Protocolli di rimozione della polpa e della dentina basati sulla valutazione per la terapia della polpa vitale

Summary

Qui presentiamo un protocollo per la rimozione basata sulla valutazione di dentina e polpa durante la terapia della polpa vitale. Il metodo utilizza procedure a passo per rimuovere solo il tessuto malato preservando la polpa vitale. Rispetto alla pulpotomia convenzionale, mira a conservare più tessuto polpetrico e a sostenere il mantenimento della vitalità della polpa.

Abstract

La patologia polpale è un processo progressivo che può essere reversibile nelle fasi iniziali se il tessuto vitale rimane e gli irritanti polpali vengono eliminati. Pertanto, la terapia pulpare vitale dovrebbe mirare a preservare l'energia della polpa riducendo al minimo la rimozione indesiderata dei tessuti. Nella pulpotomia convenzionale, l'entità della resezione della polpa è predeterminata (ad esempio, parziale o completa), e non viene effettuata una valutazione pulpare a passi, il che può portare alla rimozione di tessuto vitale.

Qui presentiamo un protocollo per la rimozione basata sulla valutazione di dentina e polpa utilizzando la rimozione minimizzata della dentina (MDR) e la resezione della polpa minimizzata (MPR). La tecnica MPR rimuove selettivamente lo strato superficiale patologicamente alterato della polpa esposta, preservando al contempo tessuti vitali più profondi. La MDR rimuove la dentina colorata con indicatore di carie mantenendo la dentina adiacente alla polpa per supportare la conservazione dei tessuti sottostanti.

Il protocollo viene applicato iterativamente, con una valutazione continua che guida l'entità della rimozione del tessuto fino a raggiungere una superficie pulpare clinicamente accettabile e la dentina priva di colorazione indicatrice. A differenza degli approcci convenzionali che si basano su livelli predeterminati di rezione, questo metodo incorpora la valutazione in tempo reale per guidare l'intervento. Nel complesso, il protocollo MDR–MPR offre un approccio strutturato e minimamente invasivo alla gestione della dentina e della polpa e può supportare la conservazione della vitalità della polpa.

Introduction

La terapia della polpa vitale (VPT) si basa sulla presenza di vitalità della^{polpa 1}˒². Pertanto, le strategie di trattamento dovrebbero dare priorità alla conservazione del tessuto^{vitale 3}. Gli approcci convenzionali VPT sono classificati in base all'entità della rimozione della polpa: tappa purpura diretta, pulpotomia parziale e pulpotomia completa. La pulpotomia parziale tipicamente rimuove 2–3 mm di tessuto della polpa coronale, mentre la pulpotomia completa rimuove l'intera polpa coronale fino agli orifizi del^{canale 4}˒⁵. Tuttavia, nella pulpotomia convenzionale, la valutazione graduale della condizione pulpare prima della resezione della polpa viene omessa e la resezione viene eseguita fino a una profondità predeterminata, il che può portare a una rimozione non necessaria di tessuto vitale.

Per affrontare questa limitazione, sono state proposte strategie di rimozione dei tessuti basate su valutazione, tra cui la Risezione Pulpare Minimizzata (MPR) e la Rimozione Minimizzata della Dentina (MDR). MDR e MPR preservano vitalità tessutale e polpa vitali e sono tecniche selettive di rimozione dei tessuti per dentina e polpa, rispettivamente. La MPR rimuove selettivamente il tessuto superficiale della polpa patologicamente alterata, preservando la polpa vitale sottostante. L'entità della MPR è determinata dalla condizione superficiale della polpa esposta e la rimozione dei tessuti è minimizzata; pertanto, la MPR viene eseguita iterativamente fino a raggiungere una superficie pulpare di aspetto normale.

Analogamente, la MDR rimuove la dentina colorata con indicatore di carie preservando la dentina sana, ed è particolarmente rilevante nei casi di esposizione pulpolare. MPR e MDR spesso si sovrappongono e vengono spesso eseguiti contemporaneamente, formando un processo integrato piuttosto che passaggi procedurali distinti. La MDR è indicata per lesioni cariose profonde, in particolare quando c'è esposizione alla polpa, ed è eseguita utilizzando il metodo di rimozione completa della carie in conformità con le linee guida AAE. La MPR è indicata per la polpa esposta in combinazione con la MDR. Qui presentiamo un protocollo per la rimozione basata su valutazione, a passo in passo, di dentina e tessuto polpetare al fine di preservare la vitalità della polpa.

Protocol

Tutte le procedure che coinvolgevano partecipanti umani erano condotte in conformità con gli standard etici dell'istituzione e la Dichiarazione di Helsinki. Lo studio è stato approvato dal Consiglio di Revisione Istituzionale (IRB) dell'Ospedale Odontoiatrico Universitario Kyung Hee di Gangdong (Numero di approvazione: KHNMC 2022-12-019-002). Tutti i soggetti hanno fornito il loro consenso informato per la pubblicazione dei propri dati. Il flusso di lavoro complessivo del protocollo è illustrato nella Figura 1. La VPT è stata tentata in denti con carie profonde o estremamente profonde o asintomatiche. La decisione finale di eseguire la VPT è stata presa sulla base della valutazione dello status della polpa.

Figura 1: Flusso di lavoro schematico del protocollo MDR/MPR per la terapia pulpare vitale. Il flusso di lavoro illustra la rimozione graduale e basata sulla valutazione della dentina e del tessuto polpettro. Dopo la rimozione iniziale della carie, viene applicato un indicatore di carie per guidare la MDR. Se si verifica l'esposizione alla polpa, la MPR viene eseguita in concomitanza con la MDR. Sia MDR che MPR vengono applicate iterativamente, guidate da una valutazione visiva in tempo reale, fino a quando la dentina colorata non viene rimossa e si ottiene una superficie pulpare sana. Il protocollo pone l'accento sulla rimozione controllata e minimamente invasiva dei tessuti per preservare la vitalità della polpa. Abbreviazioni: MDR = rimozione minimizzata della dentina; MPR = resezione pulpare minimamente invasiva. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

1. Eseguire procedure di pretrattamento.

1. Somministrare anestesia locale usando lidocaina al 2% con epinefrina (1:100.000).
2. Posizionare una diga di gomma per isolare il dente interessato.
3. Risciacquare la superficie del dente con 20 mL di soluzione di ipoclorito di sodio al 2,5%.

2. Eseguire la rimozione completa della carie utilizzando la tecnica MDR.

1. Penetrare lo smalto e la dentina di una lesione cariosa ed estendere i contorni della cavità usando una broca in carburo di tungsteno #330 in un portamano ad alta velocità (Figura 2A).
2. Rimuovere la carie grossolana usando una broca rotonda a gambo lungo in un portamano a bassa velocità a circa 20.000–40.000 giri/min sotto pressione leggera. Fermare la rimozione della carie grossolana quando la preparazione si avvicina alla polpa (Figura 2B e Figura 3A).
   NOTA: Vai alla sezione 3 se si verifica esposizione alla polpa.
3. Applicare il colorante indicatore carie sulla cavità con un microbrush per 10–20 secondi (Figura 3B,C).
4. Sciacquare il colorante indicatore con acqua di una siringa a tre vie. Identificare l'area colorata (Figura 2C e Figura 3D).
5. Esegui un MDR iterativo finché l'area colorata non è più presente.
   1. Scegli una misura di bura adatta alla cavità. Rimuovere la dentina macchiata usando una broca rotonda a gambo lungo in un pezzo a bassa velocità a circa 20.000–40.000 giri/min (Figura 3E,F). Usa un movimento delicato di sbucciatura, spazzolatura o raschiatura con una pressione leggera per la MDR.
      NOTA: Assicurarsi che il MDR sia confinato alle aree colorate dagli indicatori.
6. Esamina la rimozione dell'area macchiata (Figura 3G).
   NOTA: Vai alla sezione 3 se si verifica esposizione alla polpa (Figura 2D).
7. Eseguire la MPR in combinazione con la MDR se si verifica l'esposizione alla polpa (sezione 3).
   1. Applicare il colorante indicatore della carie sulla cavità per 10–20 secondi (Figura 3H,I).
   2. Risciacqua il colorante indicatore. Identifica l'area macchiata. Interrompere la MDR se l'area macchiata è assente senza esposizione alla polpa; questo non è un caso MPR. Ripristina il dente.
8. Procedere alla sezione 3 per eseguire la MPR in combinazione con la MDR se si verifica esposizione alla polpa.
   NOTA: Assicurarsi l'esposizione della polpa se non c'è sanguinamento nel sito di esposizione (Figura 4A).
9. Procedi con MDR se l'area macchiata è presente senza esposizione alla polpa. Ripeti i passaggi 2.5–2.7.2, inclusi MDR iterativo, applicazione del colorante e identificazione dell'area colorata finché l'area colorata non sarà più presente.

Figura 2: Rimozione della carie ed esposizione della polpa durante il protocollo MDR. (A) Una lesione cariosa è presente sulla superficie occlusale. È stata effettuata la penetrazione iniziale di smalto e dentina e la formazione del contorno della cavità. (B) La rimozione iniziale della carie grossolana ha causato una cavità profonda senza esposizione alla polpa. (C) L'applicazione e il risciacquo del colorante indicatore della carie hanno rivelato dentina macchiata. (D) L'esposizione alla polpa si è verificata dopo la rimozione della dentina macchiata tramite MDR. Il sito di esposizione è di dimensioni puntuali. La polpa esposta appariva di un rosso acceso con sanguinamento limitato, indicando una condizione pulpare favorevole; pertanto, la MPR non è stata eseguita. Abbreviazioni: MDR = rimozione minimizzata della dentina; MPR = resezione pulpare minimamente invasiva. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Applicazione graduale della MDR guidata dall'indicatore della carie. (A) Una cavità profonda dopo la rimozione iniziale della carie senza carie residue visibili. (B,C) Il colorante indicatore per carie viene applicato sulla cavità usando un microbrush. (D) Dopo il risciacquo, si visualizza la dentina macchiata. (E) Una bura rotonda a gambo lungo viene utilizzata per eseguire la MDR nel sito di esposizione. (F) La MDR viene eseguita utilizzando una bura rotonda a gambo lungo sotto il refrigerante d'acqua durante la rimozione continua della dentina. (G) Le aree colorate con indicatori sono state rimosse; tuttavia, la dentina residua colorata rimaneva dopo la MDR. (H) Il colorante indicatore della carie viene riapplicato per valutare il completamento della rimozione della carie. (I) Rimane un'area con macchie di indicatori. È richiesta ulteriore MDR per la rimozione completa della carie. Abbreviazione: MDR = rimozione minima della dentina. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: MPR in congiunzione con MDR nel sito di esposizione della polpa. (A) L'esposizione alla polpa è avvenuta senza sanguinamento (freccia gialla). È presente dentina colorata con indicatore vicino al sito di esposizione della polpa (freccia rossa). (B) MDR e MPR iterative hanno rivelato polpa vascolarizzata sotto il sito di esposizione senza sanguinamento. MDR e MPR hanno conservato una polpa più vitale rispetto alla pulpotomia parziale o completa convenzionale. Abbreviazioni: MDR = rimozione minimizzata della dentina; MPR = resezione pulpare minimamente invasiva. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

3. Eseguire una MPR iterativa in combinazione con MDR dopo l'esposizione alla polpa.

1. Applicare il colorante indicatore di carie sulla cavità e sulla superficie pulpare esposta per 10–20 secondi.
2. Risciacqua il colorante indicatore e identifica l'area di dentina macchiata e la parte dall'aspetto poco salutare sulla polpa esposta.
3. Esegui la MPR iterativa finché la parte malsana non è più presente.
   1. Scegli una misura di bur adatta all'esposizione alla polpa. Rimuovere la parte dall'aspetto poco salutare sulla polpa esposta usando una brocca rotonda a gambo lungo in un manopone a bassa velocità a circa 20.000–40.000 giri/min. Usa un movimento delicato di scrostamento, spazzolatura o raschiatura con una pressione leggera per la MPR.
      NOTA: Assicurati che la MPR sia limitata alla parte malsana.
4. Esegui un MDR iterativo finché l'area colorata non è più presente.
   1. Ripeti il protocollo 2.5–2.7.2, inclusi MDR iterativo, applicazione di colorante e identificazione dell'area colorata finché quest'ultima non sarà più presente.
      NOTA: Ricorda che MDR e MPR vengono eseguiti contemporaneamente e non come passaggi strettamente sequenziali.

4. Raggiungere l'emostasi.

1. Applicare pellet di cotone sterili immersi in soluzione di ipoclorito di sodio al 2,5%. Mantieni una pressione delicata fino a 10 minuti.
   NOTA: Se l'emostasi non si raggiunge entro 10 minuti, si può considerare la rimozione ulteriore dei tessuti o un trattamento alternativo.

5. Eseguire la tappa della polpa e l'impaperazione temporanea.

1. Prepara un materiale a base di silicato di calcio secondo le istruzioni del produttore.
2. Posizionare il materiale a base di silicato di calcio direttamente sulla polpa esposta. Riempi la cavità con un materiale a base di silicato di calcio. Garantire una copertura completa e un adattamento marginale.
3. Regolare l'occlusione per eliminare i contatti prematuri una volta che il materiale si è indurito.
   NOTA: In questo protocollo, un cemento di silicato di calcio (ad esempio, Biodentine) è stato utilizzato sia per coprire la polpa esposta sia per riempire l'intera cavità in un unico passo, secondo le istruzioni del produttore.

Results

Esito della MDR: riduzione della dimensione iniziale di esposizione della polpa
Prima dell'esposizione alla polpa, veniva eseguito un MDR per rimuovere la dentina macchiata preservando la struttura circostante della dentina. L'applicazione della MDR alla dentina colorata con indicatore di carie ha ridotto la dimensione del sito iniziale di esposizione della polpa (Figura 2D).

Esito della MPR in combinaz...

Discussion

Approcci alla rimozione delle carie: linee guida AAE ed ESE

Esistono differenze significative tra l'American Association of Endodontists (AAE) e la European Society of Endodontology (ESE) riguardo ai protocolli di rimozione della carie. L'AAE raccomanda la rimozione completa per eliminare i tessuti infetti e visualizzare la polpa esposta, mentre l'ESE raccomanda la rimozione selettiva per la dentina ferma/^{coriaca 1...}

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Materiale a base di silicato di calcio (Biodentina)	Septodont	REF 01-003	Per la rifinitura e il ripristino della polpa
Colorante indicatore di carie (Seek)	Ultradent	209	Per la rilevazione di dentina colorata
Pellet di cotone (sterili)	Vari		Per disinfezione ed emostosi
Strumenti per l'esame dentali (specchio, esploratore, pinzette)	Vari		Per l'esame clinico
Anestetico locale (2% di lidocaina con epinefrina 1:100.000)	Huons		Per l'anestesia locale
Grane rotonde a gambo lungo	Komet		Per le procedure MDR e MPR
Portamano a bassa velocità	Siemens		Per la rimozione della dentina e la resezione della polpa
Applicatori a microbrush	Vari		Per l'applicazione del colorante
Kit per dighe in gomma	Vari		Include un foglio di gomma, una pinza, un telaio, un punzone e una pinza
Soluzione di ipoclorito di sodio (2,5%)	Vari		Per disinfezione ed emostosi
Soluzione salina sterile	Vari		Per l'irrigazione