Esplorazione dell'accuratezza diagnostica della perfusione inefficace dei tessuti periferici per l'assistenza infermieristica nei pazienti diabetici con piede

Summary

Questo studio valuta l'accuratezza diagnostica della diagnosi infermieristica "Perfusione inefficace del tessuto periferico" nei pazienti diabetici del piede rispetto al TcPO₂ come standard d'oro e identifica le caratteristiche chiave che definiscono un modello diagnostico più preciso.

Abstract

"Perfusione inefficace del tessuto periferico" è una diagnosi infermieristica riconosciuta da NANDA-I, ma la sua accuratezza diagnostica per i pazienti diabetici al piede manca di supporto basato su evidenze. Questo studio mirava a valutare l'accuratezza diagnostica di questa diagnosi infermieristica nei pazienti diabetici con piede ricoverati. Uno studio retrospettivo su 89 pazienti diabetici con piedi è stato condotto da gennaio 2023 a dicembre 2024. Infermieri formati applicavano in modo indipendente la diagnosi NANDA-I. La pressione di ossigeno trascutanea (TcPO₂) < 30 mmHg fungevano da standard d'oro. Le curve delle caratteristiche operative del ricevitore (ROC) sono state tracciate per calcolare l'area sotto la curva (AUC), la sensibilità e la specificità per la diagnosi complessiva e per ciascuna delle sue 12 caratteristiche distintive. Le tre caratteristiche principali sono state combinate in un nuovo modello diagnostico.

Rispetto allo standard d'oro TcPO₂, la diagnosi infermieristica ha mostrato una sensibilità dell'83,33% e una specificità dell'86,96%, con un AUC di 0,851. Tra le performance diagnostiche delle 12 caratteristiche definitorie, "Il colore non ritorna all'arto abbassato dopo 1 minuto di sollevamento della gamba" ha avuto la migliore performance (AUC=0,881), seguita da "Edema" (AUC=0,835) e "Assenza di impulsi periferici" ha avuto prestazioni moderate (AUC=0,712). La diagnosi combinata ha mostrato una sensibilità dell'84,85%, una specificità del 91,30%, valori PLR e NLR rispettivamente di 9,76 e 0,17, e un aumento dell'AUC di 0,904, indicando una migliore performance diagnostica complessiva della diagnosi combinata. L'AUC della diagnosi combinata era 0,053 superiore rispetto a quella della diagnosi infermieristica, con una differenza statisticamente significativa (p=0,048).

La diagnosi infermieristica "Perfusione inefficace del tessuto periferico" è uno strumento valido per valutare pazienti diabetici con piede. Tuttavia, una valutazione mirata su "Il colore non ritorna all'arto abbassato dopo 1 minuto di elevazione della gamba", "Edema" e "Assenza di impulsi periferici" fornisce un'accuratezza diagnostica ancora maggiore.

Introduction

Nello spettro globale delle malattie croniche, il diabete è emerso come una minaccia significativa per la salute pubblica della salute umana, con un aumento annuale^{della sua prevalenza.} Secondo l'ultima indagine epidemiologica pubblicata dalla Federazione Internazionale del Diabete (IDF), la prevalenza globale del diabete tra le persone di età compresa tra i 20 e i 79 anni è stata del 10,5% nel 2021, con il numero di persone colpite che ha raggiunto i 537 milioni. Si prevede che questa percentuale salirà al 12,2% entro il 2045, con il numero di pazienti che raggiungerà i 783^{milioni 2}. Il piede diabetico è una delle complicazioni che mettono gravemente in pericolo la vita e la salute dei pazienti diabetici, e la sua patogenesi comporta molteplici cambiamenti patologici, tra cui malattie vascolari, neuropatie, infezioni e squilibri ambientali^{interni 3,4}. Se non vengono adottate misure di trattamento tempestive e appropriate per i pazienti con piede diabetico, i sintomi ulcerosi nei piedi possono peggiorare continuamente, portando a infezioni gravi e persino^{amputazione 5}. Il piede diabetico si riferisce alla presenza di infezioni, ulcere o distruzione tissutale nei piedi di pazienti appena diagnosticati con diabete o con una storia preesistente di diabete, spesso accompagnata da neuropatia periferica e malattia arteriosa^{periferica 6}. Anche tra i pazienti che ottengono una guarigione clinica tramite trattamenti standardizzati, il tasso di recidiva annuale delle ulcere diabetiche al piede è del 40%, mentre quello a tre anni sale al 65^%. L'incidenza a vita delle amputazioni tra i pazienti con piede diabetico arriva fino al 20%, con un tasso di mortalità a 5 anni che varia dal 50% al 70^%. Pertanto, l'identificazione precoce e l'intervento tempestivo del piede diabetico sono di grande importanza per migliorare la qualità della vita dei pazienti diabetici.

Nella progressione della malattia diabetica del piede, una perfusione inadeguata del tessuto periferico, come collegamento fisiopatologico critico, favorisce significativamente l'insorgenza e il deterioramento di ulcere al piede, infezioni e cancrena, aumentando indipendentemente il rischio di amputazione, fungendo da fattore insidioso ma decisivo nel determinare gli esiti della^{malattia 10}. Il termine "perfusione" deriva dalla parola latina "perfusio", che significa "fluire attraverso o dentro." In un contesto anatomico, si riferisce al processo dinamico attraverso il quale il sangue fornisce ossigeno e nutrienti ai tessuti e rimuove i prodotti metabolici di scarto attraverso la via arteriosa-capillare-venosa¹¹. Per i pazienti con piede diabetico, l'iperglicemia a lungo termine porta a danni endoteliali vascolari, ispessimento della membrana basale, aumento dell'aggregazione piastrinica e riduzione della deformabilità dei globuli rossi. Uniti a disturbi del metabolismo lipidico, stress ossidativo e risposte infiammatorie croniche, questi fattori portano infine a una stenosi periferica o addirittura a un'occlusione, causando ipoperfusione microcircolatoria^{localizzata 12}. Quando la soglia di perfusione scende al di sotto delle esigenze metaboliche del tessuto, si verifica la "Perfusione Inefficace del Tessuto Periferico", che si manifesta come pallore dell'arto, diminuzione della temperatura della pelle, impulsi indeboliti, tempi di ricarica capillare prolungati, edema, dolore e persino ulcerazione e gangrena. Pertanto, è di grande importanza valutare accuratamente lo stato di perfusione del tessuto periferico nei pazienti con piede diabetico.

Nella pratica infermieristica clinica, le diagnosi infermieristiche rappresentano un ponte cruciale tra la valutazione infermieristica e l'intervento infermieristico, svolgendo un ruolo insostituibile nel guidare gli infermieri a fornire servizi infermieristici scientifici ed efficaci ai^{pazienti 13}. La North American Nursing Diagnosis Association International (NANDA-I), in quanto organizzazione autorevole a livello globale per le diagnosi infermieristiche, ha formulato standard di diagnosi infermieristica ampiamente applicati nel lavoro clinico infermieristico in tutto il mondo. La classificazione NANDA-I 2021-2023 ha ufficialmente stabilito la "Perfusione Inefficace dei Tessuti Periferici" come voce indipendente, definendola come "apporto sanguigno insufficiente dovuto a una riduzione della circolazione periferica, insufficiente a soddisfare le esigenze metaboliche tissutali^"14. Come una delle diagnosi infermieristiche formalmente riconosciute da NANDA-I, la "Perfusione inefficace del tessuto periferico" dovrebbe idealmente servire come base importante per permettere agli infermieri di valutare lo stato di perfusione dei tessuti periferici dei pazienti con piede diabetico e sviluppare misure infermieristiche mirate. Tuttavia, purtroppo, nonostante il suo frequente utilizzo in contesti clinici, la ricerca sull'accuratezza diagnostica di questa diagnosi infermieristica nella specifica popolazione di pazienti con piede diabetico rimane relativamente scarsa, mancando di sufficiente supporto basato su evidenze per dimostrare la sua capacità di riflettere in modo accurato e affidabile il vero stato di perfusione del tessuto periferico di questi pazienti. Nei processi effettivi di valutazione clinica infermieristica, gli infermieri valutano tipicamente i pazienti con piede diabetico per "Perfusione Inefficace del Tessuto Periferico" basandosi sugli standard pertinenti stabiliti da NANDA-I. Tuttavia, a causa delle condizioni complesse e diverse dei pazienti con piede diabetico, insieme a differenze individuali significative e alle ambiguità e soggettività intrinseche degli attuali standard di valutazione in termini di definizione degli indicatori e metodi di giudizio, possono esserci notevoli discrepanze nei risultati della valutazione dello stesso paziente da parte di infermiere diversi, rendendo difficile garantire efficacemente l'accuratezza e la coerenza delle valutazioni. Questa situazione non solo influisce sul giudizio accurato degli infermieri sulle condizioni dei pazienti, ma può anche portare alla mancanza di misure di intervento infermieristico mirate, influenzando così gli esiti infermieristici e ritardando le opportunità di trattamento per i pazienti. Ad esempio, alcuni infermieri possono fraintendere i sintomi del piede causati da problemi non legati alla perfusione come "Perfusione Inefficace del Tessuto Periferico" a causa di una comprensione inadeguata degli standard di valutazione, portando all'implementazione di interventi infermieristici non necessari. Al contrario, altri infermieri possono trascurare pazienti con reali carenze di perfusione del tessuto periferico, non implementando tempestivamente interventi efficaci e permettendo al progredimento delle condizioni dei pazienti.

Dato lo scenario clinico sopra menzionato, condurre ricerche sull'accuratezza diagnostica della diagnosi infermieristica "Perfusione inefficace del tessuto periferico" nei pazienti con piede diabetico è diventato particolarmente urgente e necessario. Questo studio ha utilizzato una coorte retrospettiva di 89 pazienti con piede diabetico ricoverati da gennaio 2023 a dicembre 2024. La misurazione della pressione di ossigeno trascutanea (TcPO₂) < 30 mmHg fu impiegata come standard d'oro. Infermieri formati e responsabili e coerenti hanno valutato in modo indipendente la "Perfusione Inefficace del Tessuto Periferico" in conformità con la classificazione NANDA-I 2021-2023. L'analisi della curva della caratteristica operativa del ricevitore (ROC) è stata condotta per calcolare l'area sotto la curva (AUC), l'IC al 95%, la sensibilità e la specificità della diagnosi e le sue 12 caratteristiche definitorie. L'obiettivo era quantificare l'accuratezza diagnostica e identificare le caratteristiche chiave, fornendo così un supporto basato su evidenze per la valutazione infermieristica nei pazienti con piede diabetico. Questo studio mirava a indagare a fondo l'accuratezza diagnostica della diagnosi infermieristica "Perfusione inefficace del tessuto periferico" nei pazienti con piede diabetico, attraverso metodi scientifici e rigorosi di ricerca, offrendo solidi supporti basati su evidenze per l'applicazione scientifica di questa diagnosi infermieristica nella valutazione clinica infermieristica per pazienti con piede diabetico.

Protocol

Lo studio è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di^{Helsinki 17} e il protocollo è stato approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale di Hangzhou dello Zhejiang Medical and Health Group (Approvazione n.: 202604281616000065088). Il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i partecipanti prima dell'inclusione nello studio. Tutti i dati dei pazienti sono stati anonimizzati e gestiti in modo confidenziale per garantire la privacy e la protezione dei dati.

1. Preparazione di materiali di studio e formazione del personale

1. Sviluppo dei moduli di valutazione
   1. Creare un modulo di valutazione standardizzato che elenchi tutte e 12 le caratteristiche definitorie per la "Perfusione Inefficace del Tessuto Periferico" secondo NANDA-I 2021-2023 14,15,16,17,18.
   2. Includere campi per identificatori del paziente, data di valutazione, firma dell'infermiere e risultati TcPO₂.
   3. Progetta il modulo sia in formato cartaceato che digitale per garantire la coerenza nella registrazione dei dati.
2. Formazione del personale infermieristico
   1. Recluta infermieri registrati con almeno 2 anni di esperienza clinica nella cura del piede diabetico.
   2. Condurre una sessione di formazione di 4 ore che comprende:
      1. Contesto teorico della diagnosi infermieristica.
      2. Tecniche di valutazione standardizzate per ciascuna caratteristica definitoria.
      3. Utilizzo del monitor TcPO₂ (solo dimostrazione—il funzionamento effettivo è eseguito da tecnici qualificati).
   3. Utilizza simulazioni basate su casi per esercitarsi nella valutazione e nella diagnosi.
   4. Somministrare una valutazione post-addestramento composta da 10 scenari di caso.
   5. Certifica solo gli infermieri che raggiungono ≥ 90% di accuratezza nella valutazione.
      NOTA: I materiali di formazione includono il manuale NANDA-I 2021-2023, un libretto di protocollo e dimostrazioni video delle tecniche di valutazione fisica.
3. Preparazione dell'equipaggiamento TcPO₂
   1. Calibra il monitor TcPO₂ secondo le istruzioni del produttore prima di ogni utilizzo.
   2. Assicurarsi una fornitura adeguata di elettrodi riscaldati monouso e gas di calibrazione.
   3. Verifica che il display del dispositivo e la regolazione termica funzionino correttamente.

2. Screening e iscrizione dei pazienti

1. Applicazione dei criteri di inclusione
   1. Screening delle ammissioni ospedaliere da gennaio 2023 a dicembre 2024 per pazienti con diagnosi di piede diabetico.
   2. Conferma che il paziente abbia > 18 anni.
   3. Verifica la diagnosi di diabete utilizzando i criteri dell'OMS (tutti o uno dei seguenti criteri):
      1. Diagnosi specialistica precedente documentata nelle cartelle cliniche
      2. Glucosio plasmatico a digiuno ≥ 7,0 mmol· ^L-1 in due occasioni ≥ a distanza di 24 ore
      3. HbA1c ≥ 6,5% (metodo certificato NGSP)
      4. Glucosio plasmatico casuale ≥ 11,1 mmol· ^L-1 con sintomi tipici.
   4. Confermare la diagnosi di piede diabetico utilizzando i criteri¹⁶ dell'IWGDF 2023.
   5. Assicurati che il paziente stia subendo una prima valutazione per "Perfusione di tessuto periferico inefficace" durante il ricovero.
   6. Confermare la disponibilità dei dati clinici completi, inclusi tutte e 12 le caratteristiche distintive e i risultati del TcPO₂.
   7. Escludere i pazienti con gravi deficit cognitivi o disturbi psichiatrici.
2. Applicazione dei criteri di esclusione
   1. Escludere i pazienti con lesioni al piede non diabetiche (ad esempio, traumi, infezioni, malattie autoimmuni, tumori).
   2. Escludere i pazienti con una storia di rivascolarizzazione degli arti inferiori negli ultimi 3 mesi.
   3. Escludere i pazienti con condizioni acute che influenzano la valutazione della perfusione (ad esempio, trombosi venosa profonda, shock settico).
   4. Escludere le pazienti con neoplasie terminale, gravidanza o allattamento.
3. Consenso informato e anonimizzazione dei dati
   1. Ottenere il consenso informato scritto dai pazienti idonei prima della valutazione.
   2. Assegnare un numero di identificazione unico dello studio a ciascun paziente.
   3. Memorizza tutti i dati in un database criptato accessibile solo ai ricercatori autorizzati.

3. Valutazione della diagnosi infermieristica

1. Preparazione ambientale
   1. Effettuare valutazioni in una stanza silenziosa e ben illuminata con una temperatura stabile di 22–24 °C.
   2. Assicurati che il paziente sia in posizione supina con le gambe completamente esposte.
   3. Permettere al paziente di riposare per 10 minuti prima della valutazione per stabilizzare la circolazione.
2. Valutazione delle caratteristiche distintive
   1. Esegui ogni valutazione nel seguente ordine:
      1. Il colore non torna al ramo abbassato dopo 1 minuto di elevazione della gamba: solleva la gamba a 45° per 1 minuto. Abbassa la gamba e osserva il colore della pelle del piede dorsale. Registra "positivo" se il colore non torna entro 1 minuto dall'abbassamento.
      2. Edema: applica una pressione ferma sul piede dorsale per 5 secondi. Registra "positivo" se dopo il rilascio rimane una fossa visibile.
      3. Assenza di impulsi periferici: palpare bilateralmente i pulsi dorsali pedis e posteriori della tibia. Registra il "positivo" se sono assenti impulsi sull'arto interessato.
      4. Valuta le restanti 9 caratteristiche utilizzando definizioni standardizzate dal modulo di valutazione.
   2. Annota immediatamente tutti i risultati nel modulo di valutazione.
   3. Non discutere i risultati con il paziente durante la valutazione.
      NOTA: Se il paziente segnala dolore o disagio durante la valutazione, si fermi brevemente e riprendi una volta che ti stai a tuo agio.
3. Determinazione della diagnosi infermieristica
   1. Rivedi tutte e 12 le caratteristiche registrate.
   2. Applica i criteri diagnostici NANDA-I 2021-2023 per la "Perfusione Inefficace del Tessuto Periferico."
   3. Classificare la diagnosi come "positiva" se sono presenti ≥ 6 caratteristiche distintive, o secondo le linee guida diagnostiche infermieristiche istituzionali.
   4. Firma e data il modulo di valutazione.

4. Misurazione TcPO₂ (Gold Standard)

1. Preparazione del paziente
   1. Posiziona il paziente supino con il piede completamente sostenuto.
   2. Pulisci la pelle dorsale del piede con un tampone al 70% di alcol e lascia asciugare.
      ATTENZIONE: Evita di usare creme o pomate per la pelle prima della misurazione, poiché potrebbero interferire con l'adesione degli elettrodi e la diffusione dell'ossigeno.
2. Posizionamento e misurazione degli elettrodi
   1. Collega un nuovo elettrodo riscaldato al monitor TcPO₂.
   2. Posizionare l'elettrodo sul piede dorsale, evitando aree con ulcere, cicatrici o edema.
   3. Fissa l'elettrodo con del nastro adesivo per evitare i movimenti.
   4. Avvia la misurazione e lascia 15-20 minuti per la stabilizzazione.
   5. Registra il valore di TcPO₂ una volta che si stabilizza (fluttuazione < 2 mmHg in 2 minuti).
   6. Ripetere la misurazione sul piede controlaterale se è necessaria una valutazione bilaterale.
   7. Classificare TcPO₂ < 30 mmHg come indicativo di "Perfusione Inefficace del Tessuto Periferico^"20,21.
3. Procedure post-misurazione
   1. Rimuovi l'elettrodo e pulisci la pelle con alcol.
   2. Getta l'elettrodo usato in un contenitore per rischi biologici.
   3. Documenta il valore di TcPO₂ nella cartella dello studio del paziente.

5. Compilazione e analisi dei dati

1. Inserimento e validazione dei dati
   1. Inserisci tutti i dati di valutazione e TcPO₂ in un foglio di calcolo predefinito.
   2. Verifica le iscrizioni rispetto ai moduli di valutazione originali per verificarne l'accuratezza.
   3. Risolvere eventuali discrepanze rivedendo le note originali dell'infermiere o ripetendo le valutazioni se necessario.
2. Analisi statistica tramite SPSS
   1. Apri SPSS e importa il dataset.
   2. Diagnosi infermieristica codificata e risultati TcPO₂ come variabili binarie (1 = positivo, 0 = negativo).
   3. Genera una tabella di contingenza 2×2 per calcolare sensibilità, specificità, PLR e NLR.
   4. Esegui un'analisi ROC per la diagnosi infermieristica:
      1. Seleziona Analizza > curva ROC.
      2. Imposta la diagnosi infermieristica come variabile di test e TcPO₂ come variabile di stato.
      3. Produce AUC con IC al 95%.
   5. Ripeti l'analisi ROC per ciascuna delle 12 caratteristiche distintive.
   6. Classifica le caratteristiche per AUC e seleziona le prime tre per la modellazione combinata.
   7. Creare una variabile diagnostica combinata definita positiva se sono presenti ≥ 2 delle prime tre caratteristiche.
   8. Confronta l'AUC del modello combinato con la diagnosi infermieristica originale usando il test di DeLong.

6. Applicazione combinata del modello diagnostico

1. Valutazione al letto del paziente utilizzando le tre caratteristiche principali
   1. Eseguire solo le valutazioni per: Ritorno del colore dopo l'elevazione della gamba; Edema; Assenza di impulsi periferici.
   2. Valutare ogni caratteristica come presente (1) o assente (0).
   3. Somma i punteggi.
   4. Classifica come "positivo per deficit di perfusione" se la somma è ≥ 2.
   5. Se somma = 1, procedere con la valutazione completa a 12 caratteristiche per la conferma.
2. Integrazione nel flusso di lavoro infermieristico
   1. Incorpora la valutazione combinata nelle visite di allattamento giornaliere per i pazienti diabetici al piede.
   2. Documenta i risultati nella cartella clinica elettronica utilizzando un modello strutturato.
   3. Segnalare i casi positivi per ulteriori valutazioni vascolari e interventi infermieristici personalizzati.

Results

La Tabella 1 presenta le caratteristiche di base degli 89 pazienti ricoverati con piede diabetico inclusi in questo studio. In termini di distribuzione di genere, c'erano 46 maschi (51,69%) e 43 femmine (48,31%), indicando una composizione di genere relativamente equilibrata. L'età media dei pazienti era di 68,55 ± 5,12 anni, mentre l'indice medio di massa corporea (BMI) era di 24,64 ± 1,56 kg· (^{m 2})^-1. La durata mediana della malattia era di 9 (8, ...

Discussion

Il piede diabetico, come una delle complicazioni croniche più devastanti del diabete, rappresenta una grave sfida per i sistemi sanitari globali a causa degli alti tassi di amputazione, recidiva e^mortalità. Una perfusione insufficiente del tessuto periferico, un meccanismo fisiopatologico fondamentale alla base dello sviluppo e della progressione del piede diabetico, deriva dagli effetti combinati della disfunzione endoteliale vascolare, della rimodellazione micro...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Kit per il Test di Tolleranza al Glucosio Orale (OGTT) da 75g	Vari (forniture ospedaliere)	Soluzione standardizzata di OGTT di grado medico	Somministrata secondo i criteri diagnostici dell'OMS per la conferma del diabete.
Sistema di misurazione dell'indice caviglia-brachiale (ABI)	Hokanson, USA	Sonda MD6 / Doppler	Strumento opzionale di valutazione della perfusione menzionato nella discussione; non utilizzato come risultato principale.
Sistema di monitoraggio della glicemia	Roche Diagnostics, Svizzera	Accu-Chek® Performa	Utilizzato per misurazioni di glucosio plasmanico a digiuno e casuali, calibrato regolarmente secondo le linee guida del produttore.
Strumento di valutazione del tempo di ricarica capillare (timer digitale)	Omron, Giappone	HS-36T	Utilizzato per la misurazione standardizzata del tempo di ricarica capillare (>3 secondi).
Scala di valutazione dell'edema (Gradazione dell'edema da fossa)	Standard auto-sviluppato / Clinico	N/A	Utilizzato per classificare la gravità dell'edema (1+ a 4+) durante l'esame fisico.
Analizzatore HbA1c	Laboratori Bio-Rad, USA	D-100 e commercio; Sistema	Metodo certificato NGSP con CV e LT; 3% per la diagnosi e il monitoraggio del diabete.
Checklist di affidabilità inter-valutatori	Auto-sviluppato	N/A	Utilizzato durante la formazione per valutare la coerenza tra gli infermieri nella valutazione delle caratteristiche distintive.
Ritrattore di Perfusione Doppler Laser	AB Perimica, Svezia	PIM 3	Citato nella discussione per la valutazione microvascolare; non utilizzato nello studio attuale.
Cuscino di supporto per l'elevazione degli arti	Schiuma di grado medico	Dotazione standard ospedaliera	Utilizzato per il test standardizzato di elevazione delle gambe di 1 minuto.
Simulatore di palpazione del battito periferico (Addestramento)	Kyoto Kagaku Co., Giappone	M55A	Usata durante la formazione infermieristica per la coerenza della valutazione del polso.
Software di Analisi Statistica	IBM, USA	SPSS Statistiche 25.0	Utilizzato per l'analisi delle curve ROC, il calcolo AUC, sensibilità, specificità e altre metriche di performance diagnostiche.
Monitor della pressione di ossigeno trascutanea (TcPO2)	Radiometro, Danimarca	TCM4	Utilizzato per misurare la tensione di ossigeno dei tessuti con elettrodo riscaldato impostato a 43– 44° C, seguendo i protocolli consolidati per la valutazione della perfusione periferica nel piede diabetico.