In Utero Modello fetale di agnello di occlusione dell'afflusso mitral per indurre una fisiologia simile alla sindrome del cuore sinistro ipoplastico

Sommario

Questo protocollo descrive un modello in utero. fetal lamb dell'ostruzione dell'afflusso mitrale utilizzando la restrizione dell'afflusso atriale sinistro basata su palloncini per indurre una fisiologia simile alla sindrome del cuore sinistro ipoplastico, con monitoraggio emodinamico continuo e tecniche affinate di impianto con il palloncino atriale sinistro.

Abstract

La sindrome del cuore sinistro ipoplastico (HLHS) è un grave difetto cardiaco congenito caratterizzato da sottosviluppo del ventricolo sinistro (LV), della valvola mitrale, della valvola aortica e dell'aorta ascendente. Basandosi sulla teoria del "no flow, no grow", questo protocollo descrive un modello riproducibile di pecora fetale che limita l'afflusso mitrale per compromettere la crescita del ventro ventrico in utero. Intorno ai 120 giorni di gestazione vengono eseguiti laparotomia materna e isterotomia, seguite da toracotomia fetale sinistra. Un catetere a palloncino viene introdotto nell'atrio sinistro (LA), lasciato sgonfio durante l'intervento chirurgico e successivamente gonfiato a partire approssimativamente dal terzo giorno postoperatorio per limitare l'afflusso mitrale fino a quando il flusso antegrado nell'aorta ascendente non viene marcatamente ridotto o abolito, come verificato da una sonda di flusso dopo il recupero materno. I cambiamenti emodinamici sono monitorati continuamente tramite la pressione arteriosa carotide fetale e una sonda di flusso aortico ascendente. I feti vengono mantenuti fino a tre settimane e sottoposti a una necrosia. I passaggi critici includono il posizionamento e la fissazione atraumatica della sonda del flusso aortico e del palloncino LA nel feto fragile, oltre alla prevenzione meticolosa della perdita di liquido amniotico prima e dopo la chiusura uterina. Questo modello fornisce una piattaforma per indagare i meccanismi dell'HLHS, convalidare biomarcatori di imaging, valutare interventi terapeutici prenatali o perinatali e guidare lo sviluppo di strategie preventive.

Introduzione

La sindrome del cuore sinistro ipoplastico (HLHS) è una forma grave di cardiopatia congenita caratterizzata da uno sviluppo insufficiente delle strutture cardiache sinistre e^{dell'aorta 1}. Poiché il piccolo ventricolo sinistro (LV) non può sostenere la perfusione sistemica, la circolazione diventa dipendente dal ventricolo destro, portando a una fisiologia a un singolo ventricolo. Di conseguenza, la HLHS richiede tipicamente una serie di interventi a cuore aperto a stadi.

L'eziologia dell'HLHS è multifattoriale, con sia i fattori genetici ^2,3 sia le alterazioni nel flusso sanguigno meccanico^embrionale 3,4,5,6,7,8 riconosciuti come fattori principali allo sviluppo della malattia. Recentemente, interventi fetali volti a modificare il flusso sanguigno per promuovere la crescita del VE hanno ricevuto una crescente attenzione ^9,10, evidenziando la necessità critica di modelli HLHS su animali di grandi dimensioni per migliorare la comprensione meccanicistica e supportare lo sviluppo di strategie terapeutiche.

Le pecore fetali sono frequentemente utilizzate per modellare le malattie cardiache congenite umane perché tollerano strumenti cronici e procedure chirurgiche e hanno una dimensione corporea alla nascita simile a quella dei neonati^{umani 11}. Sebbene i modelli suini siano ampiamente utilizzati nella ricerca cardiovascolare e assomiglino maggiormente al cuore umano sotto certi aspetti genetici e anatomici, sono difficili da gestire quando sono necessari cavi extracorporei, poiché possono tirare o impigliarsi in linee esternalizzate. Pertanto, per studi che richiedono cavi elettrici esternizzati cronici e/o cateteri per il monitoraggio della pressione, spesso si preferiscono pecore o bovini. Questi ruminanti sono generalmente più calmi dei maiali e possono essere gestiti più facilmente in ambienti ristretti.

Attualmente, i tentativi su grandi animali di replicare il fenotipo HLHS sono stati utilizzati principalmente in modelli utero-fetale di agnello. I cuori di pecora assomigliano molto a quelli umani, con una configurazione a quattro camere, strutture valvolari atrioventricolari e semilunari, e schemi simili delle arterie coronarie. Il primo modello di agnello fetale di HLHS fu riportato da Fishman et ^al.12 negli anni '70, con ulteriori modelli sviluppati più di quattro decenni dopo. Sono stati utilizzati diversi approcci per indurre l'ostruzione dell'afflusso mitrale e creare ipoplasia del ventro ventrico negli agnelli^{fetali 7,8,13}, anche in utero. Occlusione del forame ovale fetale con uno stent⁷, occlusione dell'afflusso del VE tramite spirali di platino posizionate sopra la valvola^{mitrale 8}, e inserimento e gonfiaggio di un catetere a palloncino all'interno dell'atrio sinistro (LA) per ostruire l'afflusso ^{mitrale 13}. Tuttavia, i tassi di sopravvivenza (fino a un endpoint postoperatorio definito) rimangono relativamente bassi, variando dal 42^%8,13 al 58%⁷, sottolineando la necessità di approcci più sicuri e meno invasivi.

Il modello descritto qui utilizza il gonfio con palloncino atriale sinistro per ostacolare l'afflusso mitrale e rappresenta un approccio sperimentale promettente per indurre una fisiologia simile all'HLHS e per testare interventi volti a invertire il carico del vaso vasculare. Tuttavia, come per altri modelli di agnello fetale, i tassi di sopravvivenza relativamente bassi rimangono una limitazione significativa. È quindi necessario un ulteriore perfezionamento chirurgico verso tecniche meno invasive. Questo studio descrive metodologie per migliorare la sicurezza e la fattibilità dell'impianto di palloncini LA negli agnelli fetali cronici. L'attenzione principale è la fattibilità chirurgica e la sicurezza; sebbene i dati sugli esiti a lungo termine rimangano limitati, questo modello potrebbe essere utile per indagare i meccanismi dello sviluppo compromesso del VG e per sviluppare strategie terapeutiche.

Protocollo

Questo protocollo sperimentale è stato approvato dal Comitato per la Cura e l'Uso Istituzionale degli Animali dell'Abigail Wexner Research Institute presso il Nationwide Children's Hospital (AR24-00184). Tutte le procedure seguivano le linee guida della Guida dei National Institutes of Health per la Cura e l'Uso degli Animali da Laboratorio. Questo studio ha rispettato le linee guida ARRIVE (Ricerca sugli Animali: Segnalazione di In Vivo. Esperimenti). Le pecore gravide di Dorset (65–79 kg, 117–120 giorni di gestazione) sono state alloggiate in un ambiente specifico privo di patogeni, con libero accesso a cibo e acqua per almeno 1 settimana prima dell'intervento. Le attrezzature utilizzate in questo studio sono elencate nella Tabella dei Materiali.

Criteri umani per l'endpoint:

Complicazioni dovute alla manutenzione della linea.

I cateteri e il cavo della sonda di flusso inseriti nel feto vengono esternalizzati attraverso l'utero e il fianco della pecora e fissati all'esterno del corpo. Queste linee esternalizzate possono diventare occluse a causa di trombosi o pieghe, oppure possono essere spostate dal movimento degli animali. Le complicazioni conseguenti possono includere infezioni o sanguinamenti importanti. I segni di complicazioni includono la mancanza di ritorno del sangue durante il campionamento, errori persistenti di monitoraggio, incapacità di iniettare attraverso la linea, dislocamento della linea e sanguinamenti importanti. Le linee occluse possono rimanere in posizione se non ci sono segni di infezione o sanguinamento. In caso di sanguinamento incontrollato dopo la rimozione della linea, o segni evidenti di infezione legati a una linea occlusa, la pecora e i feti saranno soppressi.

Parto prematuro.

Il travaglio pretermine può verificarsi in qualsiasi fase della gravidanza ed è più probabile dopo un intervento cardiaco fetale. I primi segni includono gonfiore della vulva e rilassamento. La comparsa del sacco amniotico indica un parto imminente, che di solito avviene entro 30 minuti dalla rottura. Se vengono osservati segni di travaglio prematuro, la pecora e il feto saranno soppressi per interrompere l'esperimento e procedere con la necropsia.

Morte fetale.

La morte fetale può verificarsi in qualsiasi fase della gravidanza, in particolare dopo un intervento cardiaco fetale. Sebbene la morte fetale spesso porti a un travaglio prematuro, può anche causare infezioni sistemiche nella pecora. Se la pecora mostra chiari segni di progressione del travaglio o se il feto viene ritenuto non vitale, verrà eseguita una procedura terminale e la pecora e i feti saranno soppressi.

Aborto con distocia dopo la morte fetale.

Se un feto muore mentre un co-gemello sopravvive, la ritenzione del feto deceduto può aumentare il rischio di aborto con o senza distocia. Questo può manifestarsi come cambiamenti nei parametri vitali o agitazione nella pecora. Se si verifica la distocia, la pecora e il feto saranno soppressi per interrompere l'esperimento e procedere con la necropsia.

Sanguinamento materno massiccio.

Una pecora incinta può sperimentare un'emorragia come complicanza dell'incisione uterina o addominale. I segni includono sanguinamento vaginale, letargia e anomalie persistenti dei parametri vitali. Un'emorragia grave può causare la formazione di un ematoma o uno shock. Se la perdita di sangue impedisce il mantenimento della pressione arteriosa fisiologica media, o se la tachicardia persiste nonostante l'intervento, e si osservano segni di imminente collasso cardiovascolare, verrà eseguita l'eutanasia.

Danni o migrazione da palloncini.

Il danno o lo spostamento del palloncino possono causare un'inefficace occlusione dell'afflusso del ventre. La semplice deflazione con palloncino dovuta a danni potrebbe non produrre segni clinici se l'emodinamica fetale rimane stabile. Se si verifica lo spostamento nella configurazione interna LA, possono verificarsi sanguinamenti intratoracici e morte fetale. In caso di sanguinamento significativo che porta alla morte fetale, la pecora e i feti saranno soppressi.

Deiscenza del sito chirurgico e/o infezione della ferita.

La deiscenza del sito chirurgico si verifica tipicamente 5–8 giorni dopo l'intervento e può manifestarsi con infezione, necrosi tissutale o ernia degli organi interni. Le infezioni delle ferite possono verificarsi entro alcune settimane dopo l'intervento. Se l'intervento è fattibile, verrà fornito il trattamento; Se la condizione dovesse diventare letale, si prenderà in considerazione l'eutanasia.

1. Preparazione degli animali

1. Raccogli sangue dalla vena giugulare della pecora per confermare la negatività della febbre Q all'arrivo.
2. Acclimatare le pecore a un piatto per un monitoraggio continuo post-operatorio.
3. Valuta la pecora dal team veterinario una settimana prima dell'intervento. Animali sani in rapido durante la notte prima dell'anestesia.
4. Somministrare diazepam (0,5 mg/kg) e ketamina (4 mg/kg) tramite la vena giugulare interna per la sedazione.
5. Intubare la pecora con un tubo endotracheale a un solo lumen di 8–9 mm e avviare l'anestesia con isoflurano (1%–5%). Mantenere l'anestesia con isoflurano (1%–5% di ossigeno) o un'infusione continua di propofolo (a partire da 30 mg/kg/h; intervallo: 20–45 mg/kg/h).
6. Inserire un sondino orogastrico per decomprimere lo stomaco e il rume.
7. Inserire un catetere venoso a un solo lumen (16–18G) nella vena cefalica o giugulare per la somministrazione di liquidi, l'infusione di propofol e la somministrazione di farmaci secondo necessità.
8. Inserire una linea arteriosa (22–24G) nell'arteria auricolare, femorale o radiale per un monitoraggio continuo della pressione sanguigna e un campionamento di sangue.
9. Rasi tutta l'area addominale, estendendosi fino alle regioni dorsale e inguinale. Prepara il sito chirurgico utilizzando clorexidina, povidone-iodio o alcol.
10. Trasferite la pecora nella sala operatoria. Posiziona l'animale in posizione supina su un lettino operatorio e posiziona un dispositivo riscaldante sotto la pecora per prevenire l'ipotermia. Fissa tutti gli arti.
11. Applicare monitor non invasivi, tra cui un bracciale per la pressione sull'arto anteriore destro, un pulsossimetro sull'orecchio o sulla lingua, e elettrocardiogrammi per monitorare la pressione sanguigna materna, la saturazione di ossigeno e la frequenza cardiaca.
12. Somministrare cefazolina (50 mg/kg) per profilassi antibiotica prima dell'incisione. Ripeti ogni 4 ore durante la procedura se necessario.

2. Laparotomia e isterotomia della pecora e toracotomia del feto

1. Esegui una laparotomia della linea mediana per esporre l'utero. Palpare l'utero e contare il numero di feti.
2. Esteriorizza delicatamente l'utero. Seleziona un sito di isterotomia di circa 10–15 cm, a seconda della dimensione fetale.
3. Inserire una sutura a cordone (1 sutura intrecciata assorbibile) prima di eseguire l'isterotomia per controllare la perdita di liquido amniotico. Apri la parete uterina strato dopo strato usando l'elettrocauterizzazione.
4. Posizionare quattro pinze Babcock lungo l'incisione uterina per fissare tutti gli strati e prevenire la perdita di liquido amniotico. Assicurati che la membrana amniotica (lo strato più interno) sia inclusa.
5. Applicare una sutura continua e ripetuta lungo il bordo dell'incisione utilizzando seta 2-0 per mantenere l'apposizione della membrana amniotica alla parete uterina.
6. Esternalizzare delicatamente la testa fetale e fissare la sutura a cordone uterina con un emostato (Figura 1A). Copri il viso fetale con un copricapo di plastica personalizzato con un'apertura per la sonda dell'ecocardiografia intracardiaca (ICE) per mantenere l'umidità.
7. Stabilizza la testa fetale usando garze per mantenere una posizione supina.
8. Inserire una sonda ICE nell'esofago fetale tramite la bocca ed eseguire l'ecocardiografia transesofagea (TEE) (Figura 1A).
9. Acquisire misurazioni ecocardiografiche di base.
   NOTA: La valutazione ecocardiografica di base include una valutazione qualitativa dell'anatomia cardiaca e della contrattibilità ventricolare, nonché misurazioni quantitative della dimensione della camera ventricolare e della funzione sistolica quando la qualità dell'immagine è sufficiente.
10. Somministrare una combinazione di farmaci intramuscolari contenente un analgesico, un anticolinergico e un agente bloccante neuromuscolare (fentanyl 20 μg/kg, atropina 20 μg/kg e vecuronio 20 μg/kg) nella coscia fetale per ridurre il movimento durante l'intervento.
11. Fai un'incisione al collo ed esponi la vena giugulare e l'arteria carotide.
12. Inserire un catetere pieno di liquido nell'arteria carotide per il monitoraggio della pressione arteriosa e un altro nella vena giugulare per il monitoraggio della pressione venosa centrale (Figura 1B).
    NOTA: Legato le estremità distali dei vasi e fissare i cateteri con due suture di seta 2-0.
13. Chiudi l'incisione del collo usando suture di seta 2-0 mentre esternalizzi i cateteri.
14. Allinea le due linee di pressione con un'ulteriore linea amniotica e fissale lungo il collo fetale usando suture di seta 3-0.
15. Espone la parte superiore del corpo fetale rilasciando la sutura del cordone uterino. Posizionare suture di sstay all'altezza xifoide e dorsale per assicurare la posizione.
16. Fissa la testa e gli arti anteriori del feto usando garze per posizionare il feto nella posizione del decubito laterale destro.
17. Esegui una toracotomia fetale al quarto spazio intercostale e apri la gabbia toracica usando un divaricatore per le costole.
18. Apri il pericardio e sospendilo con suture di seta 4-0 per esporre l'atrio sinistro (LA) e l'arteria polmonare (PA).
19. Dissezionare l'arteria polmonare e l'aorta ascendente e circondare ciascuna con anelli vasali.
20. Fai passare il cavo di una sonda di flusso da 6 mm attraverso il secondo spazio intercostale e posizionalo attorno all'aorta ascendente.
21. Confermare una qualità adeguata del segnale collegando la sonda all'unità di misurazione del flusso.

3. Metodo di impianto con palloncino 1: all'interno dell'atrio sinistro (LA) (feti più vecchi di GA110)

1. Clampare l'atrio sinistro (LA) leggermente sopra la scanalatura atrioventricolare usando una piccola pinza per vasi inclinata (Figura 2A).
2. Posiziona una sutura a corda a borsa (sutura in polipropilene 6-0) sull'appendice LA e fissala con un laccio emostatico.
3. Incisci la parete LA all'interno della sutura a cordone con forbici sottili. Conferma che l'apertura sia sufficiente per l'inserimento del palloncino.
4. Inserire il catetere a palloncino su misura nel LA. Fissare il catetere usando la sutura a cordone della borsa precedentemente posizionata e rinforzare la fissazione con due ulteriori suture di seta 4-0 (Figura 2B).
   NOTA: Il diametro del palloncino è di circa 1,5 cm a 5 mL e 2,7 cm a 10 mL di glicerina. Sebbene il palloncino sia stato testato in laboratorio per tollerare l'inflazione fino a 17 mL, circa 10 mL sono stati utilizzati come limite massimo pratico per l'ingrossamento in vivo. Inflazione perché volumi maggiori possono indicare una cattiva disposizione o perdita e possono aumentare il rischio di compressione eccessiva o lesioni tissutali.
5. Eseguire l'ecocardiografia transesofagea (TEE) per confermare il corretto posizionamento del palloncino. Conferma che il palloncino si trovi sul piano mitrale e non rimanga all'interno dell'appendice. Gonfiare temporaneamente il palloncino per confermare l'ostruzione funzionale tramite riduzione dell'afflusso mitrale sulla TEE e riduzione o scomparsa del flusso aortico ascendente antegrado sulla sonda di flusso, poi sgonfiarlo.
6. Chiudi la gabbia toracica in modo rilassato usando tre punti di seta 2-0. Evita di comprimere il catetere a palloncino.
7. Esternalizzare il catetere a palloncino dalla cavità toracica nello stesso piano sottocutaneo del cavo della sonda di flusso e indirizzare entrambi alla pelle dorsale.
8. Fissa entrambi i cavi alla pelle dorsale in almeno due punti usando suture di seta 2-0 (ancorare la pelle, legare un cavo, legare il secondo cavo e ri-ancorare la pelle).

4. Metodo di impianto con palloncino 2: all'esterno dell'atrio sinistro (LA) (feti più giovani di GA110)

1. Rilasciare la sospensione pericardica attorno al LA e valutare la relazione tra il pericardio e la parete LA (Figura 3).
2. Posizionare due suture di polipropilene 6-0 sul catetere a palloncino (una alla punta e una alla base). Ancorare queste suture al pericardio nelle posizioni corrispondenti.
   NOTA: Posizionare il palloncino sulla faccia superiore della LA quando il pericardio è chiuso.
3. Chiudi il pericardio in modo rilassato usando suture di seta 2-0.
4. Regolare la posizione del palloncino sotto la guida TEE per ottenere una compressione LA adeguata. Assicurati che il palloncino gonfiato comprima il LA dall'aspetto caudale anziché da quello posteriore. Gonfia temporaneamente il palloncino per confermare l'effetto emodinamico, poi sgonfialo.
   NOTA: La compressione adeguata è definita qualitativamente come riduzione visibile della dimensione LA e dell'afflusso mitrale su TEE senza compressione delle strutture adiacenti, e funzionalmente come riduzione o scomparsa del flusso aortico ascendente antegrado sulla sonda di flusso.
5. Chiudi la gabbia toracica in modo rilassato usando tre punti di seta 2-0. Evita di comprimere il catetere a palloncino.
6. Esternalizzare il catetere a palloncino dalla cavità toracica nello stesso piano sottocutaneo del cavo della sonda di flusso e indirizzare entrambi alla pelle dorsale.
7. Fissa entrambi i cavi alla pelle dorsale in almeno due punti usando suture di seta 2-0 (ancorare la pelle, legare un cavo, legare il secondo cavo e ri-ancorare la pelle).

5. Chiusura di isterotomia e laparotomia con esternalizzazione di cavi e cateteri

1. Riporta delicatamente il feto nell'utero. Conserva quanta più liquidità amniotica e quante più placente possibile.
2. Rimuovi la sutura a cordone e la sutura 2-0 in seta ripetuta. Rimuovere tutte le suture residue dall'incisione uterina.
3. Chiudere l'utero utilizzando suture intrecciate assorbibili in tre strati continui: materasso orizzontale, sutura over-over-over e sutura di copertura continua.
   NOTA: Esternalizzare le tre linee di pressione, il cavo della sonda di flusso e il catetere a palloncino tra gli strati di sutura (Figura 4).
4. Somministrare antibiotici (ampicillina 500–1000 mg e ciprofloxacina 2 mg) nel sacco amniotico tramite catetere a pressione amniotica per ridurre il rischio di infezione intra-amniotica dopo isterotomia, toracotomia fetale e esteralizzazione cronica di catetere/cavo.
5. Riportare l'utero nella cavità addominale.
6. Posizionare una sutura a cordone nella fascia addominale 2–3 cm a destra della linea alba e far passare i cavi attraverso l'apertura.
7. Regola la lunghezza del cavo all'interno dell'addome e fissa la sutura a cordone della borsa sulla fascia. Consentire una leggera mobilità dei cavi; Non stringere troppo.
8. Inserire un dispositivo di tunneling su misura nel tessuto sottocutaneo del fianco destro della pecora e avanzare verso la regione dorsale per circa 50–60 cm.
9. Identifica il sito di uscita. Fai una piccola incisione cutanea all'estremità distale del dispositivo di tunneling e rimuovi il nucleo interno.
10. Fai passare due tubi in PVC aggiuntivi attraverso il dispositivo di tunneling. Collega le tre linee di pressione e il catetere a palloncino a un singolo tubo in PVC, poi tirali attraverso il tunnel.
11. Collega il cavo della sonda di flusso al secondo tubo in PVC ed esternalizzalo attraverso il tunnel.
12. Rimuovi il dispositivo di tunneling dal fianco.
13. Chiudi la laparotomia in tre strati: fascia, tessuto sottocutaneo e pelle utilizzando suture appropriate.
14. Chiudi parzialmente il punto di uscita del cavo usando una sutura 3-0 poliglactin 910.
15. Fissa una tasca di stoccaggio sul fianco destro della pecora usando punti di sutura in poliestere intrecciato a 0 punte. Posizionare la sacca a 2–3 cm dorsale rispetto al punto di uscita del cavo per minimizzare l'attrito. Il tempo operativo totale è tipicamente di 4–4,5 ore dall'incisione cutanea alla chiusura.

6. Recupero

1. Interrompere l'anestesia e rimuovere il tubo orogastrico. Estuba la pecora dopo aver confermato la respirazione spontanea.
   NOTA: L'estubazione si verifica tipicamente dopo segni di eccitazione, tra cui movimento del collo, battimenti di palpebre, tono della mascella e masticazione.
2. Rimuovere la linea arteriosa dalla pecora.
3. Trasferire la pecora in un'area isolata di recupero. Assisti l'animale a stare in posizione stesora fino a quando non può stare in piedi e camminare in modo indipendente.
4. Somministrare buprenorfina intramuscolare (0,015–0,05 mg/kg) ogni 8–12 ore per l'analgesia post-operatoria. Somministrare meloxicam (0,3–1 mg/kg) secondo necessità, seguendo le indicazioni veterinarie.
5. Monitora attentamente la pecora in un recinto individuale per i primi 3 giorni del periodo di recupero acuto.

7. Abitazione cronica e valutazione

1. Sistemate la pecora in un supporto personalizzato progettato per consentire un monitoraggio emodinamico continuo minimizzando allo stress.
2. Collega i cateteri esternalizzati ai sistemi di monitoraggio. Misurare continuamente la pressione aortica fetale, la pressione venosa centrale, la pressione del liquido amniotico e il flusso aortico.
3. Ottenere campioni di gas ematico fetale dal catetere arterioso quando si osservano valori emodinamici anomali.
4. Iniziare l'inflazione del palloncino all'incirca al terzo giorno postoperatorio usando glicerina sterile al 30%. Aumenta il volume del palloncino di 1 mL/giorno. Dopo ogni incremento di 0,5 mL, monitorare la risposta emodinamica fetale per almeno 5–10 minuti per garantire stabilità, inclusa l'assenza di bradicardia o di una pressione arteriosa media inferiore a 30 mm Hg. Continuare l'inflazione fino a quando il flusso aortico ascendente antegrado non sarà ridotto a zero.
5. Se il flusso antegradeo zero non viene raggiunto con 10 mL di gonfio del palloncino, si sospetta perdita o cattiva disposizione del palloncino, invece di continuare a gonfiare verso la capacità massima del palloncino testata in laboratorio. Sgonfia il palloncino e valuta eventuali perdite o spostamenti utilizzando ispezione con catetere o ecografia.

8. Necropsia

1. Scollega i cateteri di monitoraggio e il cavo della sonda di flusso e conservali nella tasca esterna.
2. Sedate e intubate la pecora. Mantieni l'anestesia e inserisci un sondino orogastrico e cateteri vascolari seguendo lo stesso protocollo dell'intervento iniziale.
3. Trasferite la pecora nella sala operatoria. Posiziona l'animale supino su un lettino chirurgico e piazza un dispositivo riscaldante sotto la pecora. Fissa tutti gli arti.
4. Applicare monitor non invasivi come descritto nella procedura iniziale.
5. Ricollega i cateteri di pressione e la sonda di flusso al sistema di monitoraggio.
6. Riapri la laparotomia precedente e l'incisione uterina. Esteriorizza il feto sperimentale.
7. Stabilizza la testa fetale usando garze per mantenere una posizione supina.
8. Inserire una sonda di ecocardiografia intracardiaca (ICE) nell'esofago fetale tramite la bocca ed eseguire l'ecocardiografia transesofagea (TEE).
9. Acquisire immagini della posizione del palloncino e raccogliere dati ecocardiografici, di flusso e di pressione. Sgonfia il palloncino e ripeti le misurazioni.
10. Somministrare eparina (10.000 U) al feto. Legare il cordone ombelicale e iniettare cloruro di potassio saturo nella vena ombelicale per arrestare il cuore in diatolo.
11. Rimuovi il feto sperimentale. Riaprire la cavità toracica e valutare la posizione, la migrazione e le evidenze di infezione.
12. Estrai il cuore, misura il peso cardiaco e raccogli campioni di tessuto miocardico.
13. Ripeti i passaggi 8.6–8.12 per il feto di controllo.
14. Eutanasia la pecora usando pentobarbital sodico mentre è sotto anestesia.

Risultati

Esiti chirurgici

Un totale di tre pecore in gravidanza di gemelli ha subito laparotomia e isterotomia. Tre feti (uno per ciascuna pecora) furono sottoposti all'impianto di palloncinio, mentre i co-gemelli fungevano da controlli. Le procedure sono state eseguite all'età gestazionale di 119 anni ± 1,4 giorni, con un peso corporeo materno di 73 ± 4,2 kg.

Tutti e tre i feti sperimentali sono sopravvissuti per almeno 1 s...

Discussione

Un modello fetale di agnello di ostruzione dell'afflusso mitrale utilizzando un palloncino inserito nell'atrio sinistro (LA) è stato precedentemente^{descritto 13}; Tuttavia, una limitazione chiave è stata la breve durata della restrizione di afflusso mitrale. Sono stati suggeriti che periodi più lunghi di flusso ventricolare sinistro (LV) limitato possano indurre cambiamenti più pronunciati simili a^{HLHS 8,13}

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Sutura 0 Ti-Cron	Covidien	88863374-62	Per fissare la sacca sul fianco destro della pecora
1 Sutura del polisorbo	Covidien	CL-932	Sutura a corda di borsa sull'utero e chiusura dell'utero
16 G catetere endovenoso	BD	382259	Per l'amministrazione di fluidi e farmaci
Seta permanente a mano 2-0 (senza ago)	Ethicon	A185H	Per la legatura dei vasi sanguigni e per fissare i cateteri a pressione nei vasi del feto
Sutura di seta 2-0	DemeTECH	SK262026B0P	Fissare cateteri e cavi sulla pelle fetale e chiudere la gabbia toracica e la pelle fetale
22 G di catetere intravascolare	BD	381423	Per il monitoraggio della pressione arteriosa
Sutura di seta 3-0	Ethicon	K832H	Per fissare cateteri e cavi sulla pelle fetale
3-0 Vicryl Plus	Ethicon	VCP944H	Chiusura per laparotomia della pecora
Sutura di seta 4-0	Covidien	GS-64-M	Per i punti di sutura a permanenza sul pericardio del feto
Sonda di flusso da 6 mm	Transonic System Inc. (ADInstruments)	6PSS	Per la misurazione del flusso sanguigno
Sutura Prolene 6-0	Ethicon	8805H	Sutura a borsa sull'atrio sinistro fetale
Sutura prolene 7-0	Ethicon	8702H	Sutura a borsa nell'atrio sinistro fetale e per fermare il sanguinamento dai tessuti fetali
70% isotopil alcol	Veterinaria di Aspen	11795782	Soluzione detergente topica
Catetere a ultrasuoni Acuson Acunav	Johnson & Johnson	IPX8	Sonda di ecocardiografia intracardiaca per eseguire l'ecocardiografia transesofageo fetale
Ampicillina	Hospira Pharmaceuticals	Farmacia	Profilassi antibiotica
Atropina	Hospira Pharmaceuticals	Farmacia	Per prevenire la bradicardia fetale
Pinze tessutili di Babcock	Forniture mediche NIFTY	1100-FCP-03	Per tenere la parete dell'utero
Catetere a palloncino	Fatto a mano		Occludere il flusso sanguigno al ventricolo fetale sinistro
Ago di riempimento blant 18G	Medline	SYR110021Z	Per collegare il tubo PVC V8 al catetere d'infusione o ai connettori maschio-maschio
Ago blant 25G	Tecnologie di infusione SAI	B25-50	Per collegare il tubo di PVC di Gilson al catetere d'infusione o a connettori maschio-maschio
Cuffia per la pressione	Pilips reali	989803000000	Monitoraggio non invasivo della pressione sanguigna
Buprenorfina	Hospira Pharmaceuticals	Farmacia	Controllo del dolore postoperatorio: concentrazione 0,3 mg/mL, dose 0,03 mg/kg
Matita cautery	Medline	ESRK3002L	Per taglio e sezionamento tramite elettrocauterizzazione
Cefazolina	Hospira Pharmaceuticals	Farmacia	Profilassi antibiotica
Adattatori di sito di iniezione Heplock Centurion	Medline	HL50LT100	Per tappare le linee di pressione e per iniezioni o prelievi di sangue
Cloraprep	BD	930825	Antisettico topico
Ciprofloxacina	Hospira Pharmaceuticals	Farmacia	Profilassi antibiotica
Pinza per vasi Cooley Bulldog	NAZMED SMS SDN BHD	SMS-05-7237	Per clampare l'atrio sinistro fetale
Simulatore e tester trasduttore DELTA-CAL	ADInstruments	MLA6595	Simulatore/tester di trasduttore di pressione
Derivanti ECG	3M	2570	Monitoraggio ECG
Tubo endotracheale, misura 8-9	Covidien	86452, 86114 o 86454	Per garantire le vie aeree
Unità di misurazione del flusso	Transonic System Inc. (ADInstruments)	TS420	Per la misurazione del flusso sanguigno
Pompa Gilson	Gilson. Inc	F155006	Per infusione continua e precisa di piccole quantità di liquido per i feti
Eparina	Hospira Pharmaceuticals	Farmacia	Anticoagulante: 1.000 unità USP/mL
Isoflurano	Baxter Healthcare Corporation	Farmacia	Anestetico: dose 1-5%
Drappeggio per laparotomia con tasche	Medline	AAMI PB70	Drappeggiamento sterile
Adattatore M/M	Medline	DYNJADAPMM	Adattatore maschio-maschio per cateteri a pressione
Tubo orogastrico	Jorgensen Lab, Inc.	J0348R	Per la decompressione di stomaco e rumine
Pinza per tubi in plastica occlusonte (emostato)	Cardinal Health	X0029XO5ET	Per la pinzetta a tubo dei cateteri a pressione e del catetere a palloncina
Cloruro di potassio	Hospira Pharmaceuticals	Farmacia	Arrestare il cuore fetale in diastole
Sistema PowerLab (interfaccia strumentale, AMP a quattro ponti)	ADInstruments	FE224, PLCF1/4	Registrazione delle pressioni, del flusso sanguigno, della frequenza cardiaca
Kit di copertura sonda	Medline	DYNJE5930	Coperchio sterile della sonda ecocardiografica
Propofol	Fresenius Kabi	Farmacia	Anestetico: concentrazione 10 mg/mL, dose 20-45 mg/kg/ora
Pulsossimetro clip linguale	Nellcor	PO736	Per il monitoraggio della pulsometria
Tubo in PVC per pompa Gilson (Arancione/Verde)	Gilson. Inc	F117933	Per tubi della pompa Gilson
Separatore di costole per neonati	Repubblica Chirurgica	550-020-030	Per la toracotomia fetale
Bisturi #10 lama	Bard-Parker	371610	Per incisioni cutanee della pecora
Pentobarbital sodico	Hospira Pharmaceuticals	Farmacia	Per l'eutanasia di una pecora
Dispositivo di tunneling (tubo metallico rotondo)	Everbilt	N/A	Per esteriorizzare i cavi e i cateteri sul fianco della pecora
Nastro ombelicale	McKesson	894782	Legare il cordone ombelicale durante la necropsia
Tubo PVC V8 (micro tubo medico)	Scientific Commodities, Inc.	BB31785-V/8	Catetere riempito di liquido per il monitoraggio della pressione del feto
Vecuronium	Hospira Pharmaceuticals	Farmacia	Per prevenire il movimento fetale durante l'intervento chirurgico
Picchiatore di vena	Fisher Scientific	50-19506098	Inserire linee di pressione nei recipienti
Anello di imbarcazione	Medline	DYNJVL03	Sostenere l'aorta ascendente e l'arteria polmonare principale
Coperta riscaldante	Jorgensen Lab, Inc.	J1034B	Per mantenere la temperatura corporea dell'animale