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Il protocollo è stato approvato dal comitato etico istituzionale. Lo studio è stato registrato presso il Registro Cinese degli Studi Clinici (ChiCTR2200056512). Tutti i pazienti hanno fornito un consenso scritto e informato. Durante lo studio, le informazioni personali dei pazienti sono state de-identificate e criptate, e sono state accessibili solo ai membri autorizzati del team di ricerca.
Progettazione dello studio
Si trattava di uno studio clinico monocentrico, prospettico, randomizzato e controllato parallelamente, che confrontava l'incidenza e la gravità della perdita di cemento tra cemento osseo di polimetilmetacrilato medico (PMMA) ad alta e bassa viscosità durante la vertebroplastica percutanea (PVP) per pazienti anziani con fratture acute osteoporotiche a livello singolo (OVCF), e valutava il miglioramento analgesico e funzionale, le modifiche radiografiche e i parametri perioperatori nei due gruppi. Lo studio è stato condotto in conformità con le linee guida CONSORT, i pazienti sono stati arruolati consecutivamente e i dati basali sono stati raccolti prima della randomizzazione. Il periodo di studio è andato dal 1° giugno 2022 al 31 maggio 2024; Tutti i pazienti sono stati seguiti secondo il protocollo predefinito per 12 mesi postoperatori. Postoperatoriamente, tutti i pazienti hanno ricevuto uniformemente un regime di trattamento anti-osteoporotico (calcio elementare 600 mg/giorno, vitamina D3 800 UI/giorno, alendronato di sodio 70 mg/settimana, proseguito per 12 mesi)10, per ridurre i confondimenti derivanti dalle differenze terapeutiche.
Partecipanti allo studio
I pazienti sono stati reclutati dai reparti ambulatoriali e di ricovero di chirurgia spinale del nostro ospedale. Criteri di inclusione: (1) età ≥65 anni; (2) OVCF acuta a livello singolo, tempo dall'inizio alla presentazione ≤6 settimane, con edema del midollo osseo visibile nella sequenza MRI STIR della vertebra interessata; (3) punteggio T della densità minerale ossea ≤−2,5 (DXA entro 6 mesi dall'intervento); (4) coinvolgimento di uno dei livelli da T5 a L5; (5) VAS ≥5 a riposo e non rispondente alla terapia analgesica standardizzata; (6) valutazione anestetica ASA I–III; (7) in grado di comprendere lo studio e firmare il consenso informato scritto. Criteri di esclusione: (1) frattura traumatica a scoppio o interruzione della continuità corticale della parete posteriore con compromesso del >25% del diametro sagittale del canale spinale (valutato in TAC preoperatorio); (2) frattura patologica dovuta a tumore, infezione o malformazione vascolare, o osteoporosi secondaria; (3) intervento chirurgico della colonna vertebrale o aumento vertebrale a livello bersaglio; (4) deficit neurologico progressivo che richiede chirurgia di decompressione; (5) coagulopatia (piastrine <100×10^9/L o INR >1,5) o incapacità di interrompere la terapia anticoagulante; (6) infezione attiva; (7) allergia al PMMA o agli anestetici locali; (8) grave insufficienza cardiopolmonare (ASA IV); (9) compromissione cognitiva o scarsa aderenza che impediscono il completamento del follow-up.
Randomizzazione e dimensione del campione
È stata utilizzata una tabella dei numeri casuali generata al computer per assegnare i pazienti in un rapporto 1:1 ai gruppi ad alta viscosità e bassa viscosità, con stratificazione per livello di frattura (giunzione toracolumbare T11–L2 vs giunzione non toracolombare). La sequenza di randomizzazione è stata generata da uno statistico esterno e l'occultamento dell'allocazione è stato implementato utilizzando involucri opachi e sigillati numerati sequencialmente. I chirurghi non potevano essere accecati a causa delle caratteristiche materiali, mentre valutatori di esiti e analisti statistici erano accecati. Il punto finale principale è stato l'incidenza complessiva di perdite di cemento entro 48 ore postoperatorie. Sulla base di stime preliminari dal database dei casi precedenti del nostro centro, è stata stabilita una differenza clinicamente significativa del 40% nel gruppo a bassa viscosità e del 20% nel gruppo ad alta viscosità; con α bilaterali = 0,05 e potenza (1−β)=0,80, il metodo normale di approssimazione per confrontare due proporzioni indipendenti è stato utilizzato per calcolare una dimensione campionaria richiesta di 82 per gruppo. Permettendo fino al 12% di perdita di follow-up o dati mancanti, abbiamo pianificato di arruolare 92 pazienti per gruppo, per un campione totale di 184.
Metodi chirurgici
Preparazione preoperatoria e anestesia
Le valutazioni preoperatorie di routine includevano un emograma completo, un profilo coagulante, un elettrocardiogramma e imaging toracico. Sono stati somministrati antibiotici profilattici: cefazolina endovenosa 1,0 g 30 minuti prima dell'intervento, oppure clindamicina 600 mg per i pazienti allergici alla penicillina. L'aspirina è stata interrotta 5 giorni prima dell'intervento con valutazione della funzione piastrinica. La procedura è stata eseguita con fluoroscopia a braccio C con il paziente in posizione prona, addome sospeso e torace e addome imbottiti per ridurre la pressione intra-addominale. L'anestesia era infiltrazione locale combinata con sedazione endovenosa e analgesia: lidocaina all'1% era infiltrata strato dopo strato lungo il tratto di puntura; Il propofol veniva somministrato come dose di carico di 0,5–1,0 mg/kg seguita da manutenzione tramite microinfusione; Il fentanyl è stato somministrato come bolo endovenoso a 0,5–1,0 μg/kg. Pressione sanguigna, frequenza cardiaca, respirazione e saturazione di ossigeno sono state monitorate per tutto il tempo.
Passaggi operatori della vertebroplastica percutanea
In linea di principio è stato adottato un approccio unilaterale a pedicolo, con conversione a un approccio bilaterale quando il pedacolo era piccolo o era necessaria una correzione. Sotto guida fluoroscopica anteroposteriore e laterale, una cannula funzionante 11-G veniva avanzata attraverso il pedicolo nel corpo vertebrale tramite il triangolo sicuro pedicolare; Nella visuale laterale, la punta dell'ago era posizionata alla giunzione tra il terzo anteriore e il terzo centrale del corpo vertebrale, mentre nella visuale anteroposteriore era posizionata vicino alla linea mediana vertebrale. Dopo aver raggiunto la posizione prestabilita, veniva aspirato midollo osseo per confermare l'assenza di riflusso e poi iniettato cemento osseo. L'iniezione è stata effettuata sotto monitoraggio fluoroscopico laterale continuo, con una velocità di iniezione controllata tra 0,1 e 0,3 mL/s. L'iniezione veniva interrotta immediatamente a qualsiasi criterio di terminazione: il bordo anteriore del cemento raggiungeva il quarto posteriore del corpo vertebrale, appariva nuova espansione extravertebrale sull'imaging o veniva raggiunto il limite superiore previsto di volume. Il limite massimo previsto di volume era di 3,0 mL per la colonna toracica e 5,0 mL per la colonnalombare 11. Al termine della procedura, il tratto di puntura è stato compresso per l'emostasi, e è stata applicata una medicazione a pressione. Il tempo operatorio è stato calcolato dall'inizio dell'anestesia per infiltrazione cutanea fino al completamento della fissazione della medicazione.
Preparazione del cemento osseo e punti chiave del controllo della viscosità
Entrambi i gruppi utilizzavano cemento osseo PMMA medico registrato presso l'autorità nazionale di regolamentazione dei farmaci e preparato con un miscelatore a vuoto, mantenendo la temperatura ambiente tra 21 e 23 °C. Il gruppo ad alta viscosità utilizzava cemento osseo ad alta viscosità etichettato dal produttore e, secondo le istruzioni, entrava nella finestra di iniezione raccomandata 6–9 minuti dopo la miscelazione; Il gruppo a bassa viscosità utilizzava cemento osseo a bassa viscosità etichettato dal produttore ed entrava nella finestra di iniezione 2–4 minuti dopo la miscelazione. Entrambi i gruppi utilizzavano un dispositivo di iniezione azionato a vite per ottenere un'iniezione stabile, a bassa velocità e continua. Non c'è stato alcun sovrapposizione tra i gruppi nei materiali o nelle finestre di iniezione. Se il monitoraggio per immagini intraoperatorie suggeriva segni di perdite, l'iniezione veniva immediatamente sospesa; dopo che la viscosità aumentava ulteriormente, veniva somministrata una piccola iniezione supplementare a velocità molto bassa, oppure l'iniezione veniva interrotta.
Misure di risultato
Misure legate alle perdite di cemento
Il punto finale principale è stato l'incidenza complessiva di perdite di cemento entro 48 ore postoperatorie. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a una revisione TAC a sottile fetta entro 48 ore postoperatorie, che è stata interpretata indipendentemente da due radiologi in modo cieco. Prima della revisione, i dataset CT sono stati de-identificati e i lettori non avevano accesso all'assegnazione di randomizzazione, ai registri operatori o alle informazioni sul tipo di cemento, la preparazione o la finestra di iniezione; La valutazione delle immagini è stata effettuata su scansioni anonimizzate utilizzando solo criteri di fuga predefiniti. I tipi di perdita sono stati registrati secondo la classificazione di Yeom: Tipo B (perdita tramite vene intravertebrali nel plesso venoso vertebrale posteriore), Tipo S (perdita tramite vene segmentarie esterne al corpo vertebrale), Tipo C (perdita attraverso un difetto corticale nei tessuti molli paravertebrali o nel disco intervertebrale)12. La perdita grave è stata definita come l'ingresso confermato da immagini nel canale spinale o nel tronco venoso segmentare, o l'ovenire di eventi clinici come nuovi deficit neurologici, dispnea o ipossemia. Quando si manifestavano sintomi respiratori, veniva eseguita immediatamente l'angiografia polmonare CT (CTPA) per escludere un'embolia polmonare da cemento osseo. Oltre all'incidenza complessiva, sono state registrate l'incidenza di ciascun tipo e quella di perdite gravi.
Misure di dolore e risultati funzionali
Gli esiti del dolore, come principali endpoint di efficacia secondaria, sono stati valutati utilizzando la scala analogica visiva (VAS)13 da 0 a 10 prima e a 24 ore, 1 mese, 3 mesi, 6 mesi e 12 mesi postoperatori. Gli esiti funzionali, come endpoint secondari di efficacia, sono stati valutati utilizzando la versione cinese dell'Oswestry Disability Index (ODI, 0–100%)14 preoperatoriamente e a 3, 6 e 12 mesi postoperatori. Sono state calcolate differenze rispetto alla base in ogni momento e tra i gruppi differenze. L'uso di analgesici è stato registrato e standardizzato alla dose equivalente di morfina.
Parametri radiografici e perioperatori
Gli esiti radiografici, come endpoint ausiliari, includevano il rapporto di altezza anteriore (AHR) del corpo vertebrale interessato e l'angolo locale di Cobb. La RSA è stata misurata come l'altezza anteriore del corpo vertebrale colpito divisa per la media delle altezze posteriori dei corpi vertebrali superiori e inferiori adiacenti, moltiplicata per il 100%; l'angolo di Cobb era definito come l'angolo tra la piastra superiore della vertebra superiore e la piastra inferiore della vertebra inferiore. Le misurazioni sono state ottenute con radiografie laterali standardizzate preoperatoriamente, a 48 ore postoperatorie e a 3 mesi, e sono state interpretate indipendentemente da due medici; l'accordo fu calcolato. I parametri perioperatori includevano il tempo operatorio, il numero di esposizioni alla fluoroscopia, il prodotto per la fluoroscopia per area, il volume iniettato di cemento osseo e il tempo di riposo a letto entro 24 ore postoperatorie.
Metodi di follow-up e tempi
Durante il ricovero, sono stati osservati segni vitali, condizioni della ferita e segni neurologici, e la TAC e la prima valutazione degli esiti sono state completate a 48 ore dopo l'intervento. Dopo la dimissione, è stato effettuato un controllo ambulatoriale o telefonico a 1, 3, 6 e 12 mesi; I questionari sono stati distribuiti e raccolti in modo uniforme dagli infermieri dello studio, che hanno anche verificato i dati di uso dei farmaci. Se i sintomi neurologici si manifestavano in un momento di follow-up o il dolore persistente peggiorava notevolmente, veniva organizzato un ulteriore esame per immagini che veniva registrato come evento avverso. I dati di follow-up venivano inseriti in un sistema elettronico di acquisizione dati e ricontrollati.
Metodi statistici
L'endpoint primario è stato analizzato secondo il principio dell'intenzione di trattare. Le variabili categoriche erano espresse come conteggi e percentuali, e le variabili continue come media ± deviazione standard o mediana (intervallo interquartile). La comparabilità di base tra i gruppi è stata valutata utilizzando il test t o test U di Mann–Whitney, e il test chi-quadrato. L'endpoint primario è stato confrontato utilizzando il test chi-quadrato, con il rischio relativo e il 95% di intervallo di confidenza calcolati; è stato costruito un modello di regressione logistica multivariabile per adeguare le covarie di base come età, sesso, livello di frattura e T-score. VAS e ODI sono stati analizzati come misure ripetute utilizzando modelli lineari a effetti misti, con individui come intercetti casuali ed effetti fissi inclusi gruppo, tempo e la loro interazione, e differenze medie marginali tra gruppi con intervalli di confidenza del 95% riportate per ciascun punto temporale; se la distribuzione residua si discostava dalla normalità, venivano applicati errori standard robusti. Confronti a singolo punto temporale tra parametri radiografici e operatori sono stati effettuati utilizzando il test t o il test Mann–Whitney U; Le variazioni dal preoperatorio al follow-up sono state analizzate utilizzando modelli misti. L'accordo tra lettori per il tipo di perdita è stato valutato con il coefficiente κ ponderato, e l'accordo per le misurazioni radiografiche continue è stato accelto con un ICC casuale e di accordo assoluto bidirezionale. Quando la proporzione di dati mancanti superava il 5%, l'imputazione multipla (m=20) veniva utilizzata per le analisi di sensibilità degli esiti continui; se la TAC di 48 ore per l'endpoint primario mancava, venivano eseguite due analisi di sensibilità: nello scenario peggiore, i valori mancanti venivano trattati come 'perdita presente' e, nel migliore dei casi, i valori mancanti venivano considerati come 'nessuna perdita'. Tutti i test erano a doppio verso, con P < 0,05 considerato statisticamente significativo. La molteplicità è stata controllata con il metodo di Holm, dando priorità ai due principali endpoint secondari del VAS a 24 ore e 3 mesi dopo l'intervento; Altri esiti secondari sono stati trattati come esploratori, con dimensioni d'effetto e intervalli di confidenza riportati.