Questo studio valuta l'incidenza e i fattori di rischio della lesione renale acuta (AKI) indotta dalla polimixxina B nei pazienti con shock settico attraverso osservazione clinica, monitoraggio di laboratorio e interventi infermieristici.
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Articolo metodologico
Incidenza attuale e fattori di rischio per la lesione renale acuta associata alla polimixina B nei pazienti con shock settico
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In questo articolo
Sommario
Abstract
Questo studio valuta l'incidenza e i fattori di rischio della lesione renale acuta (AKI) associata alla polimixina B nei pazienti con shock settico, una popolazione ad alto rischio di nefrotossicità dovuta a malattie critiche ed esposizione agli antibiotici di ultima linea. È stata analizzata una coorte prospettica di 200 pazienti adulti con infezioni gram-negative multi-resistenti microbiologicamente confermate. Tutti i pazienti hanno ricevuto polimixina B endovenosa con dosaggio standardizzato e monitoraggio renale basati sui criteri Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). L'AKI si è verificata nel 25% dei pazienti, con un esordio mediano di 4 giorni dopo l'inizio della terapia. I fattori di rischio significativi includevano un indice di massa corporea di base più elevato, urea e creatinina sieroniche elevate, riduzione del tasso di filtrazione glomerulare, presenza di comorbidità e uso concomitante di agenti nefrotossici. Interventi infermieristici strutturati e monitoraggio standardizzato hanno permesso la rilevazione precoce della disfunzione renale e l'adattamento tempestivo della dose. Questi risultati evidenziano l'importanza di una sorveglianza renale sistematica e di strategie terapeutiche individualizzate, incluso il monitoraggio dei farmaci terapeutici, per minimizzare la nefrotossicità nei pazienti con shock settico che ricevono polimixsina B.
Introduzione
È importante notare che nel recente periodo ci sono stati diversi cambiamenti nel concetto di Insufficienza Renale Acuta (ARF). Tradizionalmente, si prestava maggiore attenzione al primo tipo di cambiamento acuto nel livello di insufficienza renale, che indicava azotaemia marcata e spesso oligo- o anuria. Tuttavia, dati recenti mostrano che anche lesioni renali minori o disfunzioni caratterizzate da bassi aumenti di sCr e/o UO possono essere potenziali indicatori di conseguenze cliniche significative. L'insufficienza renale acuta è stata recentemente sostituita dal termine Lesione Renale Acuta (AKI). L'AKI è definita da una riduzione brusca (all'interno di h) della funzione renale che comprende sia cambiamenti strutturali chefunzionali 1,2. Questa sindrome spesso non ha una causa concettualmente singolare e chiara, e spesso accompagnata da oliguria o anuria. Tuttavia, evidenze emergenti indicano che anche lesioni o disfunzioni renali relativamente lievi, come dimostrano lievi alterazioni nei livelli di creatinina sierica (sCr) e/o nell'output urino (UO), possono rappresentare indicatori di significative ripercussioni cliniche. Il termine AKI ha recentemente soppiantato ARF. L'AKI è caratterizzata da un rapido declino (che si verifica all'interno dell'h) della funzione renale, che include sia danni strutturali sia compromissionefunzionale 1,2. Questa sindrome tipicamente non ha una fisiopatologia singola e ben definita. La maggior parte delle persone affette da AKI ha un contributo alle interazioni con sepsi, ischemia e nefrotossicità che non hanno mai una sola eziologia, rendendo la diagnosi e la gestione una sfida importante. Inoltre, questa sindrome non è limitata ai pazienti con malattia grave; Pertanto, per altri clinici, specialmente quelli non direttamente correlati alla malattia renale, questa condizione può essere facilmenteidentificata 3,4,5. Nonostante l'aumento dell'uso clinico della polimixina B, persiste la mancanza di studi standardizzati e riproducibili per valutare sistematicamente il rischio di lesione renale acuta (AKI) in pazienti critici, in particolare quelli con shock settico. Gli studi esistenti riportano principalmente incidenza e fattori di rischio in modo retrospettivo, con variabilità nelle definizioni di AKI, nella frequenza di monitoraggio e nella gestione clinica, limitando così la riproducibilità e confronti incrociati 5,6,7,8,9,10.
La polimixina B è associata alla nefrotossicità principalmente a causa del suo accumulo nelle cellule epiteliali tubolari renali, dove induce stress ossidativo, disfunzione mitocondriale e apoptosi. Il farmaco interagisce con i fosfolipidi della membrana cellulare, causando un aumento della permeabilità e danni cellulari. Questi meccanismi sono particolarmente evidenti nei pazienti criticamente malati con shock settico, dove alterazioni dell'emodinamica, infiammazione sistemica e concomitanti esposizioni nefrotossiche amplificano ulteriormente la vulnerabilità renale. I recenti rapporti globali sulla resistenza agli antimicrobici continuano a evidenziare i patogeni gram-negativi resistenti ai carbapenemi come una minaccia importante, rafforzando la dipendenza dalle polimissine nonostante il loro profilo di tossicità noto.
Il presente studio è progettato per fornire un quadro metodologico standardizzato per la valutazione prospettica dell'AKI associata alla polimixina B, utilizzando criteri diagnostici armonizzati, monitoraggio renale strutturato e interventi clinici e infermieristicipredefiniti 11. Questo studio consente una valutazione coerente del rischio e della progressione dell'AKI utilizzando i criteri Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), insieme all'integrazione di variabili cliniche, biochimiche eterapeutiche 12,13.
Rispetto agli approcci osservazionali precedenti, questo studio migliora la coerenza metodologica definendo la funzione renale di base, standardizzando gli intervalli di monitoraggio e incorporando la raccolta di dati strutturati e l'aggiustamento dei confondenti. Questo aumenta la riproducibilità e consente una migliore identificazione dei fattori di rischiomodificabili 14,15.
Questo metodo è particolarmente adatto all'uso nelle unità di terapia intensiva (ICU), soprattutto nei pazienti con shock settico che ricevono polimixina B per infezioni gram-negative multi-resistenti ai farmaci. È applicabile sia nella ricerca clinica che in contesti ospedalieri reali, dove l'identificazione precoce e la prevenzione della nefrotossicità sono fondamentali.
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Protocollo
Materiale e metodi
Sono stati sottoposti uno screening totale di 260 pazienti, di cui 200 soddisfacquero i criteri di inclusione e sono stati arruolati. Sessanta pazienti sono stati esclusi a causa della durata della polimixina B ≤ 72 ore o dati incompleti. La soglia di esclusione a 72 ore è stata selezionata sulla base di evidenze che indicano che la nefrotossicità associata a polimixina B clinicamente significativa si sviluppa tipicamente dopo un'esposizione prolungata al farmaco oltre le 48–72 ore, minimizzando così la classificazione errata delle fluttuazioni renali transitorie precoci non correlate alla tossicità del farmaco.
Si trattava di uno studio di coorte prospettico e monocentrico in un grande ospedale universitario di assistenza terziaria per valutare l'incidenza e i predittori dell'AKI indotta da polimixina B in pazienti con shock settico. Tutti i partecipanti o i loro tutori legali hanno risposto a un processo di consenso informato e lo studio è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale.
Progettazione dello studio e popolazione
Si trattava di uno studio di coorte completamente prospettico con l'arruolamento dei pazienti prima dell'inizio della terapia con polimixina B. ALT e AST sono stati inclusi come indicatori basali della funzione epatica e della condizione sistemica generale, ma non sono stati direttamente associati alla nefrotossicità della polimixxina B.
Contesto di studio
Lo studio è stato condotto in un ospedale universitario di cure terziarie con circa 1500 posti letto, inclusa una terapia intensiva multidisciplinare da 50 posti letto. La terapia intensiva ammette pazienti gravemente malati, inclusi shock settico, insufficienza respiratoria e disfunzioni multiorganiche. L'istituzione segue uno studio di gestione antimicrobica guidato da specialisti in malattie infettive, incluso l'uso limitato della polimixina B per infezioni confermate multi-resistenti ai farmaci.
Figura 1: Diagramma del flusso di lavoro dello studio Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Diagramma di flusso che illustra lo screening dei pazienti, l'esclusione e l'inclusione finale. Sono stati valutati in totale 260 pazienti, di cui 60 esclusi a causa della durata della polimixina B ≤72 ore o dati mancanti, portando a 200 pazienti inclusi per l'analisi. Tutti i pazienti inclusi hanno ricevuto polimixina B e sono stati monitorati per gli esiti dell'AKI secondo i criteri KDIGO.
Nello studio sono stati selezionati 200 pazienti con una diagnosi di shock settico e ricoverati tra gennaio 2022 e dicembre 2023. L'infezione è stata definita sulla base di colture microbiologiche positive insieme ai segni clinici di infezione; La colonizzazione senza sintomi fu esclusa. Di questi, la natura e la gravità dei partecipanti erano limitate dai seguenti criteri: età superiore a 18 anni; nessuna storia precedente di insufficienza renale cronica o lesioni renali acute precedenti; e infezioni multi-resistenti multidrog microbiologicamente confermate e acquisite in ospedale. Lo shock settico è stato definito secondo i criteri di Sepsi-3 come la necessità di vasopressori per mantenere la pressione arteriosa media ≥ 65 mmHg e lattato sierico > 2 mmol· L-1 nonostante una rianimazione adeguata con liquidi. A tutti i partecipanti è stata somministrata polimixina B per via endovenosa come parte della terapia antimicrobica perché erano stati colonizzati o infettati da organismi MDR, prevalentemente inclusa CR-gNB. La durata dall'inizio della polimixina B fino ai primi risultati della coltura variava da 3 a 72 ore nei restanti 115 pazienti, con tre dati mancanti nei giorni di somministrazione della polimixxina B. I pazienti che ricevevano polimixina B per ≤ 72 ore sono stati esclusi retrospettivamente dopo la valutazione della durata del trattamento per garantire un'adeguata esposizione alla valutazione dell'AKI e ridurre il bias di classificazione errata.
Calcolo della dimensione del campione
È stato calcolato il campione di 200 pazienti assumendo un'incidenza attesa di AKI del 25%, con una potenza dell'80% e un errore alfa di 0,05 per rilevare predittori significativi nell'analisi di regressione multivariata.
Intervento e dosaggio
Il paziente ha ricevuto polimixina B tramite via endovenosa come dose iniziale di carico di 2,5 mg·kg-1 seguita da una dose di mantenimento di 1,5 mg·kg·1 in dosi divise ogni 12 ore. È stato eseguito in base alla tolleranza del paziente e ai test precoci della funzionalità renale secondo le dosi dei pazienti. La terapia con polimixxina B veniva somministrata fino alla rimozione dell'infezione o per un massimo di due settimane, salvo controindicazione clinica e microscopica.
Misure infermieristiche
Misure infermieristiche: Il personale infermieristico ha svolto un ruolo essenziale nell'assistenza ai pazienti, includendo il monitoraggio regolare dei livelli di creatinina sierica, urea e GFR, registrazione accurata dell'assunzione e dell'uscita di liquidi, identificazione e segnalazione precoce dei sintomi di nefrotossicità, somministrazione dei farmaci in tempo e nelle dosi corrette, e l'educazione dei pazienti e delle loro famiglie sul rischio di AKI e sui sintomi nefrotossici.
Gli interventi infermieristici sono stati standardizzati su tutti i turni di terapia intensiva utilizzando studi clinici predefiniti basati sulle raccomandazioni KDIGO per il monitoraggio dell'AKI e le migliori pratiche di terapia intensiva. Questi includevano modelli di documentazione uniforme, monitoraggio orario dell'output urinario tramite cateteri urinari interni e valutazioni biochimiche programmate ogni 24 ore. Tutto il personale infermieristico è stato formato prima dell'inizio dello studio per garantire coerenza nel monitoraggio e nella rendicontazione. Gli interventi selezionati sono supportati da linee guida cliniche consolidate che enfatizzano la diagnosi precoce e la prevenzione della nefrotossicità indotta da farmaci.
Raccolta dati
Al momento dell'ammissione sono stati registrati parametri demografici e biochimici di base dei partecipanti come età, sesso, BMI, SCr di ammissione, urea, eGFR e test biochimici epatici inclusi sia AST che ALT, punteggi APACHE-II. Percentuale di saturazione e capacità complessiva di ossigeno, emotomici completi, volume cellulare impacchetato e indici di globuli rossi sono stati anch'essi misurati al punto di partenza per determinare le condizioni fisiologiche generali dei pazienti, nonché i loro livelli di albumina sierica e parametri biochimici completi. Ai pazienti è stato chiesto della presenza di comorbidità come ipertensione, diabete o cardiopatia ischemica e dell'esposizione alla nefrotossina, definita come l'uso di farmaci come vancomicina, diuretici ad anse o altri farmaci nefrotossici in questo periodo. I dati sono stati registrati utilizzando moduli standardizzati di report del caso da personale di terapia intensiva formato.
Criteri di aggiustamento della dose
La riduzione della dose è stata effettuata se la creatinina sierica aumentava di ≥ 0,3 mg·dL-1 entro 48 ore o ≥ 1,5 volte la linea basale. La terapia è stata interrotta nel KDIGO stadio 3 AKI o all'inizio della terapia sostitutiva renale.
Durata della terapia
Il trattamento è stato interrotto dopo la clearance microbiologica (coltura negativa) o la risoluzione clinica dell'infezione (normalizzazione della temperatura, stabilità emodinamica), o dopo un massimo di 14 giorni.
Esposizione a farmaci nefrotossici
I farmaci nefrotossici includevano aminoglicosidi, vancomicina, diuretici ad ansole, FANS, agenti di contrasto radiografico e anfotericina B.
Definizione basale di creatinina
La creatinina basale è stata definita come il valore siero più basso di creatinina entro 7 giorni prima dell'inizio della terapia con polimixina B.
Monitoraggio della funzione renale
La funzione renale è stata seguita da vicino dall'inizio del trattamento con polimixina B fino a sette giorni dopo il trattamento. Il prelievo urinale è stato misurato ogni ora utilizzando cateteri urinari interni e registrato nelle tabelle standardizzate di monitoraggio della terapia intensiva, garantendo una classificazione accurata secondo i criteri di emissione urinaria del KDIGO. Quattro parametri: la funzione renale, la creatinina, l'urea sierica, la GFR per ogni paziente e il debito urinario dei pazienti sono stati misurati per sette giorni consecutivi. L'AKI è stata classificata secondo i criteri KDIGO basati sui cambiamenti di creatinina sierica e sull'output urina. La maledizione renale cronica è stata diagnosticata secondo la classificazione Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) dell'AKI in tre categorie basate sulla creatinina sierica e sull'output urinico durante le 48 ore precedenti. Lo stadio 1 è stato definito da un aumento della creatinina sierica di 1,5–1,9 volte, ovvero un aumento di ≥ 0,3 mg·dL-1; Lo stadio 2 era un aumento 2,0–2,9 volte della creatinina sierica; mentre lo stadio 3 era un aumento ≥ di 3 volte della creatinina sierica e/o un livello di creatinina nel sangue di ≥ 4 mg·dL-1 che iniziava la RRT.
Analisi statistica
I dati sono stati analizzati utilizzando il pacchetto statistico SPSS. I dati quantitativi delle variabili programmate come età, BMI, scr, urea e GFR sono stati presentati tramite misure delle tendenze centrali sotto forma di media ± SD. Per quanto riguarda i dati categorici, il genere e la presenza di comorbidità sono stati presentati in percentuale. È stato impiegato il test di Kolmogorov-Smirnov per confrontare la normalità dei dati. Per confrontare i risultati degli esiti tra pazienti con e senza AKI attraverso il confronto delle proporzioni della popolazione; Il test del chi quadrato di Pearson, o test esatto di Fisher, è stato utilizzato quando appropriato tra le variabili categoriche, mentre un test U di Mann-Whitney è stato utilizzato quando appropriato tra variabili continue che non soddisfacevano il test di normalità. Le variabili con p < 0,1 nell'analisi univariata sono state incluse nella regressione logistica multivariata. Sono stati modificati i confondenti come il punteggio APACHE-II e le comorbidità. L'analisi di regressione logistica multivariata è stata utilizzata per determinare predittori indipendenti dell'AKI associata alla polimixina B, con la OR e l'IC al 95% che determinano la forza dell'associazione. La significanza statistica dei confronti è considerata a p < 0,05. Le variabili continue sono presentate come media ± deviazione standard (SD), e tutti i test statistici utilizzati per la determinazione della significatività sono esplicitamente descritti nella sezione Metodi, garantendo riproducibilità e trasparenza dell'analisi.
Risultati dello studio
Il primo endpoint era il tasso di AKI durante la somministrazione della polimixina B o entro una settimana dall'uso della polimixina B ed è stato classificato secondo i criteri KDIGO. Gli endpoint secondari erano determinare il modello dei fattori di rischio relativi alla nefrotossicità polimixina B utilizzando variabili demografiche, biochimiche e cliniche e il possibile effetto di altri farmaci nefrotossici. L'AKI è stata valutata durante il trattamento e fino a 7 giorni dopo la terapia.
Considerazioni etiche
Lo studio ha garantito che fosse condotto solo in conformità con i principi della Dichiarazione di Helsinki. Tutti i dati sono stati mantenuti anonimi, inclusi nei database, e le informazioni dei pazienti sono rimaste sempre riservate. Il comitato etico del Primo Ospedale di Nanchino e dell'Università Medica di Nanchino ha concesso l'approvazione del protocollo e del modulo di consenso prima che fossero letti e compresi da tutti i partecipanti o dalle loro famiglie nel caso dei pazienti del reparto. È stata ottenuta l'approvazione etica (Approvazione n.: KY20211210-03).
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Risultati
Incidenza dell'AKI
Sono stati valutati in totale 200 pazienti. L'età media dei pazienti era di 68,3 anni, con il 59% dei pazienti maschi. Il BMI medio era di 24,9 Kg· (m 2)-1. L'incidenza attuale di AKI era del 25%. Urea media (mg·dL-1), creatinina (mg·dL-1), AST (U· L-1), ALT (U· L-1) e i livelli di GFR sono stati rispettivamente 89,2, 1,1, 26,2, 27,1 e 89,5. È stato osservato che un BMI più alto, livelli eleva...
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Discussione
I risultati dimostrano che l'AKI si è verificato nel 25% dei pazienti, con associazioni significative per indici di massa corporea basali più elevati, livelli elevati di urea e creatinina, riduzione del tasso di filtrazione glomerulare, presenza di comorbidità e concomitante esposizione a farmaci nefrotossici.
Le sfide comuni includono la variabilità nella misurazione dell'output di urina e una documentazione incompleta dell'esposizione a farmaci nefrotossici....
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Dichiarazioni
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse finanziari.
Disponibilità dei dati: Tutti i dati grezzi generati e analizzati durante questo studio sono stati depositati in un archivio istituzionale e possono essere liberamente disponibili su richiesta. (https://doi.org/10.5281/zenodo.20390854)
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| APACHE-II scoring software | IBM SPSS Statistics v25.0 | — | Usato per il punteggio di gravità del paziente e l'analisi statistica |
| Analizzatore biochimico automatizzato | Beckman Coulter AU5800 (USA) | N/A | Per test biochimici e di funzionalità epatica |
| Analizzatore di esame del sangue completo | Sysmex XN-1000 (Giappone) | N/A | Per analisi ematologica (Hb, WBC, indici RBC) |
| Criteri clinici KDIGO 2012 | Kidney Disease: Improving Global Outcomes | — | Usato per la classificazione AKI (Stadi 1–3) |
| Sistema di monitoraggio del paziente | Mindray BeneView T8 (Shenzhen, Cina) | N/A | Monitoraggio continuo dell'emodinamica e della diuresi |
| Polimixina B solfato per iniezione | Xian Janssen Pharmaceutical Co., Ltd. (Cina) | N/A | Somministrato per via endovenosa come dose di carico di 2,5 mg/kg e dose di mantenimento di 1,5 mg/kg/giorno |
| Kit per creatinina sierica e urea | Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Germania | 11875599 / 11875583 | Usato per il monitoraggio della funzionalità renale |
| Software SPSS | IBM, Armonk, NY, USA | Versione 25.0 | Per analisi statistiche, inclusa la regressione logistica |
| Agenti vasopressori (norepinefrina, dopamina) | Jiangsu Nhwa Pharmaceutical Co., Ltd. | N/A | Usato per mantenere MAP ≥ 65 mmHg nella gestione dello shock settico |
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