Velocità del flusso dell'arteria tiroidea e adenosina deaminasi sirica dopo la terapia con metimazolo nell'ipertiroidismo autoimmune

Sommario

Questo protocollo mira a valutare la vascolarità tiroidea e l'attività immunitaria nell'ipertiroidismo autoimmune integrando l'ecografia Doppler con la misurazione dell'adenosina deaminasi sierica (ADA). Fornisce un approccio non invasivo per valutare la gravità della malattia, monitorare la risposta terapeutica e differenziare la malattia di Graves dall'ipertiroidismo di Hashimoto con una migliore accuratezza clinica.

Abstract

L'ipertiroidismo autoimmune, inclusi il morbo di Graves e l'ipertiroidismo di Hashimoto, si presenta con caratteristiche biochimiche sovrapposte ma meccanismi fisiopatologici distinti. Metodi non invasivi che riflettono sia l'attività vascolare che immunitaria possono migliorare la differenziazione della malattia e il monitoraggio del trattamento. Questo studio retrospettivo monocentrico ha incluso 60 pazienti recentemente diagnosticati con ipertiroide (30 con malattia di Graves e 30 con ipertiroidismo di Hashimoto). Tutti i partecipanti hanno effettuato valutazioni basali e di follow-up a 12 settimane dopo la terapia con metimazolo. Le valutazioni hanno incluso test di funzione tiroidea, parametri Doppler superiori dell'arteria tiroidea (picco della velocità sistolica [PSV], indice di resistenza [RI]) e livelli di adenosina deaminasi sierica (ADA). Le analisi statistiche includevano test t accoppiati e indipendenti e correlazione di Pearson. Alla base, i livelli di PSV e ADA erano più alti nella malattia di Graves rispetto all'ipertiroidismo di Hashimoto. Dopo 12 settimane di trattamento con metimazolo, entrambi i gruppi hanno mostrato riduzioni significative di PSV e ADA (p < 0,05), con cambiamenti maggiori osservati nella malattia di Graves. Sono state osservate moderate correlazioni tra i livelli di ADA e i parametri Doppler. La valutazione combinata dell'ecografia Doppler e dell'ADA sierica fornisce un approccio riproducibile e non invasivo per valutare i cambiamenti vascolari e immunitari durante la terapia. Sebbene il metodo mostri potenziale per differenziare i sottotipi autoimmuni di ipertiroide e monitorare la risposta al trattamento, è necessaria un'ulteriore validazione in coorti più ampie.

Introduzione

La malattia di Graves e la tiroidite di Hashimoto sono le cause più comuni di ipertiroidismo a livello globale. I loro sistemi immunitari comuni non spiegano la grande varietà di sintomi e modi in cui si sviluppano nel corpo ^1,2,3. Questa malattia si verifica quando gli anticorpi dei recettori ormonali stimolanti della tiroide fanno crescere la tiroide e la secernere un eccesso di ormoni tiroidei. A differenza di altri disturbi tiroidei, la tiroidite di Hashimoto fa sì che le cellule di difesa del corpo, le cellule T citotossiche, distruggano i tirociti, contribuendo a un ipertiroidismo transitorio a causa del rilascio di ormoni tiroidei nel processo infiammatorio.

Nei pazienti con ipertiroidismo, la MMI viene somministrata prima per fermare la funzione della TPO e ridurre la produzione di ormoni tiroidei^{del corpo 2}. È ben noto che il trattamento TSH è efficace, ma gli studi attuali confermano che includere altri marcatori e approcci di imaging può prevedere con maggiore sicurezza quali problemi il trattamento potrebbe risolvere. L'ecografia Doppler delle arterie tiroidee e l'ADA stanno guadagnando importanza come mezzi sicuri per valutare la condizione e il futuro della^{malattia 4,5}.

Questo metodo di imaging, che è sia in tempo reale che non dannoso per le cellule, ci fornisce dati fattuali sui vasi sanguigni nella ghiandola tiroidee. Nei pazienti con malattia di Graves, PSV e RI provenienti da STA e ITA sono state fortemente collegate alla funzione tiroidea e allo stato dei vasi^{sanguigni 6,7}. Un PSV più alto e un RI più basso sono sintomi comuni causati dal flusso sanguigno tiroideo e dall'iperattività della ghiandola. L'ipertiroidismo di Hashimoto generalmente comporta lievi cambiamenti emodinamici perché si tratta di una condizione infiammatoria e non causata da un eccesso di tessuto^{tiroideo 8}. Sembrano utili per distinguere le cause dell'ipertiroide e per osservare come il trattamento influisca sulla pressione sanguigna e sulla funzione cardiaca.

L'adenosina deaminasi sierica, che aiuta a scomporre le purine, si trova in molti tessuti linfoidi ed è usata come segno indiretto di immunità^{cellulare 9,10,11}. I disturbi infiammatori autoimmuni (AITD) e diverse altre malattie autoimmuni e infiammatorie hanno mostrato un aumento dell'ADA. I livelli di ADA sono elevati nella malattia di Graves in parte a causa dell'attività dei linfociti T e del rilascio di citochine. Nel frattempo, i livelli di ADA nella tiroidite di Hashimoto potrebbero essere dovuti all'accumulo di alcune cellule immunitarie e alla distruzione dei follicoli. Di conseguenza, misurare l'ADA nel sangue supporta la valutazione dell'attività immunitaria, della progressione della malattia e degli effetti del^{trattamento 12}.

Sebbene questi risultati suggeriscano progressi, sono necessari ulteriori studi per verificare se il flusso sanguigno dell'arteria tiroidea e l'ADA aumentano o diminuiscano durante e dopo l'assunzione di metimazolo sia per l'ipertiroidismo di Graves che per quello di^{Hashimoto 13}. La letteratura esistente si concentra solitamente su una sola malattia o non monitora in dettaglio come questi parametri si sviluppano dopo l'inizio del trattamento. Inoltre, studiando sia la risposta immunitaria sia la circolazione sanguigna dopo la terapia con metimazolo, possiamo vedere se la remissione reale sta avvenendo o se la malattia è ancora in evoluzione.

Questo studio ha due risultati importanti per la cura clinica. Ci aiuta a capire come i diversi tipi di malattia reagiscono allo stesso farmaco esaminando il flusso delle arterie tiroide e i livelli di ADA nel tempo sia nei pazienti con malattia di Graves che in quelli di Hashimoto^{con ipertiroide} 14,15,16. Per questo motivo, i medici possono utilizzare biomarcatori insieme ai tradizionali test di funzione tiroidea per guidare il trattamento e gli esiti nei pazienti i cui risultati di anticorpi o iodio radioattivo sono incerti o^{mancano di 17}.

Per questo motivo, il nostro studio esamina le differenze nei valori Doppler delle arterie tiroidei (PSV e RI) e nei livelli di ADA durante il trattamento e dopo 12 settimane di utilizzo del metimazolo in pazienti con malattia di Graves e ipertiroidismo di Hashimoto. Con una migliore comprensione dei loro cambiamenti durante il trattamento, speriamo di ottenere maggiore accuratezza nell'identificazione, prevedere e trattare l'ipertiroidismo autoimmune, oltre a trovare cambiamenti utili nei parametri che possano aiutare a guidare piani di trattamento individualizzati.

Questo protocollo mira a fornire un metodo riproducibile per integrare l'ecografia Doppler e la misurazione sirica dell'ADA al fine di valutare l'attività vascolare e immunitaria nell'ipertiroidismo autoimmune. L'approccio è particolarmente adatto in contesti in cui l'imaging radionuclidico non è disponibile o controindicato, e dove è necessario un monitoraggio non invasivo ripetuto. Tuttavia, questo metodo può essere meno adatto in pazienti con nodularità tiroidea significativa, interventi chirurgici pregressi o condizioni infiammatorie o infettive concomitanti che possono alterare indipendentemente i livelli di ADA.

Rispetto ai test biochimici autonomi, l'approccio combinato Doppler–ADA fornisce informazioni funzionali e immunologiche complementari. Studi precedenti hanno dimostrato che il PSV derivato dal Doppler riflette la vascolarità tiroidea, mentre l'ADA riflette l'attività immunitaria mediata dalle cellule T 18,19,20,21,22,23,24. Tuttavia, i protocolli standardizzati che combinano entrambi i parametri restano limitati, cosa che questo studio mira a affrontare.

Le malattie autoimmuni della tiroide (AITD) sono la causa principale dell'ipertiroidismo nella maggior parte delle regioni, inclusi il morbo di Graves (DG) e la tiroidite di Hashimoto (HT). Nonostante entrambi siano di origine autoimmune, DG e HT differiscono per patogenesi, presentazione clinica e approcci terapeutici. Poiché alcuni biomarcatori sono utili per la diagnosi, il monitoraggio della malattia e la valutazione del trattamento, è stata data una maggiore attenzione all'ecografia Doppler tiroidea e ai livelli di adenosina deaminasi sierica (ADA).

La malattia di Graves si verifica quando gli anticorpi dei recettori stimolanti della tiroide (TRAb) attivano il recettore TSH, portando a un ingrossamento della tiroide e a un'eccessiva secrezione di ormoni tiroidei. La tiroidite di Hashimoto porta più comunemente all'ipotiroidismo; tuttavia, nella sua fase iniziale può causare ipertiroidismo transitorio (Hashitossidosi) a causa del rilascio di ormoni preformati dai follicoli^{danneggiati 4,5,6}. Sebbene TSH, FT₃ e FT₄ siano essenziali per la valutazione clinica, non sempre distinguono tra le cause dell'ipertiroidismo né riflettono accuratamente l'attività malattica^{sottostante 7}.

L'ecografia Doppler è ora ampiamente utilizzata per valutare la vascolarità tiroidea. Vitti et al. (1995) hanno dimostrato che i pazienti con malattia di Graves presentano una velocità sistolica massima (PSV) più elevata e un indice di resistenza (RI) inferiore nell'arteria tiroidea superiore rispetto a individui con tiroidite di Hashimoto o altri disturbi^{tiroidei 18}. Nel diabete gesto, questo schema indica un aumento del flusso sanguigno e della vascolarità della ghiandola tiroide. Poiché il flusso sanguigno tiroideo riflette l'attività della malattia, i parametri Doppler sono particolarmente preziosi durante l'inizio della terapia antitiroidea 18,19,20. I valori di riferimento per gli indici Doppler tiroidei sono stati ora stabiliti attraverso molteplici studi 21,22,23, permettendo un confronto affidabile tra diverse condizioni tiroidee. Un calo post-trattamento della PSV e la normalizzazione dell'IR sono stati correlati con l'eutiroidismo biochimico e il miglioramento clinico della malattia di Graves.

Il diagramma di flusso presentato in Figura 1 illustra i passaggi sequenziali tra cui lo screening del paziente, la classificazione diagnostica della malattia di Graves e dell'ipertiroidismo di Hashimoto, la valutazione clinica e biochimica di base, l'ecografia Doppler dell'arteria tiroidea superiore, la misurazione ADA del siero, l'inizio della terapia con metimazolo e la valutazione di follow-up a 12 settimane con analisi Doppler e biochimiche ripetute. Questo flusso di lavoro standardizzato consente una valutazione riproducibile delle risposte vascolari e immunitarie durante il trattamento.

Figura 1. Studia il flusso di lavoro per valutare la vascolarità tiroidea e l'attività immunitaria nell'ipertiroidismo autoimmune. Il diagramma schematico illustra il disegno sequenziale dello studio, inclusi lo screening e la valutazione dell'idoneità del paziente, la classificazione diagnostica della malattia di Graves e dell'ipertiroidismo di Hashimoto, la valutazione della funzione tiroidea di base e degli autoanticorpi, l'ecografia Doppler dell'arteria tiroidea superiore, la misurazione dell'adenosina deaminasi sierica (ADA), l'inizio della terapia con metimazolo, le visite di follow-up programmate e la valutazione biochimica e Doppler ripetuta dopo 12 settimane di trattamento. Il flusso di lavoro mette in evidenza la valutazione integrata delle risposte vascolari e immunologiche durante la terapia antitiroidea. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Allo stesso tempo, biomarcatori immunitari come l'ADA siero sono di notevole interesse. L'ADA è essenziale per lo sviluppo dei linfociti T e si manifesta in concentrazioni elevate in varie malattie autoimmuni e infiammatorie, tra cui artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico e tubercolosi. L'aumento dei livelli di ADA negli AITD indica tipicamente un'attività elevata delle cellule T e riflette la gravità della risposta autoimmune contro la^{tiroide 24}.

Protocollo

Dichiarazione Etica

Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico della Ricerca Umana Istituzionale dell'Ospedale Cittadino di Shishi (Approvazione n.: 2026038). È stato ottenuto un consenso informato scritto da tutti i partecipanti. Tutte le procedure furono condotte in conformità con la Dichiarazione di Helsinki.

1. Reclutamento e iscrizione dei partecipanti

1. Seleziona i potenziali partecipanti
   1. Verifica l'età compresa tra 18 e 60 anni.
   2. Confermare la nuova diagnosi di ipertiroidismo con TSH soppresso (<0,01 mLU· ^L-1) e FT3 e FT4 elevate.
2. Classifica i partecipanti in gruppi diagnostici
   1. Diagnosticare la malattia di Graves valutando la presenza di goitre diffuso, positività TRAb e/o ipervascolarità diffusa caratteristica tramite ecografia Doppler tiroidea.
   2. Diagnosticare l'ipertiroidismo di Hashimoto confermando un elevato TPOAb o TgAb, un schema ghiandolare ipoecoico all'ecografia e l'assenza di TRAb.
3. Applicare i criteri di esclusione
   1. Escludere i partecipanti con precedenti usi di farmaci antitiroidei o steroidi.
   2. Escludere le persone in gravidanza o in allattamento.
   3. Escludere coloro che hanno una storia di tiroidectomia, radioiodio o gozzo nodulare.
4. Escludere i partecipanti con condizioni di confusione
   1. Rimuovere i partecipanti con malattie autoimmuni o infettive che possono influenzare i livelli di ADA.
   2. Escludere i partecipanti con finestre ultrasonografiche inadeguate per la valutazione Doppler.
5. Iscrizione di Individui Idonei
   1. Arruolare 30 partecipanti con malattia di Graves e 30 con ipertiroidismo di Hashimoto.
   2. Assegnare a ciascun partecipante un codice unico di identificazione dello studio.

2. Valutazione clinica e biochimica di base

1. Raccogliere i parametri clinici
   1. Misura la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna, l'indice di massa corporea (BMI) e la dimensione del gozzo di grado.
   2. Registra il punteggio dei sintomi in base a criteri predefiniti.
2. Raccogliere campioni di sangue a digiuno
   1. Istrui i partecipanti a digiunare durante la notte per almeno 8 ore.
   2. Prelevare 5–8 mL di sangue venoso in condizioni sterili.
   3. Centrifugare i campioni di sangue a 1500 × g per 10 minuti a 4 °C per separare il siero.
   4. Trasferire con cura il siero soprantantante in tubi microcentrifughe marcati senza disturbare lo strato cellulare.
3. Eseguire test di funzione tiroidea
   1. Misurare TSH, FT3 e FT4 utilizzando immunosaggi chemiluminescenti standardizzati.
   2. Registra i risultati nel database elettronico.
4. Valutazione degli autoanticorpi
   1. Misurare i livelli di anticorpi dei recettori tiroidei (TRAb) per confermare la malattia di Graves.
   2. Misurare gli anticorpi anti-TPO e anti-Tg per la classificazione di Hashimoto.
5. Misurare l'attività sieroica ADA
   1. Utilizzare un metodo cinetico UV per quantificare la produzione di ammoniaca.
   2. Attività ADA espressa in U· ^L-1 secondo le istruzioni del saggio.
   3. Eseguire il test ADA utilizzando un metodo enzimatico cinetico basato sulla produzione di ammoniaca misurata spettrofotometricamente a 340 nm.
   4. Utilizzare un analizzatore biochimico automatizzato con temperatura mantenuta a 37 °C.
   5. Incuba la miscela di reazione per 5 minuti e registra la variazione di assorbanza al minuto.
   6. Calcola l'attività ADA usando standard di calibrazione ed esprimi come U· ^L-1.
      NOTA: Mantieni i campioni di siero a −80 °C se l'analisi è ritardata.

3. Somministrazione e Follow-up del Metimazolo

1. Inizia il trattamento
   1. Somministrare metimazolo a 10–30 mg·giorno ¹ in base alla gravità della malattia.
   2. Titola il dosaggio ogni due settimane in base alla risposta biochimica e clinica.
   3. Prescrivi il metimazolo in base alla gravità della malattia (livelli di FT4 e sintomi clinici).
   4. Consentire l'uso di beta-bloccanti (ad esempio, propranololo ≤ 40 mg·^giorno-1) per il controllo sintomatico; Registrare l'uso.
2. Monitorare la conformità al trattamento
   1. Valuta l'aderenza utilizzando il conteggio delle pillole ad ogni visita.
   2. Documentare sintomi e reazioni avverse ai farmaci, inclusi eruzioni cutanee e disfunzione epatica.
3. Programma le visite di follow-up
   1. Segui i pazienti ogni due settimane per 12 settimane.
   2. Valuta il miglioramento clinico e la normalizzazione biochimica a ogni visita.
4. Test biochimici ripetuti
   1. Dopo 12 settimane di terapia, ripeti le misurazioni di TSH, FT3, FT4 e ADA.
   2. Congelare le aliquote sieriche a −80 °C se è necessaria un'analisi batch.

4. Ecografia Doppler della tiroide

1. Prepara il paziente per l'esame
   1. Posizionare il paziente supino con il collo esteso e il mento sollevato.
   2. Applica una quantità adeguata di gel per ultrasuoni sulla parte anteriore del collo.
2. Acquisire immagini delle arterie tiroidee
   1. Imposta la frequenza di ripetizione degli impulsi a 3–5 kHz e regola il filtro a parete a una posizione bassa. Mantieni l'angolo Doppler sotto i 60°. Posiziona il volume del campione al centro dell'arteria tiroidea superiore. Registra la velocità sistolica massima su tre cicli cardiaci consecutivi e calcola il valore medio.
   2. Utilizzare un trasduttore lineare (7–12 MHz) azionato da un radiologo qualificato.
   3. Visualizza l'arteria tiroidea superiore (STA) bilateralmente in vista longitudinale.
   4. Utilizza un sistema a ultrasuoni ad alta risoluzione con le seguenti impostazioni:
      1. Frequenza: 7–12 MHz
      2. Frequenza di ripetizione degli impulsi: 3–5 kHz
      3. Filtro a parete: 50–100 Hz
      4. Guadagno: Regolare per evitare rumori di fondo
      5. Volume di campione: 1–2 mm
3. Eseguire misurazioni Doppler spettrali
   NOTA: Confermare il successo dell'acquisizione del segnale ottenendo una forma d'onda spettrale chiara con picchi sistolici ben definiti.
   1. Imposta l'angolo di insonazione a < 60°.
   2. Registra la velocità sistolica massima (PSV) e l'indice di resistenza (RI) utilizzando la modalità spettrale.
4. Migliorare la precisione delle misurazioni
   1. Acquisire letture Doppler per almeno tre cicli cardiaci consecutivi.
   2. Calcola i valori medi di PSV e RI per l'analisi.
5. Valutare l'ipervascolarità
   1. Interpretare la STA come ipervascolare se la PSV ≥ 50 cm·^s-1 e la RI ≤ 0,6.
   2. Registra lo stato della vascolarità nel database dello studio.
6. Doppler ripetuto dopo la terapia
   1. Eseguire l'ecografia Doppler sei settimane dopo aver raggiunto l'eutiroidismo.
   2. Confronta i valori di PSV e RI pre e post-trattamento.

5. Inserimento dati e analisi statistica

1. Preparare i dati per l'analisi
   1. Inserisco i valori clinici, biochimici e Doppler nel software statistico.
   2. Verifica l'accuratezza effettuando la doppia voce per il 10% dei campioni.
   3. Eseguire analisi statistiche utilizzando SPSS versione 25.0 o software statistico equivalente.
   4. Seleziona "Analizza > confronta le medie > test T dei campioni accoppiati" per l'analisi all'interno del gruppo.
   5. Seleziona "Analizza > correla > bivariata" per l'analisi di correlazione di Pearson.
2. Condurre Test Statistici
   1. Utilizzare test t accoppiati per confrontare i valori basali e post-trattamento di ADA e Doppler all'interno di ciascun gruppo.
   2. Applicare test t indipendenti per confrontare i valori tra i gruppi di Graves e Hashimoto.
3. Valutare le correlazioni
   1. Utilizzare i coefficienti di correlazione di Pearson per determinare le associazioni tra ADA, PSV, RI e livelli di ormone tiroideo.
   2. Consideriamo i valori p < 0,05 statisticamente significativi.

6. Controllo dei pregiudizi e assicurazione della qualità

1. Variabilità ultrasonografica di controllo
   1. Assegna tutti gli esami Doppler a un singolo ecografista esperto.
   2. Mantieni le stesse impostazioni e protocolli della macchina per tutti i partecipanti.
2. Garantire la qualità del laboratorio
   1. Effettuare controlli interni quotidiani di qualità per i saghi biochimici.
   2. Partecipare a programmi di accreditamento di laboratori esterni.
3. Mantenere l'accecamento
   1. Acceca il radiologo al gruppo diagnostico partecipante.
   2. Cieca del personale di laboratorio ai risultati clinici e Doppler.

7. Note sulla sicurezza e sui pericoli

1. Gestione biologica dei campioni
   1. Indossare guanti e occhiali protettivi durante tutta la raccolta e l'elaborazione del sangue.
   2. Smaltire gli oggetti taglienti in contenitori certificati a prova di foratura.
2. Rischi chimici
   1. Maneggiare i reagenti ADA contenenti substrati generatori di fenolo o ammoniaca usando guanti e occhiali protettivi.
   2. Esegui la preparazione dei reagenti all'interno di una cappa chimica.
   3. Smaltire i rifiuti liquidi in contenitori designati per rifiuti chimici secondo le linee guida istituzionali per la biosicurezza.
      ATTENZIONE: conservanti tossici all'interno di una cappa chimica.
3. Punti di pausa: Puoi fare una pausa dopo la separazione del siero congelando le aliquote a −80 °C. Puoi mettere in pausa l'analisi Doppler memorizzando immagini ultrasoniche grezze in formato DICOM.
4. Smaltire i rifiuti biologici (siero, sangue) in sacchetti di biohazard e autoclave prima di smaltirli.
   1. Smaltire campioni biologici e reagenti secondo i protocolli istituzionali di gestione dei rifiuti biomedici. Trattare tutti i campioni di siero come potenzialmente infettivi e gettarli in contenitori designati per i rischi biologici.
5. Smalti gli oggetti taglienti in contenitori antiforatura.

Risultati

Un totale di 78 pazienti sono stati sottoposti a screening per l'idoneità, di cui 60 soddisfavano i criteri di inclusione e sono stati inclusi nello studio, con 30 pazienti in ciascun gruppo. Diciotto pazienti sono stati esclusi a causa di dati clinici incompleti o della presenza di condizioni confondenti. Le misurazioni dell'ecografia Doppler hanno dimostrato un'elevata riproducibilità intra-osservatore, con un coefficiente di correlazione intraclasse superiore a 0,85. I saggi sierici A...

Discussione

L'accuratezza di questo protocollo si basa principalmente su due fasi: acquisizione standardizzata dell'ecosonografia Doppler e quantificazione precisa dell'ADA. Nell'imaging Doppler, i fattori più critici sono la corretta posizione della sonda, il mantenimento di un angolo di insonazione costante (≤ 60°) e il campionamento dello stesso segmento dell'arteria tiroidea superiore (STA) in tutti i partecipanti. Correzioni angolarie errate o campionamenti da diversi rami arteriosi possono alt...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Kit per il test cinetico UV ADA (Adenosina Deaminasi)	Diagnostica dei Tulipani		Metodo UV cinetico per quantificare l'ADA (U/L)
Kit di Anticorpi Anti-Tiroglobuline (TgAb)	Roche Diagnostica		Hashimoto' Marker di ipertiroidismo
Kit per il test anticorpale anti-TPO	Roche Diagnostics		Usata per identificare Hashimoto' s tiroidite
Analizzatore chimico automatico	Beckman Coulter		Per i test ADA (se eseguiti su piattaforma chimica)
Analizzatore di immunoanalisi chemiluminescente	Roche Diagnostica		Utilizzato per le misurazioni di TSH, FT3, FT4
Compresse di metimazolo	Abbott		Farmaci antitiroidei, 10 e linee; Dosaggio di 30 mg/giorno secondo protocollo
Software statistico SPSS	IBM		Utilizzato per l'analisi statistica (SPSS v25)
Kit per il test TRAb	Roche Diagnostics		Per la diagnosi di Graves Malattia
Macchina per ultrasuoni con Doppler a colori	GE Healthcare & nbsp;		Utilizzato per la valutazione Doppler della tiroide, (serie LOGIQ)