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Articolo metodologico

Un protocollo di gestione multidisciplinare perioperatoria per pazienti sottoposti a resezione da cancro polmonare: implementazione e analisi degli esiti

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DOI:

10.3791/70505

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11 agosto 2026

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1Department of Cardiothoracic Surgery, Affiliated Kunshan Hospital of Jiangsu University, 2Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Taicang Affiliated Hospital of Soochow University, The First People's Hospital of Taicang

In questo articolo

Sommario

Questo protocollo dettaglia un percorso multidisciplinare di cure perioperatorie per la chirurgia del cancro polmonare, integrando preabilitazione, strategie di protezione polmonare e riabilitazione strutturata per ridurre le complicazioni, migliorare la qualità del recupero acuto e migliorare significativamente la sopravvivenza a 90 giorni.

Abstract

Una cura perioperatoria efficace è fondamentale per ottimizzare gli esiti dopo un intervento chirurgico per il cancro ai polmoni. Questo protocollo dettaglia l'implementazione di un pacchetto di gestione perioperatoria strutturato e multidisciplinare, progettato per migliorare il recupero e ridurre le complicazioni. Il protocollo comprende tre fasi: preoperatoria (inclusa valutazione del rischio, riabilitazione polmonare, supporto psicologico e ottimizzazione nutrizionale), intraoperatoria (con strategie di ventilazione polmonare) e post-operatoria (con enfasi sulla mobilitazione precoce, analgesia multimodale e coordinamento continuo multidisciplinare del team). Per valutare la fattibilità e il potenziale impatto di questo protocollo, è stato applicato a una coorte di pazienti sottoposti a resezione per cancro polmonare. Gli esiti clinici, inclusi complicanze post-operatorie, durata del ricovero, qualità del recupero perioperatorio e sopravvivenza a breve termine, sono stati analizzati e confrontati con quelli che ricevevano cure perioperatorie convenzionali. I risultati hanno indicato che un'elevata aderenza a questo protocollo completo era associata a una significativa riduzione delle complicanze post-operatorie complessive (10,0% vs. 29,1%, P < 0,001) e della polmonite postoperatoria (3,3% vs. 11,0%, P = 0,022). Sebbene la durata del ricovero ospedaliero fosse statisticamente comparabile tra i gruppi (7,16 ± 3,32 giorni vs. 7,02 ± 3,66 giorni, P = 0,731), il gruppo completo del protocollo ha dimostrato un'efficienza di recupero nettamente superiore, caratterizzata da una sostanziale riduzione dei punteggi massimi del dolore acuto (3,47 ± 1,01 ± 5,17 1,45, P < 0,001) e un forte aumento della soddisfazione del paziente (91,82 ± 3,67 vs. 83,06 ± 6,13, P < 0,001) senza compromettere la sicurezza per il riammissione di 30 giorni. Soprattutto, il protocollo ha svolto un fattore protettivo indipendente che ha migliorato notevolmente la sopravvivenza a 90 giorni (mortalità del 10,0 % contro il 29,9% nel gruppo di assistenza convenzionale, P < 0,001). Questo articolo fornisce una guida passo dopo passo per implementare questo protocollo di gestione multidisciplinare, supportata da dati sugli esiti clinici rigorosamente auditati, che funge da quadro operativo pratico per altre istituzioni che mirano a standardizzare e migliorare i percorsi di cura perioperatoria e il monitoraggio della sopravvivenza a breve termine nella chirurgia toracica.

Introduzione

Il cancro ai polmoni rimane una delle neoplasie più diffuse e letali al mondo, con la resezione chirurgica che costituisce una pietra angolare del trattamento curativo per la malattia in faseiniziale 1,2,3. Tuttavia, il periodo perioperatorio presenta rischi significativi, tra cui declino funzionale e mortalità precoce, che possono compromettere il successochirurgico 4,5. Le complicazioni post-operatorie, in particolare infezioni polmonari, e lo stato basale compromesso sono ostacoli chiave a questo percorso clinicoideale 6,7.

Sebbene i progressi nelle tecniche minimamente invasive, come la lobectomia toracoscopica e la segmentectomia, abbiano migliorato gli esiti riducendo i traumi chirurgici e accelerando il recuperoiniziale 8,9, la tecnica chirurgica è solo uno dei fattori determinanti del percorso longitudinale del paziente. Raggiungere un "risultato da manuale" ottimale, una misura composita che comprende la resezione completa, l'assenza di complicazioni maggiori e la dimissione tempestiva, rimane una sfida, con tassi di successo reali che sottolineano la necessità di un miglioramento della curasistematica 10.

La cura perioperatoria multidisciplinare e guidata da protocolli, esemplificata dai principi del Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), è emersa come una strategia fondamentale per mitigare questi rischi e standardizzare cure di altaqualità 11,12. In questo contesto, i professionisti infermieristici svolgono un ruolo fondamentale nel garantire la continuità, guidare l'educazione dei pazienti e coordinare il monitoraggio e la mobilitazionepost-operatoria 13,14. Tuttavia, l'efficacia clinica di tali protocolli dipende fortemente dalla fedeltà dell'implementazione; La bassa conformità ai componenti chiave del protocollo spesso riduce i benefici clinici previsti, una lacuna critica nell'implementazione spesso sotto-segnalata nella letteratura sulla chirurgiatoracica 15.

Nonostante questi benefici riconosciuti, persiste una significativa lacuna nella disponibilità di protocolli dettagliati, standardizzati e facilmente implementabili specifici per la chirurgia del cancro polmonare, poiché gran parte delle evidenze esistenti valutano interventi isolati invece di fornire una roadmap clinica integrata e passodopo passo 16,17. Inoltre, sebbene la maggior parte degli audit di qualità chirurgica si basi esclusivamente sulla mortalità a 30 giorni, le evidenze accumulate suggeriscono che le metriche a 30 giorni sottostimano significativamente i veri tassi di rischio perioperatorio e di fallimento nel soccorso nell'oncologia toracica, evidenziando la necessità clinica di estendere le valutazioni di sopravvivenza a breve termine a 90 giorni18.

Per colmare queste lacune, questo articolo metodologico presenta un protocollo dettagliato e strutturato per la gestione perioperatoria multidisciplinare della resezione del cancro polmonare. Piuttosto che riportare un risultato di studio retrospettivo, questo lavoro mira a fornire un quadro operativo replicabile. Il protocollo sintetizza componenti basati sull'evidenza, tra cui la valutazione del rischio preoperatoria e la preabilitazione, le strategie di protezione polmonare intraoperatorie e la riabilitazione multimodale postoperatoria, in un percorso clinico coeso. Sono state dettagliate le procedure specifiche, i ruoli del team e i tempi necessari per l'implementazione. Fondamentalmente, vengono stabiliti criteri binari espliciti per quantificare la conformità al protocollo su più fasi. L'analisi retrospettiva della coorte che lo accompagna, citata dal lavoroprecedente 19, dimostra i potenziali esiti clinici e i benefici di sopravvivenza a breve termine fino a 90 giorni associati all'applicazione del protocollo, supportandone la validità e motivando l'adozione formale e la valutazione prospettica.

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Protocollo

Questo studio è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki ed è stato approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale Kunshan affiliato dell'Università del Jiangsu e dal Primo Ospedale Popolare di Taicang (Approvazione n. 2022-06-031). Il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i partecipanti prima della loro inclusione nello studio. Il percorso complessivo del protocollo è riassunto nella Figura 1.

NOTA: Questo protocollo descrive il pacchetto standardizzato di gestione perioperatoria. I seguenti passaggi ne descrivono l'attuazione per un paziente che è in programma una resezione per cancro ai polmoni.

1. Fase preoperatoria (iniziata al momento della decisione chirurgica, ottimizzata durante il ricovero)

  1. Valutazione di base completa e pianificazione MDT
    1. Convocare il Team Multidisciplinare (MDT)
      1. Convocare un briefing strutturato MDT entro 72 ore dal ricovero del paziente. Assicurati la presenza obbligatoria di un chirurgo toracico, un anestesista, uno specialista infermieristico clinico, un fisioterapista e un dietologo.
      2. Utilizzare un modello standardizzato di documentazione MDT per registrare le valutazioni di base e generare piani di gestione specifici per il paziente basati su consenso interdisciplinare.
    2. Eseguire una valutazione standardizzata del rischio
      1. Valutazione cardiopolmonare: Registrare il volume espiratorio forzato di base in 1 s (FEV 1), la capacità di diffusione dei polmoni per il monossido di carbonio (DLCO) e i parametri dell'ecocardiografia. Applicare una soglia di intervento in cui qualsiasi paziente presenti un FEV1 < 60% oDL CO < il 60% del valore previsto viene automaticamente segnalato come alto rischio respiratorio, scatenando un percorso di preabilitazione intensificato. Applicare il Thoracoscore o modello di rischio Eurolung per la stratificazione formale del rischio.
      2. Screening nutrizionale: Valutare lo stato nutrizionale utilizzando la Valutazione Globale Soggettiva Generata dal Paziente (PG-SGA). Applicare un valore di soglia predefinito in cui un punteggio PG-SGA 4 o un indice di massa corporea (BMI) < 18,5 kg/m 2 impongano un'ottimizzazione nutrizionale orale immediata. Registra il BMI di base e i livelli di albumina/prealbumina sierica.
      3. Screening psicologico: somministrare la Scala Ospedaliera per l'Ansia e la Depressione (HADS) o una scala analogica visiva a 10 punti (VAS) per l'ansia. Applica un cutoff diagnostico in cui un punteggio subscale 8 per ansia o depressione innesca meccanismi di supporto psicologico formali.
    3. Implementare un'educazione strutturata per il paziente: Fornire un pacchetto educativo standardizzato, che includa brochure e video didattici, che coprono il percorso chirurgico, le modalità di gestione del dolore, le tecniche di spirometria incentivo e gli obiettivi di mobilitazione precoce. Esegui il metodo "teach-back" per confermare la comprensione del paziente.
  2. Programma strutturato di pre-riabilitazione (minimo 2 settimane pre-operatorie, intensivo durante l'ammissione)
    1. Condurre una riabilitazione polmonare supervisionata: Imporre sessioni due volte al giorno guidate da fisioterapista della durata di 20–30 minuti. Include la respirazione diaframmatica, la respirazione con le labbra serrate e tecniche efficaci di tosse. Stabilire l'obiettivo supervisionato di stimolazione per la spirometria al 50%–70% della capacità inspiratoria misurata del paziente.
      NOTA: Definire la conformità alla preabilitazione come il completamento verificato dell'80% di tutte le sedute programmate prima della mattina dell'intervento.
    2. Standardizzare la preparazione fisica: Imporre sessioni di camminata giornaliere con un obiettivo progressivo di 30 minuti di camminata continua. Istruire il paziente a mantenere un ritmo di camminata moderato corrispondente a un punteggio di 3-4 (sforzo da moderato a severo) sulla scala Borg CR10 validata. Annota la durata giornaliera raggiunta e i corrispondenti punteggi Borg in un registro strutturato dei pazienti.
    3. Somministrare l'ottimizzazione nutrizionale
      1. Prescrire integratori nutrizionali orali ad alto contenuto proteico che forniscono 400–600 kcal e 30–40 g di proteine al giorno per i pazienti che soddisfano i criteri di rischio nutrizionale (punteggio PG-SGA 4). Applicare formule immunonutrizionali contenenti arginina e acidi grassi omega-3 per 5–7 giorni preoperatori per pazienti gravemente malnutriti. Monitorare l'aderenza tramite grafici alimentari giornalieri, definendo l'aderenza come il consumo dell'85% del volume prescritto.
      2. Carico di carboidrati: somministrare 400 mL di una bevanda chiara ricca di carboidrati (concentrazione al 12,5% contenente 50 g di carboidrati) esattamente 2 ore prima dell'induzione programmata dell'anestesia, seguendo rigorosamente le linee guida istituzionali per il digiuno.
  3. Preparazione psicologica e logistica
    1. Fornire supporto psicologico: Prenota due sessioni di terapia cognitivo-comportamentale (CBT) di 45 minuti ciascuna, condotte esclusivamente da uno psicologo clinico certificato o da un infermieristico oncologico specialista con credenziali specializzate in consulenza psicologica. Sessioni focalizzate su tecniche cognitivo-comportamentali per la gestione dell'ansia e la definizione di aspettative realistiche di recupero.
    2. Completa la checklist preoperatoria: verifica una checklist standardizzata 24 ore prima dell'intervento per confermare la cessazione del fumo >4 settimane, il completamento della preabilitazione, la compliance nutrizionale e una chiara comprensione degli obiettivi di recupero post-operatorio.

2. Fase intraoperatoria

  1. Implementare la ventilazione polmonare protettiva
    1. Mantenere una ventilazione a controllo di volume o pressione durante la ventilazione a un polmone (OLV) con un volume tidale limitato a 6–8 mL/kg di peso corporeo previsto. Applicare pressione positiva a fine espirazione (PEEP) di 5–8 cm H2O.
    2. Eseguire manovre di reclutamento alveolare manuale (30 cm H2O per 10 secondi) immediatamente dopo qualsiasi disconnessione del circuito del ventilatore o aspirazione delle vie aeree.
      NOTA: Verificare rigorosamente la conformità alla ventilazione intraoperatoria, definendola come l'adesione ininterrotta di tutte le impostazioni di ventilazione protettiva polmonare per tutta la durata dell'OLV.
  2. Gestire i fluidi endovenosi: eseguire la terapia fluidica orientata agli obiettivi (GDFT) utilizzando il monitoraggio emodinamico dinamico. Mantenere le soglie emodinamiche target definite come una Pressione Arteriale Media (MAP) di 65 mmHg e una Variazione del Volume Ictus (SVV) <12%. Preferisci l'infusione continua di vasopressori (noradrenalina 0,02–0,1 μg/kg/min) rispetto a bolo cristalloidi di grande volume per correggere l'ipotensione transitoria e puntare a un bilancio fluido quasi nullo.
  3. Iniziare l'analgesia multimodale
    1. Somministrare una dose di carico di analgesici endovenosi non oppioidi (paracetamolo 1 g) o flurbiprofene axetil 50 mg) prima dell'incisione chirurgica.
    2. Stabilire criteri regionali di selezione dell'analgesia basati sull'approccio chirurgico: per la chirurgia toracica assistita da video-porta multiporta (VATS) o toracotomia aperta, inserire un catetere epidurale toracico (TEA) nello spazio interspaziale T5–T7 e avviare un'infusione continua dello 0,2% di ropivacaina combinata con sufentanil 0,5 μg/mL a una velocità di 4–6 mL/h; per il VATS a porta singola, eseguire un blocco paravertebrale guidato da ultrasuoni (PVB) utilizzando 20 mL di ropivacaina allo 0,375%.
  4. Principi chirurgici
    1. Approccio minimamente invasivo: Dai priorità alla chirurgia toracica assistita da video (VATS) o alla chirurgia assistita da robot quando oncologicamente appropriato.
    2. Evitare il drenaggio di routine: Considera l'uso di un singolo drenaggio toracico a piccolo diametro (20–24 F) o di un sistema di drenaggio digitale con protocolli di deambulazione precoce.

3. Fase postoperatoria (recupero guidato dal protocollo nel reparto)

  1. Percorso strutturato di recupero precoce (unità post-anestesia al reparto)
    1. Cura respiratoria e procedura di mobilitazione
      1. Subito dopo l'intervento: Riprendere la spirometria incentivativa ogni 1–2 ore mentre sono svegli. Tosse assistita dall'infermiera ed esercizi di respirazione.
      2. Mobilitazione: Con l'assistenza di un fisioterapista o di un infermiere, assicurati che i pazienti si seduano fuori dal letto la sera dell'intervento e camminino per 20 m entro il primo giorno post-operatorio.
        NOTA: Target cammina 3 volte al giorno, aumentando progressivamente la distanza. La conformità alla mobilitazione precoce nel primo giorno è stata raggiunta solo se il paziente ha soddisfatto con successo entrambi i requisiti (sedersi fuori dal letto la sera dell'intervento e completare almeno 20 m di camminata il primo giorno post-operatorio).
    2. Regime di analgesia multimodale
      1. Farmaci programmati: Imporre l'somministrazione regolare e programmata di paracetamolo (1 g per via endovenosa o orale ogni 6 ore) combinato con un inibitore selettivo della COX-2 (celecoxib 200 mg per via orale ogni 12 ore) salvo controindicato.
      2. Titolazione dell'analgesia: Mantieni l'infusione regionale di TEA o catetere PVB. Passa agli oppioidi orali (tramadolo 50 mg o ossicodone 5 mg) solo quando il punteggio del dolore è costantemente controllato (VAS < 4).
      3. Monitoraggio del dolore: Valuta la gravità del dolore utilizzando una Numeric Rating Scale (NRS) a 10 punti a riposo e durante il movimento ogni 4 ore. Mantenere una soglia di intervento attivo in cui un punteggio NRS 4 stimoli l'amministrazione immediata di analgesia di salvataggio (ad esempio, sufentanil endovenoso 5 μg) per facilitare la mobilitazione attiva.
        NOTA: Valuta sistematicamente la soddisfazione globale del paziente alla dimissione utilizzando una scala analogica visiva (VAS) standardizzata di 100 punti.
  2. Monitoraggio multidisciplinare e pianificazione delle congedi
    1. Riunione quotidiana MDT "Huddle": Assicurati un giro giornaliero al letto del paziente di 15 minuti che coinvolga chirurgo, infermiere, fisioterapista e team antidolorifico per rivedere i progressi, affrontare le barriere alla mobilitazione e adeguare il piano giornaliero.
    2. Criteri standardizzati di dimissione: Assicurarsi che il paziente rispetti tutti i seguenti requisiti: analgesia adeguata con farmaci orali, camminata indipendente fino al bagno, febbre con segni vitali stabili, rimozione del drenaggio toracico (se applicabile) senza perdite o drenaggio significativi e paziente/caregiver sicuro delle istruzioni di dimissione.
    3. Coordinamento del follow-up: Fissa un controllo telefonico tra 48 e 72 ore dopo la dimissione da parte di un infermiere specialista clinico per valutare il recupero e una visita clinica entro 30 giorni. Fornisci un percorso di contatto chiaro per le preoccupazioni.

4. Raccolta dati per la validazione degli esiti (quadro di analisi retrospettiva)

  1. Per convalidare l'efficacia del protocollo, raccogliere sistematicamente dati dalle cartelle cliniche elettroniche sia per la coorte di intervento sia per le coorti di riferimento storiche tra gli esiti primari (complicanze a 14 giorni secondo definizioni standardizzate, durata del ricovero), esiti secondari (mortalità per tutte le cause a 30 e 90 giorni, riammissioni non pianificate a 30 giorni, punteggi massimi del dolore acuto NRS, soddisfazione globale delle dimissioni) e metriche di processo (tassi di conformità calcolati secondo i criteri binari definiti in passaggi precedenti).

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Risultati

Per valutare gli effetti applicativi di questo protocollo di gestione completo, questo studio ha raccolto e analizzato dati clinici di pazienti sottoposti a resezione per cancro polmonare. La coorte era composta da pazienti gestiti secondo questo protocollo, insieme a un gruppo di controllo comparabile che riceveva cure perioperatorie convenzionali.

Implementazione del protocollo e caratteristiche di base

Le caratte...

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Discussione

Questo articolo metodologico presenta un protocollo strutturato e multidisciplinare di gestione perioperatoria per la resezione del cancro al polmone, dettagliandone i componenti e il flusso di lavoro di implementazione. I risultati rappresentativi derivanti dall'applicazione di questo protocollo in una coorte clinica ne dimostrano l'associazione con un miglioramento degli esiti postoperatori, inclusi riduzione delle complicazioni, riduzione del dolore, maggiore soddisfazione del pazient...

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Dichiarazioni

Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse in questo studio.

Ringraziamenti

Questo lavoro è stato sostenuto dal Progetto Speciale Municipale di Scienza e Tecnologia di Kunshan (Grant n. KS2213) e il Piano di Sviluppo Scientifico e Tecnologico di Suzhou (Grant No. SKY2023031). Vogliamo esprimere la nostra gratitudine agli infermieri del reparto per il loro aiuto nel progetto. Tutti gli autori hanno letto e concordato la versione finale dell'articolo.

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Argyle Small-Bore Thoracic CatheterCardinal Health8888571200Straight single-use polyvinyl chloride chest tube (20-24 Fr) for optimized pleural drainage following VATS.
Celecoxib CapsulesPfizerhttps://www.pfizer.comBaseline scheduled selective COX-2 inhibitor oral analgesic administered postoperatively (200 mg q12h).
da Vinci Xi Surgical SystemIntuitive SurgicalIS4000Advanced robotic surgical system utilized for minimally invasive anatomical lung resections.
Endo GIA Ultra Universal Stapler and ReloadsMedtronicEGIAUSTNDEndoscopic linear cutting staplers utilized for secure division of pulmonary vessels, bronchi, and fissures.
GraphPad PrismGraphPad Softwarehttps://www.graphpad.com/Statistical graphing software used for generating postoperative complication distribution bar charts.
High-End Anesthesia Workstation PrimusDraeger MedicalSystem ConfigurationAdvanced anesthesia platform for administering intraoperative lung-protective ventilation parameters during one-lung ventilation.
High-Protein Oral Nutritional SupplementNutriciahttps://www.nutricia.comHigh-protein oral formula prescribed for nutritionally at-risk patients (PG-SGA score $\ge$ 4) prior to resection.
Hospital Anxiety and Depression ScaleWestern Psychological Serviceshttps://www.wpspublish.comClinical psychometric questionnaire administered by the nurse specialist for preoperative psychological risk screening.
Numeric Rating Scale Assessment ToolStandard Clinical FormClinical Standard Scale10-point scale utilized every 4 hours for dynamic postoperative pain monitoring and targeted rescue analgesia titration.
Paracetamol InjectionLocal Pharmaceutical ProviderStandard PharmaceuticalCore component of the non-opioid multimodal analgesia regimen (1g IV/PO q6h).
PASS Power Analysis SoftwareNCSS, LLChttps://www.ncss.com/software/pass/Power analysis and sample size software utilized during the initial study design phase.
Patient-Controlled Analgesia PumpBaxter7130PInfusion pump system for delivering postoperative continuous regional or systemic analgesia.
Preoperative Carbohydrate Loading DrinkLocal Clinical ProviderClinical Nutrition ProtocolClear 12.5% carbohydrate drink administered as a 400 mL oral dose 2 hours prior to anesthesia induction.
R SoftwareR Foundation for Statistical Computinghttps://www.r-project.org/Statistical programming environment used for data baseline balancing, multivariable regression, and survival analysis.
SPSS StatisticsIBMhttps://www.ibm.com/spssStatistical software utilized for baseline population clinical characteristics description and univariate filtering.
Thopaz+ Digital Chest Drainage and Monitoring SystemMedela AG77Electronic digital chest drainage system providing continuous objective air leak tracking (mL/min) to accelerate tube removal.
Thoracic Epidural Analgesia Catheter KitArrow InternationalAR-05500Epidural catheter kit used for continuous intraoperative and postoperative regional analgesia delivery.
VATS Endoscopic Camera and Tower SystemKarl StorzIMAGE1 SHigh-definition thoracoscopic visualization stack utilized for standard video-assisted thoracic surgery approaches.
Volumetric Incentive Spirometer Voldyne 5000Teleflex175502Volumetric breathing training device utilized for supervised preoperative and postoperative pulmonary rehabilitation.

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