Articolo metodologico

Effetto del gel locale di doxiciclina al 14% come coadiuvante alla raschiatura e levigatura radicolare per la parodontite cronica: un protocollo clinico con risultati rappresentativi

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DOI:

10.3791/70350

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1 ottobre 2026

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1Stomatology Department, Sanmen People's Hospital, 2Linhai Hospital of traditional Chinese medicine, 3Taizhou Central Hospital, Affiliated Hospital of Taizhou University

In questo articolo

Sommario

Questo protocollo eseguito al letto del paziente prevede l'applicazione di un gel biodegradabile al 14% di doxiciclina come trattamento aggiuntivo alla levigatura radicolare e alla pianificazione radicolare nella parodontite di stadio III/IV, descrivendo le fasi di selezione dei pazienti, randomizzazione, strumentazione standardizzata, posizionamento del gel con controlli di qualità, visite di follow-up a 1, 3 e 6 mesi e campionamento microbiologico specifico per sito, con esiti clinici e microbiologici rappresentativi.

Abstract

Gli antimicrobici adiuvanti possono potenziare la terapia parodontale non chirurgica sopprimendo i patogeni residui all'interno dei taschi parodontali profondi. Questo articolo presenta un protocollo riproducibile da eseguire al lettino per la somministrazione di un gel biodegradabile al 14% di doxiciclina come trattamento adiuvante alla levigatura radicolare e alla detartrasi (SRP) in adulti affetti da parodontite di stadio III o IV. Il flusso di lavoro comprende lo screening dei partecipanti e il consenso informato, la randomizzazione in tre bracci (SRP più gel di doxiciclina; SRP più gel placebo; SRP da sola), la mascheratura dell'assegnazione, la debridamento standardizzato dell'intera arcata dentale e la somministrazione in cieco del gel mediante una cannula ottusa con tecnica di riempimento dalla base al margine. Vengono descritte le istruzioni post-operatorie e le visite di controllo programmate a 1, 3 e 6 mesi per garantire coerenza tra gli operatori e le visite. Gli esiti clinici includono la profondità del sondaggio del tasco (PPD), il livello di attacco clinico (CAL), l'indice gengivale (GI) e il sanguinamento alla sondazione (BOP). Il campionamento microbiologico specifico per sito mira agli organismi del complesso rosso (Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, e Treponema denticola) utilizzando puntine di carta sterili seguite da analisi quantitative in laboratorio con controlli di qualità predefiniti. Vengono specificati la calibrazione dell'esaminatore, i controlli di sterilità degli strumenti e i punti di interruzione del protocollo al fine di garantire affidabilità e sicurezza. I risultati rappresentativi mostrano che il gel di doxiciclina adiuvante è più probabile che produca benefici aggiuntivi nei siti residui più profondi, mentre le differenze tra i gruppi nelle medie a bocca intera sono attese essere più ridotte, in linea con le evidenze precedenti sugli antimicrobici somministrati localmente dopo un accurato SRP11–13. Questo protocollo è stato progettato per essere facilmente ripreso con video e immediatamente implementabile nella ricerca clinica e nella formazione avanzata in parodontologia.

Introduzione

La parodontite cronica è una condizione infiammatoria comune e progressiva dei tessuti di sostegno dei denti, caratterizzata da formazione di tasche parodontali, sanguinamento alla sondatura e perdita ossea alveolare, e in assenza di un controllo efficace può portare a mobilità dentale o alla perdita del dente1. Nonostante i progressi nella prevenzione e nell'assistenza, il peso globale della malattia rimane significativo: recenti sintesi epidemiologiche indicano una prevalenza costantemente elevata negli adulti, con la forma grave che rappresenta una percentuale rilevante dei casi2,3. L'obiettivo generale di questo protocollo è fornire un flusso di lavoro standardizzato da eseguire direttamente in ambulatorio per la somministrazione locale adiuvante di antimicrobici dopo un accurato trattamento di levigatura radicolare e root planing (SRP), consentendo un'implementazione riproducibile e una valutazione coerente degli esiti nella pratica clinica di routine e nella ricerca clinica.

La SRP è la base della terapia parodontale non chirurgica4. Interrompendo i biofilm sottogengivali ed eliminando il tartaro, la SRP riduce il carico microbico e l'attività infiammatoria, favorendo il recupero dei tessuti molli5˒6. Tuttavia, la sola SRP potrebbe non essere sufficiente in siti profondi o morfologicamente complessi, dove la presenza di biofilm residuo, irregolarità anatomiche e una rapida ricolonizzazione contribuiscono a una risposta clinica variabile e a tasche persistenti o ricorrenti7. Le attuali classificazioni stadio-grado indicano inoltre che le forme di stadio III/IV spesso combinano una perdita avanzata di attacco con fattori di complessità che aumentano la probabilità di siti profondi residui dopo la terapia iniziale8.

I sistemi di somministrazione locale di farmaci sono quindi stati adottati come trattamenti aggiuntivi finalizzati alla gestione di tasche profonde residue e specifiche per sito dopo un'accurata strumentazione, con l'obiettivo pratico di migliorare i risultati locali evitando l'esposizione e i problemi di gestione associati agli antibiotici sistemici9. Nell'uso clinico routinario, questi trattamenti aggiuntivi vengono generalmente posizionati in siti profondi localizzati che risultano meno prevedibili con la sola SRP (ad esempio, siti anatomicamente complessi o tasche che rimangono ≥ 6 mm dopo la detersione), piuttosto che come approccio generalizzato all'intera bocca10.

Il gel di doxiciclina somministrato localmente rappresenta un esempio di tale trattamento adiuvante11. La doxiciclina combina un'attività antimicrobica contro i principali patogeni parodontali con effetti inibitori sulle metalloproteasi della matrice coinvolte nella degradazione del tessuto connettivo. Quando viene depositata alla base della tasca tramite una cannula ottusa dopo un accurato SRP, formulazioni a rilascio controllato possono mantenere un'elevata disponibilità locale con un'esposizione sistemica limitata12. In modo significativo, le evidenze cliniche e microbiologiche esistenti hanno ripetutamente indicato che i benefici aggiuntivi degli antimicrobici somministrati localmente vengono rilevati in modo più costante nei siti più profondi, mentre le differenze medie sull'intera arcata possono risultare modeste quando il SRP viene eseguito in modo rigoroso13. Queste osservazioni hanno influenzato i protocolli comuni di utilizzo, nei quali la selezione dei siti, il momento rispetto all'intervento strumentale e la tecnica dell'operatore sono considerati determinanti dell'efficacia piuttosto che dettagli procedurali secondari14.

Rispetto ad altri antimicrobiali locali adiuvanti o approcci alternativi, la somministrazione di gel di doxiciclina offre una strategia pratica e mirata al sito, integrabile nei normali flussi di lavoro della SRP senza modificare il punto finale della detersione meccanica. Sebbene diversi formati di somministrazione locale e adiuvanti non antibiotici siano stati utilizzati nella cura parodontale, i protocolli variano notevolmente per tecnica di applicazione, controllo della qualità e valutazione del follow-up; di conseguenza, differenze nella ritenzione, tollerabilità da parte del paziente e riproducibilità possono influenzare l'interpretazione dei risultati in diversi contesti. Un vantaggio fondamentale del presente approccio è che abbina una SRP standardizzata a una tecnica di applicazione del gel chiaramente definita e a controlli di qualità predeterminati, favorendo un'esecuzione clinica coerente e risultati confrontabili tra diversi operatori e strutture. Nonostante l'ampia letteratura esistente sul gel di doxiciclina come adiuvante alla SRP, rimane necessario un protocollo standardizzato poiché elementi procedurali chiave non vengono applicati o riportati in modo uniforme tra studi e cliniche. Le variazioni nella selezione dei siti, nei tempi rispetto allo strumento, nell'isolamento e nel controllo dell'umidità, nella posizione della cannula, nella strategia di riempimento e nelle istruzioni post-applicazione possono influire sulla ritenzione del gel e sull'esposizione locale, determinando esiti eterogenei e limitando il confronto tra studi. Questo protocollo standardizza questi passaggi critici per la tecnica, incorpora punti di controllo della qualità predeterminati e allinea le valutazioni di follow-up a finestre di rivalutazione clinicamente significative, migliorando così la riproducibilità sia per l'uso clinico che per la documentazione nella ricerca.

La performance clinica rimane sensibile alla tecnica: l'isolamento del campo operatorio, il posizionamento della cannula, una strategia di riempimento dalla base al margine e le cure precoci dopo il posizionamento influenzano la ritenzione del gel, il comfort del paziente e i risultati15. Inoltre, poiché la sondaggia di siti da moderati a gravi poco dopo l'intervento strumentale può essere influenzata dalla dinamica iniziale della guarigione, i protocolli differiscono nel sottolineare o posticipare endpoint basati sulla sondaggia a breve termine (ad esempio, a 4 settimane); questa considerazione è particolarmente rilevante quando i lettori traducono un disegno sperimentale in decisioni cliniche al letto del paziente16.

Questo protocollo è particolarmente indicato per pazienti adulti sottoposti a terapia parodontale non chirurgica in ambulatori odontoiatrici o parodontali in cui la SRP può essere eseguita fino a un punto finale standardizzato e le visite di controllo possono essere completate in momenti prestabiliti. È particolarmente adatto per pazienti con parodontite cronica di stadio III/IV che presentano siti localizzati profondi o anatomicamente complessi per i quali la SRP da sola potrebbe essere meno prevedibile, e in cui è fattibile il monitoraggio a livello del sito (indici clinici e campionamento microbiologico).

Questo articolo presenta un protocollo riproducibile, pronto per la realizzazione di video, per l'applicazione diretta in studio di un gel al 14% di doxiciclina come trattamento aggiuntivo alla SRP in adulti con parodontite cronica di stadio III/IV. Il metodo comprende lo screening e il consenso informato, la randomizzazione e la cecità, la SRP standardizzata, l'applicazione del gel con controlli di qualità predeterminati e valutazioni di follow-up a 1, 3 e 6 mesi, inclusi campionamenti microbiologici specifici per siti mirati agli organismi del complesso rosso. I risultati rappresentativi illustrano gli intervalli attesi di riduzione della profondità di sondaggio, guadagno di attacco clinico e soppressione microbica quando il protocollo viene eseguito con fedeltà, mantenendo al contempo un'interpretazione conservativa che sottolinea l'applicabilità nei siti residui più profondi piuttosto che effetti uniformi su tutta la bocca17.

Protocollo

Dichiarazione etica
Assicurarsi che lo studio sia conforme alle linee guida istituzionali per la ricerca umana e ottenere l'approvazione del Comitato Etico prima di qualsiasi reclutamento. Ottenere il consenso informato scritto da parte di ogni partecipante, che copra la partecipazione, l'utilizzo di dati anonimi e la registrazione video, prima di qualsiasi procedura specifica dello studio.

1. Approvazione etica, supervisione e registrazione

  1. Approvazione etica, registrazione e documentazione
    1. Richiedere l'approvazione del comitato etico e registrare la sperimentazione prima dell'arruolamento, quindi archiviare le lettere di approvazione, la versione del protocollo e le registrazioni nel fascicolo del sito.
    2. Richiedere il consenso informato scritto prima di effettuare qualsiasi misurazione di screening oltre alle procedure di routine e conservare i moduli di consenso con versione controllata e firme datate.
    3. Mantenere un registro verificabile di consenso, idoneità, eventi avversi/eventi avversi gravi (AE/SAE), deviazioni dal protocollo e azioni correttive, utilizzando il controllo delle versioni e inserimenti con data e ora.
  2. Formazione e calibrazione degli esaminatori/operatori
    1. Formare e calibrare gli esaminatori/operatori prima del primo arruolamento. Raggiungere gli obiettivi di affidabilità intra- e inter-esaminatore con un ICC ≥ 0,90 per PPD e ICC ≥ 0,80 per CAL, e documentare le sessioni di calibrazione, i casi di riferimento, la verifica della forza di sondaggio e i calcoli dell'ICC nel registro di calibrazione.
    2. Standardizzare la forza di sondaggio (ad esempio, 20–25 g) utilizzando un dinamometro o un metodo di pratica basato su una scala, fino a quando l'esaminatore riesce a riprodurre ripetutamente l'intervallo di forza desiderato, quindi verificare nuovamente la forza a intervalli predeterminati durante lo studio.
    3. Ogni volta che possibile, assegnare lo stesso esaminatore calibrato allo stesso partecipante dal basale fino ai 6 mesi per minimizzare la variabilità delle misurazioni. Se il cambio di esaminatore è inevitabile, documentare il motivo ed eseguire una nuova calibrazione completa prima di riprendere le misurazioni.

2. Progettazione dello studio e cronoprogramma

  1. Condurre uno studio clinico randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo della durata di 6 mesi per valutare il gel di doxiciclina al 14% come trattamento aggiuntivo alla SRP in adulti con parodontite cronica di stadio III/IV.
  2. Pianificare le visite a basale, a 1, 3 e 6 mesi, seguendo la sequenza delle visite mostrata in Figura 1 (Cronoprogramma del trattamento).
  3. Dopo la profilassi sopragengivale e le valutazioni iniziali, confermare l'idoneità e l'assegnazione prima di qualsiasi applicazione del gel, e assicurarsi che l'operatore responsabile dell'applicazione del gel non partecipi alle misurazioni degli esiti.

3. Dimensione del campione e randomizzazione

  1. Eseguire un calcolo a priori della dimensione del campione per i punti finali co-primari (PPD e CAL). Specificare le differenze medie ipotizzate, la deviazione standard, il livello di α, la potenza statistica e una previsione per le perdite pari a circa il 10%, e archiviare l'output del calcolatore nel fascicolo dello studio.
  2. Generare una lista di randomizzazione computerizzata con assegnazione 1:1:1 al Gruppo A (SRP + gel di doxiciclina al 14%), Gruppo B (SRP + gel placebo) e Gruppo C (solo SRP). Utilizzare la randomizzazione a blocchi per mantenere l'equilibrio durante il periodo di reclutamento.
    ATTENZIONE: Limitare l'accesso alla sequenza di randomizzazione. Conservare l'elenco di assegnazione esclusivamente presso un custode indipendente e non divulgare l'assegnazione del gruppo ai valutatori degli esiti, al fine di preservare la cecità.
  3. Applicare la mascheratura dell'assegnazione mediante buste sigillate, opache e numerate in sequenza, preparate da personale indipendente. Aprire la busta successiva solo dopo aver confermato l'idoneità e completato il campionamento basale.
  4. Mantenere la cecità per i partecipanti e per i valutatori degli esiti. Preservare la cecità dell'operatore riguardo all'identità del gel utilizzando siringhe identiche ed etichette generiche (“A” vs “B”) con aspetto e viscosità simili. Assicurarsi che il codice di randomizzazione sia accessibile soltanto al custode indipendente fino al blocco della banca dati, fatta eccezione per emergenze mediche.

4. Valutazione dei criteri di idoneità

  1. Valutare adulti di età compresa tra 18 e 70 anni con parodontite cronica di stadio III/IV e in grado di partecipare a tutte le visite programmate. Richiedere almeno due siti parodontali idonei che soddisfino il criterio a livello del sito per la terapia aggiuntiva, definendo in via prospettica i siti idonei come tasche con PPD basale ≥ 6 mm dopo la rimozione della placca sopragengivale.
  2. Registrare il numero e i codici dei siti dentali idonei al basale e definire in anticipo una regola di selezione dei siti per l'applicazione del gel e il prelievo microbiologico, come descritto nelle Sezioni 7 e 8.
  3. Trattare i siti idonei come unità di terapia aggiuntiva e limitare l'applicazione del gel ai soli siti idonei anziché adottare un trattamento su tutta la bocca, allineando l'intervento allo scenario clinico in cui gli agenti a rilascio controllato locali sono generalmente considerati per tasche profonde residue.
  4. Escludere i partecipanti in stato di gravidanza o allattamento, con allergia alle tetracicline o agli eccipienti della formulazione, con malattie sistemiche non controllate che controindichino la terapia parodontale, con assunzione di antibiotici sistemici o terapia parodontale nei 3 mesi precedenti, o con condizioni che potrebbero compromettere l'aderenza o la sicurezza.
    ATTENZIONE: Verificare la storia di allergia alle tetracicline prima dell'inclusione. Se si sospetta o si conferma un'allergia, non procedere con l'assegnazione del gel e documentare il fallimento dello screening secondo il protocollo.
  5. Registrare dati demografici, stato relativo al fumo e anamnesi medica utilizzando il modulo di screening, e documentare i farmaci concomitanti che potrebbero influenzare la guarigione parodontale.
  6. Utilizzare Tabella 1 (criteri di idoneità) come checklist per lo screening e archiviare i registri di screening firmati.

5. Preparazione della linea di base

  1. Fornire istruzioni standardizzate sull'igiene orale (OHI).
  2. Dimostrare la tecnica di spazzolamento con metodo di Bass modificato per almeno 2 minuti. Istruire alla pulizia interdentale quotidiana, appropriata alla dimensione dell'embrasure, e rafforzare l'uso del disclosante per la placca quando possibile, al fine di verificare la comprensione da parte del paziente.
  3. Registrare la somministrazione dell'OHI e gli strumenti raccomandati per la cura domiciliare nel modulo di report del caso.
  4. Eseguire scaling supragengivale e controllo della placca prima delle misurazioni e del campionamento basali.
  5. Rimuovere prima la placca supragengivale visibile mediante tamponamento con garza e spruzzo d'acqua, quindi eliminare il tartaro supragengivale mediante strumentazione ultrasonica con raffreddamento continuo ad acqua, applicando una leggera pressione laterale e movimenti ampi che mantengano la punta in movimento per evitare la generazione di calore.
  6. Completare la rimozione del tartaro supragengivale residuo utilizzando scaler manuali con movimenti brevi e controllati, quindi lucidare le aree con ritenzione di placca mediante coppetta profilattica e pasta poco abrasiva, se necessario.
  7. Riesaminare i margini gengivali dei denti destinati al campionamento e alle misurazioni, e ripetere un breve debridement supragengivale finché non vengano eliminate tutte le depositazioni supragengivali visibili.
  8. Completare la cartella parodontale completa (Sezione 10) e raccogliere la microbiologia basale (Sezione 8) in siti predefiniti prima di qualsiasi irrigazione sottogengivale che potrebbe alterare il campionamento.
  9. Fornire istruzioni identiche per la cura domiciliare post-visita a tutti i gruppi per preservare la validità interna, e documentare la ricezione e la comprensione delle istruzioni da parte del paziente.

6. SRP standardizzato (tutti i gruppi)

  1. Somministrare anestesia locale secondo necessità. Eseguire anestesia topica della mucosa per 1 minuto quando necessario, quindi praticare infiltrazione locale e/o blocco nervoso in base al quadrante.
    ATTENZIONE: Aspirare prima dell'iniezione e iniettare lentamente per ridurre il rischio di somministrazione intravascolare. Monitorare i partecipanti per rilevare eventuali reazioni avverse immediate.
  2. Aspirare prima dell'iniezione e somministrare lentamente. Registrare la classe di anestetico (ad esempio, anestetico locale amidico), la presenza/assenza di vaso-costrittore, il volume totale (mL), i siti di iniezione e qualsiasi reazione immediata.
  3. Verificare un'adeguata anestesia utilizzando un lieve stimolo d'aria o sondaggio, prima di procedere con lo strumento.
  4. Eseguire la detersione completa della bocca seguendo una sequenza standardizzata e punti finali operatori definiti.
  5. Iniziare con la detersione ultrasonica sopragengivale dell'intero quadrante, quindi eseguire la SRP sottogengivale dente per dente utilizzando curette specifiche per area.
  6. Utilizzare passate esplorative per rilevare il tartaro, quindi applicare passate operative sovrapposte con angolazione appropriata e pressione laterale moderata per rimuovere i depositi e livellare la radice.
  7. Mantenere l'adattamento tenendo lo stelo terminale parallelo alla superficie del dente per ogni sito e riposizionare frequentemente per seguire la morfologia radicolare. Proseguire lo strumento fino a quando la superficie radicolare risulti liscia e dura alla valutazione tattile e un esploratore non rilevi tartaro residuo o lucidato.
  8. Documentare i quadranti trattati, il tempo trascorso in poltrona e se la SRP è stata completata in una singola seduta o in sedute separate in base alla tolleranza del paziente.
  9. Irrigare i taschi trattati con soluzione salina sterile utilizzando una punta di irrigazione smussata, quindi asciugare delicatamente solo il margine gengivale con aria priva di olio per facilitare la successiva ritenzione del gel.
    NOTA: Evitare l'essiccazione aggressiva con aria che potrebbe traumatizzare i tessuti o provocare sanguinamento, interferendo con il posizionamento del gel.
  10. Completare la SRP prima di qualsiasi applicazione del gel. Applicare il gel nella stessa visita terapeutica immediatamente dopo il completamento della SRP per il partecipante e dopo l'irrigazione/essiccazione (Passaggio 6.9), a meno che il protocollo non preveda un appuntamento separato; documentare il tempo trascorso tra il completamento della SRP e l'applicazione del gel.
  11. Non ripetere lo strumento sui siti trattati con gel entro 7 giorni per evitare lo spostamento del gel e registrare qualsiasi sondaggio o reinstrumentazione accidentale come deviazione dal protocollo.
  12. Punto di pausa: Dopo il completamento della SRP (e il posizionamento del gel per i Gruppi A/B della Sezione 7), i partecipanti possono essere congedati e convocati per visite di follow-up a 1, 3 e 6 mesi. Prima di chiudere la visita, verificare la documentazione basale, i codici dente-sito, i record di randomizzazione (se applicabili) e i registri di SRP/posizionamento del gel.

7. Applicazione del gel direttamente sul posto per il gruppo A o B

  1. Isolare il dente con rulli di cotone e aspirazione ad alto volume per mantenere un campo relativamente asciutto.
  2. Rimuovere l'accumulo visibile di saliva e cercare di minimizzare la contaminazione da sangue al margine gengivale; se il sanguinamento oscura il margine, applicare una leggera pressione con garza per 30–60 secondi e rivalutare.
  3. Identificare i siti predefiniti idonei per l'applicazione del gel e documentare i codici dente-sito prima di aprire la siringa del gel.
  4. Applicare il gel solo sui siti idonei e non su tutti i siti. Utilizzare una regola coerente per tutti i partecipanti selezionando quattro siti indice per partecipante, quando possibile, privilegiando i siti interprossimali con PPD basale ≥ 6 mm e positività al BOP, distribuiti nei quadranti quando fattibile.
    NOTA: Se sono presenti più di quattro siti idonei, selezionare i quattro siti idonei più profondi; in caso di parità, privilegiare i siti con positività al BOP e localizzazione interprossimale. Se sono idonei meno di quattro siti, trattare tutti i siti idonei e documentare il motivo del numero ridotto di siti.
  5. Utilizzare gli stessi siti indice come siti primari per il campionamento microbiologico per i Gruppi A e B (Sezione 8).
  6. Inserire una cannula ottusa fino alla base della tasca.
  7. Avanzare delicatamente lungo la superficie radicolare fino a quando la resistenza indica l'estensione apicale della tasca, quindi rilasciare il gel ritraendo lentamente la cannula in modo che la tasca si riempia dalla base al margine. Arrestare l'applicazione quando si osserva un leggero menisco al margine gengivale.
  8. Utilizzare un volume tipico di circa 0,1–0,2 mL per sito, ma dare priorità al completo riempimento della tasca evitando l'eccessiva estrusione. Registrare il numero di siti trattati e il volume totale di gel utilizzato.
  9. Stabilizzare il gel al margine modellando leggermente il menisco con un microspazzolino o con il dito guantato, evitando manovre eccessive che potrebbero rimuovere materiale dall'ingresso della tasca. Verificare che il gel rimanga visibile al margine immediatamente dopo l'applicazione come controllo di qualità dell'applicazione. Registrare qualsiasi perdita immediata.
  10. Mantenere la stessa sequenza video per la documentazione in tutti i partecipanti, come mostrato in Figura 2 (Fasi dell'applicazione del gel al lettino), e acquisire punti di controllo visivi critici, inclusa la profondità di inserimento della cannula, il movimento di ritrazione-riempimento e l'aspetto finale del menisco.
  11. Informare i partecipanti di non sondare i siti trattati per 7 giorni dopo l'applicazione e registrare nel registro delle deviazioni eventuali sondaggi precoci o segnalazioni di perdita del gel.

8. Campionamento microbiologico

  1. Definire in anticipo i siti di campionamento e mantenerli costanti durante tutte le visite. Utilizzare i siti trattati come siti di campionamento principali per i Gruppi A e B. Per il Gruppo C, selezionare siti di riferimento abbinati utilizzando lo stesso tipo di dente e lo stesso strato di PPD basale (≥ 6 mm) quando possibile, e documentare la regola di abbinamento.
  2. Specificare se “siti di riferimento (n = 4)” indica siti di campionamento microbiologico, siti di misurazione clinica o entrambi, e applicare la stessa definizione in modo coerente in tutto il manoscritto e nelle figure.
  3. Mantenere gli stessi codici dei siti dentari al basale, a 1, 3 e 6 mesi, a meno che non si verifichino perdita del dente o cambiamenti clinici inevitabili; se necessario sostituire un sito, applicare una regola di sostituzione predeterminata e documentarne il motivo.
  4. A ogni visita (basale, 1, 3 e 6 mesi), isolare il sito, rimuovere la placca sopragengivale con una curetta sterile senza entrare nel taschino, ed essiccare delicatamente con aria. Evitare irrigazione sottogengivale, sondaggio sottogengivale o inserimento della siringa ad aria-acqua nel taschino prima del campionamento.
  5. Inserire puntine di carta sterili (#30) fino alla base del taschino e mantenerle in posizione per 10 secondi. Raccogliere 2–3 puntine per sito in un mezzo di trasporto anaerobico ed etichettare le provette con il codice identificativo del partecipante, il codice del sito dentario, il momento della visita e l’orario.
  6. Estrarre il DNA utilizzando un metodo validato di estrazione del DNA batterico ed eseguire un controllo di estrazione vuoto per ogni lotto. Mantenere un flusso di lavoro unidirezionale separando fisicamente le aree di preparazione dei reagenti pre-PCR, manipolazione del DNA e amplificazione per prevenire contaminazioni.
    CAUTELA: Trattare i campioni clinici di placca come potenzialmente biohazard. Indossare dispositivi di protezione individuale adeguati, utilizzare punte resistenti agli aerosol e disinfettare le superfici di lavoro prima e dopo l’elaborazione. Per ridurre al minimo il trasferimento di amplificoni, mantenere rigorosamente separate le aree pre-PCR e post-PCR e aprire i tubi solo all’interno di aree designate come pulite.
  7. Eseguire la PCR in tempo reale utilizzando una chimica basata su SYBR per quantificare Porphyromonas gingivalis (P. gingivalis), Tannerella forsythia (T. forsythia) e Treponema denticola (T. denticola) con le coppie di primer (5’ → 3’) elencate di seguito. Eseguire le reazioni su un sistema di PCR in tempo reale (vedere la Tabella dei Materiali per il produttore e il modello).
    NOTA: P. gingivalis senso GCGAGAGCCTGAACCAGCCA e antisenso ACTCGTATCGCCCGTTATTCCCGTA; T. forsythia senso CGATGATACGCGAGGAACCTTACCC e antisenso CCGAAGGGAAGAAAGCTCTCACTCT; T. denticola senso TAAGGGACAGCTTGCTCACCCCTA e antisenso CACCCACGCGTTACTCACCAGTC.
  8. Preparare reazioni da 20 µL contenenti 10 µL di master mix per qPCR 2 × (chimica basata su SYBR), 0,4 µM di ogni primer e 2 µL di DNA stampo, quindi portare a volume con acqua priva di nucleasi. Eseguire le reazioni in duplicato per ogni bersaglio per campione e includere controlli senza stampo per ogni set di primer.
  9. Utilizzare condizioni di termociclaggio adatte alla chimica basata su SYBR: denaturazione iniziale a 95 °C per 10 min, seguita da 40 cicli di 95 °C per 15 s e 60 °C per 60 s.
  10. Eseguire un’analisi della curva di denaturazione (ad esempio, 65–95 °C con incrementi di 0,5 °C) per confermare un’unica amplificazione specifica.
  11. Utilizzare una curva standard a base di plasmidi o DNA sintetico che copra da 102 a 108 copie per reazione, e accettare solo le prove con R2 ≥ 0,99 e un’efficienza di amplificazione compresa tra il 90% e il 110%.
  12. Ripetere le prove al di fuori di questi limiti e ripetere qualsiasi coppia duplicata con deviazione standard del valore Ct > 0,35. Riportare i risultati come log10 copie per sito.
  13. Limitare il tempo tra il campionamento e il congelamento a ≤ 2 h. Conservare i campioni e gli estratti a -80 °C e registrare i tempi di manipolazione, le condizioni di trasporto e i registri del congelatore.
    PUNTO DI PAUSA: Dopo che i campioni (e/o il DNA estratto) sono stati conservati a -80 °C, l’elaborazione di laboratorio successiva (estrazione del DNA e PCR in tempo reale) può essere eseguita in lotti in un momento successivo, a condizione che etichettatura dei campioni, documentazione della catena di custodia e registri del congelatore siano verificati.

9. Istruzioni post-posizionamento

  1. Chiedere ai partecipanti di evitare il filo interdentale o l'uso di ausili interdentali nei siti trattati per 7 giorni, mentre si lavano i denti delicatamente con uno spazzolino morbido.
  2. Consigliare una dieta morbida per 24–48 h ed evitare cibi duri o appiccicosi nei siti trattati per minimizzare lo spostamento meccanico.
  3. Somministrare analgesici secondo il protocollo clinico se necessario e istruire i partecipanti a segnalare prontamente dolore, gonfiore, eruzioni cutanee, stomatite o fotosensibilità. Documentare tutte le segnalazioni di sintomi e le relative misure gestionali.

10. Misure cliniche

  1. Misurare la profondità della tasca parodontale (PPD) utilizzando un sondino parodontale in sei siti per dente (mesiobuccale, buccale, distobuccale, mesiopalatale, palatale, distopalatale).
  2. Applicare una forza di sondaggio standardizzata di 20–25 g, verificata durante la calibrazione premendo ripetutamente la punta del sondino su una bilancia fino a quando la forza desiderata risulti riproducibile.
  3. Inserire il sondino parallelamente all'asse lungo del dente mantenendo la punta a contatto con la superficie dentale, quindi "camminare" con il sondino a passi di 1 mm intorno a ciascun sito per identificare la lettura più profonda; registrare il valore massimo in millimetri per ciascuno dei sei siti.
  4. Misurare l'attacco clinico del legamento (CAL) negli stessi sei siti registrando la distanza dalla giunzione amelo-cementizia fino alla punta del sondino. Quando la giunzione amelo-cementizia è poco visibile, localizzarla mediante rilevamento tattile e annotare eventuali margini di restauro che potrebbero influenzare il punto di riferimento; applicare coerentemente la stessa regola del punto di riferimento durante tutte le visite.
  5. Valutare l'indice gengivale (GI) su una scala da 0 a 3 utilizzando una guida di valutazione predeterminata e registrare la presenza di sanguinamento alla sondatura (BOP) come sanguinamento verificatosi entro 15 secondi dalla sondatura in ciascun sito. Utilizzare la stessa sequenza di sondaggio in ogni visita per standardizzare i tempi di osservazione del BOP.
  6. Utilizzare esaminatori calibrati, ciechi rispetto all'assegnazione. Ripetere misurazioni duplicate su un sottoinsieme del 10% ad ogni visita per monitorare eventuali scostamenti e ripetere la formazione qualora l'affidabilità scenda al di sotto degli obiettivi (ICC per PPD ≥ 0,90; ICC per CAL ≥ 0,80). Riassumere le caratteristiche demografiche basali e gli esiti clinici a bocca intera (PPD, CAL, GI e BOP) durante le visite dello studio in Tabella 2.
  7. Nel follow-up a 1 mese, ridurre al minimo eventuali interferenze con la guarigione dei tessuti evitando valutazioni basate sulla sondatura e limitando le procedure agli esiti predeterminati. In questa visita, raccogliere campioni microbiologici nei siti predefiniti (Sezione 8), documentare eventi avversi e aderenza al trattamento e rafforzare l'igiene orale (OHI).
    NOTA: Non raccogliere dati relativi a PPD, CAL, GI o BOP a 1 mese; riservare le misurazioni cliniche a bocca intera alle visite a 3 e 6 mesi per ridurre il rischio che manipolazioni precoci influenzino la guarigione in siti da moderati a gravi. Applicare la stessa regola di valutazione a 1 mese a tutti i partecipanti e documentare ogni eventuale deviazione.

11. Programma di valutazione e controlli successivi

  1. Rivalutare a 3 e 6 mesi PPD, CAL, GI e BOP. Ripetere la microbiologia al basale, a 1, 3 e 6 mesi secondo la Sezione 8 utilizzando gli stessi codici del sito.
  2. Rinforzare l’igiene orale (OHI) a ogni visita, registrare l’aderenza mediante autovalutazione e valutazione visibile della placca, e documentare in modo sistematico eventi avversi (AE) e eventi avversi gravi (SAE).
  3. Gestire lo spostamento del gel o un disagio significativo seguendo criteri predefiniti. Registrare il momento dell’evento, la gestione clinica e l’esito, e classificare l’evento come evento avverso (AE) quando appropriato.
  4. Riassumere le finestre temporali delle visite nella Tabella 3 e mostrare la cronologia complessiva in Figura 1.

12. Gestione dei dati e mascheramento

  1. Utilizzare moduli di raccolta dati pre-stampati con doppia immissione dati e verifica delle discrepanze, e tenere un registro delle modifiche con annotazione della data e codici del motivo delle modifiche.
  2. Oscurare agli analisti, ove possibile, le etichette dei gruppi utilizzando codici anonimi, e conservare registri delle deviazioni per visite mancate, sondaggi anticipati, perdita del gel e scostamenti dal protocollo.
  3. Archiviare i dati anonimizzati in un archivio in sola lettura con checksum dei file, e conservare i registri delle versioni degli strumenti e del software utilizzati per l'analisi e la lavorazione in laboratorio.

13. Analisi statistica

  1. Eseguire le analisi statistiche utilizzando un software statistico (vedere la Tabella dei materiali per il produttore e la versione). Valutare la normalità mediante il test di Shapiro–Wilk ed esaminare i grafici distributivi.
  2. Valutare i cambiamenti longitudinali all'interno del gruppo mediante ANOVA a misure ripetute per dati con distribuzione normale; in caso contrario, utilizzare il test di Friedman. Applicare confronti post hoc corretti con il metodo di Bonferroni quando applicabile.
  3. Confrontare i gruppi in ogni punto temporale utilizzando test t per campioni indipendenti o ANOVA ad una via per dati normali; in caso contrario, utilizzare il test U di Mann–Whitney o il test di Kruskal–Wallis. Utilizzare test del chi-quadro per le variabili categoriche.
  4. Analizzare gli endpoint primari (PPD e CAL) in ogni visita post-basale mediante ANCOVA, utilizzando i valori basali come covariate. Riportare le differenze medie aggiustate con intervalli di confidenza al 95% e valori p bilaterali.
  5. Gestire i dati mancanti mediante un approccio predefinito (ad esempio, ultimo valore osservato portato in avanti) ed eseguire analisi di sensibilità quando fattibile. Definire a priori la popolazione analizzata (per protocollo rispetto all'intenzione-trattata modificata) e applicarla in modo coerente per tutti gli esiti.

14. Monitoraggio della sicurezza

  1. Definire e monitorare attivamente gli eventi avversi (AE) e gli eventi avversi gravi (SAE), inclusa la fotosensibilità, le reazioni allergiche e la stomatite. Valutare la gravità, registrare la causalità e documentare le azioni intraprese, come la sospensione del trattamento o le cure di soccorso.
  2. Applicare criteri predeterminati di ritiro precoce, come ad esempio allergia grave o necessità di antibiotici sistemici, e documentare le procedure di follow-up per i partecipanti ritirati.
  3. Segnalare gli SAE al comitato etico (IRB) entro i tempi stabiliti dall'istituzione e conservare la documentazione delle segnalazioni nel fascicolo sulla sicurezza.

15. Controllo della qualità e fedeltà

  1. Utilizzare una checklist di prontezza del sito prima di arruolare ogni coorte, verificando la disponibilità dei materiali, l'integrità delle etichette, la preparazione del mezzo di trasporto, la disponibilità della bilancia per la calibrazione della forza e i registri di sterilizzazione.
  2. Eseguire controlli mensili tra valutatori su un sottogruppo di comodo rappresentativo di almeno il 10% dei partecipanti per rilevare eventuali scostamenti nella procedura di sondaggio e ripetere la formazione degli esaminatori se l'ICC scende al di sotto delle soglie prestabilite.
  3. Eseguire controlli esterni di laboratorio per ogni lotto di qPCR e applicare criteri di accettazione predeterminati, inclusi R2, efficienza di amplificazione e soglie di deviazione standard dei valori Ct in duplicato.
  4. Eseguire un controllo sull'integrità della cecità dopo il blocco del database chiedendo agli esaminatori di indovinare l'assegnamento e riportando l'accuratezza, conservando il rapporto sulla cecità insieme alla traccia finale dell'audit.

Risultati

Disposizione dei partecipanti (CONSORT)
Il flusso dei partecipanti ha seguito il disegno randomizzato predefinito a tre bracci ed è riassunto in Figura 3 (diagramma di flusso CONSORT). Tra 151 individui sottoposti a screening, 97 partecipanti idonei sono stati assegnati casualmente in rapporto 1:1:1 al Gruppo A (SRP + gel di doxiciclina al 14%), Gruppo B (SRP + gel placebo) e Gruppo C (solo SRP). Sono state previste visite di follow-up a 1, 3 e 6 mesi. Gli insiemi finali per l'analisi comprendevano n = 31 (Gruppo A), n = 34 (Gruppo B) e n = 32 (Gruppo C). Le perdite al follow-up sono state principalmente dovute a mancato contatto ed esclusioni basate sul protocollo (ad esempio, ritiro del consenso o malattia intercorrente). Le analisi sono state condotte secondo le popolazioni di analisi predefinite, e le osservazioni mancanti sono state gestite come specificato nel protocollo.

Esiti clinici (PPD, CAL, GI, BOP)
Le traiettorie per i punti finali co-primari sono mostrate nella Figura 4 (PPD nel tempo) e nella Figura 5 (CAL nel tempo), con gli indici correlati all'infiammazione mostrati nella Figura 6 (GI e BOP). I valori descrittivi dell'intera bocca per ciascun punto temporale sono riassunti nella Tabella 2. In tutti i gruppi, si sono osservati miglioramenti intragruppo dal basale ai mesi 3 e 6.

Nel set di dati corrispondente alla Tabella 2, il PPD medio (mm) è diminuito da 5,28 ± 0,45 (Gruppo A), 5,12 ± 0,42 (Gruppo B) e 5,36 ± 0,48 (Gruppo C) al basale a 4,22 ± 0,55, 4,31 ± 0,52 e 4,23 ± 0,51 al terzo mese, e a 3,91 ± 0,48, 3,87 ± 0,46 e 3,90 ± 0,49 al sesto mese, rispettivamente. Il CAL (mm) ha mostrato un miglioramento parallelo, passando da 5,93 ± 0,64 (Gruppo A), 5,77 ± 0,59 (Gruppo B) e 6,02 ± 0,67 (Gruppo C) al basale a 5,02 ± 0,52, 5,08 ± 0,53 e 5,01 ± 0,50 al terzo mese, e a 4,77 ± 0,51, 4,81 ± 0,50 e 4,72 ± 0,54 al sesto mese. L'infiammazione gengivale è migliorata anche nel tempo. L'indice gengivale medio è diminuito da 1,92 ± 0,45 (Gruppo A), 1,87 ± 0,42 (Gruppo B) e 1,98 ± 0,47 (Gruppo C) al basale a 1,52 ± 0,43, 1,56 ± 0,44 e 1,50 ± 0,42 al terzo mese, e a 1,35 ± 0,39, 1,40 ± 0,40 e 1,30 ± 0,38 al sesto mese. La positività al BOP è diminuita in modo simile da 22/31 (70,97%), 19/34 (55,88%) e 21/32 (65,63%) al basale a 9/31 (29,03%), 8/34 (23,53%) e 7/32 (21,88%) al terzo mese, e a 5/31 (16,13%), 6/34 (17,65%) e 4/32 (12,50%) al sesto mese (Tabella 2).

I confronti tra gruppi per i punti finali co-primari (PPD e CAL) ai mesi 3 e 6 sono stati valutati mediante modelli aggiustati per il basale e sono riportati come differenze medie aggiustate (AMD), intervalli di confidenza al 95% (CI) e valori p. Per il PPD al mese 3, AMD(A–B) = −0.10 mm (95% CI −0.24 a 0.04; p = 0.164; d di Cohen = 0.22) e AMD(A–C) = −0.05 mm (95% CI −0.19 a 0.09; p = 0.476; d = 0.11). Per il PPD al mese 6, AMD(A–B) = 0.03 mm (95% CI −0.10 a 0.16; p = 0.656; d = 0.06) e AMD(A–C) = 0.01 mm (95% CI −0.12 a 0.14; p = 0.884; d = 0.02). Per il CAL al mese 3, AMD(A–B) = −0.08 mm (95% CI −0.24 a 0.08; p = 0.324; d = 0.16) e AMD(A–C) = 0.02 mm (95% CI −0.14 a 0.18; p = 0.806; d = 0.04). Per il CAL al mese 6, AMD(A–B) = −0.05 mm (95% CI −0.20 a 0.10; p = 0.512; d = 0.10) e AMD(A–C) = 0.06 mm (95% CI −0.10 a 0.22; p = 0.462; d = 0.12).

Poiché i parametri basati su sondaggio possono essere sensibili alle dinamiche precoci di guarigione, il protocollo non ha previsto il rilevamento di PPD, CAL, GI o BOP in tutta la bocca alla visita del mese 1. La visita del mese 1 è stata riservata al campionamento microbiologico e al monitoraggio standardizzato della sicurezza e dell'aderenza (eventi avversi, deviazioni dal protocollo e rinforzo delle cure domiciliari) secondo il programma prestabilito delle visite. Di conseguenza, i confronti statistici tra i gruppi per gli esiti clinici in tutta la bocca sono riportati ai tempi di follow-up di 3 e 6 mesi.

Confronti predefiniti nei siti profondi (siti indice trattati rispetto a siti di riferimento abbinati)
I confronti predefiniti incentrati sui siti profondi qualificanti (PPD basale ≥ 6−7 mm; corrispondenti ai siti indice trattati nei Gruppi A e B e ai siti di riferimento abbinati nel Gruppo C) sono stati analizzati separatamente. Al mese 3, la riduzione della PPD nei siti profondi aggiustata per il valore basale è risultata maggiore nel Gruppo A rispetto al Gruppo B: AMD(A−B) = -0,32 mm (IC 95% -0,58 a -0,06; p = 0,016; d = 0,52); il confronto rispetto al Gruppo C era invece minore: AMD(A−C) = -0,21 mm (IC 95% -0,49 a 0,07; p = 0,140; d = 0,34). Al mese 6, si è osservato un andamento simile per la PPD nei siti profondi: AMD(A−B) = -0,28 mm (IC 95% -0,55 a -0,01; p = 0,042; d = 0,45). La CAL nei siti profondi ha mostrato una direzione concorde al mese 6: AMD(A − B) = -0,25 mm (IC 95% -0,48 a -0,02; p = 0,034; d = 0,41).

Esiti microbiologici (qPCR)
bersagli del complesso rosso (P. gingivalis, T. forsythia e T. denticola) sono stati quantificati mediante qPCR al basale e a 1, 3 e 6 mesi (Figura 7). I carichi batterici sono riportati come copie log10 per sito. Dalla baseline al mese 6, le riduzioni mediane (Δlog10 copie per sito, mediana [IQR]) erano: P. gingivalis 1,35 [0,90–1,80] nel Gruppo A, 0,92 [0,55–1,30] nel Gruppo B e 0,88 [0,50–1,25] nel Gruppo C (Kruskal-Wallis p = 0,012; confronti a coppie di Dunn-Holm: A vs B p = 0,018, A vs C p = 0,026, B vs C p = 0,742). Per T. forsythia, le riduzioni sono state rispettivamente 1,20 [0,80–1,65], 0,81 [0,45–1,20] e 0,77 [0,40–1,15] (Kruskal-Wallis p = 0,020; confronti a coppie: A vs B p = 0,031, A vs C p = 0,044, B vs C p = 0,801). Per T. denticola, le riduzioni sono state rispettivamente 0,98 [0,60–1,40], 0,80 [0,45–1,15] e 0,78 [0,40–1,10] (Kruskal-Wallis p = 0,168; i confronti a coppie non sono risultati statisticamente significativi dopo la correzione per confronti multipli).

A ogni lotto sono stati applicati criteri di controllo qualità predefiniti. Ogni analisi includeva campioni bianchi di estrazione e controlli senza stampo, e le reazioni sono state eseguite in duplicato con test di ripetizione qualora la variabilità tra i duplicati superasse la soglia di accettazione. L'accettazione del lotto richiedeva un valore di R2 della curva standard ≥ 0,99, un'efficienza di amplificazione compresa tra il 90% e il 110%, e una deviazione standard del Ct nei duplicati ≤ 0,35.

Indicatori visivi di risposta (opzionale)
Quando disponibili, immagini intraorali standardizzate acquisite alla linea di base e al follow-up possono essere presentate per illustrare una riduzione dell'eritema e dell'edema, un miglioramento della pulizia marginale e una profondità di sondaggio minore con sanguinamento minimo. Se inclusi, presentare questi elementi come Figura Suppletiva S1, utilizzando illuminazione, angolazione ed etichettatura dei siti dentali costanti, evitando di avanzare nuove affermazioni oltre i risultati quantitativi.

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Figura 1: Cronologia del trattamento. Il controllo del placca sopragengivale alla linea di base e la cartella clinica completa dell'intera arcata sono seguiti da una levigatura radicolare e raschiamento subgingivale standardizzati (SRP). Nei Gruppi A e B, il gel viene applicato immediatamente dopo il completamento dello SRP, nella stessa seduta, in siti indice predefiniti e qualificanti. I controlli di follow-up avvengono a 1, 3 e 6 mesi. Alla visita a 1 mese, effettuare il campionamento microbiologico e un monitoraggio standardizzato della sicurezza e dell'aderenza (eventi avversi, deviazioni dal protocollo e rinforzo delle cure domiciliari) secondo il calendario indicato; le valutazioni cliniche complete dell'intera arcata sono riservate alle visite a 3 e 6 mesi. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

figure-results-2
Figura 2: Passaggi per l'applicazione del gel al letto del paziente. Isolare la zona con rulli di cotone e aspirazione ad alto volume, quindi inserire una cannula ottusa fino alla base della tasca. Espellere il gel ritirando la cannula per riempire la tasca dalla base al margine, quindi stabilizzare delicatamente il menisco marginale per favorire il mantenimento. Non sondare né ristrumentare i siti trattati per 7 giorni dopo l'applicazione. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

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Figura 3: Diagramma di flusso CONSORT. Sono mostrati lo screening, la valutazione dell'idoneità, la randomizzazione (1:1:1), il follow-up e i gruppi di analisi per il Gruppo A (SRP + gel di doxiciclina al 14%), il Gruppo B (SRP + gel placebo) e il Gruppo C (solo SRP), insieme ai motivi delle esclusioni e delle perdite al follow-up. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

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Figura 4: Profondità della tasca sondabile (PPD) nel tempo. Valore medio (± intervallo di confidenza al 95%) della PPD (mm) a livello dell'intera bocca al basale, a 3 e a 6 mesi per ciascun gruppo. Tutti i gruppi mostrano un miglioramento dipendente dal tempo dopo la terapia standardizzata. Viene inoltre riassunta una comparazione a livello di sito predefinita per i siti indice profondi (PPD basale ≥ 6–7 mm; siti indice trattati nei Gruppi A e B e siti di riferimento abbinati nel Gruppo C) per valutare se la terapia aggiuntiva determini un cambiamento maggiore nei siti più profondi. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

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Figura 5: Livello di attacco clinico (CAL) nel tempo. Media (± IC 95%) del CAL (mm) a livello dell'intera bocca al basale, a 3 e a 6 mesi per ciascun gruppo. I guadagni di CAL rispecchiano le riduzioni di PPD durante il periodo di follow-up. Interpretare le differenze tra i gruppi con cautela a livello dell'intera bocca e basare l'interpretazione a livello dei siti specifici sui siti indice profondi predeterminati. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

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Figura 6: Indice gengivale (GI) e sanguinamento alla sondaggio (BOP). Andamenti nei gruppi per GI (scala da 0 a 3) e BOP, espressi come percentuale di siti che sanguinano entro 15 s dopo un sondaggio standardizzato, ai tempi basale, a 3 e a 6 mesi. Valutare GI e BOP utilizzando una guida di valutazione predeterminata e una sequenza standardizzata di sondaggio per garantire la comparabilità tra le visite. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

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Figura 7: Carichi microbici mediante qPCR. I batteri del complesso rosso sottogengivale (P. gingivalis, T. forsythia e T. denticola) quantificati mediante qPCR ai tempi basale, 1, 3 e 6 mesi e riportati come log10 copie per sito. I campioni sono stati ottenuti da siti predefiniti (siti indice trattati nei gruppi A e B; siti di riferimento abbinati nel gruppo C) e monitorati longitudinalmente durante le visite. Dati rappresentativi mostrano una riduzione dopo la SRP in tutti i gruppi, con le maggiori diminuzioni mediane per P. gingivalis e T. forsythia nel braccio con doxiciclina al mese 6, in accordo con la soppressione batterica a livello del sito secondo i criteri di controllo qualità descritti. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Nota statistica generale per le figure. Eseguire analisi longitudinali utilizzando il modello prestabilito (ad esempio, modelli misti e/o ANCOVA aggiustati per il valore basale), impostare α = 0,05 (a due code) e assicurarsi che tutti i valori p e gli intervalli di confidenza riportati corrispondano agli output statistici esportati. Evitare un linguaggio che implichi una superiorità tra gruppi quando p ≥ 0,05.

Tabella 1: Criteri di idoneità. Lista di controllo per l'inclusione ed esclusione utilizzata durante lo screening di adulti con parodontite di stadio III/IV, comprensiva dell'intervallo di età, delle soglie minime a livello del sito per la terapia aggiuntiva, delle controindicazioni mediche, dell'esposizione recente ad antibiotici sistemici e della storia delle allergie. Cliccare qui per scaricare questa tabella.

Tabella 2: Caratteristiche alla baseline e parametri clinici a livello di intera arcata durante il follow-up. Sono riassunte le caratteristiche demografiche alla baseline, le stratificazioni del PPD del sito indice alla baseline e gli esiti a livello di intera arcata (PPD, CAL, GI, BOP) per il Gruppo A (SRP + gel di doxiciclina al 14%), Gruppo B (SRP + gel placebo) e Gruppo C (solo SRP) ai tempi della baseline, a 3 mesi e a 6 mesi. I confronti tra gruppi aggiustati per i valori alla baseline per PPD e CAL a 3 e 6 mesi sono riportati come differenze medie aggiustate (AMD) con intervalli di confidenza al 95% (CI), valori di p e d di Cohen. Cliccare qui per scaricare questa tabella.

Tabella 3: Programma delle valutazioni e finestre temporali consentite. Panoramica delle valutazioni effettuate al basale e a 1, 3 e 6 mesi, insieme alle finestre temporali consentite per le visite. Durante la visita a 1 mese, eseguire il campionamento microbiologico e il monitoraggio standardizzato di sicurezza e aderenza (eventi avversi, deviazioni dal protocollo e rinforzo delle cure domiciliari), senza raccogliere gli indici clinici a bocca intera (PPD, CAL, GI e BOP). Documentare eventuali deviazioni dalla regola prestabilita per la valutazione a 1 mese. Cliccare qui per scaricare questa tabella.

Figura Supplementare S1. Cliccare qui per scaricare questo file.

Discussione

Questo studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo ha valutato se un gel topico di doxiciclina al 14% offra un beneficio aggiuntivo quando somministrato direttamente in ambulatorio come trattamento adiuvante alla SRP standardizzata in adulti con parodontite cronica di stadio III/IV. In tutti i gruppi, gli indici a bocca intera (PPD, CAL, GI e BOP) sono migliorati fino ai mesi 3 e 6, in linea con le risposte attese a una terapia non chirurgica efficace. In questo contesto, le analisi predefinite sui siti profondi hanno mostrato una risposta clinicamente più marcata nel gruppo trattato con doxiciclina al mese 6, mentre le differenze tra i gruppi a livello di bocca intera sono risultate modeste in questo dataset18. Un'interpretazione basata sui singoli siti è clinicamente coerente poiché gli agenti a rilascio controllato locale sono progettati per colpire le tasche profonde residue in cui la SRP da sola può risultare meno prevedibile, piuttosto che modificare le medie a bocca intera quando la SRP viene eseguita con elevata qualità19. Di conseguenza, l'interpretabilità dipende dalla rigorosa separazione tra gli esiti a bocca intera e i siti predefiniti qualificanti, unitamente a una tecnica di somministrazione costante e a un monitoraggio longitudinale coerente dei siti durante il follow-up.

Operativamente, la discussione sulle soluzioni dei problemi dovrebbe essere limitata a questioni che influiscono sulla ritenzione e sulla comparabilità. Se il liquido crevicolare o il sanguinamento marginale compromettono il posizionamento, il sito deve essere nuovamente isolato e il trattamento rimandato fino al raggiungimento di un'emostasi atraumatica; una lieve fuoriuscita marginale può essere gestita mediante rimozione delicata senza ulteriore strumentazione. Quando si verifica una perdita precoce del gel, devono essere documentati il momento e la causa probabile, e il caso deve essere gestito secondo regole di deviazione predefinite, piuttosto che con riapplicazioni ad hoc.

Il protocollo ha evitato endpoint basati sulla sondaggatura completa della bocca alla visita del mese 1 per ridurre il potenziale interferenza legata alle misurazioni con la dinamica iniziale di guarigione. Tale visita è stata riservata al campionamento microbiologico e al monitoraggio standardizzato dell'infiammazione e della sicurezza, ancorando l'interpretazione clinica basata sulla sondaggatura alle valutazioni a 3 e 6 mesi.

Da un punto di vista meccanicistico, la somministrazione locale di doxiciclina può raggiungere concentrazioni elevate a livello del taschino parodontale limitando al contempo l'esposizione sistemica, e la doxiciclina potrebbe esercitare effetti modulatori dell'ospite che favoriscono la stabilità dell'attacco in siti difficili20. In linea con questa logica, i profili ottenuti con qPCR che mostrano una maggiore soppressione di P. gingivalis e T. forsythia nel braccio trattato con doxiciclina al sesto mese forniscono una plausibilità biologica per il modello di risposta nei siti più profondi21,22, e il ruolo degli organismi del complesso rosso e la validità della quantificazione basata sulla qPCR sono ampiamente riconosciuti23,24.

L'entità e la localizzazione di qualsiasi beneficio aggiuntivo devono essere interpretate anche alla luce delle strategie adiuvanti valutate in associazione al SRP. Negli studi clinici sui gel somministrati localmente (inclusi formulazioni non a base di doxiciclina), gli effetti incrementali—quando presenti—sono spesso concentrati in siti più profondi o più infiammati e sembrano dipendere dalla selezione dei siti e dalla tecnica di somministrazione, piuttosto che produrre ampi cambiamenti nelle medie globali della bocca25. Studi comparativi tra adiuvanti in forma di gel evidenziano inoltre che i vantaggi apparenti dipendono dalla rigorosità metodologica del SRP, dalla selezione delle tasche parodontali e da passaggi applicativi costanti, sostenendo l'uso di punti di controllo tecnici per migliorare la riproducibilità26. Al contrario, gli adiuvanti antimicrobici somministrati sotto forma di collutori possono ridurre l'infiammazione gengivale ma sono tipicamente meno mirati a livello locale e più dipendenti dall'aderenza del paziente, risultando così concettualmente diversi dalla somministrazione di gel mirata alle tasche profonde residue27.

Diversi limiti devono essere considerati nell'interpretazione ed estensione di questo protocollo. Poiché i valori di p a livello di intera bocca tra i gruppi erano limitati in questo dataset, l'inferenza riguardo al beneficio aggiuntivo dovrebbe basarsi sui contrasti predefiniti nei siti profondi ed essere comunicata utilizzando dimensioni dell'effetto con intervalli di confidenza, evitando affermazioni categoriche di superiorità28,29. L'eterogeneità dei partecipanti (ad esempio, stato di fumatore e di diabete) potrebbe attenuare gli effetti aggiuntivi; sebbene questi fattori siano stati registrati, lo studio non aveva la potenza statistica necessaria per test robusti di moderazione30. Il pannello microbiologico si è concentrato su target canonici31; modifiche più ampie nella comunità microbica e dinamiche dei taxa chiave non sono state valutate e richiederebbero approcci basati su 16S o shotgun per catturare in modo più completo il rimodellamento ecologico32,33. Infine, considerazioni relative alla gestione prudente degli antibiotici, inclusa la selezione di resistenze e i modelli di recidiva, sono al di fuori dell'attuale portata e dovrebbero essere integrate in future implementazioni mirate alla traduzione clinica34.

In sintesi, quando somministrato come trattamento aggiuntivo alla SRP mediante un approccio standardizzato e sensibile alla tecnica eseguito direttamente in ambulatorio, un gel topicale di doxiciclina al 14% è stato associato a miglioramenti aggiuntivi, particolarmente evidenti nelle tasche più profonde precedentemente definite, mentre le differenze complessive tra i gruppi a livello dell'intera arcata dentale sono state modeste in questo dataset35. Studi futuri dovrebbero confermare queste osservazioni in trial randomizzati adeguatamente potenziati e condotti in più centri, con analisi predefinite delle tasche profonde, un follow-up più lungo (12–24 mesi), un monitoraggio sistematico della responsabilità d'uso e della sicurezza, e l'inclusione di endpoint centrati sul paziente e di natura economica, al fine di supportare le decisioni relative all'adozione del trattamento36.

Dichiarazioni

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interessi.

Ringraziamenti

Desideriamo ringraziare tutti i colleghi che hanno contribuito a questa ricerca e l'hanno sostenuta.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
ATMAnaerobe SystemsAS-911Tubi da 6 mL; per il trasporto subgingivale con puntine di carta
Cartucce di anestetico (lidocaina al 2% con epinefrina 1:100.000)Septodont99167Anestesia locale per SRP se necessario
Siringa dentale per aspirazioneHu-FriedyASPIPer la somministrazione di anestetico locale in odontoiatria
Bilancia (per la calibrazione della forza di sondaggio)OhausSPX2201Bilancia portatile; utilizzare per 20–verifica della forza di sondaggio di 25 g
Rotoli di cotone, medi, non steriliHenry Schein5703767Isolamento del campo durante il posizionamento del gel e il campionamento
Curetta, Gracey 1/2Hu-FriedySG1/2Strumentazione SRP (anteriore)
Curetta, Gracey 11/12 (rigida)Hu-FriedySGR11/12RStrumentazione SRP (molari mesiali)
Curetta, Gracey 13/14Hu-FriedySG13/14Strumentazione SRP (molari distali)
Soluzione di decontaminazione (soluzione lavorativa di ipoclorito al 10%)*Fisherbrand (Thermo Fisher Scientific)23640500Disinfezione delle superfici per aree pre-/post-PCR (preparare/utilizzare secondo il protocollo operativo standard istituzionale)
Mascherina facciale monouso (3 strati, con elastici per le orecchie)Fisherbrand12-888-001AUso routinario al lettino/laboratorio secondo quanto richiesto dal protocollo operativo standard di biosicurezza
Guanti monouso in nitrile per esameKimberly-Clark55082Guanti in nitrile senza polvere
kit per l'estrazione del DNAQIAGEN51304Kit QIAamp DNA Mini (estrazione di DNA batterico)
Esploratore dentale (TU17/23)Hu-FriedyEXTU17/236Rilevare il calcolo residuo; verifica tattile del punto finale
Gel di doxiciclina, 14% (gel periodontale)Kulzer397309Ligosan Rilascio Prolungato; per somministrazione locale di Gruppo A
Punte filtranti per pipetta 20 µLAxygen (Corning)TF-20-R-SPunte sterili con barriera antiaerosol
Punte filtranti per pipetta 200 µLAxygen (Corning)TF-200-R-SPunte sterili con barriera antiaerosol
Punte filtranti per pipetta 1000 µLAxygen (Corning)TF-1000-R-SPunte sterili con barriera antiaerosol
Tampone di garza, sterile 4 × 4MedlinePRM21408Isolamento e emostasi direttamente in studio, se necessario
Soluzione fisiologica sterile 0,9%Baxter2F7124Irrigare le tasche dopo la SRP
Applicatori a microspugnaMicrobrush InternationalMB-400Per modellare/stabilizzare il menisco del gel
MicrocentrifugaEppendorf5404000013Centrifuga 5424 R (o equivalente)
Micropipetta, 0,5–10 µLEppendorf3123000020Ricerca più (canale singolo)
Micropipetta, 10–100 µLEppendorf3123000055Ricerca più (canale singolo)
Micropipetta, 100–1000 µLEppendorf3123000063Ricerca più (canale singolo)
Acqua priva di nucleasiInvitrogen (Thermo Fisher Scientific)AM9937Per l'allestimento della qPCR e i diluizioni
Puntine di carta, sterili, misura 30Dentsply SironaA022T00003000Campionamento subgengivale; pool 2–3 per sito
Piastra PCR, ottica da 96 pozzetti (trasparente veloce)Applied Biosystems (Thermo Fisher Scientific)4483485Piastre ottiche a 96 pozzetti
Base gel placebo: glicerolo (grado biologia molecolare)Sigma-Aldrich (Merck)G5516Eccipiente del gel placebo se composto
Base gel placebo: idrossietilcellulosaMerck822068Addensante per gel placebo se composto
Base gel placebo: soluzione salina tampone al fosfatoSigma-Aldrich (Merck)P4474Diluente per gel placebo se composto (PBS filtrato in modo sterile)
Sonda parodontale esplorativa (UNC-15)Hu-FriedyPCPUNC15Misurazione del PPD/CAL in sei siti per dente
strumento qPCR (sistema di PCR in tempo reale)Applied Biosystems (Thermo Fisher Scientific)A28139QuantStudio 5, blocco da 96 pozzetti, 0,2 mL
miscela master per qPCR (SYBR Green)Applied Biosystems (Thermo Fisher Scientific)K0221PowerUp SYBR Green Master Mix (o equivalente)
Software di analisi qPCR (software dello strumento)Applied Biosystems (Thermo Fisher Scientific)N/AQuantStudio Design & Software di analisi (versione come installata)
Forniture per buste sigillate (occultamento della distribuzione)Tyvek (DuPont)S-10562Buste opache per la randomizzazione (o equivalente)
Software statisticoIBMN/AIBM SPSS Statistics, Versione 26.0
Disinfettante per superfici (soluzione al 70% di etanolo)*Decon Labs04-355-122SaniHol™ Soluzione di etanolo al 70% (pronta all'uso)
Siringa sterile, 1 mL (per la manipolazione del gel, se necessario)BD309659Luer-Lok; preparazione al lettino
Cannula ottusa subgingivale (irrigazione/posizionamento)Cardinal Health (Monoject)8881202397Cannula a punta smussata per somministrazione in sede
Unità di scaler ultrasonicoDentsply Sirona81302Cavitron Select SPS (o equivalente)
Agitatore vorticeScientific IndustriesN/AMiscelatore di laboratorio per l'omogeneizzazione dei campioni

Riferimenti

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