Riparazione laparoscopica della rete retromuscolare per la gestione di molteplici ernie della parete addominale

Sommario

La tecnica laparoscopica di riparazione retromuscolare della rete (LRMR) offre una visione chiara dell'anatomia della parete addominale e può essere efficacemente combinata con il rilascio trasverso dell'addomine (TAR), permettendo una riparazione senza tensione e il posizionamento di grandi reti che si estendono oltre le linee semilunari, in particolare nei pazienti con ernie multiple della parete addominale.

Abstract

La riparazione laparoscopica della rete retromuscolare (LRMR) è un approccio minimamente invasivo ed efficace per il trattamento delle multiple ernie della parete addominale. L'obiettivo di questo protocollo è fornire una tecnica chirurgica riproducibile per la gestione delle ernie della parete addominale multipla nell'era della chirurgia minimamente invasiva. Qui presentiamo un protocollo per descrivere la riparazione laparoscopica della rete retromuscolare per la gestione di più ernie della parete addominale, consentendo una ricostruzione senza tensione e un adeguato posizionamento della rete attraverso un approccio minimamente invasivo. I passaggi procedurali chiave includono: (1) la creazione dello spazio retro-retto; (2) espansione dello spazio retro-retto con l'esposizione dei difetti dell'ernia; (3) attraversare la linea mediana per sviluppare lo spazio retro-retto controlaterale; (4) rilascio del transverso dell'addomine per espandere ulteriormente il piano retromuscolare quando necessario; (5) chiusura dei difetti dell'ernia con ricostruzione della guaina posteriore del retto; e (6) posizionamento della mesh retromuscolare con adeguata sovrapposizione per garantire una riparazione duratura. Questa tecnica offre un'alternativa pratica ed efficiente per la riparazione delle ernie incisionali multiple e facilita la ricostruzione anatomica senza tensione. In un caso rappresentativo che coinvolgeva più ernie della parete addominale, la procedura è stata completata con successo senza complicazioni ed è stata associata a un recupero postoperatorio favorevole, dimostrando la versatilità e la fattibilità dell'approccio e evidenziandone la potenziale applicabilità in scenari clinici complessi.

Introduzione

Grandi studi basati sulla popolazione hanno riportato che le ernie ventrali primarie si verificano in circa il 20% degli adulti, mentre le ernie incisionali — un sottotipo postoperatorio di ernia ventrale — si sviluppano fino al 30% delle incisioni addominali^mediane. LRMR è stato applicato in pratica clinica per il trattamento delle ernie^{ventrali 2,3}. Il concetto chiave alla base di questa tecnica è disturbare i confini anatomici, collegare i piani retromuscolari e creare spazio adeguato per il posizionamento della mesh⁴. Questo approccio preserva i principi della ricostruzione retromuscolare evitando le limitazioni associate al posizionamento della rete intraperitoneale e alla dissezione aperta estesa.

Gli approcci chirurgici attuali per le ernie multiple della parete addominale includono la riparazione preperitoneale aperta (Stoppa), la tecnica della rete onlay intraperitoneale (IPOM) e l'approccio della guaina del retto sottocutaneo anteriore, ciascuno con limitazioni^{specifiche 5,6,7}. La riparazione preperitoneale aperta fornisce strati anatomici chiari ma è associata a tassi più elevati di infezione del sito chirurgico e a un recupero più lungo rispetto all'approccio minimamente^{invasivo 8,9,10}. Sebbene minimamente invasiva, la tecnica IPOM richiede il posizionamento di una rete intraperitoneale, che è associata a preoccupazioni riguardo alle aderenze post-operatorie, alle complicazioni viscerali e alla necessità di costose reti^rivestite 11,12,13. L'approccio sottocutaneo anteriore richiede una dissezione estesa tra tessuto sottocutaneo e guaina retta, aumentando il rischio di formazione di seroma e complicazioni della^{ferita 14}. Al contrario, la LRMR consente il posizionamento della mesh retromuscolare, facilita la ricostruzione anatomica senza tensione ed evita il contatto diretto tra la rete e le viscere addominali.

Negli ultimi anni, gli approcci retromuscolari minimamente invasivi, tra cui la riparazione totalmente extraperitoneale a vista migliorata (eTEP), la riparazione retromuscolare transaddominale (TARM) e le tecniche di ricostruzione basate su TAR, hanno ricevuto una crescente attenzione nella chirurgia della parete^{addominale 4,15,16}. La LRMR condivide gli stessi principi anatomici della dissezione extraperitoneale e del posizionamento della rete retromuscolare, offrendo al contempo un'alternativa laparoscopica per la complessa ricostruzione della parete addominale. Questa tecnica può essere particolarmente adatta per pazienti con ernie multiple della parete addominale che richiedono ampia dissezione retromuscolare, adeguata sovrapposizione della rete e ricostruzione anatomica senza tensione tramite un approccio minimamente invasivo.

Attualmente, i rapporti sulla gestione chirurgica di pazienti con ernie multiple della parete addominale sono limitati; solo uno studio ha descritto l'uso della tecnica IPOM per il trattamento di un'ernia inguinale destra, un'ernia dello Spigelio sinistro, un'ernia ombelicale e un'ernia^{otturatoria 17}. In questo articolo presentiamo un caso di riparazione laparoscopica di ernie multiple incisionali combinate con un'ernia femorale tramite riparazione di una rete retromuscolare, con un focus sul flusso di lavoro tecnico, le considerazioni anatomiche e l'applicabilità clinica della procedura. Sulla base di questo caso e di una revisione della letteratura pertinente, questo articolo presenta una tecnica LRMR riproducibile per la gestione di ernie della parete addominale multiple.

Protocollo

Il protocollo segue le linee guida del Comitato Etico della Ricerca Umana dell'Ospedale Centrale di Nanchong del North Sichuan Medical College (Università). È stato ottenuto dal paziente un consenso informato scritto per la procedura e l'uso dei dati.

1. Preparazione preoperatoria (Figura 1, Figura 2)

1. Misurare la dimensione dei difetti dell'ernia tramite tomografia computerizzata (TAC) preoperatoria in centimetri (cm). Inoltre, annota la quantità di ernia.
2. Tieni una discussione dettagliata con il paziente e la sua famiglia per ottenere il consenso informato.
3. Eseguire la preparazione cutanea di routine, la cateterizzazione urinaria e l'istituzione di accesso endovenoso secondo necessità.
4. Seleziona una rete di dimensioni adeguate per garantire una copertura adeguata dei difetti dell'ernia. Nel caso in cui lo spazio retromuscolare non fosse abbastanza ampio da ospitare una rete, estendere la dissezione allo spazio preperitoneale con TAR, una tecnica di separazione della componente posteriore (CST).

2. Creazione dello spazio retro-retto (Figura 3, Figura 4)

1. In anestesia generale, posizionare il paziente in posizione supina.
2. Effettuare un'incisione di 10 mm nella regione sudcostale sinistra (quadrante superiore sinistro). Eseguire la dissezione attraverso il tessuto sottocutaneo fino alla guaina del retto anteriore. Incidere la guaina anteriore del retto e ritraire lateralmente il muscolo retto per esporre la guaina posteriore del retto.
3. Inserisci nello spazio retro-retto senza mezzi termini e inserisci un trocar da 10 mm per stabilire lo spazio a una pressione di 12 mmHg.
4. Introdurre un laparoscopio ed espandere lo spazio retro-retto usando una tecnica di spinta. Posizionare due trocar da 5 mm nella parete addominale sinistra per fornire un accesso aggiuntivo allo spazio retro-retto.

3. Dissezione ed espansione dello spazio retro-retto ed esposizione del sacco erniale (Figura 5)

1. In vista diretta, si disseziona il tessuto connettivo sciolto nello spazio retro-retto usando dissezione contundente e netta, con elettrocauterizzazione per l'emostasi.
2. Prosegue con la dissezione nello spazio di Retzius, esponendo la simfisi pubica e il legamento di Cooper.
3. Continuare la dissezione lateralmente lungo i vasi epigastrici inferiori fino allo spazio di Bogros, raggiungendo la colonna iliaca anterosuperiore ed esponendo il tratto iliopubico.
4. Identificare l'anello interno dell'ernia femorale e sezionare con attenzione la sacca ernicale.
5. Lega il legamento rotondo destro dell'utero e dividilo con delle pinze, e seziona completamente lo spazio laterale.

4. Attraversare la linea mediana ed espandere lo spazio controlaterale (Figura 4)

1. Incisci la guaina posteriore del retto di circa 5 mm lateralmente rispetto alla linea alba. Incisci la guaina rettale posteriore controlaterale per accedere allo spazio retro-retto controlaterale.
2. Posizionare un trocar da 10 mm e due trocarri da 5 mm sul lato destro, e ripetere la dissezione come descritto in precedenza.
3. Incidere la guaina posteriore attorno all'anello interno e estendere la dissezione cranicalmente verso il processo xifoide e caudalmente verso la simfisi pubica, creando uno ampio spazio bilaterale retro-retto.

5. Rilascio trasverso dell'addomine (TAR) (Figura 5)

NOTA: Il TAR era necessario per ottenere una sufficiente dissezione laterale, garantire una corretta posizione della rete con una copertura adeguata e ripristinare l'integrità della parete addominale senza eccessiva tensione.

1. Utilizzando una dissezione netta e contundente con elettrocauterizzazione, si identifica il muscolo transverso dell'addome e si incide longitudinalmente circa 0,5–1 cm medialmente alla linea semilunare, permettendo l'ingresso nel piano retromuscolare laterale.
2. Identificare e preservare attentamente i fasci neurovascolari segmentari. Spostare delicatamente questi fasci neurovascolari verso il fondo insieme al muscolo.
3. Continuare la dissezione lateralmente nel piano tra il muscolo trasverso dell'addome e la fascia trasversale/peritoneo sottostante, creando spazio sufficiente per il posizionamento della mesh con una sovrapposizione minima di 5 cm oltre i bordi del difetto bilateralmente.
4. Ripetere la procedura sul lato controlaterale per creare uno spazio retromuscolare simmetrico ed esteso che incorpora sia il piano di rilascio del retro-retto che quello del transverso dell'addome per il posizionamento della rete.

6. Chiusura del difetto erniario e ricostruzione della guaina posteriore del retto retto (Figura 6, Figura 7)

1. Ricostruisci la linea alba e chiudi i difetti dell'ernia usando suture interrotte a 0 non assorbibili.
   NOTA: È possibile eseguire anche suture continue.
2. Ricostruire la guaina posteriore del retto con una sutura continua 2-0 non assorbibile per ripristinare l'integrità anatomica.

7. Posizionamento della mesh (Figura 8)

1. Posizionare due reti titanizzate da 20 cm × 15 cm (peso: leggero 35 g/m2) per coprire i difetti dell'ernia incisionale e una rete preformata in polipropilene lavorata da 10,8 cm × 16 cm (è stata utilizzata una rete anatomica 3D in polipropilene a peso standard) per l'ernia femorale destra attraverso il portello da 10 mm.
2. Assicurati che ogni rete si estenda almeno 5 cm oltre i bordi dei rispettivi difetti erniari per garantire un'adeguata sovrapposizione.
   NOTA: Una grande rete può essere scelta anche per le ernie incisibili.
3. Posizionare le reti piatte all'interno dello spazio retromuscolare, con bordi che si estendono almeno 5 cm oltre i difetti dell'ernia.

8. Fissazione della rete e chiusura della ferita (Figura 9)

1. Fissare le reti utilizzando suture non assorbibili interrotte, con circa 4–6 punti di fissazione per rete, a seconda della dimensione e della posizione del difetto.
2. Per la riparazione dell'ernia incisionale, ancorare le reti alla guaina posteriore del retto e alle strutture fasciali adiacenti nello spazio retromuscolare per garantire una posizione stabile.
3. Per la riparazione dell'ernia femorale, fissa la rete medialmente al legamento di Cooper, facendo attenzione a evitare lesioni alle strutture neurovascolari.
4. Ottieni una stabilizzazione aggiuntiva tramite pressione intra-addominale e apposizione tissutale all'interno del piano retromuscolare.
5. Installare un tubo di scarico a pressione negativa.
6. Rilascia l'inflazione extraperitoneale e chiudi tutti i siti trocar a strati.

9. Gestione postoperatoria e follow-up (Tabella 1)

1. Monitora attentamente il volume di drenaggio, il colore e la qualità. Rimuovere il tubo di drenaggio a pressione negativa al quinto giorno post-operatorio.
2. Monitorare i pazienti per eventuali complicazioni post-operatorie, inclusi sanguinamento, infezioni e dolore cronico.
3. Effettuare un follow-up post-operatorio per valutare il recupero e gli esiti a lungo termine.

Risultati

Nel caso rappresentativo, la TAC preoperatoria e la valutazione intraoperatoria hanno identificato i seguenti difetti di ernia: l'ernia epigastrica della corte mediana (3,5 cm × 4,0 cm), l'ernia ipogastrica della linea media (2,5 cm × 3,0 cm), l'ernia incisionale del sito di drenaggio (1,5 cm × 1,5 cm) e l'ernia femorale destra (diametro dell'anello interno 2,0 cm) (Figura 1). Il tempo operativo è stato di 320 minuti, con una perdita di sangue stimata di 40 ...

Discussione

Questo studio dimostra gli aspetti tecnici della LRMR per la gestione delle ernie incisionali multiple combinate con l'ernia femorale. Il contributo principale di questo protocollo risiede nell'illustrare un approccio standardizzato e riproducibile alla creazione e all'estensione dello spazio retromuscolare, consentendo una copertura adeguata della mesh sotto visualizzazione endoscopica diretta.

Diverse considerazioni tecniche si sono rivelate essenziali per i...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Tubo di drenaggio chirurgico monouso	Shandong Branden Medical Devices Co., Ltd.	Tipo tubo tondo, Fr14
Sistema laparoscopico ad alta definizione	Karl Storz	TC201
Maglia preformata in polipropilene intrecciato	C.R. Bard	115311	10,8 cm × 16 cm
Forbici laparoscopiche	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.052	5 mm × 330 mm
Insufflatore laparoscopico ad alto flusso	Karl Storz	UI400
Pinze per ago laparoscopiche	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.032A	5 mm × 330 mm
Forbici laparoscopiche	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.022	5 mm × 330 mm
Trocare monouso per laparoscopia	Surgaid	NGVM-100-1-5; NGVM-100-1-10
Agghetti chirurgici con filo	Ningbo Chenghe Microapparatus Factory		1-0, 80 cm
Agghetti chirurgici con filo	Shanghai Pudong Jinhuan Medical Products Co., Ltd.		2-0, 75 cm
Magliati titanizzati	Pfm Medical Gmbh	6000609, 6000674	20 cm × 15 cm