Questo rapporto illustra un protocollo basato sulla CPRE eseguito in modo graduale, che integra mappatura biliare guidata da colangioscopia perorale, campionamento tissutale mirato, ablazione endoluminale con radiofrequenza precisa e posizionamento di stent metallico autoespandibile per la gestione del colangiocarcinoma periilare non resecabile.
Case report
Ablazione a radiofrequenza endoluminale guidata da colangioscopia perorale e stent metallico per il trattamento del colangiocarcinoma perilare non resecabile
* These authors contributed equally
In questo articolo
Sommario
Abstract
Il colangiocarcinoma periliare viene spesso diagnosticato in uno stadio avanzato ed è frequentemente inoperabile. L'ostruzione biliare maligna rappresenta una causa importante di morbosità e richiede comunemente un drenaggio biliare palliativo. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) con posizionamento di stent è ampiamente utilizzata per alleviare l'ostruzione; tuttavia, la crescita tumorale all'interno dello stent e la proliferazione tumorale esterna determinano spesso una stenosi biliare ricorrente e una ridotta pervietà dello stent a lungo termine. L'ablazione endoluminale con radiofrequenza (eRFA) si è affermata come trattamento adiuvante per migliorare il controllo locale del tumore e mantenere il drenaggio biliare. Tuttavia, l'eRFA convenzionale viene generalmente eseguita esclusivamente con guida fluoroscopica, il che può limitare la definizione accurata dell'estensione tumorale e il rilascio preciso dell'energia. Questo articolo video presenta una dimostrazione tecnica, basata su un singolo caso, di un protocollo graduale basato sull'ERCP che integra la mappatura biliare guidata da colangioscopia perorale (POCS), il prelievo mirato di tessuto, l'eRFA precisa e il posizionamento di uno stent metallico autoespandibile (SEMS) nel colangiocarcinoma periliare inoperabile. La visualizzazione diretta mediante POCS permette di valutare la morfologia tumorale, identificare i margini del tumore, effettuare la cannulazione selettiva dei rami biliari coinvolti e ottenere biopsie mirate. Le informazioni ottenute durante la mappatura biliare vengono successivamente utilizzate per definire i segmenti bersaglio per l'ablazione e guidare il rilascio controllato dell'energia. Dopo l'eRFA, vengono posizionati gli stent SEMS per ripristinare e mantenere il drenaggio biliare. Questo protocollo fornisce un quadro pratico per la gestione endoscopica guidata dalla visualizzazione delle stenosi biliari complesse a livello dello sbocco epatico e mette in evidenza i passaggi procedurali chiave che potrebbero migliorare la precisione del trattamento e la riproducibilità dell'intervento in pazienti selezionati con colangiocarcinoma periliare inoperabile.
Introduzione
Il colangiocarcinoma è una neoplasia altamente aggressiva che origina dall'epitelio biliare ed è associata a una prognosi sfavorevole a livello mondiale1. In base alla localizzazione anatomica, il colangiocarcinoma viene classificato in forma intraepatica, periportale o distale, con il sottotipo periportale che rappresenta la forma più comune e una delle più difficili da trattare dal punto di vista tecnico2. Poiché la maggior parte dei pazienti si presenta con una malattia già avanzata, l'asportazione chirurgica con intento curativo spesso non è realizzabile. Di conseguenza, il sollievo dell'ostruzione biliare rimane un obiettivo terapeutico primario.
L'ittero ostruttivo causato da stenosi biliari dell'ilo epatico è una causa importante di morbosità nel colangiocarcinoma avanzato e può provocare colangite, compromissione della funzione epatica e riduzione della qualità della vita3. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) rappresenta l'approccio standard, mini-invasivo, per la decompressione biliare e consente il drenaggio interno tramite posizionamento di stent in materiale plastico o metallico. Rispetto agli stent in plastica, gli stent metallici autoespandibili offrono un diametro luminale maggiore e una maggiore pervietà duratura, pertanto sono preferiti nel trattamento dell'ostruzione biliare maligna non resecabile4,5. Tuttavia, l'ostruzione biliare ricorrente causata dall'ingresso e dalla crescita tumorale all'interno dello stent rimane una limitazione significativa e spesso richiede interventi ripetuti.
Per affrontare i limiti della sola terapia con stent, l'ablazione endoluminale mediante radiofrequenza (eRFA) si è affermata come trattamento adiuvante nelle stenosi biliari maligne. L'ablazione endoluminale mediante radiofrequenza eroga energia termica al tessuto tumorale intraduttale, provocando necrosi coagulativa, riduzione del carico tumorale e ritardo della restenosi, prolungando potenzialmente la pervietà dello stent6,7,8. Studi clinici e meta-analisi hanno dimostrato la fattibilità tecnica e un profilo di sicurezza accettabile dell'eRFA combinata con lo stentaggio biliare, con possibili benefici nel drenaggio biliare e nel controllo dei sintomi9. Nonostante questi vantaggi, l'eRFA viene comunemente eseguita esclusivamente sotto guida fluoroscopica, basandosi su immagini indirette per stimare la lunghezza del tumore e l'estensione del trattamento. Questa limitazione risulta particolarmente rilevante nel colangiocarcinoma perihilare, dove un'anatomia biliare complessa può aumentare il rischio di trattamento incompleto o di lesioni termiche indesiderate alle strutture adiacenti.
I recenti progressi nella colangiioscopia perorale (POCS) hanno ampliato le capacità diagnostiche e terapeutiche della CPRE. La visualizzazione diretta del lume biliare consente una valutazione dettagliata della morfologia delle stenosi, la delimitazione dei margini tumorali, il prelievo mirato di campioni tissutali e l'accesso selettivo ai settori biliari coinvolti. Tali capacità possono migliorare l'accuratezza diagnostica e la precisione procedurale durante interventi biliari complessi10,11.
L'articolo descrive un protocollo basato sulla CPRE, articolato in fasi successive, che integra la mappatura biliare guidata da POCS, il prelievo mirato di campioni tissutali, un'ablazione con radiofrequenza endoscopica (eRFA) precisa e il posizionamento di uno stent metallico autoespandibile in un caso rappresentativo di colangiocarcinoma perihilare non resecabile. Il protocollo sottolinea l'accesso biliare selettivo, la pianificazione del trattamento guidata dalla visualizzazione e l'ablazione segmentale controllata. L'obiettivo è fornire un quadro procedurale pratico per l'applicazione di questa tecnica nelle stenosi biliari complesse a livello hilare.
Presentazione del caso:
Una paziente di 85 anni ha presentato ittero e distensione addominale da oltre 10 giorni. Inizialmente si è rivolta a un ospedale locale, dove è stato sospettato un ittero ostruttivo ed è stata avviata una terapia conservativa. Tuttavia, i suoi sintomi non sono migliorati ed è stata quindi indirizzata al nostro centro per una valutazione e un trattamento ulteriori.
Gli esami di laboratorio effettuati all'ammissione hanno rivelato livelli sierici di bilirubina marcatamente elevati. La tomografia computerizzata (TC) ha evidenziato una lesione espansiva nel dotto biliare associata a dilatazione dei dotti biliari intraepatici, sollevando il sospetto di un'occlusione biliare maligna all'ilo. Data l'età avanzata del paziente e il rischio chirurgico elevato, è stata eseguita una valutazione completa per stabilire l'idoneità all'intervento chirurgico radicale. La funzione cardiorespiratoria e lo stato clinico generale sono stati presi in considerazione durante la valutazione multidisciplinare. Inoltre, il paziente e la famiglia hanno espresso riluttanza ad affrontare un intervento chirurgico curativo di grande entità.
Sulla base della presentazione clinica, dei reperti di imaging e delle preferenze terapeutiche, è stata selezionata un'approccio endoscopico per la diagnosi e la gestione ulteriore. Il consenso informato scritto è stato ottenuto prima di tutte le procedure.
Diagnosi, valutazione e piano:
Dopo la valutazione pre-procedurale, è stata adottata una strategia in stadi basata sull'ERCP. Durante la prima sessione di ERCP, la colangiografia ha evidenziato una stenosi biliare di tipo hilar con avanzamento difficoltoso del guidewire. Successivamente è stata eseguita una colangioscopia perorale (POCS), che ha permesso la visualizzazione diretta di un tumore intraduttale caratterizzato da alterazioni mucose irregolari e margini prossimali e distali identificabili. È stato ottenuto un accesso selettivo ai rami biliari coinvolti sotto visione diretta, consentendo una mappatura biliare sistematica e una valutazione dell'estensione tumorale.
Campioni bioptici mirati sono stati ottenuti dalla lesione sotto guida diretta di POCS, senza complicanze immediate. L'esame istopatologico ha successivamente confermato la diagnosi di colangiocarcinoma perihilare. L'intervento terapeutico è stato rinviato in attesa della conferma istopatologica e della discussione del trattamento con il paziente e la famiglia.
Dopo la conferma di malignità, i risultati registrati della POCS, i risultati della mappatura biliare e gli esami di imaging pre-procedurali sono stati revisionati per valutare la localizzazione del tumore, l'estensione longitudinale e il coinvolgimento dei rami biliari. Sulla base di questi risultati, sono stati identificati i segmenti bersaglio per l'ablazione e è stato elaborato un piano terapeutico che prevedeva l'ablazione endoluminale con radiofrequenza (eRFA), seguita dal posizionamento di uno stent metallico autoespandibile (SEMS) durante una seconda sessione di CPRE.
Protocollo
Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico del Secondo Ospedale Affiliato dell'Università Medica di Guangzhou. Gli strumenti di ricerca utilizzati in questo protocollo sono elencati nella Tabella dei Materiali.
1. Consenso informato
- Al paziente e alla famiglia sono state fornite informazioni sulle procedure previste, sui benefici attesi, sui rischi potenziali e sulle alternative disponibili. Il consenso informato scritto è stato ottenuto prima del trattamento.
2. Valutazione e preparazione pre-procedurale
- È stato eseguito un esame ematologico di routine, compresa la conta ematica completa, bilirubina, albumina e studi della coagulazione, prima del trattamento.
- La tomografia computerizzata (CT) e la colangiopancreatografia resonanza magnetica (MRCP) sono state esaminate per valutare l'anatomia biliare, l'estensione della lesione e il coinvolgimento dei dotti biliari intraepatici.
3. Prima CPRE: valutazione diagnostica e mappatura biliare
- Il paziente è stato posizionato in decubito prono sotto anestesia generale con intubazione endotracheale. Un duodenoscopio con visione laterale è stato avanzato nella seconda porzione del duodeno e la cannulazione biliare standard è stata eseguita con guida fluoroscopica (Figura 1A).
- È stato iniettato mezzo di contrasto per ottenere una colangiografia e valutare la localizzazione e l'estensione dell'ostruzione biliare epatica. L'avanzamento del filo guida verso il dotto biliare prossimale è stato effettuato con guida fluoroscopica (Figura 1B).
- Un sistema di colangioscopia perorale (POCS) è stato introdotto attraverso il canale operativo del duodenoscopio ed avanzato nel dotto biliare lungo il filo guida (Figura 1C). È stata eseguita la cannulazione selettiva dei rami biliari interessati sotto visione diretta (Figura 1D).
- L'esame colangioscopico diretto è stato utilizzato per valutare la morfologia tumorale, le caratteristiche della superficie e i margini del tumore (Figura 1E). L'interessamento tumorale attraverso i rami biliari è stato documentato al fine di generare una mappa biliare per la pianificazione del trattamento.
- Sono stati prelevati campioni bioptici mirati sotto guida visiva diretta utilizzando pinze bioptiche guidate da colangioscopia (Figura 1F,G; Figura 2).
Figura 1: Prima seduta di CPRE: valutazione diagnostica e mappatura biliare. (A) Cannulazione biliare standard. (B) Valutazione fluoroscopica del passaggio del filo guida o della resistenza causata dalla lesione oplitica. (C) Avanzamento del sistema di colangioscopia perorale (POCS) sotto guida fluoroscopica. (D) Cannulazione selettiva del dotto biliare interessato sotto diretta visualizzazione con POCS. (E) Visualizzazione endoscopica del tumore intraduttale. (F) Biopsia mirata della lesione sotto guida visiva diretta. (G) Sono stati ottenuti campioni rappresentativi di biopsia da diverse regioni della lesione. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 2: Risultati rappresentativi della mappatura biliare. La valutazione guidata dalla visualizzazione dell'estensione tumorale e del coinvolgimento dei rami biliari viene utilizzata per la pianificazione del trattamento. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
4. Seconda ERCP: ablazione endoluminale mediante radiofrequenza e posizionamento di stent
- Dopo la conferma istopatologica di colangiocarcinoma, è stata eseguita una seconda sessione di CPRE.
- I rami dei dotti biliari bersaglio sono stati nuovamente accessi secondo la mappa biliare precedentemente stabilita. Sono stati identificati i confini prossimale e distale dei segmenti da ablare (Figura 3A,B).
- Un catetere a radiofrequenza è stato posizionato sotto guida fluoroscopica ed è stata erogata energia termica con impostazioni predefinite di 10 W per 80 s per ogni ciclo di trattamento12. È stata effettuata un'ablazione segmentale mantenendo stabile il posizionamento del catetere ed evitando sovrapposizioni tra le zone ablate.
- Un stent metallico autoespandibile scoperto (10 mm × 80 mm) è stato avanzato sopra il filo guida e posizionato attraverso la stenosi biliare trattata sotto guida fluoroscopica (Figura 3C,D). Un catetere di drenaggio nasobiliare è stato inserito quando si è ritenuto necessario un drenaggio aggiuntivo (Figura 3E).
- È stata eseguita una colangiografia finale per confermare un'adeguata pervietà del dotto biliare e un soddisfacente drenaggio biliare. Tutti i dispositivi sono stati successivamente rimossi.
Figura 3: Seconda seduta di CPRE: ablazione endoluminale con radiofrequenza (eRFA) e posizionamento di stent. (A) Individuazione del margine prossimale del tumore nel dotto epatico destro (RHD). (B) Individuazione del margine distale del tumore nel dotto epatico comune (CHD). (C) Posizionamento di uno stent metallico autoespandibile scoperto (SEMS). (D) Conferma fluoroscopica del posizionamento dello stent. (E) Posizionamento di un catetere di drenaggio nasobiliare. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
5. Gestione post-procedurale
- Il paziente è stato monitorato per rilevare eventuali complicanze legate alla procedura, inclusi dolore addominale, febbre, pancreatite, emorragia e colangite.
- I test di funzionalità epatica e i livelli sierici di bilirubina sono stati valutati dopo la procedura per verificare il drenaggio biliare.
- È stato effettuato un follow-up clinico per valutare il miglioramento dei sintomi, la pervietà dello stent e lo stato clinico generale.
Risultati
La prima sessione di CPRE è stata completata con successo. La colangiografia ha evidenziato una stenosi biliare omerale con difficoltoso avanzamento del guidewire. La colangioscopia perorale (POCS) ha permesso la visualizzazione diretta di un tumore intraduttale con superficie mucosa irregolare e margini prossimale e distale identificabili. È stato ottenuto un accesso selettivo ai rami biliari coinvolti sotto visione diretta, consentendo una mappatura biliare sistematica. Sono stati prelevati campioni bioptici mirati senza complicanze immediate, e l'esame istopatologico ha confermato un colangiocarcinoma perihilare.
Dopo la conferma istopatologica, è stata eseguita una seconda sessione di CPRE. I rami del dotto biliare bersaglio sono stati nuovamente raggiunti in base alla mappa biliare precedentemente stabilita. L'ablazione endoluminale con radiofrequenza (eRFA) segmentale è stata completata con successo, grazie al posizionamento stabile del catetere e a chiari punti di riferimento fluoroscopici. Durante la procedura non sono state osservate perforazioni, emorragie o lesioni del dotto biliare correlate all'intervento. Successivamente, è stato posizionato un stent metallico autoespandibile non ricoperto attraverso la stenosi biliare trattata, ottenendo un immediato ripristino del flusso biliare.
La valutazione di laboratorio post-procedurale ha dimostrato una marcata riduzione dei livelli sierici di bilirubina, con la bilirubina totale che diminuiva da 213,8 µmol/L prima del trattamento a 67,6 µmol/L dopo il trattamento (Tabella 1). Durante il follow-up, lo stent è rimasto pervio senza occlusione documentata, e non sono stati osservati eventi avversi maggiori correlati alla procedura. Il paziente è deceduto per cardiopatia 2 anni dopo l'intervento.
| Il primo ERCP | Il secondo ERCP | |
| Tempo operatorio | 42 | 55 |
| ( min ) | ||
| TB preoperatorio | 213.8 | 187 |
| (μmol/L) | ||
| DB preoperatorio | 189.4 | 171 |
| (μmol/L) | ||
| TB al primo giorno postoperatorio | 190.8 | 164.1 |
| (μmol/L) | ||
| DB al primo giorno postoperatorio | 162.3 | 132.9 |
| (μmol/L) | ||
| TB al terzo giorno postoperatorio | 209.6 | 82.7 |
| (μmol/L) | ||
| DB al terzo giorno postoperatorio | 181.2 | 67.6 |
| (μmol/L) |
Questo caso dimostra l'applicazione con successo della mappatura biliare guidata da POCS, del prelievo mirato di campioni tissutali, dell'ablazione endoluminale mediante radiofrequenza e del posizionamento di uno stent metallico in un paziente con colangiocarcinoma perihilare non resecabile.
Tabella 1: Risultati procedurali e di laboratorio durante le due sessioni di CPRE. La durata dell'intervento e i valori di bilirubina peri-procedurali sono stati registrati prima e dopo ciascuna procedura.
Discussione
Il colangiocarcinoma periliare è una neoplasia aggressiva che origina dall'epitelio biliare e viene spesso diagnosticata in fase avanzata a causa dell'insorgenza insidiosa e della mancanza di sintomi specifici in fase precoce. La maggior parte dei pazienti non è candidabile a resezione chirurgica curativa a causa dell'estensione locale avanzata, del coinvolgimento vascolare o della scarsa riserva funzionale. Di conseguenza, la palliazione endoscopica mediante drenaggio biliare guidato da CPRE riveste un ruolo centrale nel controllo dei sintomi e nelle cure di supporto. Tuttavia, la gestione efficace dell'ostruzione biliare di tipo hilare rimane una sfida a causa dell'anatomia biliare complessa, della diffusione multifocale del tumore e del rischio di drenaggio incompleto.
La colangiopancreatografia endoscopica retrograda perorale (POCS) ha ampliato in modo significativo le capacità diagnostiche e terapeutiche della CPRE, consentendo la visualizzazione diretta della parete del dotto biliare13. Rispetto alle tecniche guidate da fluoroscopia soltanto, la POCS migliora la valutazione delle stenosi biliari indeterminate permettendo una valutazione diretta dei pattern mucosali, della morfologia tumorale e dell'estensione longitudinale del tumore14. Le meta-analisi hanno dimostrato che la valutazione visiva guidata dalla POCS combinata con biopsia offre un'accuratezza diagnostica notevolmente maggiore per le stenosi biliari maligne rispetto ai metodi convenzionali di campionamento basati sulla CPRE15. Inoltre, si è dimostrato che la POCS è particolarmente utile per mappare l'estensione superficiale del colangiocarcinoma16,17,18. Nonostante questi vantaggi, le procedure assistite dalla POCS richiedono apparecchiature dedicate e competenze endoscopiche avanzate, e il loro utilizzo può essere limitato da costi, disponibilità e complessità procedurale11. Inoltre, gli eventi avversi riportati in associazione alla POCS, tra cui colangite e pancreatite, sottolineano l'importanza di una selezione adeguata dei pazienti e della standardizzazione delle procedure19.
L'ablazione endoluminale mediante radiofrequenza (eRFA) si è affermata come terapia endoscopica adiuvante per le stenosi biliari maligne. Inducendo una necrosi coagulativa controllata all'interno del dotto biliare, l'eRFA mira a ridurre il carico tumorale locale e ritardare la restenosi dopo il posizionamento dello stent4,5,6,7. Studi clinici e meta-analisi hanno dimostrato la fattibilità tecnica e il profilo di sicurezza accettabile dell'eRFA combinata con lo stentaggio biliare12,14,20. In particolare, una recente revisione sistematica e meta-analisi ha riportato che l'ablazione intraduttale mediante radiofrequenza combinata con lo stentaggio biliare può migliorare la pervietà dello stent e gli esiti clinici nei pazienti con colangiocarcinoma perihilare non resecabile13. Tuttavia, la maggior parte delle procedure eRFA descritte finora è stata eseguita con guida fluoroscopica senza visualizzazione diretta, il che potrebbe limitare una precisa delimitazione dell'estensione tumorale e un accurato rilascio dell'energia, specialmente nelle stenosi hilarie anatomicamente complesse.
Il presente caso evidenzia diversi potenziali vantaggi derivanti dalla combinazione di POCS e eRFA nel trattamento del colangiocarcinoma perihilare non resecabile21. La visualizzazione diretta ha permesso un accesso selettivo ai rami coledocari coinvolti, una mappatura biliare sistematica e una definizione accurata dei margini tumorali prima dell'erogazione dell'energia. Queste capacità si sono rivelate particolarmente preziose in questo paziente a causa dell'anatomia hilare complessa e della necessità di una pianificazione terapeutica precisa. Inoltre, la biopsia guidata da colangioscopia ha fornito la conferma istopatologica della malignità e ha facilitato la successiva pianificazione del trattamento. I recenti progressi nella tecnologia POCS, inclusi il miglioramento della qualità dell'immagine, sistemi di irrigazione dedicati e piattaforme per singolo operatore, hanno aumentato la fattibilità degli interventi assistiti da colangioscopia nelle malattie biliari complesse22,23.
Vanno riconosciuti diversi limiti. Innanzitutto, questo rapporto descrive un singolo paziente e pertanto non consente di trarre conclusioni riguardo l'efficacia comparativa, gli esiti a lungo termine o la generalizzabilità. In secondo luogo, l'andamento clinico favorevole osservato in questo caso potrebbe non essere rappresentativo di tutti i pazienti con colangiocarcinoma periliare inoperabile. In terzo luogo, le procedure assistite da POCS richiedono attrezzature specializzate ed endoscopisti esperti, il che potrebbe limitare un'adozione più ampia11. Infine, sono necessari studi prospettici più ampi per chiarire i criteri ottimali di selezione dei pazienti, determinare i parametri ideali di ablazione e valutare l'impatto clinico a lungo termine dell'eRFA guidata da POCS.
Nonostante questi limiti, questo caso illustra la fattibilità dell'integrazione della mappatura biliare guidata da POCS, del campionamento tissutale mirato, dell'eRFA e del posizionamento di uno stent metallico in un'unica strategia terapeutica per l'ostruzione biliare all'ilo epatico complessa. L'esito tecnico di successo, il drenaggio biliare efficace e l'assenza di eventi avversi gravi correlati alla procedura osservati in questo paziente sostengono ulteriori indagini su questo approccio guidato dalla visualizzazione in pazienti selezionati con colangiocarcinoma perihilare non resecabile.
Dichiarazioni
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interessi.
Ringraziamenti
Questo lavoro è stato sostenuto dalla Fondazione per la Ricerca di Base e Applicata della Provincia di Guangdong (Concessione n. 2024A1515220142).
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Nome del materiale/dell'attrezzatura | Azienda | Numero di catalogo | Commenti/Descrizione |
| Stent metallico autoespandibile per dotto biliare | Boston Scientific Corp. | RX4966 | Drenaggio biliare |
| Forbici per biopsia | Micro-Tech Corp. | BF10006 | Ottenere campioni tissutali mirati |
| Catetere e guida filiforme | Boston Scientific Corp. | M00583100 | Utilizzati per la cannulazione del dotto biliare |
| Duodenoscopio | Olympus Corp. | TJF-260V | Utilizzato per la CPRE |
| Catetere per RFA endoscopica | Boston Scientific Corp. | M00500070 | Eseguire l'ablazione con radiofrequenza sul tessuto malato |
| Dotto nasobiliare | LeoMed Corp. | L14725D | Drenaggio biliare |
| Colangioscopia perorale | Micro-Tech Corp. | CDS22001 | Ispezionare il dotto biliare |
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