Case report

Rapporto di caso sulle complicazioni neurali controlaterali dopo OLIF

DOI:

10.3791/70421

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15 maggio 2026

 ,  ,  , 
1Spine Surgery Center, Ningbo No.6 Hospital, 2Ningbo Clinical Research Center for Orthopedics, Sports Medicine & Rehabilitation

In questo articolo

Sommario

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Riportiamo un raro caso di compressione controlaterale della radice nervosa L4 dopo una fusione intersomica lombare obliqua (OLIF). Le immagini hanno confermato che l'impingement era causato da una cattiva posizione della gabbia e da una frattura dell'osteofita. La revisione urgente della fusione intersomica lombare transforaminale (TLIF) ha decompresso con successo il nervo, portando a un completo recupero neurologico.

Abstract

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La fusione intersomiare lombare obliqua (OLIF) è una tecnica minamente invasiva ampiamente utilizzata per le malattie degenerative lombari. Sebbene le complicazioni neurologiche siano riconosciute, esse colpiscono prevalentemente il plesso lombare ipsilaterale. La compressione controlaterale della radice nervosa L4 è una complicanza eccezionalmente rara e spesso trascurata, con una comprensione limitata dei suoi meccanismi biomeccanici e poche evidenze radiologiche che collegano i sintomi a cause specifiche. Una donna di 61 anni ha subito OLIF L3/4 e L4/5 tramite un approccio retroperitoneale sinistro per spondilolistesi degenerativa e stenosi spinale. Dopo l'intervento, ha sviluppato dolore all'estremità inferiore destra e debolezza al quadricipite. Le immagini hanno rivelato una gabbia intersociale mal posizionata e un frammento di osteofita L4 fratturato che comprimeva la radice nervosa L4 controlaterale. La chirurgia di revisione tramite un approccio di fusione intersompare lombare transforaminale (TLIF) ha rimosso con successo il frammento e decomprimito il nervo, portando a una completa risoluzione dei sintomi al follow-up di 5 mesi. Questo caso fornisce una conferma radiologica e intraoperatoria diretta della compressione della radice nervosa L4 controlaterale dovuta a una malposizione della gabbia e frattura osteofita — un meccanismo raramente documentato. I fattori che probabilmente contribuiscono includevano una posizione asimmetrica della gabbia e potenziali imprecisioni nel posizionamento del paziente. Il rapporto sottolinea l'importanza di tecniche chirurgiche precise, inclusa una rigorosa verifica fluoroscopica, una posizione ottimale del paziente e la considerazione della navigazione intraoperatoria per prevenire tali complicazioni. L'imaging post-operatorio tempestivo e l'intervento tempestivo sono fondamentali per gestire i deficit neurologici imprevisti. Questo caso dimostra che la revisione tempestiva ha risolto con successo i deficit neurologici controlaterali, portando a un completo recupero funzionale dopo 5 mesi di follow-up. Una maggiore consapevolezza e aderenza alle strategie preventive può ridurre significativamente l'incidenza di questa complicanza grave, ma prevenibile, nella chirurgia lombare ad accesso laterale.

Introduzione

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La fusione intersompidea obliqua lombare (OLIF) è un approccio minimamente invasivo riconosciuto per la gestione delle malattie degenerativelombari 1. I vantaggi di questo approccio, come la riduzione della perdita di sangue intraoperatoria, la conservazione della muscolatura posteriore e un recupero accelerato, hanno portato alla sua crescentepopolarità 2,3,4. Le complicazioni neurologiche continuano a essere una preoccupazione significativa legata a questoapproccio 5,6. La maggior parte dei casi segnalati coinvolge il plesso lombare ipsilaterale e sono generalmente transitorie, derivanti da retrazione del psoas, strumentazione o nevraprassia correlata allostiramento 7,8. Il coinvolgimento controlaterale della radice nervosa L4 è particolarmente raro e spesso trascurato nella pratica clinica e nella letteratura9.

Le ricerche precedenti si sono concentrate prevalentemente sulle neuropatie ipsilaterali, evidenziando meccanismi consolidati tra cui la manipolazione prolungata del psoas e la pressione di retrazioneeccessiva 10,11. I rapporti di compressione controlaterale della radice nervosa L4 sono limitati e i meccanismi biomeccanici coinvolti non sono bencompresi. I fattori ipotizzati che contribuiscono a contribuire, tra cui la posizione asimmetrica o obliqua della gabbia, la posizione impropria del paziente e un allineamento fluoroscopico impreciso, sono raramente supportati da evidenze radiologiche dirette che li collegano alla compressionenervosa 13. La lacuna esistente nella letteratura ha limitato la consapevolezza e ostacolato la formulazione di strategie preventivemirate 4.

Questo rapporto presenta un raro caso di compressione radiologicamente confermata della radice nervosa contralaterale L4 dopo OLIF, stabilendo una relazione causale diretta attraverso correlazioni cliniche, di imaging e intraoperatorie. Questo studio chiarisce i meccanismi coinvolti e delinea strategie preventive essenziali, concentrandosi sulla posizione precisa del paziente, un rigoroso monitoraggio fluoroscopico e l'applicazione della navigazione intraoperatoria. Inoltre, esaminiamo i principi per la gestione post-operatoria, sottolineando l'importanza di una diagnosi e di un intervento tempestivi. Questa esperienza viene condivisa per aumentare la consapevolezza di questa complicanza evitabile e per sottolineare la necessità di precisione e vigilanza in tutte le fasi della fusione spinale minimamente invasiva.

Presentazione del caso:
Una donna di 61 anni si è presentata con una storia di 3 anni di dolore lombare ricorrente accompagnato da dolore bilaterale al polpaccio, che era improvvisamente peggiorato negli ultimi 3 mesi senza una causa apparente. Le valutazioni funzionali preoperatorie hanno rivelato un punteggio Visual Analog Scale (VAS) di 7/10 per il mal di schiena e 6/10 per il dolore alle gambe, con un Oswestry Disability Index (ODI) del 62%. L'esame fisico ha rivelato una sensibilità evidente e una sensazione simile a un gradino al livello L4-5. L'esame neurologico prima dell'intervento non è stato rilevante, con piena forza motoria (5/5) negli arti inferiori bilaterali, sensazione intatta al tocco leggero e al puntone, e riflessi tendinei profondi normali. Le semplici radiazioni della colonna lombare hanno rivelato un lieve slittamento in avanti della L4, che si è manifestato come instabilità nella posizione dinamica lombare, scoliosi e cambiamenti degenerivi con osteoporosi. La risonanza magnetica lombare ha mostrato una spondilolistesi di grado I di L4 e una stenosi del canale spinale ai livelli L3/4 e L4/5 (Figura 1). La diagnosi è stata instabilità lombare accompagnata da spondilolistesi degenerativa L4 (grado I) e stenosi del canale spinale. Un trattamento conservativo rigoroso per più di 3 mesi non ha avuto successo, e la fusione intersompare lombare laterale obliqua è stata necessaria. Ha subito una fusione intercorporale laterale (L3/4 e L4/5) tramite un approccio retroperitoneale sinistro sotto anestesia generale (Figura 2A,B). Immediatamente dopo l'intervento, ha iniziato gradualmente a lamentarsi di dolore all'arto inferiore destro accompagnato da debolezza del muscolo quadricipite destro. La TAC ha mostrato la frattura osteofita L4 e un piccolo frammento osseo situato nel forame neurale destro al livello L4/5 (asteriski; Figura 2F). Il paziente è tornato in sala operatoria 3 giorni dopo la prima operazione e ha subito un TLIF a destra a L4/5 e fissazione posteriore (Figura 3A,B). Più specificamente, l'osteofita fratturato è stato riscontrato che comprimeva la radice nervosa L4 ed è stato rimosso senza incidenti (Figura 3C). Dopo l'intervento, il dolore lancinante scomparve e l'intorpidimento migliorò, permettendole di camminare senza dolore. Al controllo dei 5 mesi, il mal di schiena e l'intorpidimento al polpaccio destro erano completamente spariti. Questo miglioramento clinico si rifletteva nei suoi punteggi funzionali: il punteggio VAS per il mal di schiena è sceso a 1/10, quello VAS per il dolore alla gamba è sceso a 1/10 e l'ODI è migliorato significativamente al 12%.

Diagnosi, valutazione e piano:
Sulla base della presentazione clinica, dei risultati dell'esame fisico e degli studi di imaging, al paziente è stata diagnosticata instabilità lombare accompagnata da spondilolistesi degenerativa L4 (Grado I) e stenosi del canale spinale multilivello a L3-4 e L4/5. La motivazione per l'imaging includeva la valutazione dell'instabilità strutturale, del grado di compressione neurale e della pianificazione chirurgica.

Le considerazioni diagnosi differenziali includevano stenosi spinale isolata senza instabilità, malattia degenerativa del disco senza spondilolistesi e artropatia delle articolazioni facettari. Tuttavia, la combinazione di instabilità dinamica nelle radiografie di flessione ed estensione, una significativa stenosi del canale durante la risonanza magnetica e la correlazione clinica dei sintomi ha confermato la diagnosi primaria.

Il piano di trattamento consisteva in una fusione intersomiare lombare laterale obliqua (OLIF) ai livelli L3/4 e L4/5 tramite un approccio retroperitoneale sinistro. La motivazione di questo approccio includeva la capacità di ottenere una decompressione indiretta attraverso il ripristino dell'altezza del disco, la collocazione di grandi gabilie interbody a impronte per la stabilità e l'evitamento della dissezione dei muscoli posteriori. Il paziente è stato consigliato riguardo a potenziali complicazioni, tra cui lesioni vascolari, deficit neurologici e la possibilità di interventi di revisione. Il consenso scritto informato è stato ottenuto dopo una discussione approfondita di rischi, benefici e alternative, inclusa la fusione intersomiare lombare posteriore (PLIF) o la fusione intersopiare lombare transforaminale (TLIF).

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Protocollo

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1. Preparazione preoperatoria

  1. Il paziente è stato ricoverato un giorno prima dell'intervento per una valutazione e preparazione preoperatoria. Ottieni esami di laboratorio, inclusi emocromo completo, profilo coagulante e pannello metabolico di base. Conferma che tutti i valori sono entro i limiti normali. Istruisci il paziente a digiunare per 8 ore prima della procedura. Antibiotici profilattici (cefazolina 2 g per via endovenosa) sono stati somministrati 30 minuti prima dell'incisione cutanea.

2. Gestione intraoperatoria

  1. Posizionamento e configurazione del paziente
    1. Indurre l'anestesia generale tramite intubazione endotracheale. Il paziente è stato posizionato nella posizione del decubito laterale destro su un tavolo operatorio radiolucido con il lato sinistro rivolto verso l'alto per consentire l'accesso al corridoio retroperitoneale. Un rollo ascellare è stato inserito sotto l'ascella dipendente per prevenire lesioni del plesso brachiale.
    2. Fianchi e ginocchia erano fletti per rilassare il muscolo psoas. Il paziente veniva fissato al tavolo usando nastro adesivo e imbottiture per evitare movimenti durante la procedura. Si prestava attenzione a garantire che il bacino fosse perpendicolare al tavolo e che la colonna vertebrale fosse parallela al pavimento per mantenere un corretto allineamento anatomico (Figura 4).
    3. È stata ottenuta una fluoroscopia intraoperatoria con braccio a C sia nelle proiezioni anteroposteriori (AP) che laterali per confermare la posizione appropriata e identificare gli spazi discali bersaglio a L3-4 e L4-5. La pelle è stata segnata nei punti di incisione previsti secondo indicazioni fluoroscopiche.
  2. Approccio chirurgico e preparazione dello spazio del disco
    1. Un'incisione longitudinale cutanea lunga circa 4-5 cm è stata realizzata al centro sul corpo vertebrale L4 utilizzando una lama chirurgica standard #10. La dissezione è stata effettuata attraverso i muscoli sottocutanei e l'obliquo esterno, l'obliquo interno e il transverso dell'addome, utilizzando una combinazione di dissezione contusiva e netta. Lo spazio retroperitoneale è stato inserito tramite una accurata dissezione smussata e il peritoneo è stato delicatamente mobilitato anteriormente e protetto tramite retrattori chirurgici per esporre l'aspetto laterale della colonna lombare.
    2. Con una visualizzazione diretta dopo la liberazione del grasso retroperitoneale sovrastante, il muscolo psoas è stato identificato e ritirato posteriormente utilizzando dilatatori sequenziali, seguito dal posizionamento di un sistema retrattore. La fluoroscopia intraoperatoria è stata utilizzata per confermare il corretto posizionamento del retrattore nello spazio del disco L3-4. I vasi segmentari sono stati accuratamente esposti e identificati tramite dissezione smussata dei tessuti molli prevertebrali, e sono stati protetti durante tutta la procedura
    3. L'annulo fibroso è stato inciso e la discectomia è stata eseguita utilizzando una combinazione di rongeurs ipofisari, curette e rasature per rimuovere il nucleo pulposo e le placche terminali cartilagine. Si è prestata attenzione a preservare il legamento longitudinale anteriore e l'anello controlaterale. Per preparare lo spazio del disco alla fusione, venivano utilizzate curette e raspe angolate per raschiare meticolosamente le restanti placche terminali cartilaginei fino a esporre l'osso sottocondrale sanguinante, facendo attenzione a non violare le placche terminali ossee.
  3. Inserimento della gabbia a L3-4 e L4-5
    1. Per garantire una posizione riproducibile della gabbia, sono stati prima inseriti distanziatori lisci di prova a altezze crescenti sequenzialmente sotto fluoroscopia fino a confermare una tensione annulare adeguata e un ripristino soddisfacente dell'altezza del disco. Successivamente, una gabbia di dimensioni adeguate (45 mm di lunghezza e 12 mm di altezza) fu strettamente riempita di osso locale autologo e materiale per allotrapi.
    2. La gabbia preparata veniva quindi introdotta ortogonalmente nello spazio del disco L3-4 e avanzava lungo la linea mediana con delicati colpi di mazza. Infine, la posizione ottimale è stata verificata tramite anteroposteriore (AP) e fluoroscopia laterale, assicurando che la gabbia si estendesse simmetricamente sui bordi corticali bilaterali nella visuale AP per prevenire la subsidenza, e fosse situata nel terzo anteriore-centrale dello spazio del disco nella visuale laterale per massimizzare la lordosi lombare.
    3. La stessa procedura è stata ripetuta ai livelli L4-5. I dilatatori sequenziali sono stati riposizionati, lo spazio del disco L4-5 è stato accesso, preparato e inserito un interbody cage seguendo la stessa tecnica. Sono state ottenute immagini fluoroscopiche finali per documentare la posizione della gabbia a entrambi i livelli.
  4. Chiusura della ferita
    1. Il sistema del retrattore fu rimosso e si ottenne l'emostasi. Lo spazio retroperitoneale è stato abbondantemente irrigato con una soluzione di vancomicina (1 g di polvere di vancomicina disciolta in 500 mL) per prevenire infezioni del sito chirurgico. La ferita è stata chiusa a strati utilizzando suture assorbibili 2-0 per i strati muscolari e fasciali, seguite da una chiusura sottocutiale della pelle tramite suture assorbibili 3-0. Sono state applicate medicazioni sterili.

3. Valutazione postoperatoria

  1. Percorso postoperatorio e complicazioni
    1. Il paziente è stato trasferito in sala di recupero in condizioni stabili. Tuttavia, subito dopo il risveglio dall'anestesia nell'Unità di Cura Post-Anestesia (PACU), ha iniziato a lamentarsi di un dolore intenso e intenso all'estremità inferiore destra che si irradiava lungo la parte anteriore della coscia, accompagnato da debolezza del psoas destro e dei muscoli quadricipiti (forza motoria 3/5). Questo rappresentava un deficit neurologico controlaterale, poiché l'approccio chirurgico era stato effettuato dal lato sinistro.
  2. Imaging postoperatorio e diagnosi
    1. A causa di sintomi neurologici inaspettati, è stata effettuata una TAC postoperatoria urgente. La TAC ha rivelato una malposizione della gabbia intersomica L4-5, con il margine posteriore situato all'interno del margine posteriore del corpo vertebrale invece che a filo con esso (Figura 2A-B). Più criticamente, l'imaging ha mostrato un frammento fratturato di osteofita L4 che era migrato nel forame neurale destro a livello L4-5, causando compressione della radice nervosa L4 destra (Figura 2F, asterischi). La risonanza magnetica postoperatoria ha confermato la compressione della radice nervosa L4 destra (Figura 2C-D).

4. Chirurgia di revisione

  1. Data la conferma radiologica della compressione meccanica dei nervi e del progressivo deficit neurologico, si decise di procedere con un intervento chirurgico di revisione urgente. Il paziente è tornato in sala operatoria 3 giorni dopo la procedura iniziale.
  2. Per la revisione è stato utilizzato un approccio della linea mediana posteriore. Il paziente era posizionato a terra su un tavolo Jackson. È stata effettuata un'incisione standard della linea mediana e la dissezione subperiostale ha esposto l'articolazione facetaria destra L4-5 e il forame neurale. È stato eseguito un approccio di fusione intersomiare lombare transforaminale (TLIF) con facetectomia parziale e laminotomia per accedere al forame neurale.
  3. Il frammento osteofita fratturato è stato identificato comprimendo la radice nervosa L4 destra ed è stato accuratamente rimosso tramite microstrumenti sotto visualizzazione microscopica (Figura 3). La completa decompressione della radice nervosa è stata confermata tramite visualizzazione diretta e lieve sondaggi. La strumentazione a vite pediccolo posteriore è stata posizionata bilateralmente a L3, L4 e L5 per fornire maggiore stabilità. Le immagini fluoroscopiche finali hanno confermato il posizionamento hardware appropriato e la decompressione neurale (Figura 3A-B).

5. Recupero post-operatorio

  1. Immediatamente dopo l'intervento di revisione, il paziente ha riportato un miglioramento significativo del dolore all'estremità inferiore destra. La forza motoria nel quadricipite destro migliorò gradualmente nei giorni successivi. È stata mobilitata con assistenza in fisioterapia il primo giorno post-operatorio dopo la revisione. Il paziente è stato dimesso al quinto giorno postoperatorio con istruzioni per una progressione graduale dell'attività e fisioterapia ambulatoriale.

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Risultati

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Dopo la corretta esecuzione della procedura di decompressione di revisione, il paziente ha sperimentato una completa risoluzione dei sintomi neurologici controlaterali. La valutazione postoperatoria immediata ha rivelato una significativa riduzione del dolore anteriore della coscia destra. La forza motoria nel quadricipite destro è migliorata da 3/5 preoperatorio a 4/5 alla dimissione ospedaliera e ha continuato a migliorare a 5/5 (normale) entro la visita di controllo di 6 settimane.

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Discussione

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OLIF è una tecnica rinomata come minimamente invasiva per affrontare le malattie degenerative lombari, offrendo benefici notevoli tra cui la riduzione della perdita di sangue, il mantenimento della muscolatura posteriore e un recuperoaccelerato 1,4. I benefici derivano dall'approccio laterale della procedura, che preserva il legamento longitudinale anteriore e minimizza i danni ai tessuti molli, riducendo così il dolore post-oper...

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Dichiarazioni

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Gli autori non hanno nulla da rivelare. Non esistono conflitti di interesse per nessuno degli autori riguardo al contenuto di questo manoscritto.

Ringraziamenti

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Questo lavoro è stato supportato dal National Key Research and Development Program della Cina (numero di sovvenzione 2023YFC3604401) e dal Ningbo Clinical Research Center for Orthopedics, Sports Medicine & Sports Medicine Riabilitazione (numero di borsa 2024L004). I finanziatori non hanno avuto alcun ruolo nella progettazione dello studio, nella raccolta e analisi dei dati, nella preparazione dei manoscritti o nella decisione di pubblicare. Gli autori ringraziano il paziente per aver fornito il consenso alla pubblicazione di questo rapporto di caso.

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Suture assorbibiliEthicon (Johnson & ; Johnson)VCP316HChiusura della ferita (muscolari e strati fasciali)
Materiale per innesto osseoMedtronic93-5000Gabbia intercosara riempita
Sistema di fluoroscopia a C-armSiemens HealthineersCios AlphaImaging intraoperatorio
CefazolinaShandong Luokang PharmaceuticalH20023691Antibiotico profilattico
Scanner per Tomografia Computerizzata (TC)GE HealthcareRevolution CTImaging pre- e postoperatorio
Sistema di gabbie intercorporateDispositivo medico Shanghai San YouCoRoentFusione intersomiare OLIF
Scanner per risonanza magnetica (MRI)Siemens HealthineersMAGNETOM VidaImaging pre- e postoperatorio
Sistema a vite a pedoloDispositivo medico Shanghai San YouSistema Adena-ZinaFissazione posteriore
Sistema a retrattoreMedtronic963-001Ritiro ed esposizione del psoas
Strumenti chirurgici spinali (curette, rongeurs, rasoi, retrattore)Dispositivo medico Shanghai San YouCoRoentDiscectomia e decompressione
Lama del bisturi chirurgicoSwann-Morton, Sheffield, Regno UnitoMisura #10 (Acciaio al carbonio)Incisione cutanea e dissezione dei tessuti molli
Vancomicina Cloridrato per Iniezione, USP (1 g/fiala)Hospira, Inc. (Pfizer)NDC 0409-6531-02Ricostituito in 500 mL di soluzione salina normale (2 mg/mL) per irrigazione retroperitoneale intraoperatoria al fine di prevenire infezioni del sito chirurgico.
Sistema di imaging a raggi XPhilips HealthcareDigitalDiagnost C90Radiografie semplici pre- e postoperatorie

Riferimenti

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