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Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale You'an di Pechino, Università Medica della Capitale (Approvazione n. LL-2023-176-K), e il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i partecipanti o dai loro tutori legali.
Personale infermieristico
Tutto il personale infermieristico coinvolto nello studio ha ricevuto una formazione standardizzata unificata (8 ore di apprendimento teorico + 4 ore di simulazione clinica) sulla stratificazione del rischio a fasi temporali e sui protocolli infermieristici basati sull'evidenza prima dello studio, superando la valutazione (accuratezza operativa ≥ 95%) per garantire un'implementazione coerente degli interventi. Fu istituito un gruppo dedicato al controllo qualità infermieristica (due infermieri senior + un medico curante) per condurre controlli a caso (3 volte a settimana) sull'implementazione delle misure infermieristiche, correggere tempestivamente le operazioni non qualificate e registrarle.
Partecipanti allo studio
Utilizzando campionamenti di convenienza, sono stati iscritti prospettivamente 103 pazienti con cirrosi complicata da UGIB ricoverati nella nostra istituzione tra il 1° giugno 2024 e il 1° gennaio 2025. In base all'ordine di iscrizione (numeri dispari assegnati al gruppo di studio, numeri pari al gruppo di controllo), i partecipanti sono stati divisi in un gruppo di studio (n = 52) e un gruppo di controllo (n = 51) (vedi Figura 1).
Criteri di inclusione ed esclusione
I criteri di inclusione erano i seguenti: (1) storia precedente di malattie epatiche; (2) diagnosi di cirrosi epatica confermata da esami clinici, biochimici e di imaging; (3) presenza di ematemesi o melena prima dell'ammissione, o tre risultati consecutivi positivi al test del sangue occulto fecale (FOBT); (4) coscienza chiara entro 24 ore dall'ammissione; e (5) fornitura volontaria di consenso informato.
I criteri di esclusione includevano (1) la presenza di gravi danni ad altri organi vitali, (2) lo sviluppo di gravi complicazioni come encefalopatia epatica (grado 3–4) o sindrome epatorenale entro 24 ore dall'ammissione, e (3) malattie sistemiche concomitanti o tumori maligni.
I criteri di terminazione includevano i seguenti: (1) ritiro volontario dallo studio da parte del paziente; (2) sanguinamento incontrollato o ricorrente: ematemesi persistente o melena nonostante trattamenti standardizzati (ad esempio farmacoterapia, endoscopia, shunt portosistemico intraepatico trasjugulare [TIPS]), o recidiva di sanguinamento attivo entro 72 ore dall'emostasia iniziale; (3) segni vitali instabili o shock emorragico: ipotensione persistente (ad esempio, pressione sistolica < 90 mmHg), tachicardia (frequenza cardiaca > 100 battiti al minuto) refrattaria alla correzione, o manifestazioni di shock come coscienza compromessa; (4) complicazioni gravi o insufficienza d'organo: comparsa di encefalopatia epatica (grado III–IV), sindrome epatorenale, infezioni (ad esempio, peritonite batterica spontanea), sindrome da disfunzione multiorgano o esacerbamento dell'encefalopatia epatica, deterioramento della funzione epatica o stenosi dello stent dopo TIPS; e (5) la morte del partecipante.
Criteri diagnostici
I criteri diagnostici erano i seguenti: (1) diagnosi di cirrosi epatica effettuata con riferimento alle Linee Guida per la Diagnosi e la Gestione della CirrosiEpatica 11: conferma istopatologica della cirrosi; (2) evidenza endoscopica di varici esofagogastriche o ectopiche, esclusa ipertensione porta non cirrotica; (3) risultati di imaging (ecografia, misurazione della rigidità epatica [LSM], o tomografia computerizzata) che dimostrino caratteristiche cirrotiche o segni di ipertensione portale, inclusa splenomegalia, diametro della vena porta ≥ 1,3 cm, o valori LSM che soddisfano le soglie diagnostiche specifiche per la cirrosi per l'eziologia; (4) per casi privi di conferma istopatologica, endoscopica o di imaging, il rispetto di due dei seguenti quattro criteri applicati: (i) conteggio piastrinico < 100 × 109/L non spiegato da altre cause, (ii) albumina sierica < 35 g/L escludendo malnutrizione o disturbi renali, (iii) rapporto internazionale normalizzato > 1,3 o tempo prolungato di protrombina (dopo ≥7 giorni di sospensione di tromboliti/anticoagulanti), e (iv) indice del rapporto aspartato aminotransferasi-piastrine > 2 negli adulti, con considerazione a potenziali confondimenti da farmaci epatoprotettivi.
Per quanto riguarda i criteri diagnostici per la cirrosi complicata dalla GI, la diagnosi è stata stabilita in conformità con le Linee Guida per la Prevenzione e il Trattamento del Sanguinamento Variceale Esofagogastrico nella Cirrosi Epatica con IpertensionePortale 12. La condizione può essere facilmente diagnosticata in base a manifestazioni cliniche e risultati di laboratorio, tra cui ematemesi, melena, un FOBT positivo, riduzione dell'emoglobina e dei globuli rossi, e livelli elevati di azoto ureico nel sangue. Tuttavia, la differenziazione dal GIB più basso rimane essenziale. Nei casi di UGIB massiccio con emorragia rapida, può verificarsi l'ematochezia; Tali casi possono essere confermati tramite endoscopia d'emergenza con emostasi endoscopica simultanea, oppure tramite esame endoscopico dopo la stabilizzazione dei segni vitali. Quando si verifica un sanguinamento lento nell'intestino tenue o nel colon prossimale, un lungo tempo di transito intestinale del sangue può anche causare la presenza di melena; tali casi richiedono l'esclusione dell'UGIB prima di indagare potenziali fonti GIBinferiori 13. Per la diagnosi eziologica dell'UGIB, la conferma endoscopica è obbligatoria per identificare varici esofagogastriche, ulcere peptiche o gastropatia ipertensiva portale.
Metodi di studio
Il gruppo di controllo ha ricevuto cure infermieristiche standardizzate per pazienti con cirrosi complicata con UGIB, che includevano le seguenti procedure. (1) Durante la fase di sanguinamento acuto (entro 72 ore dall'inizio del sanguinamento), i pazienti sono stati tenuti a zero per os; per chi sperimentava ematemesi massiva (vomito di volume sanguigno ≥ 200 mL/tempo), la cura orale veniva fornita con tamponi salini normali allo 0,9% ogni 2 ore, e le indicazioni sull'igiene orale erano registrate nel documento infermieristico. (2) Per i pazienti con ematochezia frequente (≥3 volte al giorno), i caregiver sono stati guidati a pulire la pelle perianale con soluzione salina normale allo 0,9% a 38 °C–40 °C dopo ogni defecazione e ad asciugare la pelle con carta morbida assorbente per mantenere pulizia e secchezza, prevenendo così l'eczema. (3) I pazienti sono stati istruiti sui protocolli alimentari standardizzati: dopo l'emostasi (nessuna ematemesi/melena per 24 ore), la dieta è stata progredita da liquido freddo (temperatura 20 °C – 25 °C) a diete semi-liquide e facilmente digeribili ogni 24 ore, con il volume alimentare giornaliero controllato a 500–800 mL nella fase iniziale e progressivamente aumentato. (4) Ai pazienti stitici è stato consigliato di segnalare tempestivamente ai medici, utilizzando la soluzione orale di lactulosio come lassativo di prima scelta (dose iniziale = 10 mL/tempo, 3 volte al giorno); ai pazienti con sanguinamento grave (pressione sistolica < 90 mmHg o emoglobina < 70 g/L) sono stati istruiti a mantenere un riposo a letto rigoroso fino a quando i parametri vitali non si stabilizzassero per 48 ore, quindi eseguire una deambulazione graduale passiva e attiva sotto la guida degli infermieri.
Il gruppo di studio ha ricevuto interventi infermieristici basati su evidenze, guidati dalla stratificazione del rischio a fasi temporali oltre all'assistenza standard fornita al gruppo di controllo. Il protocollo specifico di implementazione era il seguente.
Formulazione del protocollo infermieristico:
Utilizzando "flacciosi" e "gib" e "infermieristica basata su evidenze" come parole chiave, sono state condotte ricerche sistematiche complete nei database PubMed, Web of Science, China National Knowledge Infrastructure e Wanfang (tempo di recupero: gennaio 2019–maggio 2024), identificando 57 pubblicazioni rilevanti sia nazionali che internazionali. Tre ricercatori (due infermieri con master + un gastroenterologo) hanno esaminato indipendentemente gli articoli secondo i criteri di valutazione delle evidenze del Joanna Briggs Institute (inclusi disegno dello studio, dimensione del campione, qualità della ricerca) e selezionato 25 studi di alta qualità (evidenza di livello 1–2) tramite un processo di voto (approvazione unanime per l'inclusione) per servire come base di evidenze per la pratica infermieristica. Il team ha poi sintetizzato le evidenze estratte sulla cirrosi complicata dall'UGIB, le ha combinate con la pratica clinica del nostro ospedale e ha sviluppato un manuale di intervento infermieristico, standardizzato e basato su evidenze passo dopo passo (inclusi passaggi operativi, standard parametrici, nodi temporali e criteri di valutazione) integrando considerazioni specifiche per casoclinico 14. Le prove e le corrispondenti misure operative standardizzate sono le seguenti.
Infermieristica di base e misure di emergenza:
Posizionamento e gestione delle vie aeree: Durante la fase acuta di sanguinamento è richiesto un riposo assoluto a letto, con i pazienti disposti supinamente e la testa rivolta lateralmente per prevenire l'aspirazione di sangue vomitato; Gli arti inferiori dovrebbero essere leggermente sollevati per aumentare il ritorno venoso e migliorare la perfusione cerebrale. La permeabilità delle vie aeree deve essere mantenuta tramite una rapida eliminazione del vomito orale/nasale, aspirazione se necessario e somministrazione di ossigeno (2–4 L/min) per correggere l'ipossia.
Gestione della rianimazione e trasfusione di fluidi: La rianimazione rapida con fluidi richiede di stabilire un doppio accesso endovenoso, dando priorità alle soluzioni cristalloidi (ad esempio, soluzione salina normale) per evitare di aggravare l'ascite con colloidi; Le tasse di infusione dovrebbero essere titolate in base alla pressione sanguigna e all'emissione di urina per prevenire l'edema polmonare. I principi della trasfusione prevedono l'uso di sangue fresco intero o globuli rossi impacchettati per lo shock emorragico, evitando il sangue immagazzinato per minimizzare il rischio di encefalopatia epatica; I normali lavaggi salini devono precedere e seguire le trasfusioni, e i set di trasfusioni devono essere sostituiti ogni 24 ore.
Interventi emostatici: L'emostasi farmacologica prevede la somministrazione di agenti come somatostatina o ottreotide su ordine medico per ridurre la pressione portale, accompagnata da un monitoraggio vigile per effetti avversi (ad esempio, bradicardia, dolore addominale). Il tamponamento a tubo Sengstaken–Blakemore è riservato al sanguinamento farmacologicamente refrattario, richiedendo la verifica pre-procedurale dell'integrità del palloncino e limitando la durata della compressione a ≤24 ore per ridurre il rischio di necrosi mucosa.
Educazione sanitaria:
Indicazioni dietetiche: I pazienti dovrebbero mantenere uno stato di digiuno durante la fase di sanguinamento attivo. Una volta raggiunta l'emostasi, la dieta dovrebbe essere gradualmente transizionata verso una dieta morbida, ad alto contenuto calorico, ricco di vitamine e povera di proteine, evitando cibi ruvidi o irritanti. I pazienti con ipertensione portale dovrebbero limitare l'assunzione di sodio a 2 g al giorno.
Modifica dello stile di vita: Dovrebbe essere implementato la cessazione del fumo e dell'alcol, e si dovrebbero evitare attività che aumentano la pressione intra-addominale (ad esempio, tosse energica, sforzo durante la defecazione); Dovrebbe essere programmato un monitoraggio regolare della funzionalità epatica e una sorveglianza endoscopica, per educare i pazienti a riconoscere i segni di sanguinamento (ad esempio, melena, vertigini).
Prevenzione e gestione delle complicazioni:
Profilassi dell'encefalopatia epatica: L'assunzione di proteine dovrebbe essere limitata sospendendo le proteine dietetiche durante il sanguinamento attivo e reintroducendole gradualmente dopo l'emostasia (dando priorità alle proteine vegetali) per prevenire l'iperammonemia; Le evacuazioni regolari dovrebbero essere mantenute con clisteri lactulosi, come necessario. Il controllo delle infezioni prevede una rigorosa cura orale e cutanea, il monitoraggio della temperatura e la prevenzione della peritonite batterica spontanea.
Supporto nutrizionale: la nutrizione enterale tramite la ripresa precoce dell'assunzione orale dovrebbe essere prioritaria quando clinicamente stabile, oppure l'alimentazione nasogastrica se l'assunzione orale è impossibile, per prevenire l'atrofia mucosa intestinale; Le formulazioni dovrebbero essere a basso contenuto di grassi con amminoacidi ad alta catena ramificata per minimizzare il carico metabolico epatico. Questo dovrebbe essere integrato con nutrizione parenterale per la malnutrizione grave o la disfunzione intestinale, insieme al monitoraggio dell'equilibrio elettrolitico.
Raggruppamento dei pazienti per rischio emorragico:
In conformità con il Consenso degli Esperti 2020 sulla Gestione delle Emergenze dell'Acuto GIB15, sono state effettuate valutazioni longitudinali complete dei pazienti utilizzando la stratificazione del rischio emorragico. Sulla base dei risultati di Wu Guoshun, il sistema Glasgow-Blatchford Score (GBS) dimostra prestazioni superiori rispetto al Rockall Score e IMS65 nella previsione dei tassi di riemorragia e la necessità di interventi endoscopici in GIB16. Di conseguenza, la valutazione del GBS (parametri che includevano azoto ureico nel sangue, emoglobina, pressione sistolica sistolica, polso, melena, sincope, malattie del fegato e insufficienza cardiaca) è stata implementata dai medici curanti per stratificare il rischio di sanguinamento nella coorte di osservazione al momento del ricovero, durante la rianimazione e durante il ricovero. I pazienti sono stati suddivisi in tre livelli di rischio: basso rischio (≤6 punti), intermedio (7–9 punti) e alto rischio (≥10 punti). I pazienti ad alto rischio venivano trasferiti in unità di terapia intensiva (ICU); I pazienti a rischio intermedio sono stati assegnati a posti letto prossimi alle postazioni infermieristiche per un monitoraggio tempestivo; e i pazienti a basso rischio venivano inseriti in reparti generali tranquilli per garantire il riposo. In questo studio, sono state effettuate valutazioni dei pazienti ogni 3 giorni per facilitare l'adattamento dinamico delle strategie di assistenza infermieristica.
Interventi infermieristici:
Al momento del ricovero e durante la rianimazione, è stata eseguita una valutazione iniziale del GBS contemporaneamente alle cure d'emergenza standard. Il modello di comunicazione sulla situazione, background, valutazione e raccomandazione (SBAR)—uno strumento strutturato di comunicazione clinica—è stato utilizzato per i passaggi completi dei turni ad ogni cambio di turno infermieristico (tre volte al giorno: 08:00, 16:00 e 00:00). Ogni passaggio di consegne veniva effettuato dall'infermiera uscente al capezzale all'infermiera al capezzale in arrivo, con l'infermiera capo o un infermiere senior designato che supervisionava il processo per garantire completezza e accuratezza. Ogni passaggio includeva lo stato del paziente, i regimi di terapia, lo stato di supporto psicosociale e i cambiamenti psicologici per garantire una comprensione clinica olistica. Questo protocollo ha permesso l'identificazione precoce di allarme basata sui segni vitali e sul deterioramento clinico, ha chiarito le traiettorie di progressione della malattia e ha facilitato il riconoscimento tempestivo dei rischi di recidiva e delle potenzialicomplicanze 17. Le cure d'emergenza standard per i pazienti con cirrosi complicate da UGIB includono principalmente la valutazione immediata dei segni vitali, l'istituzione di accesso endovenoso per la rianimazione con liquidi, la somministrazione di farmaci vasoattivi (ad esempio, somatostatina o ottreotide) secondo richiesta, lo stato zero per os e la preparazione per un possibile intervento endoscopico o trasfusione di sangue.
Interventi nutrizionali basati sul rischio di nuova emorragia: Per i pazienti a basso rischio, lo stato di 0 per os è stato mantenuto per 48 ore con supporto nutrizionale parenterale, seguito dalla somministrazione di piccoli volumi di acqua tiepida (evitando liquidi caldi o ghiacciati per prevenire riemorragie/diarrea) durante 48–72 ore. Dopo aver confermato la tolleranza gastrointestinale senza fastidio, è stato avviato un graduale avanzamento dietetico, iniziando con liquidi trasparenti (ad esempio, soluzione di amido di radice di loto, polvere proteica, formulazioni specializzate di nutrienti, brodo di riso), proseguendo verso semi-liquidi (ad esempio, noodles morbidi, zuppa di verdure, congee), per poi passare ai solidi morbidi (ad esempio, ravioli, tofu, crema al vapore con uova). I pazienti a rischio intermedio/alto richiedono un rigoroso zero per os con nutrizione endovenosa iniziale. Coloro che sono sottoposti a decompressione gastrica o a inserimento del tubo Sengstaken-Blakemore ricevevano cure orali due volte al giorno per ridurre l'alitosi dovuta all'ematemesi, alleviare la sete e minimizzare il disagio orale (tutte le manovre devono essere delicate per evitare una nuova emorragia indotta dal riflesso del vomito). Per i pazienti non intubati, sono stati eseguiti lucioni con soluzione salina o clorexidina per mantenere l'idratazione/pulizia della mucosa, prevenendo così le fessure/ulcere correlate alla xerostomia e riducendo il rischio di infezioni orali.
Gestione delle trasfusioni di sangue e valutazione della riemorragia: Durante il ricovero, la necessità e il volume della trasfusione sono stati determinati secondo il Consenso degli Esperti 2020 sulla Gestione d'Emergenza dell'AcuteGIB18. La trasfusione di sangue intero o globuli rossi impacchettati è stata preparata su ordine medico, con le velocità di infusione regolate in base alla gravità del sanguinamento per prevenire un ri-emorragiamento improvviso indotto dall'ipertensione. Il personale infermieristico monitorava rigorosamente i segni vitali e eseguiva la punteggio del GBS ogni giorno (ogni 24 ore); La valutazione del GBS è stata effettuata dall'infermiere principale responsabile del paziente, con i risultati revisionati e verificati dall'infermiere capo o da un medico designato per garantire accuratezza e coerenza. Se il punteggio è sceso al livello a basso rischio, combinato con cambiamenti negli indicatori clinici (ad esempio, cambiamento del colore delle feci da nero a giallo, stabilizzazione dei segni vitali e normalizzazione dei livelli di reticolociti), ha indicato che il paziente non ha avuto ulteriori sanguinamenti. Il punteggio è stato ridotto a basso rischio se il colore delle feci del paziente cambiava gradualmente dal nero al giallo, i segni vitali si stabilizzavano, la frequenza cardiaca scendeva fino al range normale, la pressione sanguigna era più alta rispetto al ricovero e il conteggio dei reticolociti cambiava gradualmente dall'aumentare alla normale, indicando che il paziente non aveva avuto nuove emorragie.
Prevenzione delle complicazioni: I pazienti con cirrosi e UGIB acuta affrontano rischi sostanziali oltre al nuovo sanguinamento, tra cui infezioni, encefalopatia epatica, ascite, distensione addominale e squilibri elettrolitici. Queste complicazioni prolungano il ricovero e aumentano le spese sanitarie. Gli interventi anticipati basati su evidenze possono ridurre significativamente i tassi di complicanzadell'UGIB 19.
Guida sulla riabilitazione: Per i pazienti dimessi clinicamente stabili, sono stati sviluppati piani strutturati di riabilitazione attraverso un coinvolgimento attivo di pazienti e famiglie. I piani comprendevano esercizi di riabilitazione motoria, regimi di attività quotidiani, autogestione alimentare e protocolli di monitoraggio nutrizionale/sanitariopost-dimissione 20.
Raccolta dati
I dati sono stati raccolti per entrambi i gruppi di pazienti dal ricovero all'intervento fino a 1 mese dopo la dimissione. I dati raccolti includevano caratteristiche demografiche/cliniche, efficacia terapeutica alla dimissione, soddisfazione infermieristica (valutata tramite questionari standardizzati somministrati alla dimissione) e profili di complicanze durante l'intervento, insieme a valutazioni pre-intervento e di dimissione utilizzando la scala WHOQOL-100 (World Health Organization Quality of Life-100) e la scala Exercise of Self-Care Agency (ESCA) (l'esito primario). Per minimizzare il rischio di errore di Tipo I associato a confronti multipli, è stata applicata la correzione di Bonferroni. Gli esiti secondari sono stati considerati statisticamente significativi solo quando P < 0,01, mentre l'esito primario ha mantenuto un livello di significatività di P < 0,05.
Per minimizzare il bias di rilevamento, i valutatori di esito responsabili della valutazione dell'efficacia del trattamento, della soddisfazione infermieristica, dei punteggi WHOQOL-100 e dei punteggi ESCA sono stati ciechi all'allocazione dei gruppi. Tuttavia, a causa della natura dell'intervento infermieristico, non era fattibile accecare i pazienti o il personale infermieristico che effettuava l'intervento.
Gli esiti del trattamento sono stati valutati come segue: nettamente efficaci—risoluzione di ematemesi e melena entro 12–24 ore dal trattamento, con pressione sanguigna e polso normalizzati, 1–2 evacuazioni giornaliere che passavano a colorazione marrone o gialla, e tre FOBT negativi consecutivi a 48 ore dopo il trattamento; Efficace—cessazione di ematemesi e melena entro 24–48 ore, segni vitali stabili (pressione/polso), 2–3 evacuazioni giornaliere e tre risultati consecutivi negativi di FOBT a 72 ore; e inefficaci—ematemesi/melena persistente oltre 48 ore, accompagnata da nausea/vomito, segni vitali instabili e frequenti evacuazioni.
La qualità della vita è stata valutata utilizzando lo strumentoWHOQOL-100 21 al momento dell'arruolamento e prima della dimissione. Questa scala comprende quattro ambiti: psicologico, fisico, relazioni sociali e ambientale, ciascuno con punteggi da 0 a 100, con punteggi più alti che indicano una migliore qualità della vita.
La scala ESCA, originariamente sviluppata da Kearney e Fleischer, è stata utilizzata per valutare la capacità di autocura dei pazienti ricoverati. Questo strumento composto da 43 item comprende quattro dimensioni: abilità operative di autocura, responsabilità di cura personale, concetto di sé e livello di conoscenza della salute, con punteggi più alti che indicano una capacità superiore di autocura22. Per questo studio, la sua affidabilità e validità sono state testate in un piccolo campione di pazienti con cirrosi complicata da UGIB. Utilizzando campionamenti casuali, sono stati intervistati 30 pazienti idonei, con questionari raccolti immediatamente al completamento (distribuzione: 30; ritorno: 30; tasso di risposta: 100%). Gli item erano valutati su una scala Likert di 5 punti (0 = "molto poco caratteristico per me"; 1 = "un po' insolito"; 2 = "neutrale"; 3 = "in parte caratteristico"; 4 = "molto caratteristico"). I risultati hanno mostrato un alfa di Cronbach (α) di 0,970 per la scala completa e un coefficiente di Guttman a metà di Guttman superiore a 0,9.
La scala di Newcastle per la soddisfazione con l'assistenza infermieristica è stata utilizzata per valutare la soddisfazione dei pazienti nell'assistenza infermieristica. Questo strumento composto da 19 item valuta la soddisfazione in diverse dimensioni, tra cui competenza infermieristica, atteggiamento comunicativo, supporto psicologico, fornitura di assistenza infermieristica e gestione della sicurezza. Gli elementi sono valutati su una scala da 1 a 5, con un punteggio totale che varia da 19 a 95, con livelli di soddisfazione categorizzati come segue: ≥77 = "molto soddisfatto", 58–76 = "soddisfatto", 39–57 = "moderatamente soddisfatto" e ≤38 = "insoddisfatto." Il tasso di soddisfazione è stato calcolato come segue: (numero di intervistati molto soddisfatti + moderatamente soddisfatti) ÷ totale dei rispondenti × 100%.
Tutti i raccoglitori di dati hanno ricevuto una formazione unificata (4 ore) e hanno superato la valutazione (accuratezza della raccolta dati ≥ 95%) per garantire una raccolta dei dati coerente. Il gruppo di controllo qualità infermieristico controllava regolarmente la completezza e l'accuratezza dei moduli dati (una volta a settimana), e i dati incompleti/inaccurati venivano integrati/corretti tempestivamente.
Analisi statistica
Le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando un software di analisi statistica appropriato (ad esempio, SPSS 26.0). La normalità è stata valutata utilizzando il test di Kolmogorov-Smirnov. I dati continui normalmente distribuiti sono presentati come media ± deviazione standard (x ± s), con confronti accoppiati analizzati tramite test t a coppie e confronti di gruppo tramite test t a campioni indipendenti. I dati categorici sono espressi come frequenze (n) o percentuali (%), analizzate utilizzando il test chi-quadrato o il test esatto di Fisher, secondo i criteri. Un valore P a due code <0,05 è stato considerato statisticamente significativo. L'analisi di potenza post hoc con G*Power ha indicato che, per tutte le analisi di questo studio, con un campione attuale e un livello α di 0,05, la potenza statistica variava dal 77% all'85%.