L'ecografia fornisce un metodo sicuro, privo di radiazioni, al letto del paziente per la verifica in tempo reale delle stube nasogastriche. Questo protocollo infermieristico basato su evidenze standardizza indicazioni, acquisizione, interpretazione e presa di decisioni, supportando un accesso gastrico tempestivo e dimostrando la capacità degli infermieri di raggiungere un'elevata accuratezza diagnostica.
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Articolo metodologico
Posizionamento e verifica del tubo nasogastrico guidato dall'ecografia: un protocollo infermieristico standardizzato
In questo articolo
Sommario
Abstract
Questo protocollo presenta un approccio infermieristico standardizzato e basato su evidenze per il posizionamento e la verifica del tubo nasogastrico guidato da ultrasonografia (NGT) nei pazienti adulti. Il metodo è stato sviluppato a partire da una revisione di ambito di 29 studi che hanno esaminato indicazioni cliniche, procedure tecniche e strategie decisionali per l'ecografia al punto di cura (PoCUS) nella conferma con NGT. In tutta la letteratura, l'ecografia si è sempre rivelata uno strumento sicuro, rapido e privo di radiazioni per la visualizzazione in tempo reale del tubo all'interno dell'esofago e dello stomaco. Sebbene la radiografia toracica rimanga lo standard di riferimento convenzionale, le evidenze cumulative dimostrano che l'ecografia riduce i ritardi nella conferma della collocazione e nell'inizio della nutrizione enterale—un esito di particolare rilevanza in popolazioni criticamente malate o nutrizionalmente vulnerabili. Il protocollo descrive componenti tecnici chiave, tra cui la posizione ottimale del paziente, la selezione delle finestre ecografiche cervicali ed epigastriche e l'uso di trasduttori lineari e convessi per una visualizzazione accurata. Integra inoltre tecniche di verifica diretta e indiretta, come l'identificazione dei tubi iperecoici e la nebulizzazione dinamica. Nel complesso, questo protocollo mira a migliorare la sicurezza del paziente, standardizzare la pratica clinica, espandere l'autonomia infermieristica e sostenere un'adozione più ampia di PoCUS per la verifica dell'accesso gastrico.
Introduzione
L'inserimento del tubo nasogastrico (NGT) è una procedura infermieristica ad alta frequenza e rimane una delle fonti più comuni di eventi avversi prevenibili legati alla terapia enterale nei pazientiadulti 1,2. Un posizionamento errato del tubo nelle vie respiratorie o una posizione gastrica inadeguata possono causare gravi complicazioni, tra cui pneumotorace, polmonite da aspirazione e un inizio ritardato o non sicuro della nutrizione enterale 1,2,3. Per questo motivo, una verifica accurata e tempestiva della posizione del tubo è un elemento fondamentale per la sicurezza del paziente e il processo decisionale clinico in ambitoospedaliero 2,3.
La radiografia toracica è ampiamente riconosciuta come lo standard di riferimento convenzionale per confermare la posposizione diNGT 2,3. Tuttavia, la dipendenza dalla conferma radiografica è associata a limitazioni importanti, tra cui l'esposizione alle radiazioni ionizzanti, ritardi nell'inizio dell'alimentazione, aumento del carico di lavoro e dipendenza dalla disponibilità logistica dei servizidi imaging 3,4. Queste limitazioni sono particolarmente rilevanti nei pazienti criticamente malatti, nelle popolazioni nutrizionalmente vulnerabili e nei contesti in cui sono necessarie inserzioni o verifiche ripetute dellasonda 3,4. Di conseguenza, è cresciuto l'interesse per metodi al letto del paziente, non radiologici, che possano supportare processi di verifica più sicuri ed efficienti 5,6,7,8.
L'ecografia a punto di cura (PoCUS) si è affermata come una tecnica promettente per la guida e verifica del posizionamento diNGT 5,6,7,8,9,10. L'obiettivo generale di questo metodo è fornire una visualizzazione in tempo reale al capezzale della traiettoria del tubo attraverso l'esofago e della sua posizione all'interno dello stomaco, riducendo così il rischio di spostamento respiratorio e minimizzando i ritardi nelle curecliniche 5,6. L'ecografia consente una valutazione anatomica diretta piuttosto che affidarsi a segnali fisiologici indiretti, in linea con le raccomandazioni contemporanee sulla sicurezza del paziente che scoraggiano auscultazioni e test di insufflazione cieca dell'aria a causa della loro scarsa accuratezzadiagnostica 3.
La motivazione dello sviluppo e dell'uso dell'ecografia in questo contesto è supportata da un crescente corpus di prove che ne dimostrano fattibilità, sicurezza e accuratezza diagnostica in diversi ambienti clinici, inclusi i reparti di terapia intensiva, i pronto soccorso e i repartigenerali 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14. È importante sottolineare che diversi studi hanno dimostrato che gli infermieri, dopo una formazione strutturata, possono eseguire PoCUS per la verifica NGT con un'accuratezza paragonabile a quella deimedici 14, 15, 16. Ciò supporta l'integrazione dell'ecografia nella pratica infermieristica avanzata e ne rafforza il ruolo di estensione della valutazione clinica sistematica piuttosto che di sostituto del giudizioprofessionale 5,14.
Rispetto alle tecniche alternative al letto del paziente, l'ecografia offre diversi vantaggi 3,17,18. A differenza dell'auscultazione o del test del pH dell'aspirazione gastrica, l'ecografia consente la visualizzazione del tubo all'interno dell'esofago e dell'antro gastrico, riducendo la falsa rassicurazione associata ai metodiindiretti 3,17,18. A differenza della radiografia, PoCUS è privo di radiazioni, ripetibile e immediatamente disponibile al letto del paziente, facilitando l'avvio più precoce della nutrizione enterale e decisioni clinichepiù tempestive 6,8,18. Revisioni sistematiche e studi randomizzati hanno riportato tempi di verifica più brevi e alta sensibilità per la posizione gastrica quando viene utilizzata l'ecografia, in particolare quando le finestre cervicali ed epigastriche sonocombinate 12,18,19.
All'interno della più ampia letteratura, l'applicazione di PoCUS per la verifica NGT è in linea con l'uso crescente dell'ecografia per la valutazione al paziente e la guida procedurale in infermieristica e assistenzamultidisciplinare 5,6. Framework come il modello Indication–Acquisition–Interpretation–Decision-Making (I-AIM) offrono un approccio strutturato per integrare PoCUS nei flussi di lavoro clinici e sono stati applicati con successo all'ecografia gastrica e ad altre applicazioni al punto di cura20. Tuttavia, la letteratura evidenzia anche una significativa eterogeneità nelle tecniche di scansione, nella selezione delle sonde, nei criteri di interpretazione e nelle soglie decisionali, il che limita la riproducibilità e l'implementazione piùampia 19,21.
Per colmare queste lacune, il presente lavoro propone un protocollo standardizzato guidato da infermiere per il posizionamento e la verifica dei NGT guidati da ultrasonografia. Questo protocollo traduce le evidenze disponibili nei passaggioperativi 7,8,9,10,11,12,13,14, dettagliando le indicazioni, l'acquisizione di immagini, l'interpretazione dei segni ecografici e il processo decisionale clinico. È destinato a pazienti adulti che necessitano di verifica al letto del paziente e può essere particolarmente appropriato in contesti dove la conferma radiografica è ritardata, si prevede una verifica ripetuta o l'esposizione alle radiazioni dovrebbe essere minima. Tuttavia, il metodo può essere meno adatto in pazienti con obesità grave, estese alterazioni anatomiche post-operatorie o gas intestinali eccessivo, dove le finestre per l'ecografia sono subottimali e potrebbero essere necessari ulteriori metodidi conferma 22,23.
Definendone chiaramente ambito, indicazioni, vantaggi e limitazioni, questo protocollo mira a supportare clinici e istituzioni nel determinare se l'ecografia è appropriata per la loro specifica applicazione clinica, rafforzando al contempo la sicurezza del paziente e la pratica infermieristica basatasull'evidenza 2,5.
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Protocollo
Questo studio è stato esaminato e approvato dal Consiglio di Revisione Istituzionale del Collegio di Infermieristica Ribeirão Preto, Università di São Paulo (CAAE n. 78296623.2.0000.5393). Il Consiglio di Revisione Istituzionale ha approvato l'uso dei dati delle immagini a ultrasuoni a scopi di ricerca e ha esentato il requisito di un'approvazione aggiuntiva relativa all'imaging diagnostico, poiché in questo studio non sono stati utilizzati dati di TAC. È stato ottenuto il consenso informato da tutti gli individui e tutte le immagini incluse in questo lavoro sono state acquisite e utilizzate con l'esplicita autorizzazione dei partecipanti.
1. Panoramica del quadro operativo
- Criteri di ammissibilità
- Utilizzare questo protocollo per pazienti adulti che richiedono la verifica al paziente per la collocazione del NGT.
- Seleziona pazienti clinicamente stabili in cui si prevede siano accessibili finestre per ultrasuoni.
- Evitare questo metodo o procedere con cautela nei pazienti con controindicazioni relative come estese alterazioni chirurgiche cervicali, grandi masse cervicali, massiccio enfisema sottocutaneo massiccio e instabilità emodinamica che richiede una conferma radiografica immediata.
- Criteri per la conferma positiva
- Confermare la posizione gastrica solo dopo aver visualizzato chiaramente almeno un segno ecografico diretto in entrambe le regioni anatomiche: (1) Visualizzare il tubo all'interno dell'esofago cervicale durante l'inserimento in tempo reale e (2) identificare una struttura lineare o a doppia linea iperecoica all'interno dell'antro gastrico.
NOTA: La presenza di nebulizzazione dinamica dopo un lavaggio d'aria da 10–20 mL può essere usata come segno di conferma di supporto ma non isolato.
- Confermare la posizione gastrica solo dopo aver visualizzato chiaramente almeno un segno ecografico diretto in entrambe le regioni anatomiche: (1) Visualizzare il tubo all'interno dell'esofago cervicale durante l'inserimento in tempo reale e (2) identificare una struttura lineare o a doppia linea iperecoica all'interno dell'antro gastrico.
- Criteri per l'esame inconcludente
- Classificare l'esame come inconcludente se si verificano le seguenti condizioni:
- La sonda non è chiaramente visibile né nella finestra cervicale né in quella epigastrica.
- Sono presenti solo segni indiretti senza una visualizzazione diretta del tubo.
- La qualità dell'immagine rimane subottimale nonostante le manovre tecniche di ottimizzazione.
- Se solo una finestra ecografia risulta positiva (cervicale o epigastrica) mentre la seconda finestra è negativa o inconcludente, l'esame dovrebbe essere considerato incompleto. In questa situazione, ripetere la scansione dopo l'ottimizzazione tecnica e la rivalutazione della posizione delle sonde.
NOTA: Se persistono riscontri discordanti, è necessario ottenere una conferma radiografica prima di iniziare l'alimentazione enterale.
- Criteri per l'escalation alla conferma radiografica
- Passare a una conferma radiografica immediata se a) i risultati dell'ecografia sono inconcludenti; b) i risultati clinici sono in conflitto con le immagini a ultrasuoni; c) il paziente presenta un alto rischio di spostamento polmonare (ad esempio, riflessi delle vie aeree alterate, ventilazione meccanica), e non possono essere ottenute finestre acustiche adeguate dopo le manovre di risoluzione dei problemi.
- Competenza e quadro dell'operatore
NOTA: Il protocollo presuppone un preavviso addestramento strutturato PoCUS e una familiarità con la sonoanatomia cervicale e gastrica. Il protocollo utilizza un adattamento operativo del framework Indication–Acquisition–Interpretation–Decision-Making (I-AIM) per PoCUS20.- Garantire la validazione delle competenze prima di implementare un uso clinico indipendente nelle istituzioni.
- Applicare il framework I-AIM esclusivamente come struttura organizzativa e tradurre ogni componente in istruzioni esplicite passo dopo passo per garantire la riproducibilità nella pratica clinica.
2. Preparazione dell'impianto a ultrasuoni
- Accendi l'ecografia e seleziona i preset appropriati:
- Seleziona il preset dei tessuti molli o del collo e usa un trasduttore lineare ad alta frequenza (tipicamente 6–13 MHz) per l'imaging esofageo cervicale.
- Seleziona il preset addominale e utilizza un trasduttore convesso a bassa frequenza (tipicamente 2–5 MHz) per la scansione epigastrica dell'antro gastrico.
- Assicurati che il dispositivo sia collegato a un alimentatore affidabile o abbia una carica della batteria adeguata.
- Posizionare la macchina sul lato destro del paziente, in allineamento con l'ergonomia tipica della scansione utilizzata nella letteratura, per facilitare il movimento dell'operatore.
3. Preparazione del paziente e dell'ambiente
- Posiziona il paziente in posizione supina.
- Per la scansione cervicale, assicurati che la testa sia in una posizione neutra o leggermente estesa per allungare la parte anteriore del collo e ottimizzare la visualizzazione esofagea.
- Per la scansione epigastrica, assicurarsi che la parte superiore dell'addome sia esposta dal processo xifoide fino al margine costale sinistro.
- Regola la luce ambientale abbassando l'illuminazione a soffitto per migliorare la visibilità dello schermo.
- Posizionare il monitor a ultrasuoni direttamente nella linea visiva dell'operatore per mantenere la coordinazione in tempo reale durante l'inserimento e la scansione del NGT.
- Determinare la profondità di inserimento stimata della NGT utilizzando un metodo di misurazione esterno standardizzato conforme alla politica istituzionale prima della conferma dell'ecografia.
- Utilizzare la tecnica naso–orecchio–xifoide (NEX) o naso–orecchio–ombelico centrale (NEMU), secondo indicazioni; tuttavia, adottare preferenzialmente formule corrette validate (ad esempio, calcoli basati su Hanson modificati) quando disponibili, date le limitazioni documentate dell'approccio NEX standard.
- Segna la misura selezionata sul tubo prima dell'inserimento per guidare l'avanzamento verso la posizione gastrica stimata. Eseguire l'ecografia durante l'avanzamento del tubo e/o immediatamente dopo aver raggiunto la profondità di inserimento prestabilita.
NOTA: Non utilizzare la conferma ecografica come sostituto della giusta stima iniziale della lunghezza. Utilizzare l'ecografia come metodo in tempo reale per verificare il passaggio esofageo e la posizione finale intragastrica. - Considerazioni sulla sicurezza e sul controllo delle infezioni
- Segui le precauzioni standard per la prevenzione delle infezioni durante tutta la procedura. Eseguire l'igiene delle mani prima e dopo il contatto con il paziente e utilizzare dispositivi di protezione individuale (DPI) appropriati in conformità con i protocolli istituzionali e di isolamento.
- Pulire e disinfettare il trasduttore a ultrasuoni prima e dopo ogni utilizzo in conformità con le raccomandazioni del produttore e le politiche istituzionali di controllo delle infezioni. Utilizzare una copertura sonda monouso quando si esaminano i pazienti sotto precauzione per contatto o gocce.
- Mantenere un monitoraggio continuo dello stato respiratorio e della stabilità emodinamica durante l'inserimento del tubo e l'ecografia.
- Regolare la posizione supina se il paziente mostra intolleranza, compromissione respiratoria o aumento del rischio di aspirazione. Nei pazienti ad alto rischio, si considera la posizione semi-reclinata (30–45° di elevazione della testa) quando clinicamente fattibile.
- Scartare tutti i consumabili monouso (ad esempio, guanti, siringhe, garze e copertura per sonde) dopo il completamento della procedura in conformità con le politiche istituzionali di gestione dei rifiuti e biosicurezza.
- Maneggiare i contenitori per gel per ultrasuoni secondo le linee guida locali per la prevenzione delle infezioni e non condividere contenitori multidosaggio tra stanze di isolamento.
4. Eseguire scansione esofagea cervicale (Sonda lineare ad alta frequenza, 6–13 MHz)
- Applica una quantità adeguata di gel per ultrasuoni sul trasduttore lineare per evitare interferenze dell'aria e garantire un correttono accoppiamento acustico.
- Posizionare la sonda trasversalmente sul collo, appena sopra la tacca suprasternale e lateralmente alla trachea, al livello della cartilagine cricoide.
- Assicurati che il marcatore sonda corrisponda al lato sinistro dello schermo dell'ecografia.
- Identificare i seguenti punti di riferimento anatomici (Figura 1):
- Trachea: parete anteriore iperecoica con ombreggiatura acustica posteriore.
- Esofago: Tipicamente situato a posteriore e leggermente a sinistra della trachea, comprimibile e può apparire ipoecoico a meno che non sia disteso.
- Arteria carotide e vena giugulare interna: punti di riferimento laterali per confermare l'orientamento.
- Regolare le impostazioni per migliorare la visualizzazione del lumen esofageo: a) Impostare la profondità a 3–5 cm per le strutture cervicali; b) Impostare il guadagno a un livello moderato per evitare saturazioni che oscurano i pattern a tubi iperecoici; c) Ottimizzare la messa a per migliorare la nitidezza dell'immagine.
- Durante l'inserimento del NGT, mantenere la visualizzazione in tempo reale del tubo in avanzamento. Osserva la presenza di una struttura lineare iperecoica all'interno dell'esofago (Figura 3 e Video Supplementare S1).
- Istruire un paziente collaborativo a deglutire durante l'avanzamento del tubo per migliorare il peristaltismo esofageo e facilitare l'identificazione del caratteristico artefatto ultrasonografico "flash" associato al passaggio esofageo.
5. Eseguire scansioni epigastrico/antro-gastrico (sonda convessa a bassa frequenza, 2–5 MHz)
- Posizionare la sonda convessa
- Seleziona il trasduttore convesso e applica un gel adeguato.
- Posizionare la sonda in orientamento longitudinale sulla regione epigastrica o subxifoide, con il marcatore della sonda diretto verso la testa del paziente.
- Identificare i punti di riferimento anatomici (Figura 2)
- Identificare il lobo sinistro del fegato come la finestra acustica anteriore.
- Identifica l'antro gastrico posteriore al fegato.
- Confermare la presenza dell'aorta e dell'arteria mesenterica superiore come strutture posteriori rispetto all'antro gastrico.
- Regolare i seguenti parametri di imaging: a) Impostare la profondità a 3–4 cm per una visualizzazione ottimale dell'antro gastrico; b) Ottimizzare il guadagno per una chiara visualizzazione della parete dello stomaco e dei contenuti luminali; c) Posizionare la messa a fuoco a livello o leggermente sotto la profondità dell'antro gastrico.
- Conferma la posizione gastrica
- Una volta che la NGT raggiunge la profondità bersaglio, osservare la presenza di una struttura lineare iperecoica o a doppia linea all'interno dell'antro gastrico (Video supplementari S2 e S3).
- Opzionalmente, iniettare rapidamente 10–20 mL d'aria attraverso il tubo utilizzando una siringa, mantenendo al contempo la visualizzazione ecografica in tempo reale dell'antro gastrico. Osservare il lumen gastrico per l'ecogenicità turbolenta transitoria o "appannamento dinamico", caratterizzato da una breve nube iperecoica o artefatto vorticoso che appare immediatamente dopo l'iniezione d'aria. Se non si osserva alcuna turbolenza, rivalutare la posizione della sonda e ripetere la manovra una volta. Se il segno rimane assente o la visualizzazione è incerta, non usare questo risultato come conferma e affidarsi alla visualizzazione diretta a tubo oppure procedere con ulteriori metodi di verifica. (Video supplementare S4).
6. Ottimizzare la qualità dell'immagine (Knobology)
- Regolare continuamente i seguenti controlli per garantire un'acquisizione di immagini di alta qualità:
- Profondità: Regolare per incorniciare centralmente l'esofago o l'antro gastrico.
- Guadagno: Bilanciamento per evitare sotto-illuminazione o sovra-illuminazione dell'immagine.
- Compensazione del guadagno temporale (TGC): Regolare per normalizzare la luminosità in tutta l'immagine.
- Zona focale: Allinearsi con la struttura più profonda di interesse, tipicamente l'antro gastrico.
- Cattura e Documentazione dell'Immagine
- Una volta raggiunta la visualizzazione ottimale, premere Freeze e catturare immagini rappresentative: a) Tubo all'interno dell'esofago (viste trasversali e/o longitudinali). b) Tubo all'interno dell'antro gastrico (vista longitudinale).
- Etichettare le immagini secondo standard istituzionali e di ricerca (ad esempio, "NGT visualizzato all'interno dell'esofago cervicale e dell'antro gastrico").
- Salva le immagini catturate nella cartella clinica del paziente.
7. Risoluzione dei problemi durante l'acquisizione
- Se l'esofago non è visibile, inclina o fai scorrere la sonda lateralmente per regolarne la posizione e ruota leggermente la sonda per differenziare l'esofago dalle strutture vascolari. Se il paziente collabora, chiedigli di deglutire e osserva l'artefatto lampo all'interno dell'esofago.
- Se la visualizzazione dell'antro gastrico è compromessa, applicare una lieve pressione epigastrica per migliorare la visualizzazione. Rifare la scansione dal quadrante superiore sinistro se necessario. Riduci gli artefatti dei gas intestinali con un breve riposizionamento del paziente.
- Per i pazienti con obesità, cambiamenti anatomici postoperatori o ridotta mobilità cervicale, si prevedono finestre tecnicamente difficili. Utilizza sia la vista cervicale che quella epigastrica e valuta l'uso di un accessorio non radiologico, come la misurazione del pH dell'aspirato gastrico, per supportare la verifica.
NOTA: Se la visualizzazione diretta del tubo non può essere effettuata dopo manovre di ottimizzazione sia nella finestra cervicale che in quella epigastrica, l'esame dovrebbe essere classificato come tecnicamente difficile e considerato insufficiente per una conferma indipendente.
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Risultati
Negli esami riusciti, la finestra esofagea cervicale ha permesso una chiara visualizzazione della NGT come una struttura lineare iperecoica o a doppia linea all'interno del lumen esofageo, tipicamente posteriore e leggermente laterale alla trachea (Video Supplementare S1). Durante l'inserimento in tempo reale, l'osservazione dinamica dell'avanzamento del tubo attraverso l'esofago cervicale ha confermato il corretto passaggio esofageo ed escluso la dislocazione delle vie ...
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Discussione
L'attuale protocollo fornisce un approccio strutturato e riproducibile al posizionamento e alla verifica della NGT guidata dall'ecografia, traducendo i principi sonografici consolidati in passaggi concreti per la pratica al letto del paziente. Uno dei passaggi più critici del protocollo è l'acquisizione sistematica sia delle finestre cervicali che epigastriche, poiché la dipendenza da una singola finestra anatomica può portare a false rassicurazioni o a una valutazione incompleta. La vis...
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Dichiarazioni
Gli autori non hanno conflitti di interesse da divulgare.
Ringraziamenti
Gli autori ringraziano il Coordinamento per il Miglioramento del Personale dell'Istruzione Superiore (CAPES), Brasile, e l'Accordo CAPES/COFEn (Chiamata n. 24/2028) per il loro sostegno a questo progetto.
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Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Ultrasound system (portable or bedside) | VINNO Technology (Suzhou) Co., Ltd | 8000166 | Sistema in grado di eseguire immagini addominali e superficiali |
| Linear ultrasound probe (6–13 MHz) | VINNO Technology (Suzhou) Co., Ltd | 8000166 | Utilizzato per la visualizzazione della finestra cervicale |
| Curvilinear ultrasound probe (2–5 MHz) | VINNO Technology (Suzhou) Co., Ltd | N/A | Utilizzato per la finestra epigastrica/gastrica |
| Tubo nasogastrico (adulto) | Medicone | 80020550040 | Tubo di alimentazione enterale standard |
| Seringa da 20 mL | General | N/A | Utilizzato per la manovra opzionale di lavaggio dell'aria |
| Gel per ultrasuoni | General | N/A | Accoppiamento acustico per l'esame ecografico |
| Guanti medici | General | 3600714832 | Precauzioni standard per il controllo delle infezioni |
| Gel lubrificante | General | N/A | Facilita l'inserimento del tubo nasogastrico |
| Nastro adesivo o dispositivo di fissaggio del tubo | General | N/A | Fissaggio del tubo dopo il posizionamento |
| Letto del paziente o barella per l'esame | General | N/A | Paziente posizionato in posizione semi-reclinata |
Riferimenti
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