Articolo di ricerca

Efficacia dell'infermieristica riabilitativa basata su percorsi clinici sulla funzione della deglutizione nei pazienti con ictus con disfagia: uno studio di coorte retrospettiva

DOI:

10.3791/70615

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12 giugno 2026

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1Department of Rehabilitation, Suzhou Hospital, Affiliated Hospital of Medical School, Nanjing University

* These authors contributed equally

In questo articolo

Sommario

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Questo studio di coorte retrospettiva ha valutato se un percorso clinico strutturato per l'infermieristica riabilitativa fosse associato a un miglioramento della recupero della deglutizione, a meno complicanze e a un ricovero più breve rispetto alle cure convenzionali nei pazienti con ictus con disfagia.

Abstract

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La disfagia dopo ictus aumenta il rischio di polmonite da aspirazione, malnutrizione e ricovero prolungato. Percorsi infermieristici standardizzati possono migliorare l'erogazione delle cure, ma le evidenze reali restano limitate. Questo studio retrospettivo di coorte, riportato in conformità con la dichiarazione STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology), ha incluso 210 pazienti adulti con ictus con disfagia trattati presso l'Ospedale di Suzhou, Ospedale Affiliato della Facoltà di Medicina, Università di Nanchino, da gennaio 2020 a maggio 2025. I pazienti ricevevano o assistenza riabilitativa basata su percorso clinico (n = 106) o cure convenzionali (n = 104). Gli esiti primari sono stati il miglioramento della funzione deglutitiva alla dimissione e la polmonite da aspirazione. Gli esiti secondari includevano lo stato nutrizionale, il recupero funzionale, il ricovero in terapia intensiva, le complicazioni complessive e la durata del ricovero ospedaliero. Le differenze tra gruppi sono state valutate utilizzando test chi-quadrati, test t a campioni indipendenti o test U di Mann–Whitney, e la regressione logistica multivariabile è stata utilizzata per identificare fattori indipendenti associati al miglioramento della deglutizione. Rispetto all'assistenza convenzionale, la cura basata su percorsi è stata associata a un tasso di miglioramento della deglutizione più elevato (72,6% vs. 51,9%, P < 0,001), una minore incidenza di polmonite da aspirazione (7,5% vs. 15,4%, P = 0,015), un recupero funzionale più elevato alla dimissione (Indice di Barthel ≥70: 68,9% vs. 49,0%, P < 0,001), un ricovero in terapia intensiva più breve (1,7 ± 1,0 vs. 2,5 ± 1,2 giorni, P = 0,002), un tasso complessivo di complicanze più basso (21,7% contro 31,7%, P = 0,029) e un ricovero ospedaliero più breve (35,7 ± 7,8 contro 47,9 ± 10,1 giorni, P < 0,001). Nell'analisi multivariabile, l'infermieristica basata sul percorso clinico è rimasta indipendentemente associata al recupero da deglutizione (OR aggiustata = 2,12, IC 95%, 1,38–3,27; P < 0,001). L'infermieristica riabilitativa basata su percorsi clinici è stata associata a migliori risultati nella deglutizione e a meno complicanze ospedaliere in questa coorte retrospettiva, supportando un'ulteriore valutazione multicentrica prospettica e l'integrazione nella pratica standardizzata di riabilitazione per ictus.

Introduzione

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L'ictus rimane una delle principali cause di morte e disabilità a lungo termine a livello mondiale, e la disfagia è una delle sue complicazioni più frequenti e clinicamenteimportanti 1,2,3,4,5,6. La perdita di deglutizione dopo un ictus è associata a polmonite da aspirazione, malnutrizione, disidratazione, ricovero prolungato e ridotto recupero funzionale 4,5,6. Una gestione precoce e coordinata è quindi essenziale nella cura di routine dell'ictus.

La gestione convenzionale infermieristica della disfagia post-ictus spesso include modifiche alimentari, posizionamento, esercizi di base per la deglutizione e precauzioni generali di aspirazione. Tuttavia, nella pratica di routine, queste misure possono essere eseguite in modo incoerente, con tempi, intensità e documentazione variabili. I percorsi clinici mirano a ridurre tale variabilità fornendo piani di cura basati sull'evidenza, multidisciplinari e legati al tempo che standardizzano valutazione, intervento, rivalutazione e preparazione alla dimissione 7,8,9. Sebbene gli approcci basati sui percorsi abbiano mostrato promettenti nella cura dell'ictus, le evidenze specificamente focalizzate sull'infermieristica riabilitativa della deglutizione rimangono limitate, specialmente nelle coorti retrospettivedel mondo reale 7,8,9.

L'infermieristica riabilitativa basata su percorsi clinici rappresenta un approccio strutturato e orientato ai processi, progettato per standardizzare la gestione della disfagia attraverso passaggi predefiniti di valutazione, intervento e rivalutazione. L'obiettivo generale di questo approccio è migliorare la coerenza e la tempestività della riabilitazione della deglutizione, riducendo così le complicazioni prevenibili e migliorando il recupero funzionale. Rispetto all'assistenza convenzionale, che spesso viene fornita in modo variabile tra fornitori e contesti, i modelli basati su percorsi integrano coordinamento multidisciplinare, regole decisionali esplicite e monitoraggio continuo nei flussi di lavoro clinicidi routine 7,8,9. Studi precedenti hanno dimostrato che percorsi di cura strutturati e interventi basati su checklist possono migliorare l'aderenza alle migliori pratiche, ridurre le complicazioni e aumentare l'efficienza negli ambientiospedalieri 7,8,9. Nel contesto della disfagia post-ictus, dove la diagnosi precoce e la gestione coordinata sono fondamentali per prevenire la polmonite da aspirazione e lamalnutrizione 4,5,6, tale standardizzazione può offrire vantaggi pratici rispetto ad approcci non standardizzati. Tuttavia, le evidenze specificamente riguardanti l'implementazione e l'efficacia dell'infermieristica riabilitativa basata su percorsi per la disfunzione della deglutizione rimangono limitate, in particolare nelle coorti di ricovero reali. Questo studio contribuisce quindi alla letteratura esistente valutando un percorso clinico strutturato nella pratica clinica di routine e può aiutare i clinici a determinare se questo approccio sia appropriato per l'integrazione nei programmi di riabilitazione per l'ictus.

È stato condotto uno studio di coorte retrospettivo per valutare se l'infermieristica riabilitativa basata su percorsi clinici fosse associata a migliori esiti di deglutizione rispetto alle cure convenzionali nei pazienti ricoverati con ictus e disfagia. Si ipotizzava che la cura basata sui percorsi fosse associata a un maggiore miglioramento della deglutizione, a una minore incidenza di polmonite da aspirazione e a un soggiorno ospedaliero piùbreve 4,5,6,7,8,9.

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Protocollo

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Questo studio retrospettivo di coorte è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki ed è stato approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale di Suzhou, Ospedale Affiliato della Facoltà di Medicina, Università di Nanchino (Approvazione n. IRB2025091). Il manoscritto è stato rivisto in conformità con la dichiarazione STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) per gli studi di coorte. Lo studio utilizzava dati clinici raccolti di routine e anonimizzati; Il processo di consenso ha rispettato i requisiti etici istituzionali per la ricerca retrospettiva.

1. Disegno dello studio, contesto e assemblaggio della coorte

Questo studio retrospettivo a centro singolo ha incluso pazienti adulti consecutivi ricoverati tra gennaio 2020 e maggio 2025. I criteri di idoneità erano l'età ≥18 anni, ictus confermato tramite TAC o risonanza magnetica, disfagia identificata tramite un test di deglutizione acquosa a letto del paziente e/o uno studio videofluoroscopico sulla deglutizione (VFSS), e cartelle cliniche e infermieristiche complete durante il ricovero indice. I criteri di esclusione erano disturbi preesistenti della deglutizione non correlati a ictus (come malattie esofagee o tumori alla testa e al collo), gravi deficit cognitivi o incapacità di collaborare con la valutazione della deglutizione, concomitanti malattie neurologiche progressive (come il morbo di Parkinson) e dati di follow-up ospedaliero incompleti. Dei 247 pazienti sottoposti a screening, 37 sono stati esclusi, lasciando 210 per l'analisi finale (Figura 1). I pazienti sono stati assegnati al gruppo di cure convenzionali o percorso clinico secondo il modello infermieristico documentato nella cartella clinica durante il ricovero indice.

2. Valutazione della deglutizione di base e di follow-up

La valutazione basale della deglutizione è stata completata entro 24 ore dal riconoscimento della disfagia. Lo screening al letto del paziente ha utilizzato un test di deglutizione d'acqua da 30 mL eseguito con il paziente in posizione seduta o semi-adagiata. I risultati sono stati registrati come segue: Grado I, una deglutizione ininterrotta senza tosse; Grado II, più di un deglutire senza tossire; Grado III, un solo deglutito con tosse, schiarimento di gola o voce umida; Grado IV, più degluti con tosse, schiarirsi la gola o voce umida; e Grado V, incapacità di completare il testin sicurezza 5,6. Quando il rischio di aspirazione rimaneva incerto, si sospettava un'aspirazione silenziosa o si richiedevano decisioni di avanzamento dietetico la conferma per immagini, il team di riabilitazione ha eseguito la VFSS utilizzando l'osservazione fluoroscopica laterale standard di bolo liquido e semi-solido. Lo stato di deglutizione è stato rivalutato durante il ricovero e nuovamente alla dimissione utilizzando lo stesso flusso di lavoro clinico. Il miglioramento della funzione di deglutizione è stato definito come una riduzione di almeno un grado della gravità della disfagia tra il ricovero e la dimissione e/o un miglioramento documentato della VFSS.

3. Assistenza infermieristica convenzionale

L'assistenza infermieristica convenzionale consisteva in una gestione di routine della disfagia durante il ricovero, inclusa la modifica di base della texture della dieta, precauzioni alimentari generali, semplici indicazioni posturali ed esercizi di deglutizione non standardizzati. La frequenza e l'intensità di questi interventi dipendevano dalla pratica ordinaria in reparto e dalla condizione clinica del paziente, ma non venivano erogati all'interno di un percorso multidisciplinare predefinito.

4. Infermieristica riabilitativa basata su percorso clinico

Il gruppo di percorso clinico ha ricevuto un programma infermieristico standardizzato implementato congiuntamente da neurologi, medici riabilitativi, infermieri di riabilitazione e personale di supporto dietetico (Figura 2).

  1. Fase iniziale di valutazione (giorno 0-1)
    Entro 24 ore dall'identificazione della disfagia, le infermiere hanno documentato il grado di test di deglutizione in acqua, il livello di coscienza, la forza della tosse, lo stato respiratorio, la sicurezza alimentare, il rischio nutrizionale e la storia delle aspirazioni. L'assunzione orale è stata posticipata o limitata nei pazienti con chiaro rischio di aspirazione fino alla revisione del team.
  2. Fase di intervento precoce (giorno 1-3)
    I pazienti hanno ricevuto posizione eretta durante l'alimentazione, igiene orale, aggiustamento individualizzato della texture della dieta, controllo del ritmo di alimentazione e posizioni compensative di deglutizione. Il supporto per l'alimentazione enterale è stato mantenuto quando l'alimentazione orale era considerata pericolosa.
  3. Fase di riabilitazione quotidiana
    Esercizi per il rafforzamento dei muscoli orofaringei e la mobilità lingua-labbro sono stati somministrati per 15-20 minuti due volte al giorno quando tollerati. L'allenamento di coordinazione respirazione-deglutizione è stato evolto per circa 10-15 minuti al giorno. L'addestramento all'alimentazione sicura e la pratica della postura compensatoria sono stati rafforzati ad ogni pasto supervisionato. Le infermiere monitoravano tosse, voce umida, desaturazione dell'ossigeno, carico di espetto e tolleranza all'assunzione dopo ogni poppata.
  4. Rivalutazione e aggiustamento del percorso
    Una revisione multidisciplinare veniva eseguita ogni 48-72 ore, o prima se si verificava un deterioramento clinico. La consistenza della dieta è stata avanzata solo quando il paziente ha tollerato la dieta attuale senza evidenti soffocamenti o desaturazioni per 24-48 ore, e la rivalutazione ha supportato la progressione. La VFSS è stata ripetuta quando i riscontri al letto erano incompatibili con i sintomi clinici o quando il rischio di aspirazione rimaneva incerto.
  5. Preparazione alla scarica
    Prima della dimissione, gli infermieri hanno ripetuto la valutazione della deglutizione, rivisto le precauzioni di aspirazione, istruito i caregiver sulla postura alimentare e sugli esercizi domestici, e documentato un piano di riabilitazione domiciliare.

5. Misure di risultato e definizioni di variabili

Gli esiti primari sono stati il miglioramento della funzione deglutitiva tramite dimissione e l'assenza di polmonite da aspirazione durante il ricovero. La polmonite da aspirazione è stata diagnosticata sulla base dei sintomi clinici, dei risultati radiografici e, quando disponibili, di dati microbiologici. Gli esiti secondari includevano albumina sierica da dimissione (≥35 g/L contro <35 g/L), il recupero funzionale della dimissione (Indice di Barthel ≥70), la durata del ricovero in terapia intensiva, il tasso complessivo di complicanze ospedaliere e la durata del ricovero. Le covarie demografiche e cliniche includevano età, sesso, tipo di ictus, storia di fumo, consumo di alcol, ipertensione, diabete mellito, dislipidemia, indice di massa corporea (BMI), storia familiare di ictus e gravità della disfagia al punto di partenza.

6. Analisi statistica

I dati sono stati analizzati utilizzando SPSS versione 25.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Le variabili continue sono state testate per la normalità utilizzando il test di Kolmogorov–Smirnov. Le variabili continue normalmente distribuite sono state espresse come media ± deviazione standard e confrontate utilizzando il test t a campioni indipendenti; i dati non distribuiti normalmente sono stati riassunti come mediana (intervallo interquartile) e confrontati utilizzando il test U di Mann–Whitney. Le variabili categoriche sono state espresse come n (%) e confrontate utilizzando il test del chi-quadrato o il test esatto di Fisher, a seconda dei conti. La regressione logistica multivariabile è stata utilizzata per identificare fattori associati indipendentemente al miglioramento della deglutizione, con modelli aggiustati che includevano covariatrici demografiche e cliniche predefinite registrati nella cartella clinica. Tutti i test erano bilaterali e P < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.

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Risultati

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Selezione dei pazienti

Un totale di 247 pazienti con disfagia associata all'ictus sono stati sottoposti a screening tra gennaio 2020 e maggio 2025. Trentasette pazienti sono stati esclusi a causa di disturbi della deglutizione non da ictus preesistenti (n = 13), grave compromissione cognitiva o incapacità di collaborare con la valutazione della deglutizione (n = 8), malattia neurologica progressiva concomitante (n = 11) o dati di follow-up inc...

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Discussione

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In questo studio retrospettivo di coorte, l'infermieristica riabilitativa basata sul percorso clinico è stata associata a un miglioramento del recupero della deglutizione e a un minore carico di complicazioni in ospedale rispetto alle cure convenzionali nei pazienti con ictus con disfagia. Rispetto alle cure di routine, la gestione basata sui percorsi è stata associata a tassi più elevati di miglioramento della deglutizione, meno eventi di aspirazione, un miglior recupero funzionale alla...

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Dichiarazioni

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Gli autori dichiarano di non esserci conflitti di interesse.

Ringraziamenti

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Non applicabile.

FINANZIAMENTO:
Non è stato ricevuto alcun finanziamento esterno per questo studio.

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
CT scannerAttrezzatura clinica standard——
MRI scannerAttrezzatura clinica standard——
Software SPSSVersione 25.0IBM Corp.Armonk, NY, USA
Sistema di studio della deglutizione videofluoroscopica (VFSS)Attrezzatura clinica standard——
Test della deglutizione dell'acquaProtocollo clinico standardProtocollo clinico interno—

Riferimenti

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