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Articolo di ricerca
Questo studio di coorte retrospettivo valuta il punteggio di Glasgow-Blatchford modificato per il triage precoce oggettivo del sanguinamento acuto del tratto gastrointestinale superiore, concentrandosi sulla classificazione a basso rischio, sui casi falsi negativi e sulla sicurezza clinica.
L'emorragia acuta del tratto superiore dell'apparato digerente richiede una stratificazione precoce del rischio per identificare i pazienti che potrebbero necessitare di un intervento urgente, evitando al contempo ospedalizzazioni non necessarie nei casi a basso rischio. Questo studio retrospettivo di coorte monocentrico ha valutato il punteggio modificato di Glasgow-Blatchford come strumento oggettivo di triage, confrontandolo con il punteggio originale di Glasgow-Blatchford. Sono stati inclusi complessivamente 366 pazienti consecutivi con emorragia acuta del tratto superiore dell'apparato digerente. I dati relativi alla presentazione clinica, ai segni vitali iniziali e ai primi risultati di laboratorio disponibili al momento della presentazione sono stati utilizzati per calcolare entrambi i punteggi. L'esito primario ad alto rischio era un composto comprendente trasfusione di sangue in ospedale, endoscopia terapeutica, intervento chirurgico o decesso. Utilizzando una soglia predefinita di basso rischio pari a ≤1, le prestazioni diagnostiche sono state valutate complessivamente e nei sottogruppi con emorragia da varici e non da varici. Nel complesso, 151 su 366 pazienti (41,26%) hanno raggiunto l'esito composito ad alto rischio e 18 pazienti (4,92%) sono deceduti durante il ricovero. Alla soglia predefinita, il punteggio modificato ha mostrato una sensibilità, specificità, valore predittivo positivo, valore predittivo negativo e accordo maggiori rispetto al punteggio originale, con i maggiori miglioramenti osservati nella specificità (45,58% vs. 40,00%) e nel valore predittivo negativo (98,00% vs. 94,51%). Il punteggio modificato ha classificato 9 pazienti aggiuntivi come a basso rischio e ridotto i falsi negativi da 5 a 2 casi. La specificità è risultata più elevata anche in entrambi i sottogruppi in base all'eziologia dell'emorragia. La capacità discriminante per la mortalità è risultata più favorevole per il punteggio modificato, sebbene questo risultato debba essere interpretato con cautela poiché si sono verificati solo 18 decessi. Questi risultati suggeriscono che il punteggio modificato di Glasgow-Blatchford potrebbe supportare un approccio oggettivo più standardizzato alla triage precoce, ma la presenza di casi residui di falso negativo indica che esso dovrebbe essere utilizzato come ausilio alla valutazione clinica e non come strumento autonomo per la dimissione.
Il sanguinamento acuto del tratto superiore dell'apparato digerente si riferisce a un'emorragia che origina a monte del legamento di Treitz e interessa l'esofago, lo stomaco o il duodeno1. Sebbene il tasso di ospedalizzazione e la mortalità associati al sanguinamento del tratto superiore dell'apparato digerente siano diminuiti nel tempo, tale condizione rimane un'emergenza medica comune e continua a rappresentare un notevole carico clinico2. I pazienti si presentano comunemente con melena, ematemesi o entrambe le manifestazioni, e l'incidenza annuale rimane significativa nelle popolazioni adulte3. La maggior parte degli episodi è di tipo non varicoso ed è spesso associata a patologie da ulcera peptica, lesioni acute della mucosa gastrica, sindrome di Mallory-Weiss, lesioni mucose da stress o neoplasie del tratto superiore dell'apparato digerente4. Al contrario, il sanguinamento da varici rimane una manifestazione particolarmente grave, associata a cirrosi epatica e ipertensione portale, e continua a comportare una elevata mortalità precoce5.
L'endoscopia gastrointestinale superiore rimane la procedura diagnostica e terapeutica standard per il sanguinamento acuto del tratto gastrointestinale superiore. Tuttavia, non tutti i pazienti richiedono una terapia endoscopica urgente, trasfusione di sangue, intervento chirurgico o un ricovero prolungato. La stratificazione precoce del rischio prima dell'endoscopia è quindi fondamentale per il triage in pronto soccorso, poiché può aiutare a identificare i pazienti che probabilmente necessiteranno di un intervento ospedaliero, supportando al contempo il riconoscimento di pazienti a rischio molto basso che potrebbero non richiedere il ricovero6. Diversi sistemi di punteggio pre-endoscopici sono stati utilizzati in questo contesto, tra cui il punteggio di Glasgow-Blatchford, il punteggio di Rockall pre-endoscopico e l'AIMS657. Questi strumenti differiscono nell'approccio. Il punteggio di Glasgow-Blatchford è stato originariamente sviluppato per prevedere la necessità di intervento clinico, mentre il punteggio di Rockall pre-endoscopico e l'AIMS65 sono più spesso discussi in relazione a una valutazione prognostica più ampia e a una valutazione del rischio orientata alla mortalità8. Studi comparativi hanno mostrato che il punteggio di Glasgow-Blatchford spesso si dimostra efficace nell'identificare i pazienti che potrebbero necessitare di trattamento, ma il valore pratico di qualsiasi punteggio pre-endoscopico nell'assistenza d'emergenza dipende ancora dalla possibilità di ottenere rapidamente, in modo coerente e riproducibile, le sue variabili durante la valutazione iniziale9.
Il punteggio di Glasgow-Blatchford include azotemia, emoglobina, pressione arteriosa sistolica, frequenza cardiaca, melena, sincope, malattia epatica e insufficienza cardiaca10. Questa struttura conferisce al punteggio un chiaro rilievo clinico, ma diversi componenti dipendono dalla segnalazione dei sintomi, dall’anamnesi, dalla qualità della documentazione o dal giudizio del clinico. In contesti di emergenza in cui il tempo è critico, questi fattori possono ridurre la coerenza del punteggio tra diversi valutatori e limitare la standardizzazione del flusso di lavoro. Per affrontare questa problematica, studi precedenti hanno proposto una versione modificata del punteggio di Glasgow-Blatchford basata esclusivamente su variabili oggettive11. Da un punto di vista pratico, tale approccio potrebbe essere particolarmente utile nelle fasi iniziali del triage, in cui sono fondamentali un rapido rilevamento dei dati, la riproducibilità e una minore variabilità inter-osservatore. Allo stesso tempo, ogni semplificazione del punteggio originale deve comunque mantenere un livello adeguato di sicurezza nella classificazione dei pazienti a basso rischio, poiché una maggiore oggettività non risulta clinicamente rilevante se la capacità discriminante diventa insufficiente per un uso routinario.
Il concetto del punteggio di Glasgow-Blatchford modificato non è quindi una novità. Tuttavia, il suo ruolo nel triage di routine in pronto soccorso non è ancora completamente definito in coorti reali, specialmente quando viene confrontato direttamente con il punteggio originale di Glasgow-Blatchford all'interno dello stesso schema di esito operativo e con una soglia di basso rischio equivalente. Questa lacuna è clinicamente rilevante perché un punteggio più oggettivo potrebbe migliorare la coerenza nell'implementazione, ma il suo valore dipende dal fatto che tale semplificazione conservi un'identificazione clinicamente accettabile dei pazienti a basso rischio e una discriminazione adeguata degli esiti ad alto rischio. La letteratura esistente ha descritto il punteggio modificato, ma ulteriori validazioni basate su coorti sono necessarie per chiarirne l'applicabilità pratica, i limiti probabili e le prestazioni all'interno dei flussi operativi attuali del pronto soccorso, piuttosto che su semplici confronti concettuali.
Di conseguenza, lo studio attuale è stato progettato come un'analisi retrospettiva di validazione interna e applicazione monocentrica, piuttosto che come uno studio di sviluppo di un nuovo punteggio. La presentazione clinica, i primi segni vitali e i primi risultati di laboratorio registrati al momento della presentazione sono stati utilizzati per calcolare sia il punteggio originale di Glasgow-Blatchford sia quello modificato. Non è stata effettuata alcuna ricaribrazione né ottimizzazione delle soglie. Invece, per l'analisi comparativa è stata utilizzata una soglia predeterminata di basso rischio pari a 1 o inferiore, al fine di valutare se il punteggio modificato potesse supportare un approccio più standardizzato e oggettivo al triage precoce del sanguinamento acuto del tratto gastrointestinale superiore nella pratica routinaria del reparto di emergenza.
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Questo studio retrospettivo è stato condotto in conformità con i requisiti istituzionali e con la Dichiarazione di Helsinki. L'approvazione etica è stata ottenuta dal Comitato per l'Etica della Ricerca dell'Ospedale Provinciale del Popolo del Qinghai (Numero di approvazione [2023]-045; approvato il 18 maggio 2023) prima dell'inizio della revisione delle cartelle cliniche. Tutti gli identificatori dei pazienti sono stati rimossi prima dell'analisi e soltanto dati anonimi sono stati utilizzati per la ricostruzione del punteggio e per la valutazione statistica.
Disegno dello studio e periodo dello studio
È stato condotto uno studio retrospettivo con coorte monocentrica per valutare il punteggio modificato di Glasgow-Blatchford nella stratificazione precoce del rischio in caso di emorragia acuta del tratto superiore dell'apparato digerente. Sono stati identificati dal sistema informativo ospedaliero e dal sistema di cartella clinica elettronica tutti i ricoveri consecutivi idonei compresi tra gennaio 2023 e gennaio 2025. Lo studio è stato concepito come un'analisi di validazione interna e di applicazione, piuttosto che come uno studio di sviluppo di un nuovo punteggio o di ricalibrazione delle soglie.
Selezione dei pazienti e criteri di idoneità
I pazienti ricoverati durante il periodo dello studio sono stati valutati per l'idoneità esaminando i documenti di ammissione e quelli del reparto di emergenza. I pazienti sono stati inclusi se avevano un'età compresa tra i 18 e gli 80 anni e se si erano presentati entro le precedenti 24 ore con una evidente emorragia acuta del tratto gastrointestinale superiore, definita come ematemesi e/o melena. I pazienti sono stati esclusi se l'emorragia gastrointestinale si era sviluppata dopo il ricovero per un'altra patologia primaria, se era documentata una gravidanza, se era stata confermata un'emorragia acuta del tratto gastrointestinale inferiore o se alcune variabili necessarie per calcolare il punteggio originale di Glasgow-Blatchford o il punteggio di Glasgow-Blatchford modificato risultavano mancanti alla presentazione. È stato tenuto un registro di screening durante la revisione dei casi per documentare il numero totale di pazienti sottoposti a screening, le esclusioni per motivazione, il numero di esclusi a causa di variabili di punteggio incomplete e la dimensione finale del gruppo analitico. Il processo di definizione del gruppo è riassunto in Figura 1.
Raccolta dei dati e definizioni delle variabili
Le variabili demografiche, tra cui età e sesso, sono state estratte dai registri di registrazione al ricovero. I sintomi e i segni iniziali sono stati desunti dalla prima valutazione effettuata nel reparto di emergenza, inclusi ematemesi, melena, sincope ed ematochezia. I primi segni vitali registrati, in particolare la pressione arteriosa sistolica e la frequenza cardiaca, sono stati estratti dal triage del reparto di emergenza al fine di rappresentare la più precoce valutazione clinica disponibile prima dell'endoscopia. Le comorbidità necessarie per il punteggio originale di Glasgow-Blatchford, in particolare malattia epatica e insufficienza cardiaca, sono state registrate in base all’anamnesi medica documentata e alla valutazione al ricovero. Le variabili di laboratorio sono state estratte dal primo campione di sangue ottenuto al momento della presentazione. Emoglobina e azotemia sono state utilizzate per il calcolo del punteggio. L’albumina, quando disponibile, è stata registrata soltanto come variabile descrittiva basale e non è stata inclusa né nel punteggio originale di Glasgow-Blatchford, né in quello modificato, né nell’analisi comparativa primaria.
Se erano disponibili misurazioni di laboratorio seriali a 0 h, 6 h e 24 h, per il calcolo del punteggio sono stati utilizzati soltanto i valori del primo momento di presentazione. Analogamente, se erano stati registrati segni vitali ripetuti durante l'osservazione in reparto di emergenza, sono stati utilizzati soltanto i valori del primo arrivo. Questa regola è stata applicata uniformemente a tutti i casi in modo che entrambi i punteggi riflettessero lo stesso punto temporale iniziale di triage. Le variabili raccolte, i documenti di origine e i punti temporali di estrazione sono riassunti nella Tabella 1. Le variabili relative al decorso ospedaliero sono state estratte dall'intera cartella clinica elettronica, inclusa la trasfusione di globuli rossi, la gestione endoscopica, l'intervento chirurgico, lo stato al momento della dimissione e la morte in ospedale per qualsiasi causa. L'eziologia del sanguinamento è stata classificata come varicosa o non varicosa in base al referto endoscopico, quando disponibile. In assenza di conferma endoscopica, è stata utilizzata la diagnosi alla dimissione documentata dal team curante, e la stessa regola di classificazione è stata applicata in modo coerente a tutti i pazienti.
Calcolo di GBS e mGBS
Il punteggio originale di Glasgow-Blatchford è stato calcolato in base all'azotemia, all'emoglobina, alla pressione arteriosa sistolica, alla frequenza cardiaca, alla melena, alla sincope, alla malattia epatica e all'insufficienza cardiaca, secondo i criteri di punteggio standard riportati nella Tabella 2. L'intervallo totale del punteggio era compreso tra 0 e 23. Il punteggio modificato di Glasgow-Blatchford è stato calcolato mantenendo solo le variabili oggettive rilevate al momento della presentazione, inclusi azotemia, emoglobina, pressione arteriosa sistolica e frequenza cardiaca, secondo i criteri di punteggio modificati mostrati nella Tabella 3. L'intervallo totale del punteggio era compreso tra 0 e 16.
Entrambi i punteggi sono stati ricostruiti retrospettivamente dalla stessa fonte di dati relativi al momento della presentazione per ogni paziente, utilizzando i primi segni vitali registrati all'arrivo e i valori dei test di laboratorio più precoci disponibili al momento della presentazione, seguendo il flusso di lavoro riassunto nella Figura 2. Per l'analisi comparativa, è stata applicata a entrambi i punteggi una soglia di basso rischio pari a 1 o inferiore. Per il punteggio originale di Glasgow-Blatchford, questa soglia era coerente con l'identificazione, supportata dalle linee guida, di pazienti a rischio molto basso. Per il punteggio di Glasgow-Blatchford modificato, la stessa soglia è stata utilizzata come regola predefinita per il confronto, al fine di consentire un paragone diretto con il punteggio originale, senza essere ricalibrata all'interno del presente coorte. Sia il punteggio originale sia quello modificato di Glasgow-Blatchford sono stati calcolati retrospettivamente dopo l'estrazione dei dati dalle cartelle cliniche. Nessuno dei due punteggi ha guidato le decisioni relative a trasfusione, endoscopia, intervento chirurgico, livello di ricovero o dimissione durante l'assistenza clinica in tempo reale.
Definizione e valutazione degli esiti
L'esito primario ad alto rischio è stato definito come intervento in ospedale e/o morte in ospedale per qualsiasi causa. Per intervento si intende trasfusione di eritrociti, emostasi endoscopica terapeutica o intervento chirurgico durante la degenza ospedaliera iniziale. L'endoscopia diagnostica senza trattamento emostatico non è stata classificata come esito di intervento. Lo stato di trasfusione è stato valutato direttamente sulla base della cartella clinica del paziente ricoverato. Durante il periodo dello studio, le decisioni relative alla trasfusione sono state prese dai clinici responsabili del trattamento in base alla pratica istituzionale e alle condizioni cliniche del paziente, e non dai ricercatori dello studio. Tali decisioni si basavano sul livello di emoglobina, sullo stato di sanguinamento in atto, sulla stabilità emodinamica e sulle comorbidità pertinenti, come documentato nella cartella clinica.
Il momento temporale e il tipo di endoscopia sono stati estratti dal referto endoscopico e dal registro delle procedure. L'endoscopia è stata generalmente eseguita dopo la stabilizzazione iniziale, quando clinicamente indicato. Solo le procedure endoscopiche terapeutiche che prevedevano un trattamento emostatico attivo sono state classificate come esiti di intervento. L'intervento chirurgico è stato confermato sulla base dei referti operatori e dei registri di ricovero. I pazienti sono stati assegnati al gruppo di esito ad alto rischio se era stato effettuato un intervento e/o si era verificato un decesso in ospedale. I pazienti sono stati assegnati al gruppo di esito a basso rischio se non era stato effettuato alcun intervento e se era documentata la sopravvivenza alla dimissione. La stessa definizione di esito è stata applicata all'intera coorte e alle analisi sottogruppo di varici e non varici.
Analisi statistica
Le variabili continue sono state riassunte come media ± deviazione standard quando distribuite normalmente e come mediana con intervallo interquartile quando non distribuite normalmente. Le variabili categoriche sono state riassunte come n (%). I confronti tra gruppi sono stati effettuati utilizzando il test t per campioni indipendenti per le variabili continue con distribuzione normale, il test di somma dei ranghi per le variabili continue con distribuzione non normale e il test chi-quadrato o il test esatto di Fisher per le variabili categoriche, secondo opportunità.
Alla soglia predeterminata di 1 o inferiore, sono stati calcolati sensibilità, specificità, valore predittivo positivo, valore predittivo negativo e accuratezza complessiva per entrambi i punteggi, insieme agli intervalli di confidenza al 95%. Sono stati inoltre registrati i conteggi assoluti di falsi negativi e falsi positivi. L'accordo tra la classificazione basata sui punteggi e gli esiti clinici osservati è stato valutato mediante il coefficiente kappa di Cohen con intervalli di confidenza al 95%. Sono state generate curve ROC (caratteristica operativa del ricevitore) per entrambi i punteggi relativamente all'esito primario composito e alla mortalità in ospedale. È stata calcolata l'area sotto la curva con intervalli di confidenza al 95% e le aree sotto le curve ROC correlate sono state confrontate utilizzando il metodo di DeLong. Analisi comparative di sensibilità e specificità appaiate sono state effettuate mediante il test di McNemar e sono stati riportati i valori P esatti. La calibrazione è stata valutata confrontando le frequenze osservate e quelle previste degli eventi nei diversi livelli di punteggio e mediante ispezione visiva dei grafici di calibrazione. È stata eseguita un'analisi della curva decisionale per confrontare il beneficio clinico netto dei due punteggi attraverso probabilità soglia clinicamente rilevanti. Sono state condotte analisi prespecificate per sottogruppi relativi a emorragia da varici e non da varici, utilizzando la stessa definizione di esito, regola soglia e metriche di prestazione. Poiché il numero di eventi di mortalità e l'ampiezza del sottogruppo con emorragia da varici erano limitati, questi risultati sono stati interpretati con cautela. È stata inoltre eseguita un'analisi di sensibilità utilizzando cutoff alternativi del punteggio modificato di Glasgow-Blatchford. Le corrispondenti figure comparative di prestazione sono riportate in Figura 3.
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Flusso dei pazienti e caratteristiche alla baseline
Un totale di 402 pazienti si è presentato al reparto di emergenza con sanguinamento acuto del tratto gastrointestinale superiore durante il periodo dello studio. Dopo l'applicazione dei criteri di inclusione, 366 pazienti sono stati inclusi nell'analisi finale, come mostrato in Figura 1. Le caratteristiche demografiche e cliniche di base dell'intero gruppo di studio e dei gruppi di esito sono ria...
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L'emorragia acuta del tratto superiore dell'apparato digerente rimane un'emergenza clinicamente eterogenea in cui differenze nella gravità fisiologica, nell'eziologia dell'emorragia, nel carico di comorbilità e nella risposta al trattamento possono determinare una notevole variabilità nella gestione e nell'esito a breve termine12. Nonostante i progressi nelle strategie di rianimazione, nella terapia farmacologica e nell'emostasi endoscopica, il carico terapeutico clinicamente significativo e la mo...
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Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interessi relativi a questo manoscritto.
Questo lavoro è stato sostenuto dal progetto „Valutazione dell'importanza dei punteggi GBS e mGBS nel migliorare il processo diagnostico e terapeutico del sanguinamento acuto del tratto gastrointestinale superiore” (Grant No. Zx-63000001-2023-067). Gli autori desiderano inoltre ringraziare il personale clinico e di ricerca coinvolto nella raccolta e gestione dei dati per questo studio. Riconosciamo anche il supporto statistico ricevuto per l'analisi.
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| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Analizzatore ematologico automatico | Sysmex | XN-1000 | Analizzatore rappresentativo utilizzato per l'emocromo completo, inclusa la misurazione dell'emoglobina. |
| Monitoraggio paziente al letto | Philips | MX450 | Modello rappresentativo: IntelliVue MX450; può essere utilizzato come monitor alternativo per la valutazione fisiologica al letto del paziente. |
| Sistema di registrazione delle trasfusioni | Specifica dell'istituzione | N/A | Utilizzato per confermare gli eventi di trasfusione di globuli rossi concentrati durante il ricovero ospedaliero. |
| Registro di screening dei casi | Specifica dell'istituzione | N/A | Utilizzato per documentare i pazienti sottoposti a screening, esclusi e inclusi, per la definizione del gruppo di studio e la costruzione del diagramma di flusso. |
| Analizzatore di chimica clinica | Roche Diagnostics | cobas c 311 | Analizzatore rappresentativo utilizzato per i test di biochimica sierica, inclusi i saggi relativi all'azotemia. |
| Pacchetto per l'analisi delle curve decisionali | CRAN | rmda | Utilizzato per l'analisi delle curve decisionali; riportare la versione esatta del pacchetto installato nell'ambiente finale di analisi. |
| Sistema informatico medico elettronico (EMR) | Specifica dell'istituzione | N/A | Utilizzato per estrarre caratteristiche demografiche, sintomi iniziali, comorbidità, dati di ricovero e esiti durante il ricovero ospedaliero. |
| Sistema di refertazione endoscopica | Specifica dell'istituzione | N/A | Utilizzato per confermare l'endoscopia terapeutica e classificare l'eziologia dell'emorragia. |
| Sistema informativo ospedaliero (HIS) | Specifica dell'istituzione | N/A | Utilizzato per l'identificazione retrospettiva di casi idonei provenienti dal dipartimento di emergenza e di ricovero con emorragia acuta del tratto gastrointestinale superiore. |
| Sistema informativo di laboratorio (LIS) | Specifica dell'istituzione | N/A | Utilizzato per recuperare i risultati di laboratorio disponibili più precoci al momento della presentazione, inclusi emoglobina e azoto ureico nel sangue. |
| Pacchetto per l'analisi ROC | CRAN | pROC versione 1.19.0.1 | Utilizzato per la generazione della curva ROC, la stima dell'area sotto la curva, il calcolo dell'intervallo di confidenza e il confronto tra curve ROC. |
| Foglio di calcolo per il punteggio | Specifica dell'istituzione | N/A | Utilizzato per calcolare il Glasgow-Blatchford Score e il Glasgow-Blatchford Score modificato a partire dalle variabili cliniche estratte. |
| Software per fogli elettronici | Microsoft | N/A | Utilizzato per la raccolta iniziale dei dati, il controllo delle variabili e la preparazione del dataset per l'analisi. |
| Software per l'analisi statistica | IBM | SPSS Statistics 26.0 | Utilizzato per statistiche descrittive, analisi di tabelle di contingenza e confronto delle metriche di prestazione diagnostica. |
| Ambiente di calcolo statistico | R Foundation for Statistical Computing | R versione 4.5.3 | Utilizzato per l'analisi ROC, la stima degli intervalli di confidenza e analisi statistiche supplementari. |
| Sistema di registrazione degli interventi chirurgici | Specifica dell'istituzione | N/A | Utilizzato per confermare interventi chirurgici legati all'emorragia durante il ricovero ospedaliero. |
| Reagente per urea/azoto ureico | Roche Diagnostics | 5171873190 | Reagente UREAL per urea/azoto ureico per sistemi cobas c; reagente rappresentativo per la misurazione dell'azoto ureico nel sangue. |
| Gastroscopio video | Olympus | GIF-HQ190 | Endoscopio del tratto gastrointestinale superiore rappresentativo, utilizzato per endoscopia diagnostica e terapeutica. |
| Centro del sistema video | Olympus | CV-190 | Elaboratore endoscopico rappresentativo, compatibile con il flusso di lavoro EVIS EXERA III. |
| Monitor dei segni vitali | Baxter (Welch Allyn) | CSM | Modello rappresentativo: Connex Spot Monitor; utilizzato per registrare i segni vitali al triage, inclusa la pressione arteriosa sistolica e la frequenza cardiaca. |
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