Articolo metodologico

Infezione dell'articolazione esternoclavicolare causata da Staphylococcus capitis

DOI:

10.3791/70566

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8 maggio 2026

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1The Second School of Clinical Medicine, Zhejiang Chinese Medical University, 2Department of Orthopaedic Surgery, Zhejiang Hospital, 3The Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, Xinhua Hospital, 4Department of Orthopedics, No.903 Hospital of PLA Joint Logistic Support Force, 5Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University

In questo articolo

Sommario

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Qui presentiamo un caso di infezione dell'articolazione esternoclavicolare destra con osteomielite dovuta a Staphylococcus capitis. Il paziente ha subito un debridamento chirurgico e un drenaggio, seguiti da 10 settimane di antibiotici, che hanno portato a una completa risoluzione dei sintomi e a una guarigione soddisfacente della ferita.

Abstract

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Una paziente donna di 74 anni si è presentata con "palpitazioni e oppressione al petto per mezza giornata." I sintomi si sono manifestati improvvisamente durante l'ascensore, accompagnati da mancanza di respiro, ma senza vertigini né dolore al petto. Il paziente aveva una storia di diabete di 5 anni, gestita con metformina. Aveva subito una mastectomia destra 20 anni fa per un cancro al seno. Al ricovero, i suoi parametri vitali erano stabili. L'esame fisico ha rivelato una massa tenera e gonfia sul lato destro del collo, morbida di consistenza, con drenaggio purulento. Gli esami del sangue hanno mostrato un livello elevato di proteine C-reattive (CRP) (51,47 mg/L). Gli esami di imaging (tomografia computerizzata [TC], ecografia, risonanza magnetica [RM]) hanno rivelato una massa di tessuto molle nella regione clavicolare destra, con possibile osteomielite. Al paziente è stata diagnosticata un'infezione cutanea dell'articolazione esternoclavicolare destra, complicata da osteomielite.

Sono stati eseguiti debridamenti chirurgici e drenaggio, e l'esame patologico ha confermato un'infezione da Staphylococcus capitis . Il paziente è stato trattato con un ciclo di antibiotici di 10 settimane, inizialmente con ertapenem endovenoso, poi passato al linezolide orale. Durante tutto il trattamento non sono state osservate reazioni avverse ai farmaci. Un mese dopo, le osservazioni di follow-up indicano che la ferita chirurgica del paziente sta guarendo bene. I sintomi del paziente sono migliorati significativamente, con una completa risoluzione delle palpitazioni, della sensazione di oppressione al torace e della mancanza di respiro. Il trattamento è stato ben tollerato. Questo caso clinico mira a sensibilizzare i clinici sulle infezioni articolari esternoclavicolari causate da Staphylococcus capitis e a sottolineare l'importanza di una diagnosi precoce e di strategie terapeutiche personalizzate.

Introduzione

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L'infezione articolare esternoclavicolare (SCJI) è una forma rara di artrite settica, che rappresenta meno dell'1% di tutti i casi di artriteinfettiva 1,2. Nonostante la sua bassa incidenza, la SCJI può portare a gravi complicazioni come mediastinite, ascesso della parete toracica ed empiemapolmonare 2,3,4. Staphylococcus capitis, uno stafilococco coagulasi negativo (CoNS) e un organismo comensale comune della pelle umana, è stato sempre più implicato nelle infezioni del flusso sanguigno correlate al catetere, infezioni delle articolazioni protesiche e infezioni delleferite 5,6,7. Tuttavia, la SCJI causata da Staphylococcus capitis è stata raramente riportata inletteratura 8. I fattori di rischio comuni per la SCJI includono il diabete mellito, l'immunosoppressione e una storia di uso endovenoso di farmaci 2,9,10. Tuttavia, sono stati segnalati casi anche in individui sani senza condizioni preesistenti11, 12, 13. Sebbene Staphylococcus capitis sia generalmente considerato un colonizzatore cutaneo benigno, può agire come patogeno opportunista in condizioni specifiche5.

Questo referto descrive un'infezione articolare esternoclavicolare causata da Staphylococcus capitis in un paziente che si presentava principalmente con costrizione toracica e palpitazioni. La diagnosi è stata infine accertata tramite esami di imaging e microbiologici, confermando un'infezione articolare esternoclavicolare associata allo Staphylococcus capitis. Il paziente ha subito un debridamento chirurgico seguito da un totale di 10 settimane di terapia antibiotica, che ha portato alla completa risoluzione dell'infezione. Questo caso è clinicamente rilevante e appropriato per la segnalazione perché coinvolge una popolazione tipica ad alto rischio (anziani, diabetici e storia di malignità) con una presentazione iniziale atipica, colmando così una lacuna chiave di conoscenza riguardo al SCJI indotto da S. capitis. Questo rapporto mira ad aumentare la consapevolezza dei clinici sulle infezioni articolari esternoclavicolari causate da Staphylococcus capitis e sottolinea l'importanza di una diagnosi precoce e di strategie terapeuticheindividualizzate 14,15,16.

PRESENTAZIONE DEL CASO:

Una paziente donna di 74 anni si è presentata al Primo Ospedale Affiliato dell'Università di Zhejiang con un problema principale di palpitazioni e oppressione al petto che era durata mezza giornata. I sintomi sono iniziati improvvisamente mentre il paziente viaggiava in ascensore, caratterizzati da palpitazioni, oppressione toracica e mancanza di respiro. Ha negato vertigini, vista offuscata, dolore al petto o altri fastidi. La paziente aveva una storia di 5 anni di diabete di tipo 2, gestita con metformina (due compresse al giorno), e una storia di cancro al seno al lato destro, per il quale ha subito una mastectomia radicale 20 anni fa.

Al ricovero, l'esame fisico ha rivelato quanto segue: Temperatura: 37,2 °C; Pulsazione: 78 battiti/min; Frequenza respiratoria: 19 respiri/minuto; Pressione sanguigna: 128/79 mmHg. Il paziente era vigile, orientato e aveva uno stato mentale normale. È stata osservata una massa rosso-violacea, di circa 2 cm di diametro, all'articolazione esternoclavicolare destra. La massa era morbida, con calore locale della pelle e secrezioni sanguinolente purulente. Non è stata osservata ittero né nella pelle né nella sclera. Le pupille erano uguali e reattive alla luce. L'auscultazione polmonare era chiara senza rale e il ritmo cardiaco era regolare senza soffi patologici. L'addome era morbido, non dolorante e senza dolore da rimbalzo. Non è stato osservato edema agli arti inferiori e la forza muscolare e il tono sono stati normali in tutte le estremità, senza limitazioni di movimento.

Le indagini di laboratorio hanno mostrato i seguenti: globuli bianchi (WBC): 6,43 × 109/L; Neutrofili: 67,8%; Proteina C-reattiva (CRP): 51,47 mg/L (normale < 6,00 mg/L); elettrocardiogramma (ECG): tachicardia sopraventricolare (frequenza cardiaca > 200 battiti al minuto); Mycobacterium tuberculosis Saggio PCR della reazione a catena della polimerasi (PCR) di tessuto infetto: negativo.

La TAC addominale non ha mostrato alcuna patologia addominale acuta. L'ecografia ha rivelato una massa mista cistico-solida nella regione sottoclavicolare destra, suggerente di infiammazione. La risonanza magnetica della parete toracica (3.0 T) ha mostrato una lesione occupante sul bordo anteriore della clavicola prossimale destra e dell'articolazione sternoclavicolare, con immagini raccomandate con contrasto elevato. Sono stati osservati essudati infiammatori nella parete toracica destra, nei tessuti sottocutanei della parte superiore del braccio e nei piani fasciali. Sono stati osservati linfonodi ingrossati nell'ascella sinistra e nel mediastino. È stata fatta una diagnosi preliminare di infezione cutanea che coinvolgeva l'articolazione esternoclavicolare destra e il paziente è stato ricoverato per ulteriori trattamenti.

Il paziente ha ricevuto ertapenem endovenoso preoperatorio (1,0 g/giorno) e è stato eseguito un debridamento chirurgico della lesione infetta. Durante l'operazione, sono stati identificati due ascessi purulenti all'articolazione esternoclavicolare destra, insieme a trattamenti sinusali purulenti localizzati e necrosi sia della fascia che dell'osso. L'osservazione intraoperatoria ha confermato che la stabilità dell'articolazione esternoclavicolare è stata preservata e non compromessa da infezione o debridamento. La procedura prevedeva l'estirazione di tessuto necrotico, il bridamento di fascia osteomielitica e necrotica e di tessuto sottocutaneo infiammatorio. La ferita fu irrigata e si raggiunse l'emostasi. Il lembo fu chiuso e furono posizionati due tubi di scarico a pressione negativa.

La diagnosi post-operatoria ha confermato osteomielite clavicolare. Il drenaggio del pus è stato inviato per la coltura e l'identificazione batterica, che ha rivelato Staphylococcus capitis, sensibile all'ertapenem. Il paziente ha continuato a assumere ertapenem (1,0 g IV al giorno) e ha ricevuto trattamenti di supporto, tra cui gestione del dolore, protezione gastrica e supporto nutrizionale. I marcatori infiammatori sono diminuiti rapidamente nel post-operatorio, con i livelli di CRP che sono passati da 51,47 mg/L a 17,38 mg/L entro 4 settimane.

Il paziente ha completato con successo un ciclo di 10 settimane di terapia antibiotica, composto da 2 settimane di ertapenem endovenoso, seguite da 8 settimane di linezolide orale. Durante il trattamento non sono state osservate reazioni avverse o complicazioni farmacologiche. Al follow-up di un mese, la ferita era guarita bene e i sintomi del paziente erano migliorati significativamente, con una completa risoluzione di palpitazioni, oppressione al petto e dispnea.

Diagnosi, valutazione e piano:

Al paziente è stata diagnosticata una rara infezione primaria dell'articolazione esternoclavicolare complicata da osteomielite, inizialmente sospettata clinicamente e radiologicamente come un'infezione batterica piogenica. L'esplorazione chirurgica ha confermato materiale purulento, tessuto molle necrotico e osteomielite che coinvolge la clavicola mediale. La paziente è una donna anziana con molteplici fattori di rischio, tra cui diabete di lunga data e una storia di tumore maligno, che l'ha predisposta a infezioni opportuniste. La presentazione clinica è stata atipica, con la sensazione di oppressione al torace e palpitazioni come principali lamentele, mentre segni infiammatori locali e marcatori infiammatori elevati hanno supportato un processo infettivo attivo. L'imaging ha confermato il coinvolgimento profondo dei tessuti molli e ossei, e la coltura microbiologica ha identificato Staphylococcus capitis come patogeno causale. Il piano di trattamento includeva il debbridamento chirurgico urgente dell'osso necrotico e dei tessuti molli, una terapia antibiotica mirata basata sui risultati delle colture e la ricostruzione dei tessuti molli con un lembo miofasciale pedicolato per ottenere una chiusura duratura della ferita. La terapia antibiotica consisteva in 2 settimane di ertapenem endovenoso seguite da 8 settimane di linezolide orale, con un attento monitoraggio dei marcatori infiammatori e la guarigione della ferita. Il controllo postoperatorio era programmato per valutare la guarigione, la risoluzione dell'infezione e la possibile recidiva. La gestione a lungo termine include revisioni ambulatoriali regolari, educazione alla cura delle ferite e istruzioni sui segnali di allarme di infezione ricorrente.

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Protocollo

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Questa procedura chirurgica è stata approvata dal comitato etico dell'ospedale e condotta in conformità con le linee guida etiche fornite. Il consenso informato è stato ottenuto da tutti i singoli partecipanti allo studio.

1. Valutazione iniziale e raccolta del campione

  1. Esame cutaneo completo
    1. Effettuare un'ispezione approfondita dell'area cutanea interessata, prestando particolare attenzione alla presenza di eritema, gonfiore, necrosi tissutale ed essudazione purulenta.
      NOTA: Cattura la documentazione visiva di base (ad esempio, fotografie e dimensioni delle lesioni) e registra le manifestazioni cliniche iniziali, inclusi eritema ed edema.
  2. Storia medica e comorbidità
    1. Ottenere una storia clinica dettagliata, documentando condizioni mediche precedenti, farmaci attuali e precedenti utilizzati per la gestione dei sintomi, storia chirurgica e eventuali complicazioni correlate.
  3. Collezione di essudati feriti
    1. Raccogli l'essudato della ferita usando un tampone sterile. Ruota delicatamente il tampone per non meno di 5 secondi mentre si preleva la base e i margini dell'ulcera. Immediatamente inserire il tampone nel mezzo di trasporto Amies e conservarlo a 4 °C.
    2. Ispezionare visivamente il tampone per confermare una raccolta sufficiente di essudati; Se il campione è inadeguato, ripetere la procedura di raccolta senza ritardi.
      NOTA: Trasportare i campioni al laboratorio di microbiologia entro 2 ore. Se la lavorazione immediata non è fattibile, conservare i campioni in condizioni di refrigerazione e processarli entro 24 ore.

2. Imaging e trattamento empirico

  1. Studi di imaging
    1. Eseguire immagini per risonanza magnetica (3.0T MRI) utilizzando sequenze ponderate T1, T2 e con contrasto di grasso soppresso per valutare il coinvolgimento dei tessuti molli e valutare la potenziale estensione ossea.
      NOTA: Verificare la presenza di accumulo profondo di liquido molle o formazione di ascessi negli studi di imaging.
  2. Terapia antibiotica empirica
    1. Iniziare il trattamento antibiotico empirico somministrando 1 g di ertapenem per via endovenosa, diluito in 100 mL di soluzione fisiologica normale e infuso una volta al giorno per 30 minuti.
      NOTA: Modificare il regime antibiotico in base ai modelli locali di suscettibilità agli antimicrobici e ai risultati delle colture.

3. Procedure di debridemento chirurgico

  1. Preparazione preoperatoria
    1. Eseguire la procedura sotto anestesia endotracheale generale per garantire un adeguato rilassamento muscolare, un'emodinamica stabile e l'immobilità del paziente durante il debridemento e la ricostruzione del lembo.
      NOTA: L'anestesista ha mantenuto una profondità anestesica adeguata e ha monitorato attentamente le funzioni respiratorie e circolatorie durante tutta l'operazione.
    2. Posizionare il paziente in posizione supina con un'adeguata esposizione dell'articolazione esternoclavicolare, del segmento mediale della clavicola e della parete toracica anteriore. Eseguire una disinfezione cutanea di routine utilizzando povidone-iodio, seguita da un drappeggio sterile per stabilire un campo chirurgico standard.
    3. Eseguire monitoraggio di routine in modo continuo durante l'operazione, inclusi frequenza cardiaca, pressione sanguigna non invasiva, elettrocardiografia, ossimetria di polso e pressione parziale di anidride carbonica di fine marea.
  2. Debridement
    1. In condizioni sterili della sala operatoria, rimuovere il tessuto visibilmente infetto o necrotico usando un bisturi in combinazione con elettrocauterizzazione bipolare impostata a 30–40 W. Curette e resezione della lesione infetta che coinvolge il segmento mediale di 2 cm della clavicola fino a rimuovere tutto l'osso devitalizzato.
    2. Continuare il debridamento finché tutto il tessuto non vitale non è stato espulso e il tessuto sanguinante sano è chiaramente visibile.
  3. Chirurgia miofasciale pedicolata
    1. Eseguire la ricostruzione del lembo miofasciale pedicolato in condizioni standard di sala operatoria sterili con guanti sterili, camice, maschera e un campo sterile dedicato, utilizzando la porzione sternocostale del muscolo pettorale maggiore come muscolo donatore per il lembo miocutaneo pedicolato.
    2. Eseguire la dissezione superficialmente sulla fascia clavipettorale preservando l'arteria toracoacromiale e la vena come pedicolo vascolare per garantire un adeguato apporto di sangue. Successivamente, ruota il lembo medialmente per ottenere una copertura senza tensione del difetto dell'articolazione esternoclavicolare dopo il debridemento.
  4. Raccolta di campioni di tessuto
    1. Preleva almeno tre campioni di tessuto da siti anatomicamente distinti, inclusi la base dell'ulcera, il margine dell'ulcera e gli strati profondi del tessuto.
    2. Inserire ogni campione in contenitori sterili etichettati individualmente per una successiva coltura microbiologica e valutazione istopatologica.
      NOTA: Confermare che i campioni di tessuto rappresentino accuratamente diverse regioni, inclusi margini vitali, tessuto necrotico e strutture sottocutanee profonde.
  5. Monitoraggio dei progressi del debridemento
    1. Monitorare e documentare le caratteristiche della ferita, inclusi lo stato di guarigione dell'incisione e il volume e la natura del drenaggio, insieme alle tendenze dei marcatori infiammatori come la CRP (<10 mg/L) e il conteggio dei globuli bianchi (<10 × 109/L).

4. Identificazione dei patogeni

  1. Colorazione ed esame microscopico
    1. Utilizzare tessuto molle infetto e tessuto osseo devitalizzato ottenuto durante l'intervento per la colorazione. Processare i campioni tissulari come segue: fissare formalina tamponata neutra al 10%, immergere nella paraffina e tagliare in sezioni seriali con uno spessore di 4 μm. Successivamente, deparafinizzare le sezioni con xilene e reidratare con etanolo graduato (100% > 95% > 75%) per completare la preparazione pre-colorazione.
    2. Esegui la colorazione di Gram.
      1. Applica viola cristallina per 60 secondi, seguita dal risciacquo con soluzione salina sterile. Poi aggiungi Gram di iodio per 60 secondi e risciacqua accuratamente.
      2. Esegui la decolorazione per 1–2 secondi finché non eluisce più il colorante viola, seguita da un risciacquo immediato con soluzione salina. Infine, applica la safranina per 60 secondi; Risciacqua le sezioni e asciuga all'aria per finire la macchia di Gram.
    3. Esegui la colorazione con metenamine d'argento di Gomori (GMS).
      1. Incubare le sezioni tissutali che hanno subito il pretrattamento menzionato (deparaffinizzazione e reidratazione) in soluzione di lavoro GMS (preparata mescolando soluzione di stock d'argento metenaminico e tampone di citrato a un rapporto 1:1) a temperatura ambiente per 30 minuti.
      2. Poi, lava le sezioni tre volte con soluzione salina sterile per rimuovere la macchia non legata. Successivamente, applica una soluzione di cloruro d'oro allo 0,5% per 30 secondi per differenziazione.
      3. Dopo il risciacquo, usa una soluzione di tiosolfato di sodio al 5% per 1 minuto per interrompere la reazione di colorazione. Infine, risciacqua accuratamente le sezioni con acqua distillata e asciuga all'aria per completare la tintura GMS.
      4. Dopo la colorazione, osserva le sezioni al microscopio a un ingrandimento del 200×. Registrare le caratteristiche morfologiche delle regioni positivamente colorate per garantire un'identificazione accurata delle lesioni correlate all'infezione.
        NOTA: Le ife fungine, le spore e la distribuzione dei patogeni all'interno del tessuto erano il focus principale.

5. Terapia antibiotica

  1. Somministrazione di antibiotici
    1. Somministrare l'ertapenem a una dose di 1 g per via endovenosa in 100 mL di soluzione salina allo 0,9%, infuso una volta al giorno per 30 minuti.
    2. Monitorare i livelli sierici di CRP e procalcitonina ogni 3–7 giorni.
    3. Al momento della dimissione, prescrivi linezolid orale 600 mg due volte al giorno per una durata di 8 settimane.
      NOTA: Confermare l'efficacia del trattamento tramite miglioramento radiologico (ad esempio, riduzione dell'edema infiammatorio nella risonanza magnetica), normalizzazione dei marcatori infiammatori e completa risoluzione dei segni clinici di infezione.

6. Recupero e follow-up

  1. Follow-up ambulatoriale
    1. Programmare visite di follow-up ambulatoriale a 1, 2 e 4 settimane dopo la dimissione, seguite da valutazioni mensili per una durata totale di 6 mesi.
    2. Valutare lo stato di guarigione della ferita, la recidiva dell'infezione, la gravità del dolore (utilizzando la scala analogica visiva [VAS]) e il recupero funzionale (ad esempio, l'ampiezza del movimento articolare).
      NOTA: Documentare i progressi settimanali della guarigione delle ferite, confermare l'epitelizzazione completa entro il tempo previsto (<8 settimane) e valutare l'adeguatezza del controllo del dolore (VAS ≤ 3).
  2. Registrazione e analisi dei dati
    1. Registrare l'aspetto della ferita, il volume di drenaggio, i marcatori infiammatori e i risultati di imaging a ogni visita di follow-up.
    2. Conserva in modo sicuro i dati anonimizzati dei pazienti in un modulo standardizzato di report di caso per analisi e pubblicazioni successive.
      NOTA: Rivedere gli esiti clinici finali su base mensile per confermare la guarigione completa della ferita, l'assenza di recidiva dell'infezione al follow-up di 6 mesi e la documentazione della soddisfazione del paziente e del recupero funzionale.

7. Smaltimento di rifiuti biologici

  1. Scartare i rifiuti biologici (tessuti, tamponi, strumenti appuntiti) secondo le normative di biosicurezza ospedaliera.

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Risultati

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Una donna di 74 anni si è presentata con una storia di mezza giornata di palpitazioni improvvise, oppressione al petto e mancanza di respiro, senza vertigini o dolori al petto. Aveva una storia di diabete di tipo 2 gestito con metformina e precedenti interventi chirurgici per il cancro al seno. L'esame fisico ha rivelato una massa tenera di ~2 cm rosso-viola sopra l'articolazione esternoclavicolare destra con calore localizzato e secrezione purulenta. L'elettrocardiografia ha mostrato ta...

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Discussione

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L'infezione articolare esternoclavicolare (SCJI) è un'infezione articolare relativamente rara, ma la sua incidenza può essere più alta in alcune popolazioni. Secondo la letteratura, l'infezione dell'articolazione esternoclavicolare può verificarsi in vari contesti clinici, incluse infezioni post-operatorie (come l'estensione dell'osteomielite sternale all'articolazione sternoclavicolare dopo un intervento cardiaco)17, stati immunosoppressivi (come dopo l'uso di in...

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Dichiarazioni

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Gli autori non hanno nulla da rivelare.

Ringraziamenti

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Gli autori non hanno alcun riconoscimento.

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Mezzo di trasporto AmiesThermo Fisher9805-200Utilizzato per trasportare campioni di essudato delle ferite al laboratorio di microbiologia
Elettrocauterizzazione bipolareValleylab (Medtronic)1190-0001Utilizzato per l'espellimento di tessuto necrotico o infetto durante l'intervento chirurgico
Viola Cristallo (0,5% w/v)Sigma-AldrichC-5810Reagente di colorazione per la colorazione di Gram
Etanolo (70%)Sigma-AldrichE7023Utilizzato per la disidratazione e la fissazione dei tessuti nei protocolli di colorazione
Faropenem (orale)N/AN/AAntibiotico usato nella seconda fase del trattamento
Formalina (10%)Sigma-AldrichF-1635Utilizzato per la fissazione dei tessuti prima dell'analisi istopatologica
La Tinta d'Argento di Mantenamina di GrocottSigma-Aldrich3953-000-5Utilizzato per l'identificazione dei funghi nei campioni di tessuto
Proteinasi KSigma-Aldrich25560-039Utilizzato nell'estrazione del DNA da campioni di tessuto
Safranina (0,25% in peso e in testa)Sigma-AldrichS8884Controcolorazione utilizzata nella colorazione di Gram
Sequenza MRI ponderata T1Siemens HealthineersNASequenza di imaging per la valutazione dei tessuti molli
Sequenza MRI ponderata T2Siemens HealthineersNASequenza di imaging per la valutazione dei tessuti molli e delle ossa
Sistema VITEKBioMé rieux4112118Sistema automatizzato per l'identificazione batterica

Riferimenti

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