Uno studio controllato randomizzato sulla stimolazione multisensoriale e la riabilitazione familiare in pazienti anziani sottoposti a chirurgia toracica

Sommario

Questo studio controllato randomizzato ha rilevato che combinare la stimolazione multisensoriale con la riabilitazione familiare era associata a una riduzione del dolore e dell'ansia, oltre a un miglioramento del recupero fisico nei pazienti anziani dopo un intervento chirurgico toracico.

Abstract

I pazienti anziani sottoposti a interventi di chirurgia toracica spesso sperimentano dolore postoperatorio, ansia e ritardo nel recupero funzionale. L'infermieristica per stimolazione multisensoriale (MSSN) e la formazione riabilitativa partecipativa familiare (FPRT) sono approcci non farmacologici riconosciuti; tuttavia, le prove del loro uso combinato in questa popolazione restano limitate. Questo studio ha valutato gli effetti della MSSN combinata con la FPRT su dolore, ansia, qualità del sonno e funzione fisica in pazienti anziani dopo un intervento chirurgico toracico. In questo studio controllato randomizzato, i pazienti di età ≥65 anni sottoposti a chirurgia toracica elettiva sono stati assegnati a un gruppo di controllo (cura di routine, n = 38) o a un gruppo di intervento (assistenza di routine più MSSN e FPRT, n = 39). MSSN prevedeva sessioni multisensoriali di 20 minuti cinque volte a settimana per 4 settimane, mentre la FPRT includeva esercizi strutturati di respirazione e mobilità assistiti dalla famiglia. Gli esiti includevano dolore (NRS), ansia (HADS-A), qualità del sonno (PSQI), forza di presa e distanza di camminata di 6 minuti (6MWD), valutata al base, 2 settimane e 4 settimane. Il gruppo di intervento ha mostrato riduzioni significativamente maggiori del dolore (gruppo × interazione temporale, P = 0,01; settimana 2: B = 0,21, P = 0,007; settimana 4: B = 0,23, P = 0,004) e ansia (B = -3,42, P = 0,002) rispetto al gruppo di controllo. Sono stati osservati anche miglioramenti significativi nella qualità del sonno (variazione PSQI: -2,71 ± 1,13 ± -0,94 1,25, P = 0,004), nella forza di presa (settimana 4: B = -0,31, P = 0,008) e nei 6MWD (54 m contro 27 m di miglioramento, P < 0,01), con il miglioramento di 54 m che supera la differenza clinicamente clinica minima stimata (30 m). Le complicazioni polmonari post-operatorie erano più basse nel gruppo di intervento (7,5% contro 22,5%) e non sono stati segnalati eventi avversi. La combinazione MSSN e FPRT può ridurre in sicurezza dolore e ansia, migliorando al contempo il recupero del sonno e funzionale nei pazienti anziani sottoposti a chirurgia toracica.

Introduzione

L'invecchiamento della popolazione globale ha portato a un rapido aumento dei pazienti anziani sottoposti a interventi chirurgici toracici^{di grande entità 1}. Questi individui affrontano rischi aumentati di complicazioni post-operatorie, dolore, ansia e declino funzionale dovuti a cambiamenti fisiologici legati all'età e a una riduzione della^{resilienza 2}. La cura postoperatoria tradizionale si concentra principalmente sul controllo degli analgesici e sulla camminata precoce. Tuttavia, questo modello biomedico spesso trascura le dimensioni psicologiche e sensoriali del recupero, che sono fondamentali per i pazienti^{anziani 3}. Fortunatamente, ricerche recenti evidenziano l'efficacia degli interventi non farmacologici che integrano stimolazione sensoriale e psicosociale nel migliorare la qualità della riabilitazione e il benessere del^{paziente 4}.

Tra questi, la stimolazione multisensoriale (MSS) è emersa come un approccio innovativo^{e olistico 5}. Fornendo stimolazioni visive, uditive, tattili e olfattive mirate, MSS promuove l'integrazione neurosensoriale e la regolazione^{emotiva 6}. Originata dalle stanze Snoezelen, questa terapia è ampiamente utilizzata nell'assistenza geriatrica e ha dimostrato benefici tra cui riduzione del dolore, della pressione sanguigna e dell'ansia, oltre a un miglioramento dell'umore e della qualità della^{vita 7}. Tuttavia, questi risultati derivano principalmente da popolazioni di case di riposo o di cura per demenza, e la loro estrapolazione ai contesti chirurgici postoperatori richiede una validazione empirica. Fisiologicamente, gli interventi sensoriali possono modulare il sistema nervoso autonomo e influenzare il rilascio di^{endorfine 8}. Psicologicamente, creano un ambiente rilassante che riduce lo stress post-operatorio e migliora il coinvolgimento nella^{riabilitazione 9}.

Analogamente, la formazione per la riabilitazione partecipativa alla famiglia (FPRT) sfrutta i legami familiari e il supporto motivazionale per facilitare il^{recupero 10}. Le ricerche confermano che con un coinvolgimento attivo della famiglia, come fornire incoraggiamento e assistere con la respirazione o gli esercizi degli arti, i pazienti mostrano una migliore adeguanza, autoefficacia e soddisfazione¹¹. Questo supporto è particolarmente importante per i pazienti anziani sottoposti a chirurgia toracica, poiché allevia l'isolamento emotivo post-operatorio e garantisce una continuità più fluida delle cure dopo la dimissione.

Un quadro concettuale alla base dell'approccio combinato sostiene che la stimolazione sensoriale e il coinvolgimento familiare operino attraverso percorsi complementari. L'input sensoriale (uditivo, tattile, visivo, olfattivo) può influenzare direttamente l'eccitazione neurofisiologica e la regolazione emotiva, mentre il coinvolgimento familiare fornisce sicurezza contestuale, motivazione e continuità. La loro interazione può creare un ciclo di rinforzo: la riduzione del disagio sensoriale aumenta la ricettività al supporto familiare, e la presenza familiare potenzia gli effetti calmanti degli stimoli sensoriali riducendo la vigilanza legata allo stress. Questa sinergia biopsicosociale si allinea con i modelli di arricchimento ambientale e di ammortizzazione sociale dello stress.

Nonostante i benefici individuali di MSS e FPRT, la loro potenziale sinergia nel contesto della chirurgia toracica rimane in gran parte inesplorata. Fu scelto un modello combinato, invece di un disegno fattoriale, per due motivi. Innanzitutto, in questo primo studio di efficacia, sono state date priorità alla fattibilità pragmatica e alla minimizzazione del carico del paziente in una popolazione postoperatoria vulnerabile. In secondo luogo, l'intervento è stato concepito come un pacchetto di cure olistico in cui si ipotizzava che i componenti sensoriali e familiari funzionassero in modo sinergico piuttosto che additivo. I futuri disegni fattoriali potrebbero essere utili a districare i loro contributi relativi una volta stabilita l'efficacia preliminare. Si ipotizzava che integrare questi approcci potesse offrire un quadro completo, coinvolgendo simultaneamente i percorsi sensoriali, il supporto emotivo e l'attività fisica, per ottimizzare il recupero. Questo modello combinato si allinea con il passaggio verso cure perioperatorie olistiche e centrate sul paziente, che danno priorità agli interventi non farmacologici.

Per colmare questo divario di evidenze, il presente studio ha valutato l'applicazione combinata di MSS e FPRT nei pazienti anziani dopo un intervento chirurgico toracico. L'ipotesi principale testata era che questo intervento integrato avrebbe superato le cure di routine riducendo in modo più efficace il dolore e l'ansia postoperatorio e migliorando la qualità del sonno, la forza muscolare e la mobilità funzionale. In definitiva, questa ricerca mira a fornire supporto empirico a una strategia innovativa, a basso rischio e centrata sul paziente per migliorare il recupero post-operatorio e la qualità della vita.

Protocollo

Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale Affiliato della Southwest Medical University. Tutti i partecipanti e i loro assistenti familiari designati hanno fornito un consenso scritto informato prima della partecipazione. Lo studio è stato registrato nel Registro Cinese degli Studi Clinici. Tutte le procedure rispettavano i principi della Dichiarazione di Helsinki e i partecipanti mantenevano il diritto di ritirarsi in qualsiasi momento senza compromettere la loro assistenza clinica. Le attrezzature e il software utilizzati sono elencati nella Tabella dei Materiali.

1. Progettazione dello studio
Uno studio controllato randomizzato prospettico è stato condotto da marzo 2024 a marzo 2025 per valutare gli effetti combinati dell'infermieristica a stimolazione multisensoriale (MSSN) e della FPRT sul recupero post-operatorio in pazienti anziani sottoposti a interventi di chirurgia toracica. I partecipanti sono stati assegnati casualmente in un rapporto 1:1 a un gruppo di controllo, che ha ricevuto cure post-operatorie di routine, o a un gruppo di intervento, che ha ricevuto cure di routine più MSSN e FPRT.

La sequenza di randomizzazione è stata generata da uno statistico indipendente utilizzando un sistema di numeri casuali generato al computer. La randomizzazione stratificata è stata eseguita per fascia d'età (65–74 anni vs. ≥75 anni) e per tipo di intervento (lobectomia, resezione a cuneo, VATS), con randomizzazione permutata dei blocchi (dimensioni variabili di blocchi di 2, 4 e 6) all'interno di ciascun strato per garantire l'equilibrio tra i gruppi. La copertura dell'assegnazione è stata garantita utilizzando buste sigillate, numerate e numerate sequencialmente. Dopo aver completato le valutazioni di base e fornito il consenso informato scritto, l'infermiere che si è iscritto ha aperto la busta successiva in sequenza per rivelare l'assegnazione di gruppo.

Tutte le valutazioni degli esiti sono state effettuate da personale di ricerca che non ha riconosciuto l'allocazione dei gruppi. Ai partecipanti è stato istruito a non discutere il loro compito di gruppo con i valutatori. Lo studio ha rispettato le linee guida CONSORT 2010 per studi clinici randomizzati. Una panoramica schematica del disegno dello studio è fornita nella Figura 1.

2. Partecipanti e campionamento
Ottanta pazienti anziani (≥65 anni) che si sono sottoposti a chirurgia toracica elettiva presso il Dipartimento di Chirurgia Toracica dell'Ospedale Affiliato della Southwest Medical University, sono stati iscritti. I pazienti sono stati reclutati consecutivamente dopo aver soddisfatto i criteri di idoneità.

I criteri di inclusione erano: (1) età ≥65 anni; (2) programmata o subita un intervento chirurgico toracico (ad esempio, lobectomia, resezione a cuneo o procedura toracoscopica); (3) stabilità emodinamica entro 24 ore postoperatorie, definita come pressione sistolica ≥90 mmHg e ≤160 mmHg, frequenza cardiaca tra 50–100 battiti al minuto, e nessuna necessità di infusione vasopressora continua o supporto inotropico in aumento; (4) adeguata capacità di comunicare e cooperare con le valutazioni; e (5) fornitura di consenso informato sia da parte del paziente che di un assistente familiare. I criteri chiave di esclusione includevano: (1) una storia di grave deterioramento cognitivo o malattia psichiatrica; (2) delirio postoperatorio o ventilazione meccanica per >48 ore; (3) condizioni cardiovascolari instabili o infezioni gravi; (4) disturbi significativi della vista, dell'udito o della comunicazione; e (5) rifiuto di partecipare alle attività di riabilitazione.

Un campione di 80 è stato determinato tramite analisi di potenza. Il calcolo si è basato sulla differenza attesa tra gruppi nell'esito primario dell'intensità del dolore (punteggio NRS) a 4 settimane dall'intervento. Sulla base di studi precedenti su interventi non farmacologici in popolazioni anziane postoperatorie, si prevedeva un effetto moderato (d di Cohen = 0,40), corrispondente a una differenza media di circa 1,0 punto sulla NRS (assumendo una deviazione standard comune di 2,5). Utilizzando un livello di significatività bilaterale di α = 0,025 (aggiustato per due esiti primari tramite correzione di Bonferroni) e una potenza di 0,80, la dimensione del campione richiesta è stata calcolata come 35 partecipanti per gruppo utilizzando la formula standard per due medie indipendenti. Per tenere conto di un tasso di abbandono previsto del 15%, l'obiettivo era reclutare 40 partecipanti per gruppo (totale N = 80). I calcoli delle dimensioni del campione venivano eseguiti utilizzando il software G*Power (versione 3.1). L'allocazione è stata gestita da un ricercatore indipendente non coinvolto nella raccolta dei dati.

3. Procedure di intervento

1. Gruppo di controllo (Cura di routine)
   I pazienti hanno ricevuto cure postoperatorie standard secondo i protocolli ospedalieri, tra cui: (1) monitoraggio dei segni vitali: valutato ogni 4 ore per le prime 48 ore, poi due volte al giorno. (2) Gestione del dolore: Un protocollo analgesico standardizzato è stato applicato a entrambi i gruppi. Per le prime 48 ore è stata somministrata analgesia controllata dal paziente con oppioidi endovenosi, seguita da analgesici orali secondo necessità (paracetamolo o FANS). Non sono stati prescritti ulteriori analgesici specifici per il gruppo di intervento. (3) Cura respiratoria: fisioterapia respiratoria di routine, inclusa spirometria incentivativa (10 ripetizioni ogni 2 ore di veglia) ed esercizi di respirazione profonda. (4) Ambulazione anticipata: I pazienti sono stati incoraggiati a sedersi dal letto il primo giorno post-operatorio e a iniziare a deambulare con assistenza già al secondo giorno. (5) Educazione sanitaria: Insegnamento standardizzato di dimissione che copre la cura delle ferite, le restrizioni di attività e i segnali di allarme di complicazioni.
   Il protocollo analgesico è stato standardizzato in entrambi i gruppi, con analgesia controllata dal paziente (PCA) somministrata per le prime 48 ore postoperatorie, seguita da analgesici orali (acetaminofene o farmaci antinfiammatori non steroidei) secondo necessità. Non sono stati prescritti ulteriori analgesici specifici per l'intervento. I caregiver familiari potevano visitare ma non ricevevano alcuna formazione specifica o indicazione strutturata per la partecipazione all'assistenza.
2. Gruppo di intervento (MSSN + FPRT)
   Oltre alle cure di routine, i pazienti del gruppo di intervento ricevevano un protocollo combinato MSSN e FPRT. Gli interventi sono iniziati 48 ore dopo l'intervento e sono stati sostenuti per 4 settimane.
   1. MSSN
      Il MSSN veniva somministrato in un reparto tranquillo con illuminazione e temperatura controllate. Ogni sessione di 20 minuti, supervisionata da un'infermiera qualificata e evolta cinque volte a settimana, integrava quattro modalità sensoriali utilizzando un disegno sequenziale rotante: uditiva (5 min), visiva (5 min), tattile (5 min) e olfattiva (5 min). L'ordine delle modalità è stato ruotato tra le sedute per prevenire l'abituazione. Tutte le modalità sono state somministrate in modo sequenziale anziché simultaneo, per permettere ai pazienti di concentrarsi e rispondere individualmente a ciascun input sensoriale. L'intensità della stimolazione è stata personalizzata individualmente in base alla tolleranza del paziente, con aggiustamenti su volume (uditivo), luminosità luminosa (visiva), pressione del massaggio (tattile) e concentrazione olfattiva (olfatto) secondo necessità. Il contenuto specifico includeva: (1) Uditivo: suoni strumentali o naturalistici rilassanti (40–50 dB) e registrazioni di voci familiari di famiglia; (2) Visivo: proiezioni di paesaggi naturali rilassanti con lente transizioni cromatiche; (3) Tattile: Massaggio delicato degli arti con asciugamani caldi e tessuti testurizzati per stimolare la propriocezione; (4) Olfatto: aromaterapia delicata con oli essenziali di lavanda o agrumi per favorire il rilassamento. L'intensità della stimolazione è stata personalizzata individualmente in base alla tolleranza del paziente.
   2. FPRT
      I caregiver familiari hanno partecipato a una sessione di formazione di 30 minuti condotta dal team infermieristico, che ha coperto esercizi di respirazione postoperatoria, addestramento all'ampiezza di movimento degli arti superiori e tecniche di supporto psicologico. Le sedute FPRT erano strutturate come segue: (1) Supporto fisico: i caregiver hanno assistito i pazienti con i seguenti esercizi per 15 minuti, due volte al giorno (mattina e pomeriggio): (a) respirazione diaframmatica: 10 ripetizioni per seduta, con una pausa di inalazione di 5 secondi ed espirazione di 5 secondi, progredita a 15 ripetizioni entro la terza settimana se tollerata, (b) abduzione della spalla: 8 ripetizioni per seduta, Passare da passivo a attivo assistito a attivo a ampiezza di movimento in base all'abilità del paziente, con un obiettivo di 15 ripetizioni entro la quarta settimana, e (c) esercizi di presa a mano: usando una palla di gomma morbida, 10 strette per sessione (5 s/s), si è progredito a 15 straccioni entro la terza settimana e uso di una palla più compatta alla quarta settimana se tollerato. Tutti gli esercizi sono stati eseguiti a intensità bassa o moderata (valutazione 3–4 su una scala Borg CR10 da 0 a 10 per la percezione dello sforzo), con intervalli di riposo secondo necessità. (2) Supporto emotivo: i caregiver fornivano incoraggiamento attraverso la conversazione e il tocco gentile per rafforzare la fiducia dei pazienti. (3) Supporto ambientale: Gli assistenti aiutavano anche a mantenere un ambiente di recupero calmo, sicuro e familiare. Il personale infermieristico ha documentato l'aderenza quotidiana utilizzando una checklist strutturata.

4. Misure di risultato
Tutti gli esiti sono stati valutati in tre momenti: basale (giorno 2 postoperatorio), 2 settimane e 4 settimane dopo l'intervento. Tutte le valutazioni sono state effettuate da personale di ricerca che non ha riconosciuto l'allocazione dei gruppi. La valutazione basale è stata programmata per il secondo giorno postoperatorio (48 ore dopo l'intervento), in concomitanza con l'inizio dell'intervento. A quel punto, la maggior parte dei pazienti era stata trasferita nel reparto generale, aveva rimosso o stabilizzato drenaggi toracici e poteva collaborare con le valutazioni. Sebbene le misurazioni in questo periodo postoperatorio precoce possano ancora essere influenzate da anestesia residua, analgesici o stress chirurgico, questo punto temporale rappresenta la prima linea di base pre-intervento fattibile e clinicamente significativa.

1. Esiti primari
   (1) Intensità del dolore: L'intensità del dolore è stata valutata utilizzando la Numerical Rating Scale (NRS), una scala di 11 punti che va da 0 ('nessun dolore') a 10 ('peggior dolore immaginabile'⁾¹². (2) Livello di ansia: valutato dalla scala ospedaliera Anxiety and Depression–Anxiety subscale (HADS-A⁾¹³.
2. Risultati secondari:
   (1) Qualità del sonno: valutata dal Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)¹⁴. (2) Forza di presa: misurata con un dinamometro a mano calibrato di Jamar (kg). (3) Capacità funzionale: valutata utilizzando la distanza a piedi di 6 minuti (6MWD). (4) Complicanze polmonari post-operatorie: registrate secondo i criteri standardizzati della Melbourne Group Scale, che definiscono le complicazioni polmonari come la presenza di almeno quattro dei seguenti sintomi: anomalie della radiografia toracica, marcatori infiammatori elevati, temperatura >38°C, coltura positiva dell'expectatore, saturazione di ossigeno <90% nell'aria ambiente, o antibiotici prescritti dal medico per infezioni respiratorie. Ogni valutazione è stata effettuata da un ricercatore cieco all'assegnazione di gruppo.

5. Controllo qualità e formazione degli esaminatori
Per garantire la coerenza, tutti e quattro i valutatori di ricerca hanno seguito una formazione standardizzata prima dell'inizio dello studio, che ha coperto l'amministrazione degli esiti riportati dai pazienti (NRS, HADS-A, PSQI), la tecnica di misurazione della forza di presa e il protocollo 6MWD secondo le linee guida ATS. L'affidabilità inter-valutatore è stata valutata utilizzando 10 pazienti non coinvolti nello studio. Il coefficiente di correlazione intraclasse (ICC) per l'accordo assoluto è stato 0,94 (IC 95%: 0,89–0,97) per la forza di presa e 0,91 (IC 95%: 0,85–0,95) per 6MWD, indicando un'eccellente affidabilità. Per le misure basate su questionari, l'affidabilità inter-valutatori non era applicabile poiché i valutatori registravano semplicemente le risposte dei pazienti senza interpretazione. Furono condotti incontri mensili di calibrazione e un addestramento di aggiornamento a metà fase per mantenere la standardizzazione. Tutte le valutazioni sono state effettuate da ricercatori ciechi all'assegnazione di gruppo.

6. Analisi dei dati
Tutte le analisi statistiche sono state condotte utilizzando la versione 26.0 di SPSS. Le statistiche descrittive sono state presentate come media ± deviazione standard (SD) per le variabili continue e come frequenza (percentuale) per le variabili categoriche. I confronti tra gruppi al momento della fase di basi sono stati testati utilizzando test t indipendenti o test chi-quadrato. I cambiamenti nel tempo sono stati analizzati con modelli lineari a effetti misti, incorporando tempo, gruppo e la loro interazione come effetti fissi, con una struttura di covarianza non strutturata. I confronti post hoc sono stati aggiustati usando la correzione di Tukey. Per i due endpoint primari (dolore e ansia), la significanza statistica è stata fissata a P < 0,025 dopo la correzione di Bonferroni; gli esiti secondari sono stati interpretati a P < 0,05. Le dimensioni dell'effetto sono state riportate come d. È stata specificata una struttura di covarianza non strutturata per le misure ripetute per tenere conto delle varianze e delle correlazioni diseguali tra i momenti temporali. Questa struttura è stata selezionata sulla base di confronti Akaike Information Criterion (AIC) con strutture alternative di covarianza. I confronti post hoc sono stati aggiustati utilizzando la correzione di Tukey. Per i due endpoint primari (dolore e ansia), un valore P <0,025 (a due code) è stato considerato statisticamente significativo dopo l'applicazione di una correzione di Bonferroni per confronti multipli. Gli esiti secondari sono stati interpretati a P < 0,05 senza aggiustamento, coerente con la loro natura esplorativa. Il livello di rilevanza fu fissato a P.< 0,05 (a due code). Le dimensioni dell'effetto sono state riportate come d di Cohen per l'interpretazione clinica.

Risultati

Caratteristiche dei partecipanti
Un totale di 126 pazienti è stato inizialmente selezionato per l'idoneità tra marzo 2024 e marzo 2025, di cui 80 soddisfacevano i criteri di inclusione e sono stati randomizzati nel gruppo di controllo (n = 40) e nel gruppo di intervento MSSN+FPRT (n = 40). Durante il follow-up, tre partecipanti (due del gruppo di controllo e uno del gruppo di intervento) si sono ritirati a causa di dimissione precoce o rifiuto di proseguire, risultand...

Discussione

Questo studio ha dimostrato che l'MSSN combinato con la FPRT era associato a un miglioramento del recupero post-operatorio nei pazienti più anziani di chirurgia toracica. Rispetto all'assistenza di routine, l'intervento integrato ha mostrato una maggiore riduzione del dolore e dell'ansia post-operatoria, oltre a miglioramenti della funzione fisica (forza di presa e distanza di 6 minuti a piedi) e della qualità del sonno. Questi risultati suggeriscono che coinvolgere i sistemi sensoriali ...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Dinamometro a mano (Jamar Hydra Hand Dynamometer)	Patterson Medical (Performance Health)	5030J1	Dispositivo standard per la misurazione della forza di presa
Software G*Power (v3.1)	Università Heinrich Heine Dü Sseldorf	https://www.psychologie.hhu.de/arbeitsgruppen/allgemeine-psychologie-und-arbeitspsychologie/gpower
Spirometro incentivo (Voldyne 5000)	Hudson RCI (Teleflex)		Utilizzato per la fisioterapia respiratoria
Software statistico (SPSS v26.0)	IBM	https://www.ibm.com/products/spss-statistics