Articolo di revisione

Gabbie in titanio poroso stampate in 3D nella fusione intersomica lombare

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DOI:

10.3791/70575

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30 aprile 2026

 , 
1Department of Spinal Surgery, Zibo First Hospital

In questo articolo

Sommario

Questa revisione sintetizza le evidenze attuali sulle gabbie porose in titanio stampate in 3D nella fusione intersopacare lombare, integrando principi di progettazione dei materiali, prestazioni biomeccaniche e risultati clinici. Considerando l'adozione clinica crescente e la reportistica eterogenea, una valutazione critica dei dati esistenti è tempestiva e clinicamente rilevante.

Abstract

La degenerazione lombare è una delle indicazioni più comuni per la chirurgia spinale, e la fusione intersompare lombare (LIF) rimane una tecnica centrale nella sua gestione. Le prestazioni di una gabbia di fusione intersomiare dipendono in gran parte dalla composizione dei materiali e dal design strutturale, che influenzano la stabilità segmentaria e la qualità della fusione ossea. Questa revisione riassume le caratteristiche dei materiali, la logica biomeccanica, il comportamento biologico e le applicazioni cliniche delle gabbie intersopaci in titanio poroso stampato tridimensionalmente stampate (3D-pTi). I progressi nella manifattura additiva permettono un controllo preciso della dimensione dei pori, della porosità e dell'architettura a reticolo, permettendo di regolare il modulo elastico delle gabbie 3D-pTi per avvicinarsi più a quello dell'osso cancelloso. Queste ottimizzazioni possono migliorare il trasferimento del carico, ridurre la protezione da stress e promuovere un ambiente favorevole all'osseointegrazione. La struttura porosa interconnessa e la superficie ruvida supportano l'adesione degli osteoblasti, l'incroscienza ossea e la vascolarizzazione precoce. Gli studi preclinici dimostrano costantemente che le gabbie 3D-pTi forniscono una frazione di contatto osso-impianto e un volume osseo più elevati rispetto agli impianti solidi di titanio e polieteretere (PEEK). I primi risultati clinici nella fusione intersomica lombare transforaminale (TLIF), nella fusione intersominare lombare laterale (LLIF) e nella fusione intersominale lombare anteriore (ALIF) suggeriscono che le gabbie 3D-pTi possono raggiungere alti tassi di fusione radiografica, mantenere l'altezza intervertebrale e mostrare un profilo di sicurezza accettabile a breve termine. Tuttavia, gli studi esistenti sono limitati da dimensioni ridotte dei campioni, eterogeneità metodologica e durate di follow-up relativamente brevi. Nel complesso, le gabbie 3D-pTi rappresentano un'opzione promettente compatibile biomeccanicamente e osteoconduttiva per la LIF in condizioni degenerative. Tuttavia, i loro benefici clinici a lungo termine, la costo-efficacia e le indicazioni ottimali richiedono ulteriori indagini in studi rigorosamente progettati.

Introduzione

Con l'invecchiamento della popolazione e i cambiamenti nello stile di vita, le malattie degenerative lombari come la degenerativa del disco, la stenosi spinale lombare e la spondilolistesi degenerativa sono diventate tra le condizioni più comuni incontrate nella chirurgiaspinale 1,2,3. Per i pazienti con instabilità segmentaria radiograficamente evidente, compressione neurale significativa o fallimento della gestione conservativa, la fusione intersopalare lombare (LIF) rappresenta un'importante opzione chirurgica per ripristinare la stabilità spinale, correggere deformità e alleviare la compressioneneurale 4. Le tecniche LIF comunemente utilizzate includono la fusione intersompare lombare transforaminale (TLIF), la fusione intersompare lombare posteriore (PLIF), la fusione intercorporale lombare anteriore (ALIF) e la fusione intercorporale lombare laterale (LLIF)5,6,7,8. Indipendentemente dall'approccio, ottenere una fusione intersompidea affidabile e duratura rimane un fattore chiave per gli esiti clinici.

Nelle procedure di fusione lombare, il materiale, la dimensione, il design strutturale e l'angolo di posizionamento della gabbia intersografica influenzano la stabilità segmentaria, la distribuzione delle sollecitazioni sulle placche terminali e, in ultima analisi, la qualità dellafusione 9,10,11,12,13. La pratica clinica iniziale si basava fortemente sull'innesto osseo autologo iliaco o allotrapo per il supporto intercorporale; tuttavia, questi approcci sono associati a morbilità nel sito donatore, tassi più elevati di complicanze, resistenza strutturale limitata e un rischio sostanziale di collasso dell'innesto. L'adozione successiva delle gabbie solide in titanio ha fornito alta resistenza meccanica e stabilità strutturale, aiutando a mantenere l'altezza del disco durante le proceduredi fusione 14. Tuttavia, il modulo elastico del titanio solido supera di gran lunga quello dell'osso cancelloso, che è stato associato alla schermatura da stress e può contribuire alla subsidenza delle placche terminali in determinatecondizioni 15. Le gabbie in polieterchetoni (PEEK), con un modulo elastico più vicino a quello dell'osso corticale e radiolucenza nelle immagini di imaging, hanno quindi acquisito un uso diffuso. Tuttavia, PEEK è generalmente considerato biologicamente inerte e mostra una capacità intrinseca limitata di promuovere la differenziazione osteogenica delle cellule staminali mesenchimali umane. Al contrario, è stato dimostrato che le leghe di titanio aumentano l'adesione cellulare, l'attività della fosfatasi alcalina e il deposito di calcio invitro 16. Per affrontare queste limitazioni, sono stati introdotti nuovi impianti come gabbie PEEK rivestite di titanio, gabbie espandibili e impianti PEEK manifatturati o porosi in modo additivo, con l'obiettivo di migliorare il legame di interfaccia osso–impianto preservando al contempo caratteristiche meccaniche favorevoli. Le prove comparative tra le gbiglie convenzionali PEEK, PEEK prodotte in forma di additivi e in titanio stampato in 3D continuano a evolversi, e non è stato trovato un materiale "ideale" universalmente accettato.

Negli ultimi anni, gabbie in titanio poroso stampate tridimensionalmente (titanio poroso stampato in 3D, 3D-pTi) sono emerse come un punto di riferimento importante nella ricerca sulla fusione lombare. Studi clinici preliminari hanno riportato modelli di fusione radiografica incoraggianti e risultati clinici accettabili sia nelle procedure di fusione intersompare lombare anteriore chelaterale 17,18,19,20. Tuttavia, le loro prestazioni comparative rispetto alle gabbie PEEK convenzionali e prodotte in modo additivo, in particolare per quanto riguarda il rischio di cedenza, i tassi di rioperatorio e gli esiti tra diverse tecniche chirurgiche e sottogruppi di pazienti, restano ancora sotto indagine attiva. Gli studi esistenti sono spesso limitati da dimensioni ridotte del campione, eterogeneità metodologica e durate di follow-up relativamente brevi. Sebbene diverse recenti revisioni sistematiche e meta-analisi abbiano riassunto gli esiti clinici associati alle gabbie in titanio stampate in 3D, la maggior parte si è concentrata principalmente su endpoint radiografici o clinici comparativi, trattando questi impianti principalmente come materiali alternativi per gabbie piuttosto che come prodotti dell'evoluzione tecnologica guidata dal design. Sempre più evidenze suggeriscono che le prestazioni cliniche delle gabbie 3D-pTi possano essere influenzate da fattori come l'architettura del reticolo, l'adattamento del modulo elastico, i meccanismi di osseointegrazione biologica e l'ottimizzazione strutturale specifica per paziente—elementi che rimangono insufficientemente integrati nelle precedenti sintesi di evidenze.

Pertanto, è necessaria una comprensione più completa delle caratteristiche meccaniche e biologiche delle gabbie 3D-pTi, nonché della loro interazione con le tecniche chirurgiche e le strategie di potenziamento biologico, per orientare meglio le decisioni cliniche nelle malattie degenerative lombari. Su questa base, la presente revisione narrativa fornisce una sintesi integrata delle conoscenze attuali, comprendendo lo sviluppo dei materiali, meccanismi biomeccanici e biologici, evidenze cliniche e prospettive traslazionali emergenti, inclusa la progettazione di impianti specifica per il paziente e strategie di ottimizzazione basate sui dati. Collegando i progressi ingegneristici alle considerazioni cliniche, questa revisione mira a fornire un quadro equilibrato e clinicamente rilevante che vada oltre le revisioni incentrate sugli essiti precedentemente pubblicate.

Revisione e prospettiva

Strategia di ricerca nella letteratura
Questa revisione narrativa è stata condotta utilizzando una ricerca strutturata nella letteratura per garantire una copertura completa delle prove rilevanti. Sono stati consultati database elettronici, tra cui PubMed, Web of Science, Embase e Scopus, per studi pubblicati tra gennaio 2010 e dicembre 2025. La strategia di ricerca includeva combinazioni delle seguenti parole chiave: "gabbia di titanio stampata in 3D", "titanio poroso", "fusione intersomica lombare", "fusione spinale", "manifattura additiva" e "osseointegrazione." Sono stati considerati studi clinici originali, indagini biomeccaniche, esperimenti su animali e articoli di revisione pertinenti focalizzati sulla fusione intersompare lombare utilizzando impianti di titanio poroso stampati in 3D. Sono stati esclusi studi non correlati alle applicazioni spinali, pubblicazioni non in inglese, abstract di conferenze senza dati completi e rapporti duplicati. Gli articoli sono stati selezionati in base alla loro rilevanza per le caratteristiche biomeccaniche, le prestazioni biologiche, gli esiti clinici e le prospettive traslazionali delle gabbie di titanio poroso stampate in 3D.

Progettazione e caratteristiche delle gabbie 3D-pTi

Concetto di progettazione e processi produttivi
La flessibilità strutturale delle gabbie 3D-pTi è resa possibile dalle tecnologie di produzione additiva (AM) piuttosto che essere innata al titanio stesso. L'AM è stato applicato anche ad altri biomateriali, tra cui PEEK e leghe cobalto-cromo, permettendo la personalizzazione geometrica nella fase di progettazione. Utilizzando tecniche come la fusione laser selettiva (SLM) o la fusione a fascio di elettroni (EBM), sia la geometria della gabbia macroscopica sia l'architettura a reticolo microscopico possono essere predefinite durante la progettazione assistita dal computer21,22. Regolando i parametri di stampa e applicando algoritmi di progettazione topologica, la resistenza strutturale e il modulo elastico possono essere modulati preservando i canali per l'increscita ossea23,24. Sebbene SLM ed EBM differiscano nelle caratteristiche di elaborazione, le evidenze attuali non favoriscono chiaramente una tecnica rispetto all'altra per applicazioni intercorporali spinali. I principi fondamentali di progettazione alla base delle gabbie intercorpiche in titanio poroso stampate in 3D sono illustrati nella Figura 1.

Caratteristiche biomeccaniche
Da un punto di vista biomeccanico, uno degli obiettivi principali di progettazione delle gabbie 3D-pTi è approssimare il modulo elastico complessivo a quello dell'osso cancelloso umano, con l'obiettivo di mitigare la concentrazione di stress all'interfacciaosso-impianto 23,25. Aumentando la porosità e ottimizzando l'orientamento e la morfologia della sezione trasversale dei montanti di supporto, il modulo elastico efficace può essere sostanzialmente ridotto mantenendo adeguata resistenza alla compressione e prestazioni di fatica, risultando in una distribuzione del carico più omogenea lungo la placca terminalevertebrale 26. Analisi agli elementi finiti e studi sperimentali in vitro hanno dimostrato che strutture in titanio poroso ben progettate sono più efficaci del titanio solido o di altre gabbie metalliche ad alta rigidità nell'attenuare le concentrazioni locali di stress e ridurre il rischio di collasso delle placcheterminali 27. Inoltre, la rete porosa interna offre spazio per l'increscita ossea e la formazione di un costrutto biologico di fissazione interna "osso-metallo". Man mano che l'osso appena formato riempie gradualmente i pori, si prevede che la condivisione del carico all'interno del sistema gabbia–placca terminale si sposterà dall'essere prevalentemente dipendente dall'impianto a una costruzione combinata "impianto + nuovo osso", il che potrebbe migliorare la stabilità meccanica a lungotermine 28,29.

Caratteristiche biologiche e osseointegrazione
Biologicamente, la rugosità superficiale e la microarchitettura del titanio poroso possono favorire l'adesione, la migrazione e la differenziazione osteogenica degli osteoblasti e delle cellule staminali mesenchimali derivate dal midolloosseo 30,31,32. La rete porosa fornisce un'impalcatura tridimensionale che può guidare le cellule a migrare e proliferare lungo le superfici dei montanti, facilitando la deposizione e la mineralizzazione della matrice extracellulare e potenzialmente portando a ossa trabecolari continue che attraversano l'interno e l'esterno della gabbia33. Studi cellulari in vitro e modelli animali selezionati hanno riportato un contatto osso-impianto e una frazione di volume osseo più elevati all'interfaccia per impianti di titanio porosi rispetto ai controlli a superficie liscia, suggerendo un'osseointegrazione aumentata in condizionisperimentali 34,35. Allo stesso tempo, i pori interconnessi permettono alle cellule endoteliali di infiltrarsi all'interno dell'impianto, favorendo la formazione di reti microvascolari e supportando così la nutrizione e il metabolismo dell'osso appena formato36,37. Alcuni studi hanno anche riportato una regolazione all'alza delle citochine favorevoli all'osteogenesi su superfici porose di titanio, supportandone ulteriormente la capacità di migliorare l'integrazioneossea 38,39.

Applicazioni attuali nella fusione intersompica lombare
Con i progressi nelle tecniche di produzione e nei concetti di progettazione, le gabbie intercorazzate 3D-pTi sono state sempre più adottate nelle procedure di fusione lombare TLIF, LLIF, ALIF e altretecniche di fusione lombare 19,40,41. Tuttavia, le evidenze cliniche attualmente disponibili derivano in gran parte da studi monocentrici con campioni relativamente piccoli e brevi durate di follow-up. Inoltre, esiste una notevole eterogeneità nei materiali comparatori e nelle tecniche chirurgiche, e i risultati riguardanti i tassi di subsidenza, i tassi di rioperatorio e i miglioramenti nell'allineamento sagittale segmentale rimangono incoerenti tra gli studi.

Evidenze biomeccaniche e biologiche per il 3D-pTi

Simulazioni biomeccaniche e test meccanici in vitro
Analisi agli elementi finiti e test meccanici in vitro suggeriscono che le gabbie 3D-pTi, adattando l'architettura della porosità e del reticolo, possono ridurre il modulo elastico efficace a un intervallo più vicino a quello dell'osso corticale o cancelloso, mantenendo al contempo sufficiente resistenza meccanica, alleviando così potenzialmente la protezione da stress42,43. Zhang et al. analizzarono gabbie lombari porose manifatturate additivamente e riportarono che, rispetto ai progetti convenzionali solidi, le configurazioni porose riducevano sia lo stress sulle piastre terminali che quello nella gabbia, migliorando al contempo la distribuzione deicarichi 44. Zou et al. hanno inoltre dimostrato che abbassare la rigidità della gabbia riduce significativamente la tensione massima sulla placca terminale sotto varie condizioni di carico, il che può tradursi in un rischio ridotto di subsidence45.

Una recente analisi agli elementi finiti (FEA) che ha confrontato gabbie di titanio porose incorporando un reticolo di Voronoi biomimetico con strutture tradizionali ha rilevato che il progetto Voronoi potrebbe fornire una riduzione aggiuntiva di circa il 50% nell'intervallo di movimento segmentario e del 40%–60% nelle sollecitazioni gabbia/placca terminale, suggerendo che un'architettura a reticolo tridimensionale appropriata potrebbe raggiungere un equilibrio più favorevole tra "stabilità" e "riduzione delle tensioni"46. Dal punto di vista dei materiali, il modulo elastico efficace della lega porosa Ti-6Al-4V stampata in 3D (Ti6Al4V) si avvicina a quello dell'osso corticale e corrisponde meglio alle caratteristiche fisiologiche di carico della colonna vertebrale anteriore rispetto al titanio47 in massa. Data la notevole variabilità nella topologia del reticolo e nella progettazione della porosità tra gabbie stampate in 3D, i risultati biomeccanici quantitativi dovrebbero essere interpretati in specifici contesti strutturali. Di conseguenza, i parametri biomeccanici quantitativi rappresentativi riportati in letteratura sono riassunti nella Tabella 1 per facilitare il confronto tra le caratteristiche strutturali del progetto e le prestazioni meccaniche tra diverse gabbie porose in titanio stampatein 3D 26,48,49,50,51,52,53,54.

Modelli di fusione lombare su animali grandi
In un modello maturo di fusione lombare ovina, McGilvray et al. hanno confrontato tre tipi di gabbie—PEEK, titanio spruzzato con plasma e 3D-pTi—impiantati a L2–3 e L4–5 tramite approccio anteriore, con follow-up a 8–16 settimane. I segmenti del gruppo 3D-pTi hanno mostrato una riduzione significativa dell'ampiezza di movimento, e sia la frazione volumetrica ossea sia il contatto osso-impianto sono stati nettamente più alti rispetto al gruppo PEEK. Sono state osservate estese nuove increscite ossee e vascolari all'interno della struttura porosa, mentre le gabbie PEEK erano prevalentemente circondate da tessutofibroso 49. Tuttavia, le differenze nelle caratteristiche della superficie dell'impianto e l'assenza di condizioni identiche dell'innesto tra i gruppi dovrebbero essere considerate nell'interpretazione di questi rissi. In un modello ovino simile, Laratta et al. hanno confrontato direttamente "3D-pTi senza innesto osseo" con "PEEK combinato con autoinnesto della cresta iliaca", e hanno scoperto che 3D-pTi ha ottenuto una frazione di volume osseo superiore e un legame osseo a 4 e 8 settimane55. Data l'asimmetria nell'integrazione del trapianto e nei momenti di valutazione precoce, l'attribuzione diretta di questi risultati esclusivamente alla struttura della gabbia merita cautela.

Utilizzando un modello di fusione lombare laterale, Walsh et al. hanno inoltre riportato che le gabbie in titanio stampate in 3D fornivano rigidità segmentaria stabile e una fusione radiografica affidabile senza compromettere la sicurezza, supportando la loro applicazione in procedure come il LLIF56. In particolare, le differenze nell'approccio chirurgico, nelle condizioni di carico e nelle definizioni degli endpoint tra gli studi limitano il confronto stretto tra modelli. Studi precedenti canini e ovini sul titanio bioattivo poroso hanno anche dimostrato che dimensioni dei pori di circa 300–600 μm con buona interconnessione possono indurre una crescita ossearobusta 57. Questi risultati suggeriscono che l'architettura dei pori e le proprietà superficiali, piuttosto che la produzione additiva stessa, possano essere i principali determinanti dell'integrazione biologica. Collettivamente, sebbene i modelli animali di grandi dimensioni supportino il potenziale dei costrutti porosi in titanio di migliorare l'interazione osso-impianto in condizioni sperimentali, la variabilità nelle specie animali, nelle tecniche chirurgiche, nell'uso di innesti e nei metodi di valutazione degli esiti limita l'estrapolazione diretta alle prestazioni di fusione clinica.

Prove cellulari e molecolari
Gli studi in vitro a livello cellulare e molecolare hanno aiutato a chiarire la base biologica alla base dell'osseointegrazione favorevole del 3D-pTi. Il Ti6Al4V poroso stampato in 3D presenta una superficie ruvida e una rete di pori tridimensionaliinterconnessi 58. Rispetto al titanio liscio o PEEK, questo materiale ha dimostrato di supportare più efficacemente l'adesione, la diffusione e la proliferazione di osteoblasti e cellule staminali mesenchimate, e di aumentare la regolazione di marcatori osteogeni come fosfatasi alcalina e osteopontina, favorendo così il depositodi calcio 59. Gli esperimenti in vitro dimostrano inoltre che, su impalcature 3D-pTi con reticoli che imitano l'osso trabecolare, le cellule tendono ad allinearsi lungo le strutture del reticolo, con fibre di stress prominenti e bande di mineralizzazione, e il livello di differenziazione osteogenica è paragonabile o addirittura migliore rispetto a quello osservato sui controlliPEEK 60,61. Anche studi sugli animali mostrano che il titanio poroso può raggiungere un'elevata frazione di volume osseo e un contatto diretto esteso tra ossoe gabbia. Questi risultati insieme, suggeriscono che il titanio poroso potrebbe migliorare l'integrazione ossea attraverso una combinazione di una migliore compatibilità meccanica e un microambiente favorevole alla formazione ossea, potenzialmente riducendo l'incapsulamento fibroso e favorendo un'integrazione ossea stabile.

Eterogeneità progettuale delle gabbie di titanio poroso stampate in 3D
Nonostante vengano spesso discussi come una singola categoria di impianti, le gabbie di titanio poroso stampate in 3D dimostrano un'eterogeneità sostanziale nei parametri di progettazione strutturale. Esistono variazioni nella distribuzione della porosità, nella topologia del reticolo, nella dimensione dei pori, nelle strategie di modifica superficiale e nelle tecniche di produzione additiva. Queste differenze di progettazione influenzano direttamente il modulo elastico, il comportamento di trasferimento del carico, il potenziale di increscita ossea e le interazioni impianto-placca terminale. Ad esempio, le strutture a reticolo uniforme mirano principalmente a raggiungere la riduzione globale del modulo, mentre le architetture gradienti o biomimetiche possono ottimizzare ulteriormente la distribuzione degli sforzi e l'integrazione biologica. Allo stesso modo, la micro- o nano-texturizzazione superficiale ha dimostrato di migliorare l'attacco cellulare e l'osseointegrazione indipendentemente dalle caratteristiche di porosità di massa. Pertanto, gli esiti biomeccanici e clinici riportati negli studi dovrebbero essere interpretati nel contesto di parametri specifici della progettazione della gabbia, piuttosto che attribuire in modo uniforme i benefici osservati a tutti gli impianti di titanio poroso stampati in 3D.

Prestazioni cliniche e applicazione delle gabbie 3D-pTi
Studi clinici rappresentativi che valutano la sicurezza e l'efficacia delle gabbie di titanio poroso stampate in 3D tra diverse tecniche di fusione lombare sono riassunti nella Tabella 2. Per facilitare l'interpretazione contestuale degli esiti radiografici della fusione, vengono inoltre riportati i materiali di innesto utilizzati in ogni studio, data la loro potenziale influenza sulla biologia dellafusione 62,63,64,65,66.

Indicazioni e scenari chirurgici
Le gabbie 3D-pTi sono state applicate in molteplici tecniche di fusione intersopiare lombare, anche se la loro applicazione clinica è stata più frequentemente segnalata in diversi scenari specifici. Innanzitutto, sono comunemente utilizzati nelle procedure LLIF e ALIF che richiedono un robusto supporto della colonna anteriore e un'ampia area di contatto della placca terminale. In secondo luogo, vengono spesso selezionati per la revisione chirurgica in pazienti con precedenti fallimenti della fusione o scarsa qualità ossea, con l'obiettivo di potenzialmente aumentare la crescita ossea e aumentare la probabilità di fusione riuscita. In terzo luogo, sono stati applicati nelle malattie degenerative multilivello, dove i chirurghi cercano di ridurre il rischio di perdita di altezza intervertebrale mantenendo un equilibrio tra correzione della deformità e qualità della fusione.

Tassi di fusione ed esiti radiografici
Numerosi studi comparativi e revisioni sistematiche suggeriscono che le gabbie 3D-pTi possano offrire vantaggi rispetto a PEEK o alle convenzionali gabbie di titanio solido per quanto riguarda i tassi di fusione lombare e le caratteristiche radiografiche della fusione. Patel et al. hanno condotto una revisione sistematica di sette studi comparativi che coinvolgono dati in vitro, animali e umani, inclusi 299 soggetti umani. Sei di questi studi hanno favorito il 3D-pTi rispetto al PEEK in termini di qualità di fusione o legame osso–impianto e risultati legati alla subsidenza, senza un chiaro aumento dei tassi direvisione 67. Questa tendenza è stata osservata anche in diverse indagini cliniche prospettiche.

In uno studio controllato randomizzato a singolo cieco, i ricercatori hanno confrontato gabbie di titanio porose micro-nano-texturizzate stampate in 3D (3DPPT) con le gabbie PEEK in TLIF a uno o due livelli. Il gruppo 3DPPT ha mostrato un tasso di successo nella fusione precoce più elevato a sei mesi, suggerendo un potenziale vantaggio nell'accelerare sia la velocità che la qualità dellafusione 18,68.

Per gli approcci anteriori e laterali, uno studio retrospettivo monocentrico ha riportato che l'uso di gabbie 3D-pTi nelle procedure ALIF/LLIF ha raggiunto quasi il 100% di fusione segmentaria al follow-up CT di 1 anno senza proteina morfogenetica ossea umana ricombinante aggiuntiva–2 (rhBMP-2)17. Un altro studio LLIF ha rilevato che le gabbie porose in titanio stampate in 3D erano associate a una proporzione più alta di ponti ossei intercorpicolari anteriori e a una maggiore restrizione del movimento delle facce rispetto alle tradizionali gabbie in titaniofiletate 69. In uno studio comparativo prospettico, Deng et al. hanno riportato che le gabbie in titanio stampate in 3D hanno mostrato un maggiore contatto tra l'interfaccia osso-impianto, una maggiore densità ossea nell'area di fusione e una gradazione di subsidenza più favorevole rispetto al PEEK, anche se le differenze nei punteggi del dolore e negli esiti funzionali non sono state statisticamentesignificative 68. Sebbene diversi studi riportino risultati favorevoli per la fusione radiografica, questi risultati devono essere interpretati con cautela alla luce dei limiti del disegno dello studio, della variabilità nell'uso dell'innesto e delle differenze nei criteri di valutazione per l'imaging. Nel complesso, la base di evidenza attuale rimane eterogenea ed è prevalentemente derivata da coorti relativamente piccole e non randomizzate.

Considerazioni metodologiche nella valutazione della fusione
Il confronto diretto degli esiti della fusione tra studi preclinici e clinici deve essere interpretato con cautela a causa della notevole eterogeneità metodologica. Variazioni nei materiali dell'innesto, nelle dimensioni della gabbia, nelle tecniche chirurgiche e negli endpoint dello studio possono influenzare significativamente gli esiti riportati e complicare l'attribuzione dei risultati della fusione esclusivamente al design della gabbia10,70. In particolare, le strategie di aumento biologico, inclusi l'uso di autoinnesti, allografto, matrice ossea demineralizzata (DBM) o proteine morfogenetiche ossee (BMP), possono aumentare indipendentemente i tassi di fusione e quindi rappresentare un importante fattore di confusione nella valutazione delle prestazioni dell'impianto71.

Inoltre, la valutazione radiografica della fusione rimane tecnicamente impegnativa. Artefatti metallici associati agli impianti di titanio possono oscurare la visualizzazione della formazione ossea all'interno della gabbia, potenzialmente portando a sottostimare la fusione. Al contrario, materiali mineralizzati per innesti o residui ossei possono essere difficili da distinguere da ossa appena formata tramite imaging, il che può portare a una sovrastima dei tassi di fusione. Studi futuri potrebbero beneficiare di protocolli di imaging standardizzati e metodi di valutazione complementari, come la valutazione istologica o biomeccanica nei modelli preclinici, per migliorare l'affidabilità e l'interpretabilità della valutazione della fusione.

Cedimenti e risultati sulla sicurezza
Il collasso della placca laterale vertebrale è una delle principali complicazioni che influenzano il successo a lungo termine della fusionelombare 72. Per gli approcci laterali, una revisione sistematica e meta-analisi del 2024 di LLIF, che includeva tre studi e 265 pazienti (441 segmenti in totale), ha riportato che i tassi complessivi di subsidenza erano significativamente più bassi nel gruppo 3D-pTi rispetto al gruppo PEEK (odds ratio [OR] ≈ 0,25), con una marcata riduzione della subsidenza grave (OR ≈ 0,17)69. Nelle prime serie LLIF a braccio singolo che utilizzavano gabbie 3D-pTi, i tassi di cedimenti segmentari erano di circa l'8%, e solo circa l'1,8% dei segmenti richiedeva una rioperazione per un collasso grave, che sembra più favorevole rispetto ai tassi precedentemente riportati per gabbie in titanio solido oPEEK 73.

Nel contesto TLIF, diversi studi di coorte e database suggeriscono che le gabbie 3D-pTi potrebbero ridurre il rischio di reoperazione legata alla pseudartrosi74. Levy et al. hanno riportato una tendenza verso tassi di rioperazione correlata alla pseudoartrosi più bassi nel TLIF eseguito con gabbie 3D-pTi rispetto a quelle non porose PEEK, anche se la differenza assoluta è stata minima e richiede conferma con un follow-upa lungo termine 41. Dati reali provenienti da un grande database amministrativo statunitense che confrontava le gabbie in titanio PEEK e stampate in 3D nella fusione lombare e lombosacrale hanno mostrato che entrambi i gruppi avevano bassi tassi cumulativi di rioperazione e revisione entro 3 e 12 mesi (circa 1%–2%), senza differenze sostanziali tra i duegruppi 41.

Ad oggi, non ci sono prove convincenti che le gabbie 3D-pTi siano associate a complicazioni gravi specifiche per materiale nuovo. Sebbene gli artefatti radiografici rimangano un attimo, la struttura porosa può parzialmente mitigare l'oscuramento delle immagini rispetto alle tradizionali gabbie metalliche solide. Tuttavia, dati di alta qualità a lungo termine riguardanti particelle di usura, rilascio di ioni metallici e degenerazione dei segmenti adiacenti rimangono limitati e dovrebbero essere un punto di riferimento per ricerche future.

Impianti specifici per paziente e limitazioni delle evidenze attuali
Oltre alle gabbie standard "pronte all'uso", la produzione additiva ha permesso l'esplorazione di impianti specifici per pazienti (PSI) nella fusione intersompare lombare. Negli studi prospettici multicentrici che utilizzavano gabbie in titanio stampate in 3D specifiche per pazienti per LIF, il follow-up ha mostrato miglioramenti significativi nel dolore e nei punteggi dell'Oswestry Disability Index (ODI), insieme a tassi di fusionesoddisfacenti di 18,75. Revisioni sistematiche che confrontano questi approcci con le tecniche di fusione convenzionali hanno suggerito che le gabbie di titanio stampate in 3D specifiche per paziente sono almeno non inferiori agli impianti standard in termini di sollievo dei sintomi e qualità della vita legataalla salute 76,77.

Tuttavia, la maggior parte degli studi disponibili ha utilizzato disegni prospettici a braccio singolo e manca di confronti diretti randomizzati con gabbie standard 3D-pTi o PEEK, rendendo difficile isolare il beneficio incrementale attribuibile specificamente al design individualizzato. Nei pazienti con patologia lombare prevalentemente degenerativa, le gabbie 3D-pTi possono potenzialmente migliorare le caratteristiche di fusione radiografica e ridurre il rischio di perdita di altezza intervertebrale o revisioni correlate alla pseudartrosi, senza evidenza chiara di complicanze o costi aumentati. Tuttavia, eventuali potenziali vantaggi negli esiti clinici a lungo termine e in termini di costo-efficacia restano da confermare in studi controllati randomizzati più ampi con follow-up prolungato. Per chiarire il posizionamento concettuale e la novità della presente revisione rispetto alle sintesi di evidenze recentemente pubblicate 78,79,80,81, un confronto delle revisioni rappresentative è riassunto nella Tabella 3.

Limitazioni e future direzioni di ricerca
Limitazioni nella qualità delle prove e nella generalizzabilità
Nonostante i risultati incoraggianti riportati in studi preclinici e clinici iniziali, il livello complessivo di evidenza a sostegno delle gabbie intersomiatriche 3D-pTi rimane limitato. La maggior parte degli studi clinici è composta da coorti prospettiche a centro singolo, retrospettivi o a campione ridotto, con periodi di follow-up tipicamente tra 6 e 24 mesi; solo una minoranza è costituita da studi prospettici o revisionisistematiche 65. Inoltre, esiste un'eterogeneità significativa tra gli studi riguardo all'approccio chirurgico (TLIF/LLIF/ALIF), al numero di livelli fusi, alla presenza di spondilolistesi o deformità, all'uso di autoinnesti o proteine morfogenetiche ossee e ai parametri strutturali specifici delle gabbie.

Anche gli endpoint sono incoerenti: alcuni studi utilizzano la gradazione della fusione Brantigan–Steffee basata su TC o il ponte osseo intercorporale come risultati primari, mentre altri enfatizzano i tassi di cedimento o di rioperazione. Anche la definizione e i criteri di gradazione per la "subsidenza" non sono uniformi. Di conseguenza, i dati attualmente disponibili sono più adatti a identificare tendenze a livello di segnale piuttosto che a stabilire inferenze causali robuste. Dal punto di vista dell'imaging, gli artefatti metallici associati agli impianti di titanio sono ben riconosciuti in radiologia spinale e possono interferire con la valutazione precisa della formazione ossea sull'imaging CT56. L'indurimento del fascio e gli effetti di scatter possono oscurare l'interfaccia osso-impianto, in particolare all'interno di strutture porose. Nei modelli animali di grandi dimensioni, i costrutti porosi in titanio possono apparire radiodensi sull'imaging, rendendo difficile distinguere l'osso appena formato dal reticolo dell'impianto. Al contrario, il materiale residuo dell'innesto o i sostituti ossei mineralizzati possono essere difficili da distinguere dal vero ponte osseo.

Questi fattori correlati all'imaging introducono incertezza nella valutazione radiografica della fusione e possono portare a una sottostima o a una sovrastima dello stato reale della fusione. Collettivamente, queste considerazioni suggeriscono che i vantaggi radiografici riportati delle gabbie 3D-pTi dovrebbero essere interpretati con cautela alla luce delle limitazioni di imaging e della variabilità nella progettazione dello studio.

Mancanza di un design unificato "ottimale" di materiali e strutture
Dal punto di vista dell'ingegneria dei materiali e strutturale, il vantaggio chiave del 3D-pTi risiede nella capacità di ottenere un modulo elastico "personalizzabile" e canali di increscita ossea regolando porosità, dimensione dei pori e topologia del reticolo. Tuttavia, attualmente non esiste consenso su quale intervallo di porosità (ad esempio, 50%–80%), dimensione dei pori (ad esempio, 300–600 μm) o tipo di reticolo (ad esempio, Voronoi, trave ottetto) sia più adatto all'ambiente di carico e alla qualità ossea delle placche terminali lombari. È importante sottolineare che rimane incerto se esista un unico progetto di impalcatura "ottimale" o se molteplici configurazioni strutturali possano raggiungere un'adeguata stabilità meccanica e integrazione biologica in condizioni cliniche differenti. Recenti test meccanici suggeriscono che una gabbia 3D-Ti ottimizzata con circa il 70% di porosità e una forma esterna anatomicamente conforme può aumentare sostanzialmente la resistenza alla subsidenza26. Tuttavia, tali risultati dovrebbero essere interpretati come specifici per modello piuttosto che universalmente generalizzabili.

Allo stesso tempo, mentre una struttura più porosa aumenta il potenziale di crescita ossea, solleva anche preoccupazioni sulla resistenza alla fatica e sulla durata a lungo termine. Una porosità eccessivamente alta può compromettere la resistenza alla fatica e aumentare il rischio di formazione di microcrepe e cedimenti strutturali, mentre una porosità troppo bassa può essere sfavorevole per la crescita ossea e la condivisione del carico. La maggior parte degli studi esistenti è stata condotta su modelli animali sani o su pazienti con qualità ossea relativamente conservata. Vi è una scarsità di dati sistematici per determinare se i disegni 3D-Ti debbano essere adattati in modo specifico per il paziente per gli individui anziani con osteoporosi, malattie metaboliche ossee o uso prolungato di glucocorticoidi. Le ricerche future potrebbero trarre beneficio dal concentrarsi sulla definizione di "range di progettazione appropriate" per specifici contesti biomeccanici e biologici, piuttosto che sull'identificare un'architettura di impalcatura universalmente ottimale.

Sfide economiche, regolamentari e di attuazione
La produzione additiva degli impianti spinali è generalmente associata a costi di produzione più elevati e a una maggiore complessità tecnica rispetto ai dispositivi standardizzati convenzionali. Gli impianti stampati 3D specifici per il paziente introducono anche ulteriori considerazioni relative alle vie di approvazione regolatoria, ai requisiti di controllo qualità e alle responsabilità di sorveglianza post-commercialisto. Attualmente, le valutazioni economiche sanitarie formali che valutano specificamente il rapporto costo-efficacia o costo-utilità delle gabbie 3D-pTi nella fusione lombare rimangono limitate. I dati reali disponibili suggeriscono che i costi di ospedalizzazione a breve termine e l'utilizzo delle risorse perioperatorie sono ampiamente comparabili a quelli degli impianti convenzionali; tuttavia, mancano ancora analisi economiche solide a lungo termine. Inoltre, le politiche di rimborso e le raccomandazioni sulle linee guida per gli impianti spinali stampati in 3D non sono ancora stati standardizzati in tutti i sistemi sanitari. Considerati insieme, questi fattori evidenziano la necessità di una valutazione economica più chiara e di quadri normativi prima che un'adozione clinica più ampia possa essere pienamente valutata.

Aree prioritarie per la ricerca futura e la traduzione clinica
Sebbene studi preclinici e clinici iniziali suggeriscano potenziali vantaggi delle gabbie porose in titanio stampate in 3D, la base di evidenze attuale rimane eterogenea e limitata in termini di follow-up a lungo termine. Le future indagini trarrebbero beneficio da una segnalazione più standardizzata dei parametri di progettazione strutturale e delle definizioni degli esiti per migliorare la comparabilità tra gli studi. Inoltre, saranno necessari dati clinici a lungo termine e studi comparativi adeguatamente progettati per chiarire la durabilità, il comportamento di subsidenza e gli esiti funzionali. Le tecnologie emergenti, incluse strategie specifiche di progettazione di impianti per pazienti e approcci di modellazione basati sui dati, rimangono esplorative e richiedono ulteriori convalide prima che si possa considerare un'integrazione clinica di routine.

Conclusioni

Le gabbie intersomacali in titanio poroso stampate in 3D rappresentano uno sviluppo tecnologico recente nella chirurgia della fusione lombare e sono state studiate in studi preclinici e clinici iniziali. Le evidenze disponibili suggeriscono che la loro architettura a reticolo possa facilitare la compatibilità meccanica e l'interazione osso-impianto in determinate condizioni. Tuttavia, i dati comparativi attuali rispetto alle gabbie di titanio convenzionale, PEEK convenzionale e prodotte in modo additivo rimangono limitate ed eterogenee, impedendo conclusioni definitive riguardo alle prestazioni cliniche relative. La durata a lungo termine, la costo-efficacia e la valutazione standardizzata degli esiti richiedono ulteriori indagini. Attualmente, le gabbie 3D-pTi dovrebbero essere considerate un'opzione tra le diverse tecnologie di impianti intercorporali disponibili, con il loro ruolo clinico preciso da chiarire da future ricerche comparative di alta qualità.

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Figura 1: Principi di progettazione delle gbiglie intersomiche in titanio poroso stampate in 3D. L'architettura a porosità controllata e a reticolo consente di regolare il modulo elastico verso quello dell'osso cancelloso, facilitando un trasferimento di carico più fisiologico e potenzialmente riducendo la schermatura da sollecitazione. La rete porosa interconnessa può supportare l'increscita ossea e la vascolarizzazione, contribuendo a un miglioramento dell'osseointegrazione e alla stabilità a lungo termine dell'impianto, riducendo al contempo il rischio di cedimenti della gabbia. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

TitoloStudioAnnoTipo di studioModelloRisultati chiave
Guyer et al. (48)2016Studio biomeccanico sugli animaliModello suinoImpalcatura porosa in titanio vs PEEK vs alloinnestoL'impalcatura porosa in titanio ha mostrato un'interfaccia osso-impianto significativamente più forte e una migliore osseointegrazione.
McGilvray et al. (49)2018Studio comparativo sugli animaliModello di fusione lombare ovana (pecore)Gabbia di spiatto; PEEK poroso rivestito in titanio spruzzato al plasma (PSP); Gabbia in lega di titanio porosa stampata in 3D (PTA)Le gabbie in lega di titanio porosa stampate in 3D hanno mostrato una crescita ossea significativamente maggiore, riduzione dell'ampiezza di movimento e maggiore rigidità del costrutto rispetto alle gabbie PEEK e PSP, indicando un potenziale di osseointegrazione e fusione superiore.
Carpenter et al. (50)2018Analisi agli elementi finitiModello FE computazionale basato sulla geometria dell'impianto micro-CTStrutture di impianto in titanio (Ti) stampate in 3D porose vs.Il PEEK poroso ha aumentato significativamente la condivisione del carico con l'osso incarnito rispetto al titanio poroso (ad esempio, trasferimento di carico ~66% contro ~13% a 4 settimane di compressione) e ha generato tensioni fisiologiche più elevate nell'osso adiacente, suggerendo un ambiente meccanico più favorevole per la manutenzione ossea e l'osseointegrazione.
Zhang et al. (51)2020Esperimento con animali controllatiModello di fusione intersompabile lombare del macaco rhesus (OLIF)gabbia porosa Ti6Al4V stampata in 3D; gabbie piene di simvastatina/poloxamer idrogel 407 vs solo idrogel vs gabbia vuotaL'idrogel carico di simvastatina nelle gabbie porose di titanio ha aumentato significativamente la crescita ossea, l'attività osteoblastica (PET/CT SUV), la frazione di volume osseo e la riduzione della mobilità di movimento, indicando un miglioramento della fusione spinale e una stabilità meccanica.
Yee-Yanagishita et al. (52)2022Test meccanici biomeccanici in vitroModello a blocchi di schiuma poliuretanica che simula le placche terminali vertebraliGabbia porosa in titanio (reticolo corporeo + placche terminali microporose); gabbia porosa PEEK; Gabbia in titanio a traveLa gabbia porosa in titanio ha mostrato la migliore resistenza alla subsidenza con la più alta rigidità del blocco e il minor spostamento dinamico di subsidenza rispetto alle gabbie porose PEEK e in titanio a trave, indicando che il design della gabbia gioca un ruolo più importante rispetto al materiale nel prevenire il cedimento del materiale.
Fogel et al. (26)2022Studio preclinico comparativo (test meccanici in vitro + studio su animali in vivo)modello di subsidenza a blocchi di schiuma in poliuretano (ASTM F2267) e modello di fusione intersompabile lombare ovinaGabbia porosa Ti-6Al-4V stampata in 3D con reticolo corporeo ottimizzato per lo stress e piastre terminali microporose (Modulus XLIF)Il design della gabbia porosa in titanio ridusse la rigidità dell'impianto, dimostrò un'elevata resistenza alla subsidenza (rigidità da blocco ≈1976,8 N/mm) e mostrò una crescita e fusione ossea progressiva in un modello ovano con tassi di fusione dell'87,5% a 12 settimane e del 100% a 26 settimane.
Xu et al. (53)2022Esperimento su animali in vitro + in vivoColtura di osteoblasti MC3T3-E1 e modello di difetto femorale nel coniglioImpalcature porose Ti6Al4V stampate in 3D con prima esagonale cavo contro strutture di pori a prisma triangolare cavoIl pontifico poroso in titanio a prisma esagonale ha mostrato una maggiore adesione cellulare, maggiore attività ALP e migliore integrazione ossea e formazione ossea rispetto alla struttura prismatica triangolare.
Johnson et al. (54)2023Studio preclinico su animali con analisi biomeccaniche, μCT e istomorfometriaModello di fusione intersomica lombare ovana (6 pecore; L2–L3 e L4–L5)Gabbie a reticolo porose Ti6Al4V prodotte in modo additivo: reticolo corpo vs progettazione a reticolo corpo + superficieEntrambi i progetti di gabbia in titanio poroso stampati in 3D hanno ottenuto risultati positivi per la fusione; le gabbia a reticolo corporeo hanno mostrato un rapporto osso a contatto significativamente superiore rispetto alle gabbie a reticolo superficiale, e le prestazioni complessive di fusione sono state superiori rispetto alle gabbie PEEK precedentemente riportate.

Tabella 1: Riepilogo degli studi biomeccanici e biologici rappresentativi su gabbie di titanio poroso stampate in 3D utilizzate nella fusione intersomica lombare. Questa tabella riassume studi sperimentali rappresentativi che indagano le prestazioni biomeccaniche e biologiche delle gabbie intersomiche in titanio porose o stampate in 3D utilizzate nella ricerca sulla fusione lombare. Gli studi inclusi comprendono analisi agli elementi finiti, test meccanici in vitro , esperimenti cellulari e modelli preclinici di fusione animale. Gli esiti riportati includono rigidità dell'impianto, resistenza alla subsidenza, contatto osso-impianto, increscita ossea e stabilità biomeccanica correlata alla fusione. Collettivamente, questi studi forniscono evidenze meccanicistiche a supporto dei potenziali vantaggi delle strutture porose in titanio nell'ottimizzazione della distribuzione dei carichi, nella riduzione della protezione da stress e nella promozione dell'osseointegrazione. Clicca qui per scaricare questa tabella.

StudioAnnoApproccioProgettazione dello studioDimensione del campioneFollow-upEsito radiograficoComparatore
Adl Amini D. et al. (62)2021LLIFComparativa retrospettiva113 pazienti (186 livelli)6–12 mesiCedimenti gravi: 3,0% (Ti) vs 18,5% (PEEK)Ti stampato in 3D vs PEEK
Corso KA.  et al. (63)2022ALIF / PLIFCoorte descrittiva retrospettiva93 pazienti per gruppo6 mesiRevisione: 0% (Ti) vs 0,5% (PEEK)Ti stampato in 3D vs PEEK
Alan N.  et al. (64)2023LLIFCoorte retrospettiva con adattamento della propensioneLivelli 97 contro 9712 mesiCedimento del subsidmento: 27% contro 8%pTi vs PEEK
Segi N.  et al (65)2023XLIFStudio comparativo retrospettivo32 pazienti3 mesiVEC: 8% contro 45%Ti stampato in 3D vs PEEK
Donaldson C.  et al. (66)2024ALIF / LLIFCoorte retrospettiva50 pazienti (66 livelli)12 mesiCedimenti 3,03%Nessuna (braccio singolo)

Tabella 2: Principali studi clinici che valutano la sicurezza e l'efficacia delle gabbie di titanio poroso stampate in 3D nella fusione intersompare lombare. Questa tabella riassume studi clinici rappresentativi che indagano gli esiti radiografici e clinici associati alle gabbia intersomiche porose o in titanio stampate in 3D nelle procedure di fusione intersompare lombare, inclusa la fusione intersompare lombare laterale (LLIF), la fusione intersompare lombare anteriore (ALIF), la fusione intersoma lombare posteriore (PLIF) e la fusione intersomiare laterale estrema (XLIF). La tabella riporta il disegno dello studio, la dimensione del campione, la durata del follow-up e i principali esiti radiografici come la subsidenza della gabbia, la formazione di cisti terminali vertebrali e i tassi di revisione. Sono inclusi sia studi comparativi (gabbia di titanio poroso vs GBIE PEEK) sia serie cliniche a braccio singolo per fornire una panoramica delle evidenze cliniche attuali riguardo alla stabilità dell'impianto e alla sicurezza a breve termine. Clicca qui per scaricare questa tabella.

NoAutoreAnnoTipo di recensioneFocus della RecensioneBiomeccanicaEsiti cliniciProgettazione / produzioneQuadro concettuale
1Duan Y (78)2024Revisione sistematica e meta-analisiConfronto clinico tra gabbie Ti stampate in 3D e GBIE PEEKNoSìLimitatoNo
2Pairojboriboon S (79)2024Meta-analisi delle retiRisultati di fusione tra diversi materiali della gabbiaNoSìLimitatoNo
3Lee JJ (80)2025Revisione narrativaEvoluzione storica delle gabbie in titanio e tecnologia di stampa 3DLimitatoLimitatoSìNo
4Questa recensione/Revisione narrativa integrativaSintesi meccanicistica dei principi progettuali, delle prestazioni biomeccaniche, dell'osseointegrazione e degli esiti clinici delle gabbie porose in titanio stampate in 3DSìSìSìSì

Tabella 3: Confronto tra recensioni recenti sulle gabbie intercorporee in titanio stampate in 3D e l'ambito della presente recensione. Questa tabella confronta recensioni rappresentative recenti sulle gabilie intercorazzate in titanio stampate in 3D con la presente revisione in termini di tipo di recensione, focus di ricerca primaria e copertura tematica. Gli aspetti chiave valutati includono se le revisioni abbiano affrontato meccanismi biomeccanici, risultati clinici, progettazione di impianti e principi di produzione additiva, oltre a quadri concettuali più ampi che integrano prospettive ingegneristiche e cliniche. Questo confronto evidenzia l'ampliamento dell'ambito della presente revisione, che integra evidenze biomeccaniche, biologiche, di progettazione e cliniche per fornire una sintesi concettuale più completa. Clicca qui per scaricare questa tabella.

Dichiarazioni

Tutti gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse relativi alla progettazione, analisi o pubblicazione di quest'opera. Non sono associati a questo manoscritto relazioni finanziarie, ruoli di consulenza, domande di brevetto o altri interessi concorrenti. Concettualizzazione: Peng Sun e Kai Su; Revisione della letteratura: Kai Su; Scrittura—bozza originale: Kai Su; Scrittura—recensione e revisione: Peng Sun; Supervisione: Peng Sun.

Ringraziamenti

Gli autori esprimono il loro sincero apprezzamento ai colleghi che hanno fornito supporto nel recupero della letteratura, nell'organizzazione dei dati e nelle discussioni accademiche. Ringraziamo inoltre la nostra istituzione per aver offerto un ambiente di ricerca di supporto e assistenza amministrativa, che ha permesso il svolgimento senza intoppi di questo lavoro. L'intelligenza artificiale generativa veniva utilizzata per la revisione del linguaggio e la rifinitura del manoscritto. Gli autori si assumono la piena responsabilità per il contenuto e l'interpretazione dell'opera.

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