Effetti della formazione ADL guidata dal letto del letto del letto sul letto del letto sul MI sugli esiti funzionali ed emotivi nella depressione post-ictus: uno studio retrospettivo di coorte

Sommario

Questo protocollo descrive un metodo che integra l'intervista motivazionale con le attività al letto del giorno di allenamento per la vita quotidiana per supportare la riabilitazione dei pazienti con depressione post-ictus, con un focus sul miglioramento dell'indipendenza funzionale e del coinvolgimento psicologico.

Abstract

La depressione post-ictus (PSD) ostacola il recupero e spesso viene affrontata in modo insufficiente dalla riabilitazione convenzionale. Questo studio di coorte retrospettivo presenta un protocollo strutturato per integrare l'intervista motivazionale (MI) con la formazione sulle attività al letto del paziente (ADL), incluse procedure standardizzate di riabilitazione e valutazioni funzionali e psicologiche ripetute nei pazienti con PSD. In una coorte retrospettiva di 174 pazienti, i partecipanti sono stati assegnati a un gruppo di formazione ADL guidato dall'infarto del Infaro o a un gruppo di riabilitazione convenzionale. L'indipendenza funzionale, lo stato emotivo e i livelli di neurotrasmettitori monoamine sierici sono stati valutati in più momenti utilizzando scale standardizzate e analisi biochimiche. I risultati hanno mostrato che il gruppo MI-ADL era associato a risultati funzionali ed emotivi migliori rispetto al gruppo di riabilitazione convenzionale, accompagnati da livelli aumentati di neurotrasmettitori monoaminiche chiave: 5-idrossitriptamina (5-HT), noradrenalina (NE) e dopamina (DA). Questo protocollo fornisce un approccio strutturato e riproducibile alla riabilitazione al letto del paziente per combinare la motivazione psicologica con la riabilitazione funzionale. Tuttavia, poiché si trattava di uno studio di coorte retrospettiva, questi risultati generano ipotesi e sono necessari ulteriori studi prospettici per confermare le relazioni causali.

Introduzione

La depressione post-ictus (PSD) è la complicanza neuropsichiatrica più comune tra i pazienti colpiti da ictus, colpendo circa un terzo dei sopravvissuti a^{ictus 1,2}. Le sue manifestazioni cliniche sono complesse. Oltre ai tipici sintomi depressivi, spesso comporta declino cognitivo, disturbi del sonno e altre manifestazioni complesse, che influenzano seriamente l'entusiasmo dei pazienti per il recupero, ritardano il recupero neurologico e aumentano i carichi familiari e ^{sociali 3,4,5}. Per affrontare queste sfide, questo protocollo descrive un metodo che integra l'intervista motivazionale (MI) con l'addestramento delle attività al letto del paziente della vita quotidiana (ADL), con l'obiettivo generale di migliorare l'indipendenza funzionale e gli esiti emotivi nei pazienti con PSD.

Numerosi studi hanno suggerito un'associazione statisticamente significativa tra i sintomi depressivi post-ictus e le limitazioni nelle attività di base o strumentali della vita^{quotidiana 6,7,8}.

Attualmente, la gestione clinica della PSD si basa principalmente sulla terapia farmacologica e sulla formazione convenzionale^{sulla riabilitazione 9}. Tuttavia, i farmaci antidepressivi hanno efficacia variabile e potenziali effetti collaterali, mentre la riabilitazione convenzionale può migliorare la funzione fisica ma spesso fornisce un supporto limitato alla motivazione psicologica. Rispetto al trattamento solo farmacologico, alla terapia psicologica da sola o alla riabilitazione standard senza supporto integrato per la salute mentale, questo metodo combinato mira sia sull'umore che sulla funzione quotidiana^{contemporaneamente 10,11}.

MI è un metodo di consulenza psicologica centrato sul paziente che utilizza strategie comunicative specifiche per aiutare i pazienti a risolvere emozioni contrastanti durante i cambiamenti comportamentali e a rafforzare la loro motivazione^{intrinseca 12}. Il focus principale di questo protocollo è il metodo di formazione ADL guidata dal MI, erogata in un contesto strutturato di riabilitazione clinica. Combinarla con l'addestramento ADL al letto dei pazienti può produrre un effetto sinergico, migliorando la funzione fisica e rafforzando il coinvolgimento psicologico. Tuttavia, l'efficacia e il meccanismo di questo approccio integrato devono ancora essere^{verificati 13,14}.

Basandosi sull'ipotesi dei neurotrasmettitori monoamminici della depressione, la disfunzione dei sistemi 5-HT, NE e DA è una base fisiologica chiave della^{depressione 15,16}. Per esplorare se la ADL guidata dall'IM sia associata a cambiamenti in questi sistemi attraverso vie psicologico-neurali, questo studio ha confrontato gli esiti tra il protocollo guidato dall'IM e la riabilitazione convenzionale. Il metodo integra l'intervista motivazionale nella formazione ADL al paziente e include il monitoraggio multi-tempo dei neurotrasmettitori per valutare i potenziali meccanismi.

Questo studio ha utilizzato un disegno retrospettivo di coorte per confrontare il protocollo di addestramento ADL guidato dall'IM con la riabilitazione convenzionale in pazienti con depressione post-ictus (PSD). L'ipotesi principale era che il gruppo MI-ADL fosse associato a maggiori miglioramenti nell'indipendenza funzionale (misurata dall'Indice di Barthel Modificato), nei sintomi depressivi (misurati dalla Hamilton Depression Rating Scale e dalla Self-Rating Depression Scale) e ai livelli sierici di neurotrasmettitori monoamine (5-HT, NE, DA) rispetto al gruppo riabilitativo convenzionale, e che queste differenze si sarebbero mantenute al follow-up di 6 mesi. L'ipotesi secondaria era che il protocollo MI-ADL avrebbe dimostrato una sicurezza e fattibilità accettabili. Si prevede che questo studio fornisca prove cliniche e meccanicistiche per l'approccio integrato e informi le future ricerche prospettiche.

Questo protocollo incorpora una valutazione multi-temporale delle prestazioni funzionali, dello stato emotivo e dei livelli di neurotrasmettitori sierici per valutare l'efficacia dell'approccio integrato. Questo metodo è progettato per clinici, specialisti in riabilitazione e ricercatori clinici che gestiscono pazienti con depressione post-ictus (PSD). Fornisce una strategia strutturata e riproducibile che integra la riabilitazione psicologica e funzionale.

Il potenziale di questo metodo include il miglioramento della motivazione e dell'aderenza del paziente, il potenziamento delle attività quotidiane e la possibilità di valutare basata su meccanismi attraverso il monitoraggio dei neurotrasmettitori. Affrontando sia gli aspetti fisici che psicologici del recupero, supporta un'assistenza al paziente più completa e individualizzata rispetto alla riabilitazione convenzionale.

Protocollo

Dichiarazione etica:
Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale di Riabilitazione Affiliato dell'Università di Medicina Tradizionale Cinese del Fujian (Approvazione n.: 2023KY-046-002). Tutte le procedure aderivano rigorosamente ai principi della Dichiarazione di Helsinki. Poiché questo studio ha riguardato solo un'analisi retrospettiva di dati de-identificati estratti dalle cartelle cliniche elettroniche di routine, il Comitato Etico ha concesso una deroga al consenso informato individuale per scopi di ricerca. Tutti i pazienti avevano fornito il consenso scritto generale per l'uso delle loro cartelle cliniche per la ricerca clinica al momento del ricovero, come richiesto dalle politiche istituzionali. La privacy dei pazienti e la sicurezza dei dati erano protette memorizzando tutte le informazioni personali tramite metodi di codifica anonimi, e l'accesso ai dati di ricerca era concesso solo ai ricercatori autorizzati. I dati di ricerca saranno conservati per 5 anni dopo il completamento dello studio e poi distrutti in conformità con le normative istituzionali.

1. Argomenti di ricerca e progettazione degli studi

1. Identificare la popolazione idonea allo studio
   1. Condurre uno studio di coorte retrospettivo.
      NOTA: Questo studio è stato puramente osservazionale e retrospettivo. Non è stata effettuata alcuna assegnazione prospettica o sperimentale di modalità di riabilitazione. Tutte le procedure di riabilitazione sono state condotte come parte delle cure cliniche di routine e l'esposizione al trattamento è stata identificata retrospettivamente da cartelle cliniche elettroniche.
   2. Accedi al sistema di cartelle cliniche elettroniche dell'Ospedale di Riabilitazione Affiliato all'Università di Medicina Tradizionale Cinese del Fujian. Recuperare tutte le cartelle cliniche dei pazienti diagnosticati con depressione post-ictus (PSD) ricoverati tra luglio 2023 e dicembre 2025.
   3. Applicare i criteri predefiniti di inclusione ed esclusione per filtrare tutti i record recuperati. Identificare e selezionare tutti i casi che soddisfano i criteri di idoneità per ulteriori analisi.
   4. Esaminare i metodi di riabilitazione documentati nella cartella clinica di ogni paziente. 1.1.5. Assegnare i pazienti che hanno ricevuto intervista motivazionale (MI) combinata con formazione sulle attività al letto del paziente (ADL) nel gruppo MI-ADL.
   5. Assegnare i pazienti che hanno ricevuto solo trattamenti di riabilitazione convenzionale al gruppo di riabilitazione convenzionale.
   6. Conferma la dimensione del campione e il raggruppamento. Assicurati che ogni gruppo includa 87 pazienti. Confermare che nell'analisi finale sono inclusi un totale di 174 pazienti idonei. Consulta la Figura 1 per il flusso di lavoro di raggruppamento degli studi e selezione dei pazienti.
2. Selezione dei partecipanti e formazione del gruppo
   1. Esaminare tutte le cartelle cliniche elettroniche (EMR) dei pazienti diagnosticati con depressione post-ictus (PSD) che sono stati ricoverati presso l'Università di Medicina Tradizionale Cinese del Fujian tra luglio 2023 e dicembre 2025.
   2. Esaminare un totale di 286 cartelle cliniche dei pazienti. Applica i criteri di inclusione ed esclusione a tutti i documenti selezionati. Escludere 112 record dopo la valutazione dell'idoneità.
   3. Escludere 78 cartelle cliniche che non soddisfano i criteri di inclusione, inclusi età al di fuori dei 40–75 anni, assenza di conferma neuroimaging o durata del ricovero inferiore a 6 settimane.
   4. Escludere 24 pazienti che hanno rifiutato la partecipazione secondo le cartelle cliniche. Escludere 10 cartelle cliniche con cartelle cliniche incomplete o dati chiave di valutazione mancanti. Includere i restanti 174 pazienti idonei per l'analisi.
   5. Esaminare retrospettivamente l'esposizione alla riabilitazione documentata nella cartella clinica elettronica di ogni paziente.
      NOTA: Classificare retroattivamente i pazienti idonei in due coorti naturali basate sul protocollo di riabilitazione documentato nelle cartelle cliniche elettroniche durante il ricovero.
   6. Assegnare i pazienti che hanno ricevuto la formazione guidata da intervista motivazionale per attività al letto della vita quotidiana (ADL) al gruppo MI ADL (n = 94).
   7. Assegnare i pazienti che hanno ricevuto formazione ADL convenzionale senza alcuna componente di intervista motivazionale al gruppo di riabilitazione convenzionale (n = 156).
   8. Eseguire il matching del punteggio di propensione (PSM) 1:1 utilizzando un valore di calibro di 0,02 per ridurre la confusione, minimizzare il bias di selezione e migliorare la comparabilità di base tra le due coorti retrospettività.
      NOTA: La modalità di riabilitazione ricevuta da ciascun paziente è stata determinata durante la cura clinica di routine e non è stata assegnata dagli investigatori.
   9. Includere età, sesso, tipo di ictus (ischemico/emorragico), tempo dall'insorgenza dell'ictus all'iscrizione (giorni), punteggio basale della Hamilton Depression Rating Scale-17 (HAMD-17) e punteggio basale dell'Indice di Barthel Modificato (MBI) come covariate corrispondenti.
   10. Genera 87 coppie abbinate dopo aver abbinato il punteggio di propensione.
       La coorte finale abbinata al punteggio di propensione era composta da 87 pazienti nel gruppo MI ADL e 87 pazienti nel gruppo di riabilitazione convenzionale (totale N = 174).
   11. Includere i pazienti con una diagnosi di ictus confermata da neuroimaging. Includere i pazienti che soddisfano i criteri diagnostici per la depressione post-ictus (PSD). Seleziona pazienti di età compresa tra 40 e 75 anni con un periodo di ricovero di almeno 6 settimane e cartelle cliniche complete^17,18.
       NOTA: Utilizzare la fascia d'età 40–75 anni per sostenere la rappresentantività clinica, riducendo al contempo la confusione causata da eziologie di ictus rare nei pazienti più giovani e le comorbidità, il declino cognitivo o la riduzione della capacità comunicativa nei pazienti più anziani.
   12. Escludere i pazienti con gravi compromissione cognitiva o afasia che compromettono una comunicazione efficace. Escludere i pazienti con altre gravi malattie fisiche. Escludere i pazienti con cartelle cliniche incomplete o dati chiave^{mancanti 19,20}.
   13. Estrarre tutte le caratteristiche cliniche di base, i piani di intervento e i dati di valutazione dei casi inclusi dal sistema elettronico delle cartelle cliniche.
   14. Verifica la completezza di tutti i dati estratti.
   15. Consulta il diagramma di flusso dei partecipanti (Figura 1) per un riassunto visivo dello screening, dell'esclusione, dell'abbinamento e della derivazione finale del campione.
3. Trattamento: Gruppo di riabilitazione convenzionale
   1. Somministrare un piano di riabilitazione standardizzato di 6 settimane secondo il percorso clinico stabilito dall'ospedale per la depressione post-ictus (PSD). Fornire fisioterapia focalizzata sulla funzione motoria, l'equilibrio e l'allenamento per il trasferimento²¹.
   2. Applica tecniche di terapia neuroevolutiva per regolare il tono muscolare anomalo. Svolgi un allenamento sulla mobilità congiunta per prevenire le contratture.
   3. Esegui allenamenti di equilibrio da seduta a piedi e camminare in casa in base al livello funzionale di ogni paziente. Effettuare fisioterapia per 30 minuti per seduta, una volta al giorno, 5 volte a^{settimana 22}.
   4. Fornire terapia occupazionale per migliorare le attività della vita quotidiana (ADL). Includere formazione su attività di cura personale e attività simulate per la casa e la comunità.
   5. Effettua terapia occupazionale per 30 minuti per seduta, una volta al giorno, 5 volte a settimana. Fornire supporto psicologico di routine contemporaneamente alla fisioterapia e alla terapia occupazionale.
   6. Fornire supporto psicologico attraverso consulenza psicologica di base, incoraggiamento alla riabilitazione e educazione sanitaria. Spiegare la malattia, rafforzare la fiducia e il supporto emotivo durante il supporto psicologico.
   7. Utilizza uno stile di comunicazione di supporto e istruzione durante il supporto psicologico di routine. Non utilizzare un modello psicoterapeutico strutturato per questa componente di supporto.
4. Trattamento: gruppo MI-ADL
   1. Fornire formazione personalizzata sulla vita quotidiana al letto dei pazienti guidata da colloqui motivazionali (MI) oltre alla riabilitazione convenzionale.
   2. Assicurarsi che tutti i terapeuti che effettuano l'intervento MI-ADL abbiano superato valutazioni standardizzate che verifichino l'applicazione accurata e coerente delle tecniche MI.
   3. Somministrare l'intervento MI-ADL per 6 settimane, con 3 sedute a settimana e 45 minuti per seduta. Strutturare ogni sessione MI-ADL in quattro fasi consecutive.
   4. Stabilire un'alleanza terapeutica con il paziente durante la fase di coinvolgimento per 5–10 minuti utilizzando la comunicazione empatica. Utilizzare la tecnica dell'equilibrio decisionale durante la fase di esplorazione focalizzata per 10–15 minuti per aiutare il paziente a chiarire obiettivi specifici e realizzabili della ADL.
   5. Guida il paziente durante la fase di esplorazione focalizzata per esplorare gli aspetti psicologici ambivalenti del cambiamento comportamentale. Usa domande strategiche durante la fase di evocazione per 10–15 minuti per evocare e rafforzare la motivazione interna del paziente al cambiamento.
   6. Rafforzare il senso di autoefficacia del paziente durante la fase di evocazione. Formulare collaborativamente un piano di formazione per la vita quotidiana (ADL) passo dopo passo con il paziente durante la fase di pianificazione per 10–15 minuti.
   7. Avviare immediatamente l'attuazione pratica del piano di formazione ADL per trasformare la motivazione in azioni concrete 23,24,25.
5. Indicatori di rilevamento
   1. Valutazione dell'indipendenza funzionale
      1. Utilizzare l'Indice di Barthel Modificato (MBI) come strumento standardizzato di valutazione per valutare le attività della vita^{quotidiana 26}.
      2. Valuta l'alimentazione, il bagno, la toelettatura, la medicazione, il controllo intestinale, la vescica, l'uso del bagno, il trasferimento di sedia/letto, la camminata su una superficie pianeggiante e la salita delle scale. Valuta ogni elemento in base al grado di assistenza necessario per completare il compito.
      3. Calcola il punteggio totale MBI da 0 a 100 punti. Classificare un punteggio di 100 come cura completa di sé, 75–95 come lieve compromissione funzionale, 50–70 come compromessa funzionale moderata, 25–45 come compromessa funzionale grave e 0–20 come dipendenza totale.
      4. Assegnare terapisti di riabilitazione qualificati per condurre la valutazione. Effettuare la valutazione tramite interviste a pazienti e caregiver combinate con l'osservazione diretta delle prestazioni del paziente.
   2. Indicatori di valutazione dello stato emotivo: Hamilton Depression Scale (HAMD)^27:
      1. Utilizzare la Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) composta da 17 item per valutare la gravità dei sintomi depressivi.
      2. Valuta i seguenti domini sintomatici: umore depresso, sensi di colpa, suicidio, insonnia iniziale, insonnia media, insonnia tardiva, lavoro e interessi, ritardamento, agitazione, ansia psichica, ansia somatica, sintomi gastrointestinali, sintomi somatici generali, sintomi genitali, ipocondria, perdita di peso e intuizione.
      3. Applica un sistema di punteggio da 5 punti (0–4) per la maggior parte degli elementi HAMD. Assegna un punteggio di 0 per sintomi assenti, 1 per sintomi lievi, 2 per sintomi moderati, 3 per sintomi gravi e 4 per sintomi molto gravi.
      4. Applicare un sistema di punteggio a 3 punti (0–2) per gli item HAMD progettato per la valutazione a 3 punti. Assegnare un punteggio di 0 per i sintomi assenti, 1 per i sintomi lievi a moderati e 2 per i sintomi gravi per gli item a 3 punti.
      5. Calcola il punteggio totale HAMD per ogni paziente dopo il completamento di tutte le valutazioni degli item.
      6. Interpretare i punteggi totali HAMD secondo i seguenti criteri: interpretare i punteggi >35 come potenzialmente indicare una depressione grave, i punteggi >20 come indicazione di depressione lieve a moderata, e i punteggi <8 come indicazione dell'assenza di sintomi depressivi.
      7. Assegnare psichiatri o psicoterapeuti che abbiano ricevuto una formazione standardizzata e costante per somministrare la valutazione HAMD.
      8. Effettuare tutte le valutazioni HAMD utilizzando interviste strutturate per garantire obiettività, coerenza e accuratezza della valutazione.
   3. Indicatori di valutazione dello stato emotivo: Zung Self-rating Depression Scale (SDS⁾²⁸
      1. Utilizzare la Zung Self-Rating Depression Scale (SDS) per valutare i sintomi depressivi soggettivi dei pazienti avvertiti durante la settimana precedente. Utilizzare la SDS per valutare l'esperienza emotiva soggettiva dei pazienti legata alla depressione.
      2. Somministrare il questionario SDS di 20 item che copre quattro domini sintomici: disturbi affettivi pervasivi, disturbi fisiologici, disturbi psicomotori e disturbi psicologici.
      3. Valuta ogni elemento SDS utilizzando una scala a 4 punti che va da 1 a 4. Valuta al contrario i 10 elementi SDS designati con punteggio inverso prima di calcolare il punteggio totale.
      4. Calcola il punteggio grezzo SDS sommando i punteggi di tutti e 20 gli elementi. Moltiplica il punteggio totale grezzo SDS per 1,25 per ottenere il punteggio standard. Arrotondi il punteggio standard calcolato al numero intero più vicino.
      5. Interpretare il punteggio standard SDS secondo i criteri della norma cinese.
      6. Definire il valore di soglia SDS per lo screening depressivo come 53 punti. Classificare i punteggi standard SDS tra 53 e 62 come depressione lieve, tra 63 e 72 come depressione moderata e punteggi superiori a 72 come depressione grave.
      7. Istruire i pazienti a compilare il questionario SDS in modo indipendente in un ambiente tranquillo. Leggi ad alta voce ogni elemento SDS quando i pazienti non sono in grado di completare il questionario in autonomia a causa di limitazioni fisiche.
      8. Registrare con precisione le risposte verbali dei pazienti quando è necessaria la somministrazione di SDS assistita dal valutatore.
   4. Indicatori di osservazione neurochimica
      1. Prelevare tutti i campioni di sangue tra le 7:00 e le 9:00 del mattino dopo che i pazienti hanno digiunato per 12 ore. Utilizzare procedure standardizzate di raccolta mattutina a digiuno per minimizzare le potenziali interferenze dovute alla variazione del ritmo circadiano e ai fattori alimentari.
      2. Preleva un campione di sangue venoso da 5 mL dalla vena antecubitale del paziente. Trasferire il campione di sangue raccolto in un tubo di raccolta sanguigna a vuoto che separi il siero senza anticoagulante.
      3. Lascia il campione di sangue a temperatura ambiente per 30 minuti per permettere la coagulazione naturale. Centrifugare il campione di sangue coagulato a 1510 × g per 15 minuti a 4 °C.
      4. Separare subito dopo la centrifugazione lo strato siero superiore. Aliquota il siero separato in tubi microcentrifughe etichettati da 1,5 mL (descrittore generico; le informazioni specifiche sul prodotto sono fornite nella Tabella dei Materiali).
      5. Conservare tutte le aliquote sierici in un congelatore a ultra-bassa temperatura a −80 °C fino al test e all'analisi in batch.
         Punto di pausa: Si può fare una pausa qui durante questo processo.
      6. Quantificare i livelli sierici di 5-idrossitriptamina (5-HT), noradrenalina (NE) e dopamina (DA) utilizzando una Cromatografia Liquida ad Alte Prestazioni abbinata a un sistema di Rilevamento Elettrochimico (HPLC-ECD). Eseguire tutte le procedure analitiche secondo le Procedure Operative Standard stabilite dal laboratorio.
      7. Eseguire la separazione cromatografica utilizzando una colonna a fase inversa C18 (4,6 mm × 250 mm, dimensione particella di 5 μm).
      8. Mantieni la temperatura della colonna cromatografica a 35 °C durante tutta l'analisi.
      9. Prepara la fase mobile usando 100 mmol· L-1 acetato di sodio, 85 mmol· L-1 acido citrico, 0,4 mmol· ^L-1 di-n-butilamina, 1,5 mmol· ^L-1 ottanosulfonato di sodio, 0,2 mmol· ^L-1 etilendediaminamina, acido tetraacetico (EDTA) e metanolo al 18% (v/v).
      10. Regola il pH della fase mobile a 4,5 usando acido fosforico. Filtrare la fase mobile appena preparata attraverso una membrana da 0,22 μm prima dell'uso.
      11. Degas della fase mobile filtrata tramite ultrasonicazione prima dell'analisi cromatografica. Imposta la portata cromatografica a 0,9 mL·^min-1.
      12. Utilizzare un volume di iniezione di 20 μL per ogni campione. Imposta il tempo cromatografico totale a 30 minuti per campione.
      13. Utilizzare un rivelatore elettrochimico amperometrico (DECADE II, Antec Scientific, Zoeterwoude, Paesi Bassi) dotato di un elettrodo di lavoro al carbonio vetroso e di un elettrodo di riferimento Ag/AgCl.
      14. Imposta il potenziale del rivelatore a +0,65 V. Imposta la sensibilità del rivelatore a 1 μA su scala completa. Utilizzare la 3,4-diidrossibenzilammina (DHBA, 100 ng·^mL-1) come standard interno. Aumentare ogni campione di siero con una concentrazione fissa di DHBA prima dell'iniezione per correggere gli effetti di recupero e matrice.
      15. Includere campioni di controllo qualità contenenti basse, medie e alte concentrazioni di 5-HT, NE e DA all'inizio, al centro e alla fine di ogni prova di saggio. Utilizzare i campioni di controllo qualità per garantire accuratezza, precisione e comparabilità tra le esecuzioni del saggio.
      16. Limiti di rilevamento (LOD) di 0,5 nmol· ^L-1 per 5-HT, 0,3 nmol· ^L-1 per la NE, e 0,3 nmol· ^L-1 per il procuratore distrettuale. Limiti di quantificazione (LOQ) di 2,0 nmol· ^L-1 per 5-HT, 1.0 nmol· ^L-1 per NE, e 1.0 nmol· ^L-1 per il procuratore distrettuale.
   5. Tempistica dello studio e procedura di ciecimento
      1. Effettuare tutte le valutazioni su scala, inclusi il Modified Barthel Index (MBI), la Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) e la Zung Self-Rating Depression Scale (SDS), in quattro momenti predeterminati della valutazione.
      2. Completare la valutazione iniziale prima dell'inizio del periodo di intervento.
      3. Effettua la prima valutazione post-intervento 4 settimane dopo l'inizio dell'intervento.
      4. Effettuare la seconda valutazione post-intervento 6 settimane dopo l'inizio dell'intervento e utilizzare questa valutazione come valutazione finale per il periodo di intervento.
      5. Effettuare la valutazione di follow-up a lungo termine 6 mesi dopo l'inizio dell'intervento.
      6. Raccogliere campioni di siero in tre momenti predeterminati per l'analisi neurochimica.
      7. Ottenere il primo campione di siero prima dell'inizio del periodo di intervento come campione di base.
      8. Prelevare il secondo campione di siero 4 settimane dopo l'inizio dell'intervento.
      9. Raccogliere il campione siero finale 6 settimane dopo l'inizio dell'intervento e utilizzare questa raccolta come valutazione del campione finale.
      10. Cieca tutti i valutatori responsabili dell'estrazione dei dati e dell'analisi degli esiti all'allocazione dei gruppi di pazienti per minimizzare il bias di valutazione. Rimuovere tutti gli identificatori dei gruppi di riabilitazione, inclusi "MI-ADL" e "riabilitazione convenzionale", dal dataset elettronico delle cartelle cliniche durante l'estrazione dei dati.
      11. Sostituire tutti gli identificatori di gruppo originali con etichette codificate, inclusi "Gruppo A" e "Gruppo B", prima dell'analisi dei dati. Assegnare un ricercatore separato, non coinvolto nell'estrazione dei dati o nell'analisi statistica, di mantenere la chiave di collegamento del codice di gruppo.
      12. Fornire allo statistico solo il dataset codificato per tutte le analisi statistiche, inclusa l'analisi della varianza a misure ripetute (ANOVA).
      13. Eseguire tutte le analisi statistiche senza divulgare l'identità reale dei gruppi di pazienti allo statistico. Mantenere la procedura di accecamento fino al completamento di tutte le analisi statistiche.
6. Raccolta dati di follow-up
   1. Fonti dati
      1. Raccogliere tutti i dati di follow-up dal sistema elettronico di cartelle cliniche dell'ospedale e dai file di gestione post-dimissione.
      2. Ottenere informazioni di follow-up dai dati di valutazione compilati durante il ricovero, dagli appuntamenti ambulatoriali e dai controlli telefonici effettuati dopo la dimissione.
   2. Momenti temporali e finestre di follow-up
      1. Raccogliere dati di follow-up in quattro momenti prestabiliti per valutare la sostenibilità e la sicurezza degli interventi. Completare la valutazione di base (T0) entro 1 settimana prima dell'inizio dell'intervento.
      2. Effettuare la prima valutazione di follow-up a breve termine (T1) a 4 settimane ± 3 giorni dall'inizio dell'intervento.
      3. Effettuare la seconda valutazione di follow-up a breve termine e la valutazione dell'endpoint (T2) a 6 settimane ± 3 giorni dall'inizio dell'intervento.
      4. Effettuare la valutazione di follow-up a lungo termine (T3) a 6 mesi ± 7 giorni dall'inizio dell'intervento.
   3. Indicatori di follow-up
      1. Registra i cambiamenti dinamici nell'indipendenza funzionale, nello stato emotivo e nella qualità della vita ad ogni momento di follow-up. Registrare eventi avversi e eventi di recidiva durante il periodo di follow-up.
7. Calcolo della dimensione del campione
   1. Eseguire un'analisi di potenza post hoc utilizzando il software G*Power per valutare la potenza statistica della dimensione del campione osservato.
   2. Utilizzare un odds ratio (OR) di 3,5 per l'associazione tra depressione e esiti di ictus basata su uno studio epidemiologico prospettico^{precedente 29}.
   3. Applicare un livello di significanza bilaterale (α) di 0,05 per l'analisi di potenza.
   4. Includere il campione finale abbinato composto da 87 pazienti per gruppo (totale N = 174) nell'analisi.
   5. Conferma che il calcolo di potenza post hoc fornisce > 95% di potenza per rilevare un effetto di tale magnitudine.
   6. Verifica che la dimensione del campione sia adeguata per le analisi degli esiti primari.
8. Metodi statistici
   1. Esegui tutte le analisi statistiche utilizzando il software SPSS. Imposta il livello di significatività a due code a α = 0,05. Consideriamo differenze statisticamente significative quando p < 0,05.
   2. Testare la normalità delle variabili continue, inclusi MBI, HAMD, punteggi SDS e livelli di neurotrasmettitori, utilizzando il test di Shapiro-Wilk.
   3. Riporta i dati di misurazione normalmente distribuiti come deviazione media ± standard. Riporta i dati del conteggio come numero (percentuale).
   4. Utilizzare test t a due campioni per confronti tra gruppi di variabili continue normalmente distribuite, inclusi età, punteggio MBI di base e tempo dall'insorgenza dell'ictus all'ammissione.
   5. Utilizzare il test chi-quadrato o il test esatto di Fisher, a seconda dei criteri, per variabili categoriche, inclusa la proporzione di insorgenza della PSD, ipertensione, diabete, tipo di ictus, lato lesionista, uso di antidepressivi e reazioni avverse.
   6. Applicare l'analisi della varianza a misure ripetute (ANOVA) per valutare l'effetto temporale, l'effetto di gruppo e l'effetto di interazione temporale × gruppo per l'esito principale (MBI), neurotrasmettitori sieri, HAMD e punteggi SDS misurati ripetutamente a T0, T1, T2 e T3.
   7. Eseguire un'analisi semplice degli effetti quando viene rilevato un effetto significativo di interazione tra gruppi × tempo.
   8. Regolare i valori P utilizzando la correzione di Bonferroni durante l'analisi semplice dell'effetto.
   9. Effettuare confronti tra gruppi in ogni momento utilizzando test t a due campioni quando sono soddisfatte le assunzioni di normalità e omogeneità della varianza, inclusi T0–T3 per le scale cliniche e T0–T2 per i neurotrasmettitori sierici.
      NOTA: Effettuare confronti tra gruppi a T0–T3 per scale cliniche e a T0–T2 per neurotrasmettitori sierici.
   10. Categorizza l'efficacia clinica in base al tasso di riduzione del punteggio HAMD-17 dalla base alla settimana 6.
   11. Definisci un effetto significativo come una riduzione del punteggio HAMD-17 ≥ il 50%.
   12. Definire un esito efficace come una riduzione del punteggio HAMD-17 del 25%–49%.
   13. Definire un esito non valido come una riduzione del punteggio HAMD-17 < del 25%.
   14. Utilizzare il test chi-quadrato per confrontare la distribuzione delle categorie di efficacia tra i gruppi.
   15. Riportare le dimensioni degli effetti per ANOVA a misure ripetute come parziali η².
   16. Interpreta i valori parziali η² ≥ 0,01 come effetti piccoli, ≥ 0,06 come effetti medi e ≥ 0,14 come effetti grandi.

Figura 1: Diagramma di flusso dei momenti di selezione, raggruppamento e valutazione dei pazienti.Diagramma di flusso che mostra lo screening dei pazienti, l'esclusione, l'iscrizione, l'allocazione dei gruppi, il periodo di intervento e le valutazioni di follow-up. Un totale di 286 pazienti con depressione post-ictus è stato sottoposto a screening e 174 pazienti idonei sono stati assegnati al gruppo di riabilitazione delle attività guidate dal MI della vita quotidiana (MI-ADL) o al gruppo di riabilitazione convenzionale. Le valutazioni degli esiti sono state effettuate al basale (T0), 4 settimane (T1), 6 settimane (T2) e 6 mesi (T3). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Risultati

Flusso dei partecipanti e comparabilità di base
Sono state esaminate in totale 286 cartelle cliniche di pazienti con PSD. Dopo l'applicazione dei criteri di inclusione ed esclusione, sono stati esclusi 112 record (78 non soddisfaevano i criteri di inclusione, 24 hanno rifiutato la partecipazione secondo le cartelle cliniche e 10 avevano dati incompleti). I restanti 174 pazienti sono stati arruolati e hanno subito un abbinamento 1:1 del punteggio di propensione, risultando in 87 pazienti nel gruppo MI-ADL e 87 pazienti nel gruppo di riabilitazione convenzionale. Tutti i pazienti hanno completato il periodo di intervento di 4 settimane e il follow-up di 6 mesi, senza abbandoni e senza dati mancanti. Il diagramma di flusso dei partecipanti è mostrato nella Figura 1. Le caratteristiche basali erano ben bilanciate tra i gruppi dopo l'abbinamento (vedi Tabella 1), senza differenze significative in età, sesso, tipo di ictus, HAMD-17 al punto di partenza, MBI al primo livello o uso di antidepressivi.

Come mostrato nella Tabella 1, in termini di demografia e condizioni di salute di base, età, genere, BMI e livello di istruzione non hanno mostrato differenze tra i due gruppi (p > 0,05), escludendo la possibilità di bias nell'effetto riabilitativo dovuto a differenze nello stato nutrizionale o nella capacità di comprensione cognitiva. Non sono state osservate differenze nel tipo di ictus, nella durata, nel lato della lesione e nelle statistiche dei due gruppi della National Institutes of Health Stroke Scale (p > 0,05), e l'assenza di differenze nei punteggi NIHSS ha dimostrato che la gravità dei deficit neurologici al momento dell'arruolamento era comparabile tra i due gruppi. La distribuzione dei lati della lesione è stata bilanciata, escludendo effetti differenziali sulle emozioni e sul recupero funzionale dovuti a fattori come il danneggiamento dell'emisfero dominante. La proporzione di insorgenza della PSD, l'ipertensione, le complicazioni del diabete e la proporzione di pazienti che assumevano antidepressivi sono stati dati fondamentali di base. Ciò suggerisce che le condizioni di base dei due gruppi fossero comparabili e supporta l'interpretazione secondo cui differenze successive negli esiti erano associate a differenze negli approcci riabilitativi.

Base		Gruppo MI-ADL (n = 87)	Gruppo di Riabilitazione Convenzionale (n = 87)	Test	IC 95%		Dimensione dell'effetto	t	Valore P
					Lower	Parte superiore
Età		62,51 ± 8,69	63.13 ± 9.19	Test T	-3.298	2.056	0.01	-0.458	0.648
Genere (n, %)	Maschio	48 (55.17)	45 (51.72)	Chi-quadrato			0.208		0.648
	Femmina	39 (44.83)	42 (48.28)
Indice di massa corporea (kg/m², x̄ ± s)		23.82 ± 3.14	24.11 ± 2.94		-1.19	0.628	0.462	-0.61	0.543
NIHSS (partitura, x̄ ± s)		8.52 ± 2.30	8.71 ± 2.14		-0.855	0.475	0.82	-0.564	0.574
Il tempo dall'insorgenza dell'ictus all'iscrizione (giorni, x̄ ± s)		35.21 ± 10.52	33.80 ± 11.10		-1.834	4.638	0.434	0.855	0.394
Il lato colpito	Lato sinistro	38 (43.68)	36 (41.38)	Chi-quadrato			0.101		0.951
	Lato destro	42 (48.28)	44 (50.57)
	Bilaterale	7 (8.05)	7 (8.05)
Livello educativo (n, %)	Livello di scuola superiore o superiore	41 (47.13)	38 (43.68)	Chi-quadrato			0.209		0.648
	Scuola superiore e inferiori	46 (52.87)	49 (56.32)
Tipo di ictus (n, %)	Infarto cerebrale	65 (74.71)	68 (78.16)	Chi-quadrato			0.287		0.592
	Emorragia cerebrale	22 (25.29)	19 (21.84)
Primo paziente diagnosticato con PSD (n, %)	No	8 (9.20)	6 (6.90)	Chi-quadrato			0.311		0.577
	Sì	79 (90.80)	81 (93.10)
Combinato con ipertensione (n, %)	No	22 (25.29)	25 (28.74)	Chi-quadrato			0.262		0.609
	Sì	65 (74.71)	62 (71.26)
Gestione del diabete mellito (n , %)	No	59 (67.82)	56 (64.37)	Chi-quadrato			0.231		0.631
	Sì	28 (32.18)	31 (35.63)
Assunzione di farmaci antidepressivi (n, %)	No	42 (48.28)	39 (44.83)	Chi-quadrato			0.208		0.648
	Sì	45 (51.72)	48 (55.17)

Tabella 1: Caratteristiche di base dei due gruppi.
Caratteristiche demografiche e cliniche di base dei pazienti nel gruppo di riabilitazione delle attività guidate dalla vita quotidiana MI (MI-ADL) e nel gruppo di riabilitazione convenzionale prima dell'intervento. Le variabili includono età, sesso, tipo di ictus, durata della malattia, stato funzionale di base e punteggi di depressione di base. I dati sono presentati come media ± deviazione standard (SD) o numero (%). Non sono state osservate differenze statisticamente significative tra i gruppi al momento della basale (p > 0,05).

Al momento della riabilitazione iniziale, non vi sono state differenze significative nei punteggi MBI tra i gruppi MI-ADL e quelli di riabilitazione convenzionale (45,21 ± 10,11 contro 44,82 ± 9,81, p > 0,05), indicando livelli di indipendenza funzionale comparabili tra i due gruppi. Entrambi i gruppi hanno mostrato miglioramenti nel tempo, con un miglioramento maggiore osservato nel gruppo MI-ADL. Alla quarta settimana, il gruppo MI-ADL (65,31 ± 9,52) ha ottenuto un punteggio significativamente più alto rispetto al gruppo di riabilitazione convenzionale (58,14 ± 10,25; p < 0,05).

L'analisi della varianza con misure ripetute ha rivelato un'interazione significativa tra i gruppi × tempo (F = 6,304, p < 0,001), indicando diverse traiettorie di miglioramento tra i due gruppi. Come mostrato nella Tabella 2, i valori all'interno del gruppo η² nel tempo erano 0,772 per il gruppo MI-ADL e 0,666 per il gruppo di riabilitazione convenzionale. Secondo i benchmark convenzionali (η² ≥ 0,14 indica un grande effetto), entrambi rappresentano grandi dimensioni di effetto per il miglioramento dell'indipendenza funzionale all'interno di ciascun gruppo.

Il follow-up di 6 mesi ha mostrato che il gruppo MI-ADL ha mantenuto un punteggio di 75,83 ± 7,21, avvicinandosi al livello di lieve compromissione funzionale, ed è rimasto significativamente più alto rispetto al gruppo di riabilitazione convenzionale (68,41 ± 8,51, p < 0,05), suggerendo un beneficio sostenuto associato all'intervento. I test post-hoc hanno confermato che il miglioramento nel gruppo MI-ADL in ogni momento era significativamente superiore rispetto al gruppo di riabilitazione convenzionale. Vedi Tabella 2.

Parametri		T0	T1	T2	T3	η2	Dimensione dell'effetto	Valore P
MBI	Gruppo MI-ADL (n = 87)	45.21 ±10.11	65.31 ± 9.52#	72,51 ± 5,63#	75.83 ± 7.21#	0.772	191.674	<.001
	Gruppo di Riabilitazione Convenzionale (n = 87)	44,82 ± 9,81	58.14 ± 10.25*#	65.32 ± 9.27*#	68,41 ± 8,51*#	0.666	112.842	<.001
	F	0.066	22.858	38.231	38.537
	P	0.797	<.001	<.001	<.001
F tempo = 312.164,Ptempo = <.001,Fgruppo = 72.823,P gruppo = <.001,F tempo*gruppo = 6.304, Ptempo*gruppo = <.001.

Tabella 2: Il Modified Barthel Index (MBI) si ottiene in ogni momento (± s).
Confronto dei punteggi dell'Indice di Barthel Modificato (MBI) tra il gruppo di riabilitazione delle attività guidate dal MI della vita quotidiana (MI-ADL) e il gruppo di riabilitazione convenzionale alla base (T0), 4 settimane (T1), 6 settimane (T2) e 6 mesi (T3), * P < 0,05 rispetto al gruppo di riabilitazione convenzionale nello stesso momento. T0: base; T1: 4 settimane; T2: 6 settimane; T3: 6 mesi. I dati sono presentati come media ± deviazione standard (SD). Punteggi MBI più alti indicano migliori attività di vita quotidiana.

Prima del periodo di riabilitazione, il punteggio HAMD del gruppo MI-ADL era di 24,61 ± 4,23, mentre quello del gruppo di riabilitazione convenzionale era di 25,10 ± 4,03. Non vi sono state differenze statistiche tra i due gruppi (p > 0,05), indicando che la gravità della depressione prima dell'intervento era comparabile. Alla sesta settimana dopo l'intervento, il punteggio del gruppo MI-ADL è sceso a 12,40 ± 3,53 punti, mentre quello del gruppo di riabilitazione convenzionale è stato 16,82 ± 4,13 punti. La differenza tra i due gruppi è stata statisticamente significativa (p < 0,01). Alla valutazione di follow-up, 6 mesi dopo l'intervento, il punteggio del gruppo MI-ADL è rimasto a 10,85 ± 2,97 punti, avvicinandosi alla norma, mentre il punteggio del gruppo di riabilitazione convenzionale è stato di 15,14 ± 3,69 punti. C'era comunque una differenza significativa tra i due gruppi (p < 0,05). L'analisi della varianza con misure ripetute ha mostrato un'interazione significativa tra tempo e gruppo (F = 26,034, p < 0,001, parziale η² = 0,132), indicando che le traiettorie di miglioramento dei sintomi depressivi differivano tra i due gruppi. Secondo le linee guida convenzionali (parziale η² ≥ 0,14 indica un effetto di grande ampio), questo rappresenta una dimensione d'effetto da moderata a grande. I test post-hoc hanno mostrato che il punteggio HAMD del gruppo MI-ADL era significativamente inferiore a quello del gruppo di riabilitazione convenzionale in ogni momento di follow-up (tutte le P < 0,05), come mostrato nella Tabella 3.

Parametri		T0	T1	T2	T3	η2	Dimensione dell'effetto	Valore P
HAMD	Gruppo MI-ADL (n = 87)	24.61 ± 4.23	16.52 ± 3.82#	12.40 ± 3.53#	10.85 ± 2.97#	0.791	213.932		<.001
	Gruppo di Riabilitazione Convenzionale (n = 87)	25.10 ± 4.03	19.21 ± 4.14*#	16.82 ± 4.13*#	15.14 ± 3.69*#	0.653	106.872		<.001
	F	0.629	19.793	57.503	71.318
	P	0.429	<.001	<.001	<.001
F tempo = 913,669,Ptempo = <,001,Fgruppo = 111,773,P gruppo = <,001,F tempo*gruppo = 26,034,P tempo*gruppo = <,001.

Tabella 3: Punteggi della Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) in ogni momento (± s)
Confronto dei punteggi della Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) tra il gruppo di riabilitazione delle attività guidate dall'infaro della vita quotidiana (MI-ADL) e il gruppo di riabilitazione convenzionale alla base (T0), 4 settimane (T1), 6 settimane (T2) e 6 mesi (T3). I dati sono presentati come media ± deviazione standard (SD). Punteggi HAMD più bassi indicano una minore gravità dei sintomi depressivi.* P < 0,05 rispetto al gruppo di riabilitazione convenzionale nello stesso momento. T0: base; T1: 4 settimane; T2: 6 settimane; T3: 6 mesi.

Prima dell'intervento, il punteggio SDS nel gruppo MI-ADL era 58,71 ± 7,52, mentre nel gruppo di riabilitazione convenzionale era 59,01 ± 7,12. Non vi sono state differenze statistiche tra i due gruppi (P > 0,05), indicando che l'autovalutazione del livello di depressione dei pazienti prima dell'intervento era comparabile. Alla sesta settimana dopo l'intervento, il punteggio del gruppo MI-ADL è ulteriormente diminuito a 45,60 ± 6,23 punti, mentre quello del gruppo di riabilitazione convenzionale è rimasto 52,30 ± 7,04 punti. La differenza tra i due gruppi è stata statisticamente significativa (P < 0,01). Alla valutazione di follow-up, 6 mesi dopo la fine dell'intervento, il punteggio del gruppo MI-ADL è rimasto 43,09 ± 5,51 punti, mentre quello del gruppo di riabilitazione convenzionale è stato 50,72 ± 6,28 punti. C'era comunque una differenza significativa tra i due gruppi (P < 0,05). L'analisi della varianza con misure ripetute ha mostrato un'interazione significativa tra tempo e gruppo (F = 10,142, P < 0,001), indicando che la tendenza al miglioramento dei sintomi depressivi autovalutati differiva tra i due gruppi. I risultati del test post-hoc hanno confermato che il punteggio SDS del gruppo MI-ADL era significativamente inferiore a quello del gruppo riabilitativo convenzionale in ogni momento di follow-up (tutti P < 0,05), suggerendo che il gruppo MI-ADL era associato a maggiori miglioramenti nei sentimenti depressivi soggettivi dei pazienti, un'associazione che persisteva anche al follow-up di 6 mesi, come mostrato nella Tabella 4. Come presentato nella Tabella 4, i valori all'interno del gruppo η² per la variazione dei punteggi SDS nel tempo erano 0,628 per il gruppo MI-ADL e 0,332 per il gruppo di riabilitazione convenzionale. Secondo i benchmark convenzionali (η² ≥ 0,14 indica un grande effetto), entrambi rappresentano grandi dimensioni d'effetto per il miglioramento dei sintomi depressivi autovalutati all'interno di ciascun gruppo.

Parametri		T0	T1	T2	T3	η2	Dimensione dell'effetto	Valore P
SDS	Gruppo MI-ADL (n = 87)	58.71 ± 7.52	49,83 ± 6,83#	45,60 ± 6,23#	43.09 ± 5.51#	0.628	95.849	<.001
	Gruppo di Riabilitazione Convenzionale (n = 87)	59.01 ± 7.12	54.19 ± 6.98*#	52.30 ± 7.04*#	50,72± 6,28*#	0.332	28.137	<.001
	F	0.283	17.349	44.153	72.467
	P	0.595	<.001	<.001	<.001
F tempo = 115,705,P tempo = <,001,gruppo F = 74,900,P gruppo = <,001,F tempo*gruppo = 10,142, Ptempo*gruppo = <,001.

Tabella 4: La Scala di Autovalutazione della Depressione (SDS) si valuta in ogni momento (± s).
Confronto dei punteggi della Self-Rating Depression Scale (SDS) tra il gruppo di riabilitazione delle attività guidate dalla vita quotidiana guidata dall'ARM (MI-ADL) e il gruppo di riabilitazione convenzionale alla base (T0), 4 settimane (T1), 6 settimane (T2) e 6 mesi (T3). I dati sono presentati come media ± deviazione standard (SD). Punteggi SDS più bassi indicano una riduzione dei sintomi depressivi auto-riportati.* P < 0,05 rispetto al gruppo di riabilitazione convenzionale nello stesso momento. T0: base; T1: 4 settimane; T2: 6 settimane; T3: 6 mesi.

La Tabella 5 mostra che i livelli dei tre neurotrasmettitori (5-HT, NE, DA) nel gruppo MI-ADL sono aumentati gradualmente nel tempo. Alla quarta settimana dall'intervento, i livelli di vari neurotrasmettitori nel gruppo MI-ADL erano aumentati significativamente rispetto a prima dell'intervento ed erano significativamente più alti rispetto al gruppo riabilitativo convenzionale nello stesso periodo (P < 0,001). Entro la sesta settimana, questo effetto potenziante si è ulteriormente ampliato e il divario tra il gruppo MI-ADL e il gruppo di riabilitazione convenzionale è diventato più evidente (P < 0,001).

Parametri		T0	T1	T2	η2	Dimensione dell'effetto	Valore P
5-HT	Gruppo MI-ADL (n = 87)	125.63 ± 25.31	158,91 ± 28,43#	185,42 ± 30,72#	0.543	101.645	<.001
	Gruppo di Riabilitazione Convenzionale (n = 87)	128.13 ± 24.81	142.08 ± 26.50*#	155.23 ± 28.51*#	0.194	20.627	<.001
	F	0.431	16.318	45.148
	P	0.513	<.001	<.001
F tempo = 106.370,P tempo = <.001,F gruppo = 40.270,P gruppo = <.001,F tempo*gruppo = 15.182, Ptempo*gruppo = <.001.
NE	Gruppo MI-ADL (n = 87)	285,35 ± 45,22	328,72 ± 48,53#	365,75 ± 50,12#	0.395	55.772	<.001
	Gruppo di Riabilitazione Convenzionale (n = 87)	288,72 ± 46,13	305.26 ± 47.03*#	315,63 ± 48,32*#	0.069	6.349	0.002
	F	0.236	10.484	45.096
	P	0.628	0.001	<.001
F tempo = 52.227, Ptempo = <.001,F gruppo = 24.782,P gruppo = <.001,F tempo*gruppo = 12.917, Ptempo*gruppo = <.001.
DA	Gruppo MI-ADL (n = 87)	35.24 ± 8.06	42.31 ± 8.91#	48,93 ± 9,51#	0.376	51.605	<.001
	Gruppo di Riabilitazione Convenzionale (n = 87)	34.82 ± 7.94	37.63 ± 8.31*#	39.51 ± 8.71*#	0.068	6.234	0.002
	F	0.119	12.812	46.346
	P	0.73	<.001	<.001
F tempo = 45.733, Ptempo = <.001,F gruppo = 50.373,P gruppo = <.001,F tempo*gruppo = 10.940,P tempo*gruppo = <.001.

Tabella 5: Livelli di neurotrasmettitori (5-HT, NE, DA) in ogni punto temporale (± s).
Confronto dei livelli di neurotrasmettitori sierici tra il gruppo di riabilitazione delle attività guidate dal MI della vita quotidiana (MI-ADL) e il gruppo riabilitativo convenzionale alla base (T0), 4 settimane (T1), 6 settimane (T2) e 6 mesi (T3). I neurotrasmettitori misurati includevano 5-idrossitriptamina (5-HT), noradrenalina (NE) e dopamina (DA). I dati sono presentati come media ± deviazione standard (SD). * P < 0,05 rispetto al gruppo di riabilitazione convenzionale nello stesso momento. T0: base; T1: 4 settimane; T2: 6 settimane; T3: 6 mesi.

Il gruppo MI-ADL ha dimostrato un tasso di efficacia clinica complessivo significativamente più alto rispetto al gruppo riabilitato convenzionale (p < 0,05; Tabella 6).

Parametri	Effetto significativo	Efficace	Invalido	Efficienza complessiva	χ²	df	Valore P
Gruppo MI-ADL (n=87)	42 (48.28)	38 (43.68)	7 (8.05)	80 (91.95)	8.39	2	0.015
Gruppo di Riabilitazione Convenzionale (n=87)	28 (32.18)	40 (45.98)	19 (21.84)	68 (78.16)

Tabella 6: Confronto dell'efficacia clinica tra i due gruppi 6 settimane dopo l'intervento [n (%)].
Confronto degli esiti di efficacia clinica tra il gruppo di riabilitazione delle attività guidate dalla vita quotidiana (MI-ADL) e il gruppo di riabilitazione convenzionale 6 settimane dopo l'intervento. L'efficacia clinica è stata valutata in base al tasso di riduzione del punteggio della Hamilton Depression Rating Scale (HAMD-17) rispetto alla linea di base. I dati sono presentati come numero (%). Effetto significativo: ≥ riduzione del 50%; Efficace: riduzione del 25%–49%; Invalido: < riduzione del 25%. Efficienza complessiva = Effetto significativo + Efficace. χ² test con 2 gradi di libertà.

La Tabella 7 mostra che non vi è stata alcuna differenza statisticamente significativa nell'incidenza degli eventi avversi e nell'aderenza al trattamento tra i due gruppi, e l'incidenza complessiva degli eventi avversi è stata relativamente bassa. Il gruppo MI-ADL ha mostrato una tendenza più alta alla conformità, ma questa non ha raggiunto la significanza statistica (p > 0,05).

Parametri	Gruppo MI-ADL (n=87)	Gruppo di Riabilitazione Convenzionale (n=87)	χ² / Fisher	Valore P
Si è verificato un incidente di caduta	1 (1.15)	2 (2.30)	0,557 (Fisher)	0.757
Stanchezza / Disagio	2 (2.30)	3 (3.45)
Incidenza complessiva degli eventi avversi	3 (3.45)	5 (5.75)
Buona conformità al trattamento			0.748 (χ²)	0.387
- No	5 (5.75)	8 (9.20)
- Sì	82 (94.25)	79 (90.80)

Tabella 7: Confronto degli eventi avversi e dell'aderenza durante il trattamento dei due gruppi di pazienti [n (%)].
Confronto degli eventi avversi e della conformità al trattamento tra il gruppo di riabilitazione delle attività guidate dalla MI nella vita quotidiana (MI-ADL) e il gruppo di riabilitazione convenzionale durante il periodo di intervento. I dati sono presentati come numero (%).

Per adeguare ulteriormente i potenziali fattori di confusione, sono state effettuate analisi di regressione multivariata per gli esiti a 6 settimane (T2). Dopo aver controllato per età, sesso, punteggio di esito basale, uso di antidepressivi e numero di sedute di riabilitazione, il gruppo MI-ADL è rimasto associato a risultati significativamente migliori rispetto al gruppo di riabilitazione convenzionale (Tabella 8). Le differenze medie aggiustate erano di 6,83 (IC 95%: 4,21–9,45) per MBI, −4,52 (IC 95%: −6,10 a −2,94) per HAMD-17 e −6,91 (IC 95%: −8,83 a −4,99) per SDS (tutti P < 0,001). Il rapporto di probabilità aggiustato per l'efficacia clinica complessiva è stato 3,24 (IC 95%: 1,52–6,91, P = 0,002).

Esito	Misura aggiustata	MI-ADL vs. Riabilitazione convenzionale
		β / OPPURE	IC al 95%	SE	Valore P
MBI (regressione lineare)	Differenza media aggiustata	6.83	(4.21, 9.45)	1.34	<0.001
HAMD-17 (regressione lineare)	Differenza media aggiustata	-4.52	(-6.10, -2.94)	0.81	<0.001
SDS (regressione lineare)	Differenza media aggiustata	-6.91	(-8.83, -4.99)	0.98	<0.001
Efficacia clinica complessiva (regressione logistica)	Odds ratio aggiustato	3.24	(1.52, 6.91)	—	0.002

Tabella 8: Analisi di regressione multivariata per gli esiti a 6 settimane (T2) dall'intervento.
Analisi di regressione multivariata che valuta l'associazione tra gruppo di intervento e esiti clinici a 6 settimane dall'intervento (T2). Gli esiti includevano l'Indice di Barthel Modificato (MBI), la Hamilton Depression Rating Scale (HAMD-17), la Self-Rating Depression Scale (SDS) e l'efficacia clinica complessiva. I modelli sono stati aggiustati in base a età, sesso, punteggio di esecuzione basale, uso di antidepressivi e numero di sedute di riabilitazione partecipate. i valori p sono stati ottenuti utilizzando test di Wald o test t a seconda dei criteri.

Discussione

In questo studio di coorte retrospettiva, l'addestramento ADL guidato dal MI è stato associato a miglioramenti significativamente maggiori nell'indipendenza funzionale (MBI), nei sintomi depressivi (HAMD-17 e SDS) e nei livelli sierici di neurotrasmettitori monoamminici (5-HT, NE, DA) rispetto alla riabilitazione convenzionale. Questi miglioramenti sono stati mantenuti al follow-up di 6 mesi. In linea con i rapporti precedenti che descrivono il carico clinico della PSD e il suo impatto negativo sugli esiti della^{riabilitazione 30,31}. I nostri risultati suggeriscono che l'aggiunta dell'IM all'addestramento ADL al paziente era associata a un miglioramento dell'indipendenza funzionale e degli esiti emotivi. Questa condizione non si manifesta solo come sintomi fondamentali come umore persistente basso e ridotto interesse, ma è spesso accompagnata da una serie di manifestazioni cliniche complesse come il declino cognitivo e i disturbi del sonno, formando un circolo vizioso che ostacola il recupero delle funzioni^{neurologiche 32,33.} In linea con i limiti degli approcci convenzionali, i nostri risultati suggeriscono che l'aggiunta dell'IM all'addestramento ADL era associata a migliori risultati funzionali ed emotivi. Sebbene gli antidepressivi siano ampiamente usati, la loro efficacia variabile e gli effetti collaterali limitano l'utilità^clinica 34,35,36. Nel frattempo, sebbene la formazione regolare sulla riabilitazione possa migliorare efficacemente la funzione motoria e le capacità di vita quotidiana dei pazienti, spesso trascura gli aspetti psicologici dei pazienti, in particolare il potenziamento della loro motivazione intrinseca. Di conseguenza, molti pazienti mancano della determinazione intrinseca a continuare a partecipare alla riabilitazione, il che influisce sull'esito finale della^{riabilitazione 11,37}. Questa situazione clinica ci ha spinto a esplorare strategie di trattamento più complete, integrando la terapia psicologica con la formazione funzionale in modo organico, al fine di affrontare in modo più completo le sfide causate dalla PSD.

In questo contesto, l'IM, come metodo di consulenza psicologica con solide basi teoriche e abbondante supporto empirico, offre una nuova prospettiva per migliorare la partecipazione alla riabilitazione dei pazienti con PSD. Combinare l'IM con la formazione ADL al paziente può migliorare sia la partecipazione alla riabilitazione sia il coinvolgimento^{emotivo 38–40}.

Sebbene questo trattamento integrato sia teoricamente valido, manca una ricerca sistematica che ne supporti la reale efficacia nella popolazione con PSD, specialmente per quanto riguarda il suo impatto sugli indicatori^{neurobiologici 41-43}. Tuttavia, poiché si trattava di uno studio di coorte retrospettivo, non è possibile stabilire la causalità.

Questo studio, utilizzando un rigoroso disegno retrospettivo delle coorti, ha valutato sistematicamente gli effetti complessivi dell'addestramento ADL guidato dal MI sull'indipendenza funzionale, lo stato emotivo e i livelli di neurotrasmettitori sierici nei pazienti con PSD. I passaggi critici per un'implementazione efficace del protocollo includono la fornitura standardizzata dell'IM, la definizione individualizzata degli obiettivi ADL al paziente, tempi costanti delle valutazioni e un monitoraggio accurato degli esiti di follow-up. I risultati hanno mostrato che prima dell'intervento non vi erano differenze significative nei punteggi di MBI, HAMD e SDS tra i gruppi MI-ADL e quelli di riabilitazione convenzionale, garantendo la comparabilità tra i gruppi. Con il progredire dell'intervento, entrambi i gruppi migliorarono nel tempo, ma il gruppo MI-ADL ha mostrato miglioramenti maggiori e più sostenuti nell'indipendenza funzionale e nei sintomi depressivi, coerenti con studi di riabilitazione^{precedenti 44}. Questo risultato è coerente con la ricerca di Ying-Tzu Tseng et al., che hanno dimostrato che il trattamento integrato di riabilitazione a supporto psicologico può aumentare significativamente i punteggi di abilità di attività quotidiana dei pazienti con ictus^{nel tempo 44}.

In termini di miglioramento dello stato emotivo, il punteggio HAMD del gruppo MI-ADL è diminuito significativamente da 24,61 punti alla linea di base a 12,40 punti alla sesta settimana dopo l'intervento, per poi scendere ulteriormente a 10,85 punti durante il periodo di follow-up, avvicinandosi al livello normale; mentre il gruppo di riabilitazione convenzionale è diminuito solo da 25,12 punti a 16,82 punti, e si è attestato a 15,14 punti al follow-up. Questo risultato è in forte accordo con i risultati dello studio di Yingjie Fu et al. L'articolo sottolinea che applicare l'IM nella riabilitazione dopo l'ictus può aumentare il tasso di miglioramento dei sintomi^{depressivi 45}. La coerenza tra miglioramenti autovalutati (SDS) e osservatori (HAMD) supporta la robustezza dei risultati. Questa coerenza tra autovalutazione e valutazione clinica supporta l'affidabilità dei miglioramenti emotivi osservati e suggerisce che la riabilitazione guidata dall'IM sia stata associata a un maggiore benessere emotivo soggettivo.

Questo studio ha esplorato l'associazione tra l'allenamento MI-ADL e i cambiamenti dinamici nei livelli di neurotrasmettitori sierici. I risultati hanno mostrato che i livelli sierici di 5-HT, NE e DA nel gruppo MI-ADL dei pazienti hanno tutti mostrato una significativa tendenza al rialzo dopo l'intervento, e l'aumento è stato significativamente superiore rispetto al gruppo di riabilitazione convenzionale. Questo risultato collega l'addestramento MI-ADL ai cambiamenti dei neurotrasmettitori. Secondo la ricerca di Qingyang Zhan et al., il recupero della funzione neurologica dopo un ictus è strettamente correlato all'attività dei neurotrasmettitori^{monoaminici 46}. I nostri risultati suggeriscono inoltre che la terapia psico-comportamentale potrebbe essere associata a cambiamenti nella funzione neuroendocrina e nei livelli di neurotrasmettitori monoaminiche. Questo meccanismo collega la terapia comportamentale ai cambiamenti neurochimici, fornendo nuove evidenze per l'applicazione della teoria della psiconeuroimmunologia nella riabilitazione dopo l'ictus.

L'integrazione del colloquio motivazionale con la formazione ADL al paziente offre una strategia innovativa di riabilitazione biopsicosociale per il PSD. Sebbene ricerche precedenti abbiano dimostrato l'efficacia dell'IM nella gestione delle malattie croniche (ad esempio, migliorare l'autogestione nel^{diabete 47} e migliorare l'aderenza al trattamento nella dipendenza^{da sostanze 48,49}), l'applicazione dell'IM alla riabilitazione post-ictus per la depressione, in particolare quando combinata con l'addestramento funzionale specifico per compito, è rimasta inesplorata. Il presente studio colma questa lacuna proponendo un protocollo strutturato MI-ADL che può essere somministrato al capezzale durante la riabilitazione residenziale. I nostri risultati suggeriscono che questo approccio integrato sia associato a miglioramenti sia nell'indipendenza funzionale sia nei sintomi depressivi, fornendo evidenze correlative preliminari che collegano questi miglioramenti a cambiamenti nei livelli di neurotrasmettitori monoamine sierici. Combinando esplicitamente la motivazione psicologica con la pratica della DLD e monitorando i correlati neurochimici, questo studio progredisce il campo in tre modi: (1) offre un metodo pratico e guidato da protocolli per implementare l'IM all'interno dei flussi di lavoro di riabilitazione esistenti; (2) genera l'ipotesi che la MI-ADL possa esercitare i suoi effetti almeno in parte attraverso vie monoaminergiche; e (3) fornisce una base per futuri studi prospettici volti a testare in modo definitivo l'efficacia e il meccanismo. Particolarmente degno di nota è che i cambiamenti osservati nei livelli di neurotrasmettitori in questo studio sono stati temporalmente correlati con miglioramenti nei sintomi clinici, offrendo prove correlazionali preliminari coerenti con la ipotesi via del trattamento psicologico → cambiamenti neurobiochimici → miglioramento clinico dei sintomi. Tuttavia, poiché si trattava di uno studio di coorte retrospettivo, la causalità non può essere dedotta da queste associazioni temporali; Sono necessari ulteriori studi utilizzando analisi di mediazione o disegni prospettici per testare il percorso proposto.

Il modello MI-ADL integra la motivazione psicologica nell'addestramento funzionale al letto del paziente senza interrompere le cure di routine. Il protocollo può essere adattato in base alle capacità comunicative del paziente, allo stato cognitivo e al livello di stanchezza, mantenendo procedure di valutazione standardizzate. È fattibile, sostenibile (beneficio di 6 mesi) e può offrire vantaggi di costo-efficacia per la riabilitazione del PSD.

L'analisi longitudinale ha mostrato che i cambiamenti dinamici nei livelli di serotonina, NE e DA erano associati agli esiti clinici.

Gli interventi psicologici alternativi per la PSD includono la terapia cognitivo-comportamentale, la terapia di problem solving e interventi basati sulla mindfulness, ciascuno con evidenze consolidate ma modeste nelle popolazioni colpite da ictus. Farmacologicamente, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina rimangono la prima linea ma sono limitati da effetti collaterali e da efficacia variabile. Rispetto a queste alternative, il protocollo MI-ADL ha il vantaggio di integrare senza soluzione di continuità la motivazione psicologica nell'addestramento quotidiano della vita quotidiana senza richiedere personale specializzato aggiuntivo. Tuttavia, il disegno osservazionale di questo studio non può confrontare direttamente MI-ADL con queste alternative. Uno studio controllato randomizzato prospettico (RCT) con un confrontatore attivo (ad esempio, terapia cognitivo-comportamentale combinata con addestramento alla vita quotidiana) fornirebbe prove più solide. Inoltre, un disegno fattoriale potrebbe districare gli effetti indipendenti dell'addestramento MI e ADL, e un disegno crossover potrebbe valutare i modelli di risposta individuali. Questi progetti alternativi dovrebbero essere perseguiti in ricerche future. Studi futuri dovrebbero anche valutare il monitoraggio della fedeltà da parte dei terapeuti, la standardizzazione degli interventi e la fattibilità dell'implementazione in diversi contesti riabilitativi.

Questo studio presenta diverse limitazioni. Innanzitutto, il disegno retrospettivo delle coorti, nonostante l'abbinamento del punteggio di propensione, non può eliminare il bias di selezione né stabilire la causalità. In secondo luogo, i livelli di neurotrasmettitori sierici sono surrogati periferici e potrebbero non riflettere le concentrazioni sinaptiche centrali. In terzo luogo, il campione a centro singolo limita la generalizzazione ad altre popolazioni e sistemi sanitari. In quarto luogo, la restrizione d'età (40–75 anni) esclude i pazienti più giovani e più anziani con ictus. Quinto, la giustificazione della dimensione del campione si basava su un'analisi di potenza post hoc utilizzando una dimensione dell'effetto derivata dalla letteratura precedente (OR = 3,5). Un calcolo di potenza a priori avrebbe fornito una maggiore garanzia che lo studio fosse adeguatamente alimentato per la sua ipotesi primaria. La natura post hoc limita l'interpretazione del potere statistico rispetto alla domanda principale dello studio. In sesto luogo, nessuno strumento strutturato di monitoraggio della fedeltà (ad esempio, il codice di integrità del trattamento per l'intervista motivazionale, MITI) è stato utilizzato per valutare l'aderenza al protocollo MI tra terapeuti e sedute. Sebbene tutti i terapeuti avessero superato una valutazione standardizzata delle competenze prima dello studio, non possiamo verificare l'uniformità e la qualità dell'erogazione dell'IM durante tutto il periodo di intervento. Settimo, non abbiamo valutato la durata o la costo-efficacia a lungo termine (> 6 mesi). Queste limitazioni dovrebbero essere considerate nell'interpretazione dei risultati.

In conclusione, la formazione ADL guidata dal MI al letto del letto è stata associata a un miglioramento dell'indipendenza funzionale e degli esiti emotivi nei pazienti con PSD e potrebbe rappresentare una strategia di riabilitazione pratica integrata. Sono necessari futuri studi prospettici per confermare l'efficacia, chiarire i meccanismi, ottimizzare i parametri di intervento e valutare un'applicabilità clinica più ampia...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
1.5 mL microcentrifuge tube (labeled, sterile)	Eppendorf (Hamburg, Germany) / Sigma-Aldrich	EP022600028 (North America)	Generic descriptor “1.5 mL microcentrifuge tube” used in text; Eppendorf tube
3,4-Dihydroxybenzylamine (DHBA) internal standard	Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA)	377679	Internal standard for HPLC-ECD
5-Hydroxytryptamine (5-HT) standard	Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA)	H9523	Reference standard for HPLC-ECD
Dopamine (DA) standard	Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA)	H8502	Reference standard for HPLC-ECD
Electrochemical Detection (HPLC-ECD) system	Agilent Technologies, Santa Clara, CA, USA	Agilent 1260 Infinity II
G*Power software (version 3.1.9.7)	Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Germany	Software (no catalog number)	RRID:SCR_013726 (for G*Power v3.1)
Mobile phase components (sodium acetate, citric acid, di-n-butylamine, sodium octanesulfonate, EDTA, methanol, phosphoric acid)	Sigma-Aldrich / Merck / Sinopharm (various)	No single catalog number (standard laboratory reagents)	Reagents for HPLC-ECD mobile phase
Norepinephrine (NE) standard	Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA)	A9512	Reference standard for HPLC-ECD
Serum-separating vacuum blood collection tube (5 mL)	BD (Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ, USA)	367986 (5 mL, PET plastic, gold Hemogard closure, SST™ gel separator)	Alternative cat. nos. 367983 (3.5 mL) or 367955 also suitable
SPSS software (version 25.0)	IBM Corp. (Armonk, NY, USA)	Software (no catalog number)	RRID:SCR_002865
ZORBAX SB-C18 reversed-phase column	Agilent Technologies		chromatographic separation column