, attivi o resistiti degli arti inferiori.

Obiettivi del trattamento
L'ergometria ciclica a letto nei pazienti ventilati meccanicamente è progettata principalmente per colpire la funzione degli organi. Questi obiettivi possono includere l'aumento dell'attivazione dei muscoli delle gambe, la forza dei muscoli delle gambe, l'aumento della resistenza dei muscoli delle gambe o l'aumento dell'ampiezza dei movimenti articolari. Esempi di misure per quantificare i target di trattamento della funzione organica includono misurazioni dell'attivazione muscolare alla palpazione (obiettivo: aumento dell'attivazione dei muscoli delle gambe), potenza in Watts (obiettivo: aumento della forza dei muscoli delle gambe) e durata del supporto motorio ciclistico (obiettivo: aumento dell'endurance dei muscoli delle gambe). L'ergometria ciclica a letto include anche obiettivi di abilità e abitudini, come una maggiore capacità di ciclare in modo indipendente o una maggiore costanza nella partecipazione alla sessione di ergometria ciclica in letto. Insieme, questi obiettivi lavorano verso l'obiettivo generale di migliorare la funzione fisica dei pazienti.

Meccanismi d'azione—Come i trattamenti influenzano i bersagli
Gli effetti avversi del riposo a letto prolungato sono benconsolidati 41. Generalmente, la coorte di pazienti ventilati meccanicamente con malattia critica svolge poca o nessuna attivitàfisica 42,43. I pazienti possono essere sedati mentre sono ventilati meccanicamente e hanno una capacità limitata di partecipare attivamente a una seduta. Studi precedenti hanno dimostrato l'attivazione dei muscoli delle gambe in pazienti sedati con un punteggio della Richmond Agitation and Sedation Scale di -3 (sedazione moderata) o -4 (sedazione profonda)44. Queste azioni possono aumentare l'attività fisica e reclutare unità di fibre muscolari per preservare o mantenere la massa muscolare e quindi la forza muscolare. Pertanto, l'ergometria ciclica a letto è un esempio di intervento che può essere utilizzato sia come intervento non volontario in pazienti sedati o incoscienti, sia come intervento completamente volontario in pazienti svegli ecollaborativi. 19.

Per l'ergometria ciclica in letto, i meccanismi ipotizzati sono principalmente legati all'attivazione neuromuscolare degli arti inferiori45. Per l'ergometria ciclistica a letto non volontaria o passiva, la bici sostiene il sistema neuromuscolare. Ipotizziamo che il movimento ripetuto degli arti generato dal supporto motorio della moto fornisca stimolazione neurologica afferente ed efferente per attivare i generatori centralidi pattern 46. Una volta che un paziente può partecipare volontariamente all'ergometria ciclica assistita o attiva nel letto, richiedendo meno supporto dal motore del ciclo, il nostro meccanismo d'azione ipotizzato sta mettendo alla prova i muscoli delle gambe.

Ingredienti del trattamento—Cosa fa o fornisce il terapeuta
Assumiamo che tutti i clinici offriranno buone pratiche cliniche, inclusa la presentazione e l'spiegazione dell'intervento al paziente, indipendentemente dallo stato di sedazione. Non è necessario specificare gli ingredienti che facciano parte di una buona pratica clinica, a meno che non siano essenziali per quell'obiettivo terapeutico.

Prima di iniziare l'ergometria ciclica a letto, il clinico identifica il paziente appropriato, si assicura che siano stati controllati e considerati i fattori di sicurezza appropriati per l'ergometria ciclica a letto e coordina la terapia con il team multidisciplinare della terapia intensiva per trovare un momento opportuno. L'ergometria ciclica a letto è pensata per ridurre l'impatto delle disabilità fisiche post-terapiaintensiva 15. Pertanto, la selezione dei pazienti per l'ergometria a ciclo a letto dovrebbe concentrarsi sui pazienti a maggior rischio di debolezza acquisita in terapia intensiva e conseguente disabilità fisicaa lungo termine 47. Questi includono tipicamente, ma non sono limitati a, pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) o insufficienza respiratoria acuta attualmente in ventilazione meccanica nellaICU 4, con l'intenzione di iniziare l'intervento precocemente, cioè entro i primi quattro giorni dalla ventilazionemeccanica 18. Tuttavia, ciò dipende dal fatto che i pazienti fossero fisiologicamente e metabolicamente stabili prima dell'iniziodell'intervento 48. La valutazione clinica, in particolare quelle neurologiche dello stato cosciente, è necessaria per determinare se scegliere una modalità passiva, attiva o resistita di ergometria ciclica a letto. Potrebbero essere necessarie modifiche e risoluzione dei problemi per ottimizzare l'ergometria ciclica a letto e personalizzare la terapia per i pazienti in terapia intensiva. L'uso della stimolazione elettrica funzionale può essere incorporato per pazienti con grave debolezza o per coloro che non possono partecipare attivamente alla terapia49. Tuttavia, la stimolazione elettrica con l'ergometria ciclica in fondo al letto è al di fuori dell'ambito dell'articolo attuale.

Ingrediente—Ergometro ciclico in letto
Il primo ingrediente essenziale per l'ergometria ciclica a letto è l'accesso a un dispositivo ergometro ciclico in lettolina (Tabella 2) e la formazione nel suo utilizzo. Un ergometro ciclico da letto è un dispositivo specializzato che permette ai pazienti di svolgere esercizi di ciclismo passivi, assistiti, attivi o con resistenza mentre restano a letto. Il telaio principale e la base sostengono saldamente il dispositivo sopra e accanto al letto del paziente. Tipicamente, questi dispositivi includono meccanismi per regolare altezza e larghezza per adattarsi a diversi tipi di letti in terapia intensiva. La base è dotata di ruote o ruote bloccabili per un facile movimento e posizionamento, garantendo al contempo stabilità durante l'uso dell'ergometro. Il dispositivo può avere cinghie aggiuntive per fissare il telaio al letto.

Il meccanismo a pedale fornisce l'interfaccia di ciclismo per le gambe del paziente. I pedali spesso includono cinghie per fissare i piedi con imbottitura per il comfort. I pedali sono collegati a manovelli, collegati a un asse centrale, al motore e al sistema di resistenza. Il sistema di resistenza può essere regolato per fornire diversi livelli di resistenza per il rafforzamento. Il motore può muovere automaticamente i pedali per consentire il ciclismo passivo se il paziente è sedato e/o non può azionare volontariamente i pedali.

Una console computerizzata, generalmente in forma di tablet, funge da interfaccia per i clinici per regolare le impostazioni e monitorare le prestazioni. Le caratteristiche tipiche includono il controllo della velocità in giri al minuto (RPM) e il controllo della resistenza. Il monitoraggio del paziente include durata, distanza, cadenza, potenza erogata e proporzione di input attivi rispetto a passivi.

Posizionamento del paziente su e fuori dall'ergometro ciclico
Una volta identificato il paziente, il team della terapia intensiva è a conoscenza del piano e l'attrezzatura è disponibile, i clinici installano il cicloergometro a letto accanto al letto e regolano altezza, larghezza e posizione per consentire il movimento ciclistico e garantire il comfort del paziente. Il paziente si trova in posizione semi-sdraiata, con il bacino al livello delle spine iliache antero-superiori (ASIS). L'ergometro ciclico da letto viene quindi posizionato in modo che si allinei con il paziente. I piedi del paziente sono posizionati nei pedali per garantire che, quando i pedali sono il più lontano possibile dal bacino, venga mantenuta una piccola quantità di flessione del ginocchio per evitare iperestensione o migrazione del tallone lontano dai pedali. Inoltre, i pedali sono posizionati per evitare eccessiva flessione dell'anca e rotazioni esterne quando sono più vicini al bacino. I freni e le cinghie dell'ergometro a bicicleta a pianeta sono fissati per mantenere sia la macchina che il paziente durante l'intervento. Prima di iniziare l'ergometro, i clinici confermano il posizionamento spostando l'ergometro per un ciclo completo.

Monitoraggio attivo del paziente per eventi di sicurezza e interventi se necessario
Sono necessarie una rivalutazione e una valutazione continue per monitorare la risposta dei pazienti all'intervento, inclusi segni vitali, stanchezza, disagio o dolore, tra gli altri. I criteri per l'inizio dell'ergometria ciclica a letto sono forniti nella Tabella 1, con i criteri per la cessazione della terapia riportati nella Tabella 2. Questi criteri sono adattati dai protocolli degli studi clinici contemporanei sull'ergometria ciclica a letto e, con il consenso degli autori, costituiscono la base per il monitoraggio della terapia durante tuttoil 50, 51 e 52.

Risposte di sicurezza
Cessare immediatamente l'attività se sono soddisfatti i criteri di fermata. Togli i piedi del paziente dai pedali. Rivaluta immediatamente i segni vitali. Avvisa il team di terapia intensiva se persiste l'instabilità.

Opportunità di pratica
Man mano che i pazienti progrediscono dall'ergometria ciclica a letto non volitiva (passiva) a quella volitiva (assistita o attiva), hanno bisogno di opportunità di pratica per sviluppare le competenze necessarie a utilizzare l'ergometro ciclico a letto per le attività pianificate dal terapeuta.

Istruzioni, feedback, conoscenza dei risultati e ingredienti motivazionali
Come per qualsiasi altra terapia, fornire incoraggiamento verbale e feedback è importante per una partecipazione ottimale. Il paziente riceve un rinforzo positivo riguardo ai benefici della partecipazione alla terapia durante tutto il tempo.

Aumento della durata della resistenza della sessione
Una volta che il paziente ha abbastanza forza muscolare le gambe per muovere i pedali senza supporto motorio e partecipa costantemente alla seduta, il clinico lo sfida aggiungendo resistenza alla bici o prolungando il tempo della sessione. Se i pazienti possono completare autonomamente l'ergometria a ciclo a letto con resistenza, vengono considerati per un'attività funzionale di livello superiore oltre la sola ergometria a letto.

Sebbene la mobilitazione e l'ergometria ciclica a letto siano interventi relativamente sicuri, con un tasso di eventi avversi rispettivamente del 3%53 e dell'1%15, non sono stati segnalati eventi avversi gravi con l'ergometria ciclica a letto, anche se la mobilitazione è piùcomune 15. È importante sottolineare che l'ergometria ciclica a letto può essere fornita per pazienti che non possono partecipare attivamente alla mobilitazione (ad esempio, pazienti sedati) o per coloro che non sono in grado di tollerare una sfida posturale alla loro emodinamica, problemi comuni presenti in terapia intensiva.

Fasi critiche nell'implementazione
L'implementazione con successo dell'ergometria ciclica in terapia intensiva dipende da diverse considerazioni chiave. Una selezione attenta dei pazienti è essenziale per garantire la sicurezza e massimizzare i benefici, con fattori come il livello di coscienza, la stabilità emodinamica e l'assenza di controindicazioni che guidano l'idoneità19. Il monitoraggio continuo del paziente e la valutazione regolare sono fondamentali per i clinici per adattare l'intensità dell'esercizio, individuare eventuali risposte avverse e adattare il trattamento in base alle condizioni del paziente. Inoltre, attrezzature accuratamente mantenute e personale adeguato sono fondamentali per facilitare l'erogazione sicura ed efficace dell'intervento, richiedendo idealmente fisioterapisti formati e familiari con i protocolli di ergometria ciclica a letto, procedure di controllo delle infezioni e allestimento delle apparecchiature. La riabilitazione in terapia intensiva è spesso difficile da svolgere con adeguatafedeltà 54. L'ergometria ciclica in base al letto presenta vantaggi in questo senso, poiché frequenza e durata sono facilmente registrabili, intensità e resistenza possono essere controllate e la partecipazione del paziente può essere catturata. Nel complesso, questo migliora la riproducibilità dell'intervento e rende più facile aggiustare, modificare e controllare la progressione.

Problemi comuni di risoluzione dei problemi
L'agitazione, che può interferire con la partecipazione, deve essere gestita con attenzione attraverso rassicurazioni calme, tempi adeguati delle sedute o collaborazione con il team multidisciplinare per regolare sedazione o analgesia secondo necessità. Inoltre, variazioni nell'habitus corporeo possono richiedere aggiustamenti nel posizionamento del paziente o nell'impostazione delle attrezzature per garantire sicurezza e comfort durante l'intervento, oppure possono controindicare l'uso dell'ergometria ciclica a letto a causa di violazioni nei carichi di lavoro sicuri dei dispositivi.

Limitazioni
Nonostante la promessa dell'ergometria ciclica a letto, esistono delle limitazioni. Una sfida chiave è determinare la dose di esercizio adeguata per i pazienti ventilati meccanicamente in condizioni critiche. Gli studi clinici finora hanno prescritto dosi di interventi che vanno da 20 min18 fino a 60 min di attività48. L'applicazione dei principi di prescrizione di esercizi fisici nei pazienti criticamente malati è complesso, e somministrare dosi o durate di attività più elevate può essere limitato da affaticamento del paziente, instabilità medica o vincoli di tempo del clinico. Infatti, dosi target più elevate della terapia di mobilitazione sono state difficili da raggiungerea 55, con bassi livelli di attività fisica registrati anche nei pazienti noti per partecipare alla riabilitazione nellaterapia intensiva 43. L'ergometria ciclica in periodo a letto può offrire una migliore opportunità per somministrare una durata (dose) di attività fisica più elevata rispetto alla sola mobilitazione. La selezione e il tempismo della valutazione degli esiti rimangono incerti. Gli studi clinici generalmente hanno valutato l'esito in modo adeguato vicino alla fine dell'intervento, tipicamente intorno alladimissione in terapia intensiva 18. L'evoluzione degli esiti principali per gli studi di riabilitazione in terapia intensiva mira ad affrontare questa eterogeneità per migliorare la capacità di confrontare gli esiti tra glistudi 56.

Confronti con strategie alternative di riabilitazione
L'applicazione del RTSS all'ergometria ciclica in letto, una modalità specifica di riabilitazione in terapia intensiva, fornisce un quadro strutturato per descrivere e analizzare questo complesso intervento nell'ambiente della terapia intensiva. Sebbene l'ergometria ciclica a letto abbia la più alta fedeltà di segnalazione (85% utilizzando CERT) rispetto ad altre modalità di riabilitazione fisica, la riabilitazione fisica richiede un miglioramento nella segnalazione degli interventi sia nei gruppi di intervento che di confronto negli studiclinici 9. L'RTSS richiede designazioni chiare degli ingredienti, dei meccanismi e degli obiettivi previsti dal clinico, il che può facilitare miglioramenti nella coerenza nella progettazione dell'erogazione e della reportistica degli interventi. In particolare, l'utilizzo dell'RTSS può aiutare a distinguere tra interventi che affrontano la forza e la resistenza muscolare (funzioni corporee) e quelli che affrontano la funzione fisica, con una descrizione del meccanismo di collegamento. Richiedendo esplicitamente la definizione di questi componenti, l'uso dell'RTSS può rafforzare la progettazione di futuri studi clinici nella riabilitazione fisica.

Potenziali applicazioni e direzioni future
Le future direzioni per l'ergometria ciclica a letto nella terapia intensiva dovrebbero concentrarsi sul perfezionamento della sua applicazione e sull'espansione del suo potenziale oltre gli arti inferiori. L'ergometria degli arti superiori offre l'opportunità di attivare altri gruppi muscolari che possono contribuire alla funzione fisica e migliorare la formacardiovascolare. Determinare il momento ottimale per l'inizio dell'inizio rimane un argomento importante di indagine. I progressi nel monitoraggio automatico e guidato dall'intelligenza artificiale (IA) dei pazienti possono facilitare una maggiore individualizzazione del trattamento monitorando continuamente la risposta dei pazienti e aggiustando il carico di lavoro in tempo reale. L'innovazione continua nella tecnologia e nell'applicazione di questi dispositivi attraverso la ricerca migliorerà il potenziale della riabilitazione basata sull'esercizio fisico in terapia intensiva. Ad esempio, la realtà virtuale (VR) può essere combinata con l'ergometria ciclica a letto come complemento per migliorare la stimolazione cognitiva e ridurre l'incidenza deldelirio 57. Questi approcci sono sicuri, praticabili e possono migliorare l'esperienza del paziente all'interno della terapiaintensiva 58,59.

Conclusioni
L'ergometria a ciclo a letto è un intervento sicuro, fattibile, riproducibile e accettabile in terapia intensiva quando somministrata secondo questo protocollo standardizzato e con una selezione e monitoraggioappropriati dei pazienti 19. Le evidenze finora suggeriscono che migliora la funzione fisica e contribuisce a ridurre la durata del soggiorno in terapia intensiva eospedaliera 15. Come parte di un programma di riabilitazione strutturato che include la mobilitazione precoce, l'ergometria ciclica a letto offre un'alternativa pratica per aumentare l'attività fisica, somministrare una dose più elevata di terapia fisica e contrastare gli effetti negativi del riposo a letto prolungato. In definitiva, può sostenere il recupero fisico dopo una malattia critica e ridurre il peso della disabilità fisica per il numero crescente di sopravvissuti a malattie critiche.

Disclosures

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Michelle Kho ha ricevuto il prestito di 4-quattro ergometri ciclici supini RT300 da Restorative Therapies (Baltimore, MD) per il CYCLE RCT. Restorative Therapies non ha avuto alcun contributo nel contenuto di questo articolo né nella decisione di sottoporlo alla pubblicazione.

Acknowledgements

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Gli autori desiderano riconoscere il sostegno del Dipartimento di Fisioterapia e Terapia Intensiva dell'Austin Hospital e di St. Joseph's Healthcare Hamilton.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
MOTOMed Letto2RECK-Technik GmbH & Co. KGinfo@motomed.com
RT300 SupineRestorative Therapies, Baltimore, MD https://restorative-therapies.com

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