Diagnosi e gestione conservativa della disfagia cervicale secondaria alla degenerazione della colonna cervicale: un flusso di lavoro basato sui casi

Sommario

La disfagia cervicale è una causa rara di difficoltà di deglutizione spesso trascurata nelle valutazioni di routine. Questo referto descrive un paziente i cui sintomi persistenti sono stati ricondotti a spondilosi cervicale con ampia calcificazione del legamento longitudinale anteriore. Il riconoscimento precoce e la gestione conservativa completa hanno portato a un efficace sollievo dei sintomi, sottolineando l'importanza di considerare le eziologie legate alla colonna cervicale.

Abstract

La disfagia cervicale è una causa rara ma clinicamente significativa di difficoltà croniche nella deglutizione, spesso trascurata durante le valutazioni otolaringologiche e gastrointestinali di routine. Condizioni degenerative della colonna cervicale, come la spondilosi cervicale e la calcificazione dei legamenti longitudinali anteriori, possono comprimere l'esofago e compromettere la funzione di deglutizione. L'obiettivo principale di questo protocollo è fornire un flusso di lavoro standardizzato, diagnostico e gestionale per identificare la disfagia cervicale e differenziarla dalle cause gastrointestinali o neurogeniche più comuni. Questo protocollo delinea un approccio completo che integra una valutazione clinica dettagliata, imaging mirato della colonna cervicale tramite radiografia e tomografia computerizzata, diagnosi differenziale strutturata e strategie di trattamento conservativo basate su evidenze. Si pone l'accento sul riconoscimento delle caratteristiche radiologiche caratteristiche, sul correlamento dei risultati di imaging con i sintomi clinici ed escludendo eziologie alternative tramite valutazione multidisciplinare. Il protocollo definisce anche criteri per la gestione conservativa, inclusi la terapia farmacologica, la modifica alimentare e la riabilitazione della deglutizione, oltre a indicazioni per la considerazione chirurgica quando il trattamento non chirurgico fallisce. Standardizzando il percorso diagnostico e il processo decisionale terapeutico, questo protocollo mira a migliorare la precisione diagnostica, ridurre i ritardi nella gestione adeguata e ottimizzare gli esiti clinici per i pazienti con disfagia correlata alla colonna cervicale.

Introduzione

La disfagia si riferisce alla difficoltà di deglutizione derivante da disfunzioni in qualsiasi fase dell'apparato di^{deglutizione 1}. Le complicazioni associate alla disfagia includono depilazione muscolare, soffocamento, spasmi bronchiali, disidratazione, perdita di peso e malnutrizione persistente. Gli osteofiti cervicali sono stati riscontrati nel 10,6% dei pazienti con disfagia. I disturbi correlati alla colonna cervicale, tra cui la spondilosi cervicale, la protrusione del disco e la calcificazione del legamento longitudinale anteriore, sono cause principali della disfagia^{cervicale 2}. Queste condizioni possono alterare l'anatomia cervicale, compromettendo la funzione faringea e causando difficoltà nella deglutizione. La disfagia cervicale colpisce prevalentemente gli uomini più anziani, con un rapporto maschile-femmine segnalato di circa 6:1 e un'età media all'inizio che varia da 66 a 69 anni^{e 3} anni. La disfagia cervicale è il risultato di una malattia degenerativa della colonna cervicale. Con l'invecchiamento della popolazione, si prevede che l'incidenza della disfagia cervicale aumenti, sottolineando l'importanza di una diagnosi precoce e di una gestione adeguata.

Nonostante il crescente riconoscimento della disfagia legata alla colonna cervicale, rimane una chiara lacuna metodologica nella pratica clinica attuale. In particolare, non esiste un approccio diagnostico standardizzato e a passo che integri sistematicamente la valutazione clinica dei sintomi con l'imaging mirato della colonna cervicale per identificare la disfagia cervicale e differenziarla dalle cause gastrointestinali o neurogeniche più comuni. Nei flussi di lavoro esistenti, la patologia della colonna cervicale viene spesso presa in considerazione solo dopo ripetute valutazioni negative da parte dei servizi di otorinolaringoiatria e gastroenterologia, con conseguente ritardo diagnostico e cure^{frammentate 4}.

Al contrario, l'approccio diagnostico descritto in questo lavoro introduce un'integrazione precoce e strutturata della valutazione della colonna cervicale nella valutazione dei pazienti con disfagia cronica o inspiegata. Combinando la caratterizzazione focalizzata dei sintomi con l'imaging mirato della colonna cervicale e l'esclusione predefinita di eziologie alternative, questo flusso di lavoro si differenzia dalle pratiche convenzionali che affrontano le cause cervicali solo dopo un fallimento diagnostico prolungato. Questa strategia consente un'identificazione più precoce della compressione esofagea meccanica legata alla degenerazione cervicale, riduce le indagini ridondanti e facilita un rapido invio a specialisti ortopedici o della colonna^{vertebrale 4}.

Diverse strategie diagnostiche alternative sono comunemente impiegate nella valutazione della disfagia, ciascuna con punti di forza e limitazioni distinte. Gli studi video fluoroscopici sulla deglutizione (VFSS) e la valutazione endoscopica fibrotica della deglutizione (FEES) sono ampiamente utilizzati per valutare la biomeccanica della deglutizione, il transito del bolo e il rischio di aspirazione, fornendo preziose informazioni funzionali sulla coordinazione orofaringea e sul controllo^{neuromuscolare 5,6}. Il VFSS è un esame radiografico dinamico in cui il paziente ingoia materiali contenenti bario mentre la fluoroscopia continua registra in tempo reale le fasi orale e faringea della deglutizione, permettendo la valutazione del transito del bolo, dell'elevazione laringea, dell'inversione epiglottica, dell'apertura dello sfintere esofageo superiore e del rischio^{di aspirazione 7,8}. Al contrario, la valutazione endoscopica fibroscopica della deglutizione (FEES) prevede il posizionamento transnasale di un endoscopio flessibile per visualizzare direttamente faringe e laringe durante la deglutizione di cibo o liquido tinti, consentendo la valutazione della protezione delle vie aeree, dei residui faringei, della gestione delle secrezioni e delle anomalie strutturali senza esposizione alle^{radiazioni9,10}. Mentre il VFSS fornisce una valutazione funzionale dinamica completa e il FEES offre una visualizzazione diretta della mucosa, entrambi valutano principalmente anomalie intraluminali e funzionali e possono avere una capacità limitata di identificare la compressione meccanica estrinseca dalla patologia della colonna^{cervicale 10}. Tuttavia, queste tecniche valutano principalmente anomalie intraluminali e funzionali e potrebbero non identificare la compressione meccanica estrinseca causata da osteofite cervicali anteriori o dall'ossificazione del legamento longitudinale anteriore. La manometria esofagea e gli studi sulla deglutizione con bario sono utili per rilevare disturbi della motilità esofagea o anomalie strutturali intrinseche, ma hanno una sensibilità limitata per diagnosticare le cause di disfagia correlate alla colonna^{cervicale 11}. L'imaging a risonanza magnetica (MRI) è efficace per valutare la compressione del midollo spinale e la patologia dei tessuti molli; tuttavia, è meno sensibile della tomografia computerizzata (TC) per una visualizzazione dettagliata dell'anatomia ossea e degli osteofiti cervicali^{anteriori 12}.

Al contrario, la radiografia cervicale e la TAC forniscono una valutazione rapida, ampiamente disponibile e ad alta risoluzione delle strutture ossee cervicali. L'imaging TC, in particolare, consente una delineazione precisa della formazione anteriore degli osteofiti e dell'ossificazione del legamento longitudinale anteriore, consentendo una correlazione diretta tra anomalie anatomiche e sintomi di^{deglutizione 13}. Incorporare l'imaging della colonna cervicale nel flusso di lavoro diagnostico supera quindi i limiti degli studi funzionali ed endoscopici e offre un approccio più affidabile per identificare la disfagia cervicale secondaria alla degenerazione cervicale.

L'obiettivo di questo lavoro è colmare questa lacuna diagnostica presentando un flusso di lavoro diagnostico strutturato e basato sul caso, per la disfagia cervicale secondaria alla degenerazione della colonna cervicale. Questo approccio fornisce indicazioni pratiche su quando l'imaging della colonna vertebrale cervicale debba essere integrato, su come i riscontri radiologici in relazione ai sintomi clinici e su come la disfagia cervicale possa essere distinta da eziologie alternative in modo riproducibile.

Presentazione del caso:
Una donna di 60 anni si è presentata con una storia di cinque anni di disfagia in progressivo peggioramento. I sintomi si manifestarono inizialmente come difficoltà intermittenti a deglutire cibi solidi, in particolare quelli allungati o densi come carne e verdure. Nei due anni precedenti, la disfagia è aumentata in frequenza e gravità, portando il paziente ad adottare una dieta prevalentemente morbida e semi-liquida. Ha riferito una sensazione di cibo che si bloccava in gola durante la deglutizione, ma ha negato difficoltà iniziali con i liquidi. Non c'erano precedenti di episodi di soffocamento, polmonite da aspirazione, odinofagia, ematemesi, rigurgitazione o perdita di peso significativa. Il paziente ha riportato rigidità cronica intermittente al collo ma ha negato dolore al braccio radicolare, intorpidimento delle mani, instabilità dell'andatura, disfunzione dello sfintere o altri sintomi neurologici. La sua storia medica passata era poco rilevante, senza precedenti di malattie cerebrovascolari, disturbi neuromuscolari, malattie della tiroide, neoplasie o precedenti interventi chirurgici alla colonna cervicale. Non ha riferito l'uso prolungato di farmaci. La storia familiare non è stata contributiva. Non fumava e consumava alcolici occasionalmente.

Le precedenti valutazioni effettuate dai servizi di otorinolaringoiatria e gastroenterologia includevano esame orale e laringoscopia, che non hanno rilevato lesioni mucose, masse o malattie infiammatorie. La consulenza gastroenterologica non ha identificato caratteristiche di allarme che richiedevano un intervento urgente. All'esame fisico al momento della presentazione, il paziente era in condizioni generali stabili. L'ispezione della cavità orale non ha rilevato anomalie strutturali visibili. L'esame dei nervi cranici ha mostrato un movimento normale della lingua, un'elevazione palatale simmetrica e una fonazione intatta. Non sono stati osservati segni di deficit dei nervi cranici. L'esame della colonna cervicale ha rivelato una lieve rigidità ma nessuna sensibilità. L'esame neurologico ha mostrato una forza motoria normale, una sensazione intatta negli arti superiori e inferiori, riflessi normali e nessuna evidenza di mielopatia. Le radiografie cervicali (Figura 1) hanno mostrato osteofite anteriori prominenti. Successivamente la TAC cervicale (Figura 2) ha ulteriormente delineato la calcificazione del legamento longitudinale anteriore a più livelli. La ricostruzione tridimensionale (Figura 3) ha illustrato l'orientamento spaziale degli osteofiti.

Diagnosi, valutazione e piano:
Il paziente ha inizialmente sottoposto a valutazioni otolaringologiche e gastroenterologiche, inclusi esame orale e laringoscopia, per escludere cause comuni di disfagia come lesioni mucose, malignità o malattie infiammatorie. Queste indagini sono state condotte perché la disfagia da alimenti solidi negli anziani spesso solleva preoccupazioni per patologie strutturali o neoplastiche dell'orofaringe o dell'esofago. Poiché queste valutazioni erano poco notevoli e i sintomi persistevano per diversi anni, era necessaria ulteriori indagini per valutare eventuali anomalie strutturali al di fuori del lumen gastrointestinale.

Sono state ottenute radiografie della colonna cervicale per valutare potenziali cambiamenti degenerativi che contribuiscono alla compressione meccanica estrinseca. Le radiografie hanno mostrato osteofite anteriori prominenti, il che ha reso necessario una TAC cervicale per una valutazione anatomica dettagliata. L'imaging TC ha confermato la formazione multilivello di osteofite anteriori e la calcificazione dei legamenti longitudinali anteriori da C3 a C7. La diagnosi di disfagia cervicale secondaria alla degenerazione della colonna cervicale è stata raggiunta sulla base della presenza di disfagia progressiva da cibo solido, dell'assenza di patologie mucose o neurologiche e di evidenze immaginarie di osteofite cervicali anteriori anatomicamente corrispondenti alla regione ipofaringea. L'esame neurologico non ha rilevato segni di radiculopatia o mielopatia, aiutando a escludere cause neurogeniche.

Le diagnosi differenziali considerate includevano neoplasia esofagea, esofagite, disturbi della motilità, disfagia neurogenica e disturbo psicogenico della deglutizione. Questi sono stati esclusi tramite una valutazione endoscopica precedente, assenza di deficit neurologici, assenza di sintomi sistemici come perdita di peso o disfagia liquida progressiva, e assenza di evidenze di imaging di compressione del midollo spinale. Considerando i sintomi cronici ma stabili senza aspirazione, compromissione delle vie aeree o deterioramento neurologico, è stata avviata una gestione conservativa. Il piano di trattamento consisteva in farmaci antinfiammatori non steroidei per ridurre l'infiammazione locale e l'irritazione dei tessuti molli, un miorilassante centralizzato per alleviare gli spasmi cervicali e modifiche dietetiche strutturate e allenamenti alla deglutizione per migliorare l'adattamento funzionale. La motivazione della terapia conservativa era che il paziente non mostrava malnutrizione grave, compromissione neurologica progressiva o rischio acuto delle vie aeree che richiedessero un intervento chirurgico immediato.

Le potenziali complicazioni del trattamento farmacologico includono irritazione o ulcerazione gastrointestinale associate a farmaci antinfiammatori non steroidei e sedazione o vertigini legate ai miorilassanti. La resezione chirurgica degli osteofiti cervicali anteriori è stata discussa come opzione secondaria in caso di fallimento della terapia conservativa, con potenziali rischi che includono lesioni ricorrenti del nervo laringeo, ematoma post-operatorio, perforazione esofagea, edema dei tessuti molli, infezioni e peggioramento transitorio o persistente della disfagia.

Protocollo

Questo studio è stato condotto in conformità con i principi della Dichiarazione di Helsinki. L'approvazione etica è stata ottenuta dal Consiglio di Revisione Istituzionale dell'Ospedale Popolare Jinyun (approvazione n. JYLL202510). Il consenso scritto informato è stato ottenuto dal paziente per la partecipazione allo studio e per la pubblicazione dei dettagli clinici e dei dati di imaging.

1. Valutazione del paziente e valutazione clinica iniziale

1. Ottenere la storia clinica: è stata raccolta una storia clinica completa, che include l'insorgenza, la durata e la progressione della disfagia, con particolare attenzione al fatto che il paziente avesse difficoltà a deglutire solidi, liquidi o entrambi.
2. Chiarire le valutazioni precedenti: Ha chiarito le valutazioni precedenti da parte di otorrinolaringoiatria o gastroenterologia per determinare se cause comuni come esofagite, cancro esofageo o lesioni faringie fossero già state escluse.
3. Esame fisico: è stato eseguito un esame fisico mirato, che include ispezione della cavità orale, valutazione della faringe e della laringe, valutazione del riflesso del vomito e screening per deficit dei nervi cranici. Ho ispezionato la cavità orale usando una visualizzazione diretta con una fonte luminosa.
4. La faringe e la laringe sono state valutate osservando la simmetria del riflesso del vomito e la fonazione. Ha monitorato la funzione dei nervi cranici valutando i movimenti della lingua, la qualità della voce e l'elevazione palatale. Questa sottosezione è essenziale per escludere malattie strutturali orofaringie o esofagee prima di procedere con cause legate alla colonna cervicale.
5. Caratteristiche cliniche: La disfagia persistente è stata definita operativamente come difficoltà di deglutizione che durano ≥4 settimane, che colpiscono principalmente i cibi solidi, accompagnate da modifiche dietetiche progressive o da una sensazione ricorrente di cibo che si attacca al livello cervicale, nonostante una valutazione iniziale non notevole di otolaringologica o gastro-intestino.
6. In assenza di deficit neurologici acuti o di caratteristiche allarme come una significativa perdita di peso o ematemesi, questi criteri hanno innescato l'imaging precoce della colonna cervicale. Sintomi documentati come difficoltà a deglutire cibi prolungati, modifica della dieta a cibi morbidi o liquidi, o peggioramento progressivo della funzione di deglutizione.
7. Quando la disfagia persisteva nonostante le normali valutazione otorinolaringolaringolaringoiali e gastrointestinali, si procedeva alla valutazione basata sull'imaging della colonna cervicale.

2. Valutazione radiografica della colonna cervicale

1. Acquisizione delle radiografie cervicali: Sono state ottenute immagini a raggi X della colonna cervicale, incluse viste posteroanteriori (PA) e laterali e una vera visione laterale (LAT), utilizzando apparecchiature radiografiche standard (Tabella dei Materiali), assicurando che le vertebre cervicali da C1 a C7 siano completamente visualizzate.
2. Il paziente era posizionato in posizione neutra in piedi o seduto, con il mento leggermente sollevato per evitare sovrapposizioni mandibolari. L'allineamento della trave centrale è stato confermato al livello C4-C5. Le immagini sono state valutate per osteofite anteriori, perdita di curvatura cervicale e calcificazione dei legamenti longitudinali anteriori.
3. Acquisizione della TC cervicale: Dopo la valutazione radiografica, è stata eseguita una TAC cervicale utilizzando acquisizione elicoidale a taglio sottile (0,5-1,0 mm) (Tabella dei materiali). Sono state acquisite prime immagini assiali, seguite dalle ricostruzioni multiplanari (MPR) nei piani sagittale e coronale, e sono state generate ricostruzioni volumetriche 3D per valutare l'orientamento e l'estensione degli osteofiti.
4. Le impostazioni di larghezza e livello delle finestre sono state regolate per ottimizzare la visualizzazione e delimitare chiaramente le strutture ossee. L'imaging computorologico è stato utilizzato per valutare la dimensione degli osteofiti, il coinvolgimento dei livelli C3-C7 e il grado di ossificazione del legamento longitudinale anteriore, nonché la loro relazione anatomica con la parete faringea posteriore.
5. È stato confermato se fosse presente stenosi del canale, restringimento foraminale o compressione del midollo spinale.
6. Checkpoint procedurali e visivi: I checkpoint procedurali predefiniti sono stati integrati sia nell'acquisizione di immagini che negli interventi terapeutici per garantire una corretta esecuzione prima dell'interpretazione o della progressione.
7. Durante l'acquisizione dell'imaging cervicale, la posizione del paziente è stata confermata in posizione neutra seduta o in piedi prima dell'esposizione, la visualizzazione completa dei livelli cervicali C1-C7 nelle radiografie laterali è stata verificata immediatamente dopo l'acquisizione, e le immagini CT assiali sono state esaminate sulle finestre ossee per confermare una copertura adeguata dei livelli C3-C7 prima di procedere con la ricostruzione multiplanare o tridimensionale; documentare il completamento di ogni sottosezione di conferma prima dell'interpretazione dell'immagine.
8. Durante l'addestramento alla deglutizione, sono stati applicati i checkpoint intermedi per il progresso verificando che il paziente possa mantenere una postura eretta durante i pasti, eseguire correttamente la manovra del mento-tuck, controllare la dimensione del bolo e completare la deglutizione lenta senza tossire o soffocare.
9. Questi checkpoint sono stati rivalutati e documentati ad ogni visita di follow-up prima di proseguire, modificare o interrompere il regime di addestramento. L'integrazione di questi checkpoint visivi e procedurali garantisce che le sottosezioni intermedie vengano eseguite correttamente e verificate prima della valutazione degli esiti o del processo decisionale clinico.

3. Valutazione differenziale della diagnosi

1. Revisione delle indagini precedenti: I risultati di imaging sono stati interpretati nel contesto di indagini condotte in precedenza. Se era stata eseguita una precedente endoscopia o laringoscopia del GI superiore, la documentazione veniva esaminata per confermare l'assenza di lesioni mucose, tumori o malattie infiammatorie.
2. Completare una valutazione aggiuntiva quando necessario: se tali valutazioni non erano state completate, è stata eseguita o richiesta un'endoscopia del GI superiore per escludere esofagite, cancro esofageo, stenosi strutturali o disturbi della motilità.
3. Escludere eziologie alternative: le potenziali cause neurogeniche sono state valutate tramite screening per sintomi neurologici, storia di ictus, disturbi neuromuscolari o anomalie dei nervi cranici.
4. La disfagia psicogena veniva presa in considerazione quando i sintomi mancavano di correlazione anatomica. Etiologie alternative sono state escluse confermando l'assenza di lesioni mucose, neoplasie o deficit neurologici basandosi su valutazioni precedenti e screening clinico.

4. Trattamento conservativo

1. Avviare la terapia farmacologica: Un farmaco antinfiammatorio non steroideo è stato somministrato per via orale (Table of Materials) (formulazione in compresse o capsule, confermare la dose prima della somministrazione) due volte al giorno per ridurre l'infiammazione.
2. Un miorilassante ad azione centrale è stato somministrato per via orale (formulazione in compressa, confermare la dose prima della somministrazione) una volta al giorno per alleviare lo spasmo muscolare cervicale. La terapia farmacologica è stata proseguita per 2-4 settimane, con aggiustamento o interruzione in base alla risposta ai sintomi e alla tolleranza.
3. Applicare strategie di deglutizione: Ad ogni visita di follow-up, sono state monitorate la gravità della disfagia, il dolore al collo o spasmi muscolari e i potenziali effetti avversi (ad esempio, disagio gastrointestinale, vertigini o sedazione).
4. Il trattamento è stato interrotto o modificato se si sono verificati eventi avversi clinicamente significativi. Al paziente è stato ordinato di eseguire una deglutizione lenta con un controllo deliberato del bolus.
5. La manovra del mento ripiegato veniva applicata durante la deglutizione per facilitare la liberazione faringea. Al paziente è stato istruito a mantenere una posizione seduta eretta durante i pasti e a limitare la dimensione del bolo a volumi piccoli e gestibili.
6. Modificare la dieta e monitorare la risposta al trattamento: sono state raccomandate modifiche dietetiche che includono cibi morbidi e umidi, l'evitamento di solidi allungati o densi e la suddivisione dei pasti in porzioni più piccole e frequenti. Sono state fornite istruzioni per esercizi di riabilitazione di base della deglutizione che rafforzano i muscoli orofaringei, migliorano la mobilità epiglottica e potenziano i meccanismi compensatori.
7. Il paziente è stato rivalutato dopo 6-12 settimane di trattamento conservativo. È stata documentata la capacità di deglutire, inclusa la tolleranza agli alimenti solidi, la necessità di continuare a modificare la dieta e la persistenza o il miglioramento dei sintomi della disfagia.
8. È stata registrata l'aderenza al farmaco, così come gli eventi avversi. È stato determinato se fossero soddisfatti i criteri predefiniti per l'escalation alla valutazione chirurgica.

5. Criteri per la considerazione chirurgica

1. Rivalutare dopo la terapia conservativa: Il paziente è stato rivalutato dopo 6 settimane di trattamento conservativo documentando la funzione di deglutizione, in particolare la tolleranza agli alimenti solidi, la necessità di modifiche alimentari continue e la presenza di soffocamento o tosse durante i pasti.
2. Determinare il fallimento o la continuazione del trattamento: Se la funzione di deglutizione ha mostrato un netto miglioramento alla rivalutazione di 6 settimane, la gestione conservativa è stata proseguita per ulteriori 6 settimane (durata totale del trattamento di 12 settimane).
3. Se non c'era miglioramento o peggioramento della disfagia alla rivalutazione delle 6 settimane, il trattamento conservativo veniva definito non riuscito e il paziente procedeva al rinvio chirurgico.
4. Il trattamento conservativo è stato considerato fallito se la disfagia ha continuato a limitare l'assunzione orale di cibi solidi dopo 12 settimane di gestione conservativa conforme. In entrambi i casi, il rinvio è stato avviato senza ulteriori indugiamenti per la valutazione chirurgica.
5. Valutazione chirurgica: sono state discusse le opzioni chirurgiche, più comunemente la resezione osteofita cervicale anteriore, e sono state illustrate considerazioni perioperatorie, tra cui l'esposizione cervicale, la tecnica di rimozione degli osteofiti e il monitoraggio postoperatorio delle vie aeree.
6. Sono stati spiegati i potenziali rischi operatori, come ematoma postoperatorio, lesioni ricorrenti del nervo laringeo con disfonia, edema dei tessuti molli con compromessa delle vie aeree, perforazione esofagea e infezione del sito chirurgico.
7. Le condizioni comorbide dei pazienti sono state ottimizzate prima dell'intervento, garantendo una funzione cardiopolmonare stabile e uno stato nutrizionale adeguato, poiché la disfagia cronica spesso porta a perdita di peso involontaria o malnutrizione.

6. Documentazione e controllo qualità

1. Registrare i risultati clinici e di imaging: sono stati registrati risultati di imaging dettagliati, inclusi i livelli vertebrali coinvolti, il grado di calcificazione del legamento longitudinale anteriore, la morfologia osteofita e eventuali spostamenti esofagei.
2. Mantenere una documentazione sistematica: è stata mantenuta una documentazione sistematica dei sintomi clinici, della risposta ai farmaci, degli esiti di riabilitazione della deglutizione, delle reazioni avverse ai farmaci e della tolleranza alimentare, inclusi dettagli sulla formulazione del farmaco (forma e concentrazione), durata del trattamento e esiti di monitoraggio a ogni visita di follow-up.
3. Garantire il coordinamento multidisciplinare e la documentazione riproducibile: È stata stabilita la comunicazione tra le specialità tra specialisti in ortopedia, otorinolaringoiatria, gastroenterologia e riabilitazione per garantire una gestione coordinata.
4. Una documentazione coerente e riproducibile è essenziale per identificare la risposta al trattamento, guidare le decisioni riguardanti l'intervento chirurgico e consentire un seguito accurato per i pazienti con disfagia cervicale.

Risultati

Il flusso di lavoro diagnostico strutturato ha identificato la degenerazione della colonna cervicale come la probabile causa della disfagia persistente in questo paziente. La storia clinica ha mostrato una progressione di 5 anni di difficoltà di deglutizione, inizialmente influenzando gli alimenti solidi e successivamente richiedendo la transizione a una dieta prevalentemente morbida e semi-liquida. I sintomi includevano una persistente sensazione di cibo che si attacca in gola senza aspirazione, odenofagia, ematemesi o una marcata perdita di peso. Le precedenti valutazioni otolaringologiche e gastroenterologiche, inclusi esame orale e laringoscopia, sono state non notevoli e non è stata rilevata alcuna lesione mucosale, infiammatoria o neoplastica.

L'imaging cervicale focalizzato ha rivelato anomalie strutturali concordanti. Le radiografie cervicali standard hanno mostrato una marcata spondilosi cervicale con osteofite anteriori prominenti, sollevando sospetti di compressione meccanica estrinseca dello spazio retrofaringeo (Figura 1). La TAC cervicale ha inoltre definito un'estesa formazione di osteofita anteriore a più livelli e la calcificazione del legamento longitudinale anteriore che si estende da C3 a C7, con chiara vicinanza alla parete esofagea e la compressione meccanica associata (Figura 2). La ricostruzione tridimensionale con TAC ha fornito una visualizzazione aggiuntiva dell'orientamento spaziale e della gravità delle sporgenze ossee anteriori, supportando una base meccanica per la disfagia del paziente (Figura 3).

L'esame neurologico è rimasto normale, senza evidenza di radiculopatia, mielopatia, disfunzione dei nervi cranici o compressione del midollo spinale. Insieme all'assenza di spiegazioni gastrointestinali o neurogeniche alternative, questi riscontri hanno supportato la diagnosi di disfagia cervicale secondaria alla degenerazione della colonna cervicale. Dopo un trattamento conservativo con farmaci antinfiammatori, rilassamento muscolare, modifiche dietetiche e allenamento per la deglutizione, il paziente ha riscontrato un miglioramento funzionale sintomatico e una migliore qualità della vita, anche se non era prevista una risoluzione radiografica completa.

Figura 1: Radiografie della colonna cervicale (PA e viste laterali). Durante la valutazione iniziale sono state ottenute radiografie cervicali standard posteroanteriori (PA) e laterali. Le immagini mostrano una marcata spondilosi cervicale con osteofite anteriori prominenti che contribuiscono al restringimento meccanico dello spazio retrofaringeo. Questi risultati hanno sollevato sospetti di disfagia cervicale e hanno stimolato ulteriori approfondimenti di imaging. Abbreviazioni; PA = posteroanteriore. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Tomografia computazionale cervicale (TC) Imaging (TC). Le tacce CT assiali e sagittali mostrano un'estesa calcificazione dei legamenti longitudinali anteriori e grandi osteofite anteriori che si estendono da C3 a C7. Le immagini delle finestre ossee ad alta risoluzione delineano chiaramente la dimensione, il contorno e l'estensione della crescita osteofita, confermandone la vicinanza e la compressione della parete esofagea. Questi risultati della TAC forniscono prove strutturali definitive. Abbreviazioni; CT = tomografia cervicale computerizzata. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Ricostruzione tridimensionale della TAC della colonna cervicale. Una ricostruzione 3D della TAC cervicale illustra l'orientamento spaziale e la gravità degli osteofiti cervicali a più livelli. Questa rappresentazione volumetrica migliora la visualizzazione delle sporgenze ossee anteriori e delle loro relazioni anatomiche con le strutture adiacenti, convalidando ulteriormente l'eziologia meccanica della disfagia del paziente. Abbreviazioni; CT = tomografia cervicale computerizzata. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Discussione

La disfagia associata alla degenerazione cervicale è attribuita principalmente al restringimento meccanico dello spazio retrofaringeo e alla compressione dell'ipofaringe, piuttosto che a un'ostruzione intraluminale diretta dell'esofago. Gli osteofiti cervicali anteriori ai livelli C3-C7 possono invadere la parete faringea posteriore, interferire con l'escursione epiglottica normale e compromettere il transito del bolo durante la fase faringea della deglutizione. Questa interazione meccanica può portare a irritazione locale dei tessuti molli, infiammazione ed edema, aggravando così la disfunzione della^{deglutizione 14}. Il caso attuale sottolinea l'importanza di riconoscere la patologia della colonna cervicale come un potenziale contributore nei pazienti con disfagia persistente o inspiegabile. Sebbene le valutazioni iniziali non fossero concludenti, il peggioramento progressivo dei sintomi ha avuto un impatto significativo sulla qualità della vita del paziente. I riscontri endoscopici nella disfagia correlata all'osteofita cervicale sono variabili. Uno studio ha riportato che fino al 28% dei casi sintomatici mostra disfagia attribuibile a compressione meccanica diretta, spesso accompagnata da una protrusione della parete faringea posteriore o da un restringimento luminale all'endoscopia¹⁵. Tuttavia, non tutti i pazienti mostrano una protrusione endoscopica evidente, soprattutto quando l'esame viene effettuato a riposo piuttosto che durante la deglutizione^{dinamica 16}. Pertanto, l'assenza di evidenti anomalie endoscopiche non esclude il contributo meccanico correlato alla colonna vertebrale cervicale, specialmente quando l'imaging dimostra una formazione significativa di osteofite anteriori.

L'esito clinico osservato in questo caso riflette direttamente la sequenza strutturata definita nel protocollo. In particolare, la sottosezione 1.1 (storia clinica completa) ha identificato una disfagia persistente da alimenti solidi nonostante precedenti valutazioni normali di otorinolaringoiatra e gastroenteria, che hanno scatenato la progressione verso la sottosezione 2 (valutazione radiografica della colonna cervicale) piuttosto che la ripetizione degli studi endoscopici. L'implementazione delle sottosezioni 2.1 e 2.2 ha permesso una visualizzazione precisa degli osteofiti anteriori a più livelli e della calcificazione dei legamenti longitudinali anteriori, fornendo conferma anatomica della compressione meccanica estrinseca. È importante notare che la sottosezione 3 (valutazione diagnostica differenziale) ha sistematicamente escluso le eziologie mucose, neoplastiche e neurogeniche prima di attribuire i sintomi alla patologia cervicale, prevenendo così una chiusura diagnostica prematura. La risposta terapeutica convalida ulteriormente il percorso di gestione predefinito. Il trattamento conservativo è stato avviato secondo le sottosezioni 4.1-4.3, integrando terapia farmacologica, modifica della deglutizione e adattamento alimentare. Il monitoraggio degli esiti ha seguito la sottosezione 4.4, con rivalutazione a intervalli definiti piuttosto che a un'impressione clinica soggettiva. Sebbene fosse raccomandato un intervento chirurgico secondo i criteri della sottosezione 5.1, il paziente ha rifiutato il trattamento operatorio. Una gestione conservativa continua ha portato a un miglioramento funzionale e a un miglioramento della qualità della vita, dimostrando che soglie strutturate di rivalutazione possono guidare le decisioni di escalation consentendo al contempo una scelta individualizzata del paziente. Seguendo esplicitamente il quadro sequenziale descritto nel Protocollo, questo caso illustra come i trigger diagnostici predefiniti, i checkpoint per immagini e le regole decisionali del trattamento migliorino la riproducibilità rispetto agli approcci convenzionali di valutazione della disfagia meno strutturati.

Una diagnosi accurata della disfagia cervicale richiede un'attenta valutazione dei sintomi combinata con una valutazione clinica e radiologica completa, inclusa la durata della disfagia, le abitudini alimentari e i sintomi^{associati 17}. Esami di routine successivi, come esami orali e laringoscopia, aiutano a escludere altre possibili cause di^{disfagia 17}. Per la sospetta disfagia cervicale, le TAC cervicali o le risonanze magnetiche sono complementi essenziali, fornendo prove affidabili di lesioni della colonna cervicale. Le radiografie e le TAC forniscono una visualizzazione dettagliata della dimensione, morfologia e posizione degli osteofiti, oltre all'associata ossificazione del legamento longitudinale anteriore. La disfagia diventa più probabile quando lo spessore supera ~10 mm, e l'ostruzione faringea clinicamente rilevante è spesso segnalata a ~12-15^{mm 18}. Sebbene la TAC fornisca un'eccellente delineazione delle strutture ossee e della loro vicinanza anatomica alla parete faringea posteriore, non può valutare completamente il deficit dinamico della deglutizione o la deformazione intraluminale, che potrebbero richiedere studi di deglutizione con contrasto o una valutazione fluoroscopica^{video 14}. VFSS o FEES sono stati considerati ma non eseguiti perché i risultati della TC hanno mostrato una chiara concordanza sintomo-anatomia e non sono stati rilevati segni di aspirazione o neurologici. Il test dinamico può essere utilizzato selettivamente in casi ambigui. La risonanza magnetica può essere utilizzata per valutare la compressione del midollo^{spinale 3}. Nella diagnosi differenziale, è necessario escludere altre condizioni che possono causare disfagia, come esofagite, cancro esofageo o gastrite. Queste condizioni vengono solitamente confermate o escluse tramite esami endoscopici o^{radiografia 19}.

Inoltre, è essenziale la differenziazione tra disfagia cervicale e disfagia neurogenica, ovvero cause psicogeniche delle difficoltà di deglutizione. Rispetto alle vie convenzionali di valutazione della disfagia, questo protocollo è stato progettato per introdurre la valutazione della colonna cervicale più precocemente in pazienti selezionati con disfagia persistente da cibo solido, dopo una valutazione iniziale non rivelatrice di otolaringologica e gastrointestinale. Le attuali linee guida cliniche per la disfagia esofagea enfatizzano principalmente la valutazione endoscopica, gli studi con bario e i test di motilità come indagini di prima^{linea 1,2}. Analogamente, VFSS e FEES sono ampiamente utilizzati per valutare la biomeccanica della deglutizione e il rischio di aspirazione, ma si concentrano prevalentemente sulle anomalie intraluminali o^{neuromuscolari 5,6}. Sebbene queste modalità forniscano informazioni funzionali fondamentali, non rilevano in modo affidabile la compressione meccanica estrinseca causata dagli osteofiti cervicali anteriori o dall'ossificazione del legamento longitudinale^{anteriore 13}. Inoltre, i rapporti esistenti che descrivono la disfagia correlata all'osteofita cervicale consistono in gran parte in serie di casi retrospettivi o studi sugli esiti chirurgici, con linee guida limitate riguardo al sequenziamento diagnostico^{standardizzato 3,13}. Di conseguenza, l'imaging della colonna cervicale viene spesso eseguito nelle fasi avanzate del processo diagnostico, contribuendo a una valutazione frammentata e a un riconoscimento^{ritardato 4}. Al contrario, il flusso di lavoro proposto in questo protocollo definisce punti decisionali espliciti per la radiografia cervicale precoce e l'acquisizione della TAC quando la disfagia persiste nonostante i normali risultati ORL e gastrointestinali. Incorporando checkpoint per immagini predefiniti, criteri di esclusione strutturati e regole di idoneità conservative a gradi, questo protocollo operativizza la valutazione della disfagia cervicale in un percorso riproducibile anziché in una diagnosi di esclusione. È importante sottolineare che, sebbene la resezione chirurgica degli osteofiti anteriori abbia mostrato un miglioramento sintomatico in pazienti^{selezionati 3}, la gestione chirurgica comporta rischi, tra cui lesioni ricorrenti del nervo laringeo, ematoma e esacerbazione della^{disfagia 20}. Pertanto, stabilire un algoritmo di gestione conservativo chiaramente definito prima del rinvio chirurgico rappresenta una strategia clinicamente razionale e bilanciata dal punto di vista del rischio. Definendo esplicitamente tempistiche di rivalutazione e criteri di fallimento, questo protocollo migliora la trasparenza nell'escalation del trattamento rispetto agli approcci di gestione non standardizzati descritti in precedenza.

Modalità non operatorie come la modifica della dieta e i farmaci antinfiammatori sono comunemente utilizzate come terapia di prima linea, anche se il trattamento definitivo è spesso chirurgico quando queste misure falliscono²¹. Le strategie di gestione della disfagia cervicale includono la terapia farmacologica, la riabilitazione fisica e la modifica comportamentale. Il trattamento farmacologico mira principalmente all'infiammazione e al sollievo dal dolore, utilizzando comunemente miorilassanti e farmaci antinfiammatori^{non steroidei.} La fisioterapia comprende il massaggio cervicale e la trazione, con l'obiettivo di alleviare la tensione dei muscoli cervicali e migliorare le lesioni della colonna cervicale. Gli interventi comportamentali prevedono aggiustamenti alimentari e addestramento alla deglutizione per aiutare i pazienti ad adattarsi alle difficoltà di^{deglutizione 23}. Inoltre, durante il trattamento, l'enfasi sulle abitudini alimentari del paziente, sulla postura del collo e sul monitoraggio attento dei cambiamenti di sintomi e segni sono fondamentali per migliorare gli esiti del trattamento. Può essere necessario un trattamento chirurgico quando il trattamento conservativo non riesce ad alleviare i sintomi²⁴. La rimozione anteriore dell'osteofita cervicale può migliorare la funzione di deglutizione nella maggior parte dei pazienti con disfagia causata da stenosi^{esofagea 3}. In sintesi, la diagnosi e il trattamento della disfagia cervicale richiedono la considerazione della presentazione clinica, dei risultati degli esami accessori e della risposta al trattamento. La diagnosi precoce e l'intervento proattivo sono fondamentali per migliorare la qualità della vita del paziente e, nei casi di disfagia di lunga durata, è essenziale considerare le lesioni della colonna vertebrale cervicale per un trattamento tempestivo.

Questo rapporto è limitato dal suo design a caso singolo e dalla dipendenza da immagini statiche per dedurre causalità meccanica. Gli studi di deglutizione dinamica non sono stati eseguiti in modo uniforme e le scale di qualità della vita validate non sono state applicate in modo sistematico. Inoltre, il bias dell'osservatore nell'interpretazione dell'imaging non può essere escluso, poiché i risultati radiografici e della TAC sono stati valutati all'interno di un flusso di lavoro strutturato che ha aumentato il sospetto pre-test per la patologia cervicale, e non è stata effettuata alcuna revisione indipendente dell'immagine cieca né una valutazione formale di accordo tra osservatori. Inoltre, le soglie radiologiche per una compressione clinicamente significativa richiedono ulteriori standardizzazioni. Sono necessari studi comparativi prospettici per valutare se i flussi di lavoro precoci integrati nella colonna vertebrale cervicale riducano i tempi di diagnosi, la ripetizione endoscopica non necessaria e i costi sanitari complessivi rispetto ai percorsi convenzionali centrati su ORL/GI. Studi di validazione futuri dovrebbero incorporare sistemi standardizzati di punteggio della disfagia insieme a valutazioni oggettive di imaging e funzionali per quantificare meglio gli esiti del trattamento.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Compresse di Ibuprofene (0,3 g/compressa)	CSPC Pharmaceutical Group Co., Ltd., Shijiazhuang, Cina	H13021402	Farmaco antinfiammatorio orale non steroideo usato per il trattamento antinfiammatorio
Compresse di cloridrato di eperisone (50 mg/compressa)	Eisai Co., Ltd., Tokyo, Giappone	4520	Rilassantante muscolare ad azione centrale per lo spasmo cervicale
Sistema di Radiografia Digitale (Ysio Max)	Siemens Healthineers, Erlangen, Germania	10987654	Utilizzato per radiografie posteroanteriori e laterali della colonna cervicale
Scanner CT Multirivelatore (Definizione SOMATOM AS, 128-slice)	Siemens Healthineers, Erlangen, Germania	10234567	Acquisizione TC elicoidale (0,5 e linea; 1,0 mm) per imaging della colonna cervicale
Software di imaging Syngo.via (Versione VB30A)	Siemens Healthineers, Erlangen, Germania	N/A	Ricostruzione multiplanare (MPR) e rendering volumetrico 3D
Sistema di imaging PACS (Carestream Vue PACS)	Carestream Health, Rochester, NY, USA	Versione 12.1	Piattaforma di memorizzazione, revisione e misurazione delle immagini
RadiAnt DICOM Viewer (Versione 2023.1)	Medixant, Poznan, Polonia	N/A	Visualizzazione e analisi delle misure delle immagini CT
Luce d'esame LED (Dr. Mach LED 130)	Dr. Mach GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germania	130F	Utilizzato per l'ispezione della cavità orale e del faringeo
Depressori di lingua in legno usa e getta	Jiangsu Hualun Medical Instruments Co., Ltd., Jiangsu, Cina	HL-TD-100	Utilizzato per l'esame faringeo
Modulo di valutazione della Visual Analog Scale (VAS)	Standard Istituzionale, Ospedale Jinyun Ospedale S, Zhejiang, Cina	N/A	Utilizzato per la valutazione della gravità soggettiva della disfagia
Modulo di punteggio della Functional Oral Intake Scale (FOIS)	Strumento Clinico Standardizzato	N/A	Utilizzato per la gradazione della funzione di deglutizione
Scheda Standardizzata di Istruzioni per la Riabilitazione della Deglutizione	Standard Istituzionale, Ospedale del Popolo Jinyun s	N/A	Utilizzato per guidare la manovra di chin-tuck e l'addestramento al controllo del bolo
Linea guida per la dieta modificata con texture	Società Cinese per la Nutrizione, Pechino, Cina	N/A	Utilizzato per standardizzare le raccomandazioni di modifica alimentare