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Articolo di ricerca
Revisione sistematica e meta-analisi di studi randomizzati che valutano le linee guida comportamentali non farmacologiche per ridurre l'ansia dentale e migliorare la cooperazione nei bambini autistici. La realtà virtuale e gli ambienti adattati ai sensi mostrano potenzialità, ma le prove restano limitate.
La guida comportamentale è raccomandata come componente centrale dell'odontoiatria pediatrica, tuttavia l'efficacia di specifiche tecniche non farmacologiche per pazienti autistici non è stata quantificata sistematicamente. I ricercatori hanno cercato sistematicamente su PubMed, Embase, Web of Science, Cochrane Library, Scopus, APA PsycInfo, CINAHL e AMED studi controllati randomizzati su tecniche di guida comportamentale non farmacologica in bambini autistici sottoposti a procedure dentistiche. Gli studi idonei hanno arruolato bambini con una diagnosi clinica di disturbo dello spettro autistico e hanno confrontato una strategia strutturata di guida comportamentale con la gestione comportamentale di routine o un'altra tecnica di guida, riportando esiti di ansia e/o cooperazione utilizzando misure validate. Le ricerche elettroniche hanno identificato 1.242 registri; Dopo la deduplicazione, sono stati selezionati 487 titoli e abstract, valutati 9 testi completi e inclusi 5 studi (n = 445; dimensione del campione 19–162). Tutti sono stati condotti in servizi pediatrici specialistici e si sono concentrati su procedure non invasive o minimamente invasive, inclusi esame, profilassi e applicazione di fluoro. Gli interventi comprendevano un ambiente dentale multisensoriale adatto sensorialmente, pedagogia visiva, guida basata su media elettronici (modellazione video e occhiali video) e realtà virtuale immersiva. A causa dell'eterogeneità, la sintesi quantitativa è stata fattibile solo per due studi VR che hanno riportato punteggi della Frankl Behavior Rating Scale. Nel più ampio RCT a gruppi paralleli, la VR migliorava la cooperazione rispetto all'assistenza convenzionale (differenza media [MD] 0,55, IC 95% 0,23–0,88); lo studio crossover più piccolo ha mostrato una direzione simile (DM 0,39, IC 95% −0,35-1,13). Aggregato in un modello a effetto fisso, la VR è stata associata a un miglioramento moderato di circa mezzo punto di Frankl (MD aggregato 0,52, IC 95% 0,22–0,82). Le tecniche di guida comportamentale non farmacologica possono migliorare gli esiti clinicamente rilevanti nei bambini autistici durante le cure dentistiche di routine. Tuttavia, le prove quantitative aggregate nella presente revisione erano disponibili solo per i miglioramenti nella cooperazione legati alla realtà virtuale, mentre le evidenze per altre tecniche, inclusi gli ambienti adattati sensorialmente, sono rimaste limitate e si basavano principalmente sulla sintesi narrativa.
La guida comportamentale è comunemente concepita come un processo strutturato di comunicazione tra il team dentistico, il bambino e il genitore che mira ad alleviare paura e ansia, favorire fiducia e atteggiamenti positivi verso la salute orale, e permettere un trattamento sicuro ed efficiente nelle condizioni meno restrittive 1,2, favorire fiducia e atteggiamenti positivi verso la salute orale, e consentire un trattamento sicuro ed efficiente nelle condizioni meno restrittive. All'interno di questo contesto, si raccomandano tecniche non farmacologiche come la guida comunicativa, le immagini positive pre-visita, l'osservazione diretta, il racconto–mostra–fare, chiedere–chiedere, la comunicazione non verbale, il rinforzo positivo, la distrazione e la desensibilizzazione, prima di ricorrere a misure più restrittive, inclusa stabilizzazione protettiva, sedazione o anestesia generale 3,4. Le evidenze emergenti da studi su bambini con sviluppo tipico indicano che queste strategie possono ridurre l'ansia dentale auto-segnalata, ridurre il disagio comportamentale e attenuare gli indici fisiologici di eccitazione, supportando così un approccio individualizzato in cui combinazioni di metodi sensoriali, cognitivi e comunicativi sono adattate alle esigenze di ognibambino 5. Tuttavia, l'applicabilità di queste evidenze ai bambini con bisogni sanitari particolari rimane incerta.
Il disturbo dello spettro autistico (ASD) è una condizione neuroevolutiva caratterizzata da difficoltà nella comunicazione e interazione sociale, schemi comportamentali limitati e ripetitivi e un elaborazione sensorialeatipica 6,7. Data l'ipersensibilità al suono, alla luce, al tatto e ai cambiamenti nella routine8, l'ambiente dentale spesso diventa una fonte importante distress 9. Nel frattempo, le visite dal dentista scatenano spesso ansia marcata e disregolazione comportamentale che possono manifestarsi come pianto, tentativi di fuga, aggressività o autolesionismo, complicando così notevolmente l'erogazione dellecure 10,11. In risposta a queste sfide, le strategie di guida comportamentale sono state specificamente adattate per la cura dentale nei bambini conautismo 12. Ad esempio, sono stati sviluppati ambienti dentali adattati sensorialmente (SADE) in cui illuminazione, suoni e stimoli tattili sono modificati con attenzione, modellazione video che permette al bambino di osservare in anticipo le procedure dentali, protocolli di esposizione graduale e desensibilizzazione che introducono stimoli dentali a piccoli passi, e supporti visivi come programmi fotografici e storie sociali che chiariscono aspettative e routine per i bambini conautismo 13 anni. 14.
Questi approcci possono offrire vantaggi pratici distinti rispetto alle tecniche convenzionali di guida comportamentale verbale. I SADE possono essere particolarmente utili per i bambini il cui disagio è causato principalmente da una sovra-responsivitàsensoriale 15, perché riducono l'input ambientale avversivo senza fare forte affidamento sulla comprensione verbale o sulla reciprocitàsociale 13,14. La pedagogia visiva e gli approcci basati sulla storia sociale possono essere particolarmente utili prima della visita o durante visite preventive ripetute, perché possono migliorare la prevedibilità, ripetere le routine e essere erogati a casa con il coinvolgimento del caregiver. Le strategie di media elettronici e la realtà virtuale (VR) possono fornire distrazione a sedia e schermatura sensoriale durante procedure brevi e non invasive, in particolare per i bambini che tollerano dispositivi audiovisivi e rispondono bene agli inputvisivi 16. Queste differenze sono clinicamente rilevanti perché suggeriscono che nessuna tecnica singola sia probabilmente ottimale per tutti i bambini autistici, e che la scelta di una strategia di guida comportamentale dovrebbe dipendere dal profilo sensoriale del bambino, dalle capacità comunicative, dal tipo di trattamento e dalle risorse pratiche dell'ambiente odontoiatrico.
Sebbene studi iniziali suggeriscano che questi approcci possano ridurre il disagio osservabile, migliorare la cooperazione e, in alcuni casi, abbassare i livelli di ansia durante esami, profilassi e procedure preventive come l'applicazione difluoro 4,17,18, la maggior parte degli studi disponibili è stata piccola ed eterogenea, spesso utilizzando disegni non randomizzati, misure di risultato variabili e diverse combinazioni di tecniche. il che impedisce la quantificazione degli effetti complessivi di questi interventi e impedisce un confronto significativo dell'efficacia relativa delle diverse tecniche di guida comportamentale in questa popolazione. Ciò ha limitato la capacità di quantificarne gli effetti complessivi e di confrontare l'efficacia relativa dei diversi approcci di guida comportamentale nei bambini autistici. Pertanto, questa revisione sistematica ha mirato a valutare studi randomizzati controllati su tecniche di guida comportamentale non farmacologica per bambini con autismo sottoposti a procedure dentistiche, con un focus sugli esiti clinicamente rilevanti, inclusi misure legate all'ansia, disagio osservabile e cooperazione.
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Registrazione
Questa meta-analisi è stata condotta in conformità con i Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)19. Il protocollo è stato registrato prospetticamente presso PROSPERO, l'International Prospective Register of Systematic Reviews (numero di registrazione: CRD420261368386).
Progettazione dello studio
In questa meta-analisi, l'obiettivo principale era determinare gli effetti delle tecniche di guida comportamentale non farmacologica sull'ansia dentale nei bambini con autismo sottoposti a procedure dentali. All'interno di questo contesto, la popolazione è stata definita come bambini diagnosticati con disturbo dello spettro autistico che ricevevano cure dentistiche in contesti clinici. Gli interventi sono stati definiti come strategie di guida comportamentale strutturate e non farmacologiche, specificamente destinate a facilitare il trattamento dentale, inclusi ambienti dentali adattati sensorialmente, modellazione video, esposizione graduale e desensibilizzazione, tecniche basate sulla comunicazione e supporti visivi. I confrontatori comprendevano la cura di routine. Gli esiti primari di interesse erano il miglioramento delle misure legate all'ansia valutate utilizzando scale validate, mentre gli esiti secondari includevano valutazioni comportamentali e di cooperazione, completamento del trattamento, uso di misure farmacologiche o fisiche restrittive ed eventi avversi.
Ricerca nella letteratura
I ricercatori hanno condotto una ricerca sistematica su PubMed, Embase, Web of Science, la Cochrane Library, Scopus, APA PsycInfo, CINAHL e AMED per articoli in lingua inglese dall'inizio del database fino al 1° dicembre 2025. La strategia di ricerca combinava vocabolario controllato (ad esempio, termini MeSH ed Emtree) con termini a testo libero relativi a bambini e adolescenti, odontoiatria e cura dentale, tecniche di guida comportamentale e ansia. Per massimizzare la sensibilità e ridurre il rischio di perdere studi potenzialmente rilevanti che potrebbero non essere stati indicizzati in modo coerente sotto termini legati all'autismo, i termini specifici per l'autismo non sono stati utilizzati come filtri di ricerca obbligatori; L'ammissibilità degli studi che coinvolgevano bambini autistici veniva invece determinata durante lo screening. Le strategie di ricerca complete per ogni database sono fornite nel Materiale Supplementare. Per migliorare la completezza della base di evidenze, i ricercatori hanno anche esaminato le liste di riferimento delle revisioni sistematiche rilevanti, tutti gli studi inclusi, e hanno cercato ClinicalTrials.gov studi randomizzati controllati registrati, inclusi studi completi ma non pubblicati e in corso.
Criteri di ammissibilità
Gli studi erano idonei all'inclusione se soddisfacevano tutti i seguenti criteri: (1) i partecipanti erano bambini o adolescenti con una diagnosi clinica di disturbo dello spettro autistico che ricevevano visita dentale, profilassi o trattamento in un contesto clinico dentale; (2) l'intervento consisteva in una tecnica strutturata di guida comportamentale non farmacologica pensata per facilitare la cura dentale, come ambienti dentali adattati sensorialmente, modellazione video, occhiali video, esposizione graduale e desensibilizzazione, tecniche basate sulla comunicazione, distrazione, rinforzo positivo o supporti visivi; (3) il comparatore era una gestione comportamentale di routine o una strategia alternativa di guida comportamentale senza la specifica tecnica sperimentale in valutazione; (4) lo studio utilizzava un disegno controllato randomizzato, includendo studi randomizzati singolarmente, a bocca divisa, randomizzati a cluster o crossover; e (5) lo studio ha riportato almeno un esito clinicamente rilevante, inclusi misure legate all'ansia, disagio osservabile, cooperazione, completamento del trattamento o l'uso di misure farmacologiche o fisiche restrittive.
Gli studi sono stati esclusi se si trattava di studi su animali o in vitro, rapporti di casi, serie di casi, protocolli di studio, revisioni, lettere, editoriali, abstract di conferenze o studi qualitativi; se non coinvolgevano bambini autistici o non venivano condotte in un contesto odontoiatrico o di salute orale; se i dati chiave sugli esiti non erano disponibili o insufficienti per il calcolo della dimensione dell'effetto anche dopo tentativi di contatto con gli autori; oppure, se erano pubblicazioni duplicate o non si potevano ottenere testi completi.
Estrazione dei dati
Il software di gestione della letteratura Endnote X9.1 (Clarivate Analytics) è stato utilizzato per organizzare i record della ricerca nella letteratura. Per l'estrazione dei dati, due revisori hanno utilizzato indipendentemente un foglio Excel 2016 preprogettato (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA) per raccogliere informazioni da tutti gli studi che soddisfacevano i criteri di inclusione. I dati estratti includevano il primo autore, l'anno di pubblicazione, il paese, il disegno dello studio, il contesto, la dimensione del campione e le caratteristiche dei partecipanti (età, sesso, criteri diagnostici per il disturbo dello spettro autistico, gravità o livello funzionale dove riportato e comorbidità rilevanti). Sono stati registrati i dettagli delle procedure dentali (ad esempio, esame, profilassi, applicazione di fluoro, trattamento restaurativo o altro trattamento chirurgico), insieme a una descrizione delle condizioni di intervento e controllo, inclusi il tipo di tecnica di guida comportamentale, i suoi componenti, il tempismo, la durata e il personale che la somministrava. I dati correlati agli esiti includevano il tipo e il tempismo delle misure per l'ansia, le scale specifiche utilizzate (ad esempio, strumenti per l'ansia dentale o scale osservazionali validate), valutazioni comportamentali o di cooperazione, completamento o interruzione del trattamento, uso di sedazione di soccorso, anestesia generale o stabilizzazione protettiva e eventuali eventi avversi segnalati. Quando necessario, sono stati estratti o derivati dati numerici per risultati continui (medie, deviazioni standard e dimensioni del campione) e risultati dicotomici (numero di eventi e totale dei partecipanti per gruppo) da testi, tabelle o figure.
Per garantire la coerenza tra gli studi, tutti gli interventi non farmacologici e le condizioni di controllo sono stati classificati in categorie predefinite di tecniche di guida comportamentale. Due revisori assegnavano indipendentemente ogni ramo dello studio a una o più categorie, e eventuali discrepanze venivano risolte tramite discussione, con il coinvolgimento di un terzo revisore quando necessario.
Valutazione della qualità
La qualità metodologica degli studi inclusi è stata valutata utilizzando lo strumento Cochrane Risk of Bias 2.0 per studirandomizzati 20. Due revisori hanno valutato indipendentemente ogni studio, a livello di esito, nei seguenti ambiti: bias derivanti dal processo di randomizzazione, bias dovuto a deviazioni dagli interventi previsti, bias dovuti alla mancanza di dati sugli esiti, bias nella misurazione dell'esito e bias nella selezione del risultato riportato. Per ciascun dominio, le domande di segnalazione sono state risposte secondo la guida pubblicata e è stato assegnato un giudizio di basso rischio di bias, alcune preoccupazioni o alto rischio di bias. Un rischio complessivo di giudizio di bias per ciascun esito chiave è stato quindi riportato dalle valutazioni a livello di dominio. Eventuali discrepanze tra i due revisori sono state risolte tramite discussione. Quando non si raggiunse un consenso, veniva consultato un terzo revisore. I risultati della valutazione della qualità sono stati riassunti in tabelle e figure e sono stati utilizzati per informare l'interpretazione dei risultati.
Analisi statistica
Per ogni confronto e risultato idoneo, gli effetti del trattamento sono stati riassunti a livello di studio e poi, dove opportuno, combinati tra gli studi. Per risultati continui, sono state calcolate differenze medie con intervalli di confidenza del 95% quando tutti gli studi utilizzavano lo stesso strumento e la stessa scala. Per gli esiti dicotomici, sono stati calcolati i rischi con intervalli di fiducia del 95%. Quando i dati richiesti non venivano riportati direttamente, si utilizzavano, quando possibile, le informazioni numeriche disponibili dal testo, dalle tabelle o dalle figure, per ricavare le statistiche riassuntive necessarie a livello di studio. La meta-analisi a coppie è stata effettuata solo quando almeno due studi clinici e metodologicamente comparabili hanno riportato lo stesso esito. In pratica, solo due studi di realtà virtuale che riportavano risultati di cooperazione sulla Frankl Behavior Rating Scale sono stati considerati sufficientemente comparabili per il pooling; pertanto, la sintesi quantitativa fu limitata a questo risultato e fu applicato un modello a effetto fisso. L'eterogeneità statistica è stata valutata utilizzando il test χ2 e quantificata con la statistica I2 . A causa del piccolo numero di studi aggregati, non sono state effettuate analisi formali di sensibilità e valutazione del bias di pubblicazione. A causa della marcata eterogeneità tra gli interventi e gli esiti rimanenti, non sono state effettuate ulteriori meta-analisi o meta-analisi di rete.
La meta-analisi a coppie è stata effettuata solo quando almeno due studi clinici e metodologicamente comparabili hanno riportato lo stesso esito. Poiché solo due studi che valutano la realtà virtuale hanno riportato risultati di cooperazione sufficientemente comparabili utilizzando la Frankl Behavior Rating Scale, la sintesi quantitativa è stata limitata a questo risultato. Dato il numero esiguo di studi disponibili per il pooling e l'apparente comparabilità di questo sottoinsieme, è stato applicato un modello a effetto fisso. L'eterogeneità statistica è stata esaminata utilizzando il test χ2 e quantificata con la statistica I2 . A causa della marcata eterogeneità negli interventi, nei disegni degli studi e nelle misure di esito tra gli studi rimanenti, non è stata effettuata alcuna meta-analisi aggiuntiva o meta-analisi di rete. Per gli esiti con dieci o più studi contributivi, gli effetti di piccoli studi e il potenziale bias di pubblicazione dovevano essere esplorati visivamente utilizzando diagrammi a imbuto e, dove opportuno, statisticamente tramite test per l'asimmetria del diagramma di imbuto. Se un numero sufficiente di studi costituisse una rete connessa di interventi per un dato esito e le assunzioni di transitività fossero considerate ragionevoli, si considererebbe una meta-analisi di rete a effetti casuali in un contesto frequentista per stimare gli effetti relativi tra molteplici tecniche di guida comportamentale e, se possibile, per classificare gli interventi. Tutte le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando R (versione 4.5.3) e tutti gli strumenti utilizzati in questa revisione sono elencati nella Tabella dei Materiali.
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Processo di ricerca e selezione della letteratura
Le ricerche elettroniche su PubMed (n = 281), Scopus (n = 426), Cochrane Library (n = 25), Web of Science (n = 137), Embase (n = 306), APA PsycInfo (n = 30), CINAHL (n = 37) e AMED (n = 0) hanno prodotto 1.242 record (Figura 1). Dopo la rimozione dei duplicati, rimasero 487 documenti unici e furono selezionati per titolo e abstract. Di questi, gli studi sono stati ...
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In questa revisione sistematica, i ricercatori hanno identificato cinque studi controllati randomizzati, con 445 bambini autistici, che hanno valutato strategie di guida comportamentale non farmacologica durante le cure dentistiche di routine. Gli interventi miravano diversi livelli del percorso di cura, dalla modifica globale dell'ambiente sensoriale alla distrazione in sedia e alla preparazione pre-visita. Nonostante questa eterogeneità, la maggior parte degli studi ha riportato un cer...
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Gli autori affermano che la ricerca è stata condotta in assenza di qualsiasi relazione commerciale o finanziaria che potesse essere interpretata come un potenziale conflitto di interessi.
Non disponibile.
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| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| AMED | Ovidio (Wolters Kluwer) | N/A | Database di Medicina Alleata e Complementare; Utilizzato per una ricerca sistematica nella letteratura. |
| APA PsycInfo | Associazione Americana di Psicologia (tramite Ovid/EBSCO) | N/A | Database di psicologia; Utilizzato per una ricerca sistematica nella letteratura. |
| Biblioteca Cochrane | Wiley | N/A | Database di revisioni sistematiche e studi clinici; Utilizzato per una ricerca sistematica nella letteratura. |
| CINAHL | Servizi Informativi EBSCO | N/A | Indice cumulativo di letteratura infermieristica e sanitaria affine; Utilizzato per una ricerca sistematica nella letteratura. |
| Embase | Elsevier | N/A | Database biomedico e farmacologico; Utilizzato per una ricerca sistematica nella letteratura. |
| Nota finale X9.1 | Clarivate | X9.1 | Software per la gestione della letteratura; Usata per organizzare e gestire le referenze. |
| Excel 2016 | Microsoft Corporation | 2016 | Software per fogli di calcolo; Utilizzato per l'estrazione dei dati. |
| Scala di valutazione comportamentale di Frankl | Strumento Accademico/Clinico | N/A | Scala osservazionale per valutare la cooperazione dei bambini in ambiti odontoiatrici; Utilizzato come misura primaria di esito. |
| PubMed | Centro Nazionale per l'Informazione Biotecnologica (NCBI) | N/A | database della letteratura medica; Utilizzato per una ricerca sistematica nella letteratura. |
| R | R Foundation for Statistical Computing | 4.5.3 | Software di calcolo statistico; Utilizzato per meta-analisi pianificata. |
| Scopus | Elsevier | N/A | Database di abstract e citazioni; Utilizzato per una ricerca sistematica nella letteratura. |
| Scala Venham per l'ansia e il comportamento | Strumento Accademico/Clinico | N/A | Scala per misurare l'ansia dentale e il comportamento nei bambini; Utilizzato come misura di risultato negli studi inclusi. |
| Scala di Ansia di Venham | Strumento Accademico/Clinico | N/A | Strumento per valutare l'ansia dentale nei pazienti pediatrici; Utilizzato come misura di risultato negli studi inclusi. |
| Test Immagine Venham | Strumento Accademico/Clinico | N/A | Scala pittorica per la valutazione della paura dentale nei bambini; Utilizzato come misura di risultato negli studi inclusi. |
| Web della Scienza | Clarivate | N/A | Database delle citazioni; Utilizzato per una ricerca sistematica nella letteratura. |