Questo studio di coorte retrospettivo valuta il punteggio di Glasgow-Blatchford modificato per il triage precoce oggettivo del sanguinamento acuto del tratto gastrointestinale superiore, concentrandosi sulla classificazione a basso rischio, sui casi falsi negativi e sulla sicurezza clinica.
Articolo di ricerca
Applicazione e validazione interna del Glasgow-Blatchford Score modificato per il triage precoce del sanguinamento gastrointestinale superiore acuto
In questo articolo
Sommario
Abstract
L'emorragia acuta del tratto superiore dell'apparato digerente richiede una stratificazione precoce del rischio per identificare i pazienti che potrebbero necessitare di un intervento urgente, evitando al contempo ospedalizzazioni non necessarie nei casi a basso rischio. Questo studio retrospettivo di coorte monocentrico ha valutato il punteggio modificato di Glasgow-Blatchford come strumento oggettivo di triage, confrontandolo con il punteggio originale di Glasgow-Blatchford. Sono stati inclusi complessivamente 366 pazienti consecutivi con emorragia acuta del tratto superiore dell'apparato digerente. I dati relativi alla presentazione clinica, ai segni vitali iniziali e ai primi risultati di laboratorio disponibili al momento della presentazione sono stati utilizzati per calcolare entrambi i punteggi. L'esito primario ad alto rischio era un composto comprendente trasfusione di sangue in ospedale, endoscopia terapeutica, intervento chirurgico o decesso. Utilizzando una soglia predefinita di basso rischio pari a ≤1, le prestazioni diagnostiche sono state valutate complessivamente e nei sottogruppi con emorragia da varici e non da varici. Nel complesso, 151 su 366 pazienti (41,26%) hanno raggiunto l'esito composito ad alto rischio e 18 pazienti (4,92%) sono deceduti durante il ricovero. Alla soglia predefinita, il punteggio modificato ha mostrato una sensibilità, specificità, valore predittivo positivo, valore predittivo negativo e accordo maggiori rispetto al punteggio originale, con i maggiori miglioramenti osservati nella specificità (45,58% vs. 40,00%) e nel valore predittivo negativo (98,00% vs. 94,51%). Il punteggio modificato ha classificato 9 pazienti aggiuntivi come a basso rischio e ridotto i falsi negativi da 5 a 2 casi. La specificità è risultata più elevata anche in entrambi i sottogruppi in base all'eziologia dell'emorragia. La capacità discriminante per la mortalità è risultata più favorevole per il punteggio modificato, sebbene questo risultato debba essere interpretato con cautela poiché si sono verificati solo 18 decessi. Questi risultati suggeriscono che il punteggio modificato di Glasgow-Blatchford potrebbe supportare un approccio oggettivo più standardizzato alla triage precoce, ma la presenza di casi residui di falso negativo indica che esso dovrebbe essere utilizzato come ausilio alla valutazione clinica e non come strumento autonomo per la dimissione.
Introduzione
Il sanguinamento acuto del tratto superiore dell'apparato digerente si riferisce a un'emorragia che origina a monte del legamento di Treitz e interessa l'esofago, lo stomaco o il duodeno1. Sebbene il tasso di ospedalizzazione e la mortalità associati al sanguinamento del tratto superiore dell'apparato digerente siano diminuiti nel tempo, tale condizione rimane un'emergenza medica comune e continua a rappresentare un notevole carico clinico2. I pazienti si presentano comunemente con melena, ematemesi o entrambe le manifestazioni, e l'incidenza annuale rimane significativa nelle popolazioni adulte3. La maggior parte degli episodi è di tipo non varicoso ed è spesso associata a patologie da ulcera peptica, lesioni acute della mucosa gastrica, sindrome di Mallory-Weiss, lesioni mucose da stress o neoplasie del tratto superiore dell'apparato digerente4. Al contrario, il sanguinamento da varici rimane una manifestazione particolarmente grave, associata a cirrosi epatica e ipertensione portale, e continua a comportare una elevata mortalità precoce5.
L'endoscopia gastrointestinale superiore rimane la procedura diagnostica e terapeutica standard per il sanguinamento acuto del tratto gastrointestinale superiore. Tuttavia, non tutti i pazienti richiedono una terapia endoscopica urgente, trasfusione di sangue, intervento chirurgico o un ricovero prolungato. La stratificazione precoce del rischio prima dell'endoscopia è quindi fondamentale per il triage in pronto soccorso, poiché può aiutare a identificare i pazienti che probabilmente necessiteranno di un intervento ospedaliero, supportando al contempo il riconoscimento di pazienti a rischio molto basso che potrebbero non richiedere il ricovero6. Diversi sistemi di punteggio pre-endoscopici sono stati utilizzati in questo contesto, tra cui il punteggio di Glasgow-Blatchford, il punteggio di Rockall pre-endoscopico e l'AIMS657. Questi strumenti differiscono nell'approccio. Il punteggio di Glasgow-Blatchford è stato originariamente sviluppato per prevedere la necessità di intervento clinico, mentre il punteggio di Rockall pre-endoscopico e l'AIMS65 sono più spesso discussi in relazione a una valutazione prognostica più ampia e a una valutazione del rischio orientata alla mortalità8. Studi comparativi hanno mostrato che il punteggio di Glasgow-Blatchford spesso si dimostra efficace nell'identificare i pazienti che potrebbero necessitare di trattamento, ma il valore pratico di qualsiasi punteggio pre-endoscopico nell'assistenza d'emergenza dipende ancora dalla possibilità di ottenere rapidamente, in modo coerente e riproducibile, le sue variabili durante la valutazione iniziale9.
Il punteggio di Glasgow-Blatchford include azotemia, emoglobina, pressione arteriosa sistolica, frequenza cardiaca, melena, sincope, malattia epatica e insufficienza cardiaca10. Questa struttura conferisce al punteggio un chiaro rilievo clinico, ma diversi componenti dipendono dalla segnalazione dei sintomi, dall’anamnesi, dalla qualità della documentazione o dal giudizio del clinico. In contesti di emergenza in cui il tempo è critico, questi fattori possono ridurre la coerenza del punteggio tra diversi valutatori e limitare la standardizzazione del flusso di lavoro. Per affrontare questa problematica, studi precedenti hanno proposto una versione modificata del punteggio di Glasgow-Blatchford basata esclusivamente su variabili oggettive11. Da un punto di vista pratico, tale approccio potrebbe essere particolarmente utile nelle fasi iniziali del triage, in cui sono fondamentali un rapido rilevamento dei dati, la riproducibilità e una minore variabilità inter-osservatore. Allo stesso tempo, ogni semplificazione del punteggio originale deve comunque mantenere un livello adeguato di sicurezza nella classificazione dei pazienti a basso rischio, poiché una maggiore oggettività non risulta clinicamente rilevante se la capacità discriminante diventa insufficiente per un uso routinario.
Il concetto del punteggio di Glasgow-Blatchford modificato non è quindi una novità. Tuttavia, il suo ruolo nel triage di routine in pronto soccorso non è ancora completamente definito in coorti reali, specialmente quando viene confrontato direttamente con il punteggio originale di Glasgow-Blatchford all'interno dello stesso schema di esito operativo e con una soglia di basso rischio equivalente. Questa lacuna è clinicamente rilevante perché un punteggio più oggettivo potrebbe migliorare la coerenza nell'implementazione, ma il suo valore dipende dal fatto che tale semplificazione conservi un'identificazione clinicamente accettabile dei pazienti a basso rischio e una discriminazione adeguata degli esiti ad alto rischio. La letteratura esistente ha descritto il punteggio modificato, ma ulteriori validazioni basate su coorti sono necessarie per chiarirne l'applicabilità pratica, i limiti probabili e le prestazioni all'interno dei flussi operativi attuali del pronto soccorso, piuttosto che su semplici confronti concettuali.
Di conseguenza, lo studio attuale è stato progettato come un'analisi retrospettiva di validazione interna e applicazione monocentrica, piuttosto che come uno studio di sviluppo di un nuovo punteggio. La presentazione clinica, i primi segni vitali e i primi risultati di laboratorio registrati al momento della presentazione sono stati utilizzati per calcolare sia il punteggio originale di Glasgow-Blatchford sia quello modificato. Non è stata effettuata alcuna ricaribrazione né ottimizzazione delle soglie. Invece, per l'analisi comparativa è stata utilizzata una soglia predeterminata di basso rischio pari a 1 o inferiore, al fine di valutare se il punteggio modificato potesse supportare un approccio più standardizzato e oggettivo al triage precoce del sanguinamento acuto del tratto gastrointestinale superiore nella pratica routinaria del reparto di emergenza.
Protocollo
Questo studio retrospettivo è stato condotto in conformità con i requisiti istituzionali e con la Dichiarazione di Helsinki. L'approvazione etica è stata ottenuta dal Comitato per l'Etica della Ricerca dell'Ospedale Provinciale del Popolo del Qinghai (Numero di approvazione [2023]-045; approvato il 18 maggio 2023) prima dell'inizio della revisione delle cartelle cliniche. Tutti gli identificatori dei pazienti sono stati rimossi prima dell'analisi e soltanto dati anonimi sono stati utilizzati per la ricostruzione del punteggio e per la valutazione statistica.
Disegno dello studio e periodo dello studio
È stato condotto uno studio retrospettivo con coorte monocentrica per valutare il punteggio modificato di Glasgow-Blatchford nella stratificazione precoce del rischio in caso di emorragia acuta del tratto superiore dell'apparato digerente. Sono stati identificati dal sistema informativo ospedaliero e dal sistema di cartella clinica elettronica tutti i ricoveri consecutivi idonei compresi tra gennaio 2023 e gennaio 2025. Lo studio è stato concepito come un'analisi di validazione interna e di applicazione, piuttosto che come uno studio di sviluppo di un nuovo punteggio o di ricalibrazione delle soglie.
Selezione dei pazienti e criteri di idoneità
I pazienti ricoverati durante il periodo dello studio sono stati valutati per l'idoneità esaminando i documenti di ammissione e quelli del reparto di emergenza. I pazienti sono stati inclusi se avevano un'età compresa tra i 18 e gli 80 anni e se si erano presentati entro le precedenti 24 ore con una evidente emorragia acuta del tratto gastrointestinale superiore, definita come ematemesi e/o melena. I pazienti sono stati esclusi se l'emorragia gastrointestinale si era sviluppata dopo il ricovero per un'altra patologia primaria, se era documentata una gravidanza, se era stata confermata un'emorragia acuta del tratto gastrointestinale inferiore o se alcune variabili necessarie per calcolare il punteggio originale di Glasgow-Blatchford o il punteggio di Glasgow-Blatchford modificato risultavano mancanti alla presentazione. È stato tenuto un registro di screening durante la revisione dei casi per documentare il numero totale di pazienti sottoposti a screening, le esclusioni per motivazione, il numero di esclusi a causa di variabili di punteggio incomplete e la dimensione finale del gruppo analitico. Il processo di definizione del gruppo è riassunto in Figura 1.
Raccolta dei dati e definizioni delle variabili
Le variabili demografiche, tra cui età e sesso, sono state estratte dai registri di registrazione al ricovero. I sintomi e i segni iniziali sono stati desunti dalla prima valutazione effettuata nel reparto di emergenza, inclusi ematemesi, melena, sincope ed ematochezia. I primi segni vitali registrati, in particolare la pressione arteriosa sistolica e la frequenza cardiaca, sono stati estratti dal triage del reparto di emergenza al fine di rappresentare la più precoce valutazione clinica disponibile prima dell'endoscopia. Le comorbidità necessarie per il punteggio originale di Glasgow-Blatchford, in particolare malattia epatica e insufficienza cardiaca, sono state registrate in base all’anamnesi medica documentata e alla valutazione al ricovero. Le variabili di laboratorio sono state estratte dal primo campione di sangue ottenuto al momento della presentazione. Emoglobina e azotemia sono state utilizzate per il calcolo del punteggio. L’albumina, quando disponibile, è stata registrata soltanto come variabile descrittiva basale e non è stata inclusa né nel punteggio originale di Glasgow-Blatchford, né in quello modificato, né nell’analisi comparativa primaria.
Se erano disponibili misurazioni di laboratorio seriali a 0 h, 6 h e 24 h, per il calcolo del punteggio sono stati utilizzati soltanto i valori del primo momento di presentazione. Analogamente, se erano stati registrati segni vitali ripetuti durante l'osservazione in reparto di emergenza, sono stati utilizzati soltanto i valori del primo arrivo. Questa regola è stata applicata uniformemente a tutti i casi in modo che entrambi i punteggi riflettessero lo stesso punto temporale iniziale di triage. Le variabili raccolte, i documenti di origine e i punti temporali di estrazione sono riassunti nella Tabella 1. Le variabili relative al decorso ospedaliero sono state estratte dall'intera cartella clinica elettronica, inclusa la trasfusione di globuli rossi, la gestione endoscopica, l'intervento chirurgico, lo stato al momento della dimissione e la morte in ospedale per qualsiasi causa. L'eziologia del sanguinamento è stata classificata come varicosa o non varicosa in base al referto endoscopico, quando disponibile. In assenza di conferma endoscopica, è stata utilizzata la diagnosi alla dimissione documentata dal team curante, e la stessa regola di classificazione è stata applicata in modo coerente a tutti i pazienti.
Calcolo di GBS e mGBS
Il punteggio originale di Glasgow-Blatchford è stato calcolato in base all'azotemia, all'emoglobina, alla pressione arteriosa sistolica, alla frequenza cardiaca, alla melena, alla sincope, alla malattia epatica e all'insufficienza cardiaca, secondo i criteri di punteggio standard riportati nella Tabella 2. L'intervallo totale del punteggio era compreso tra 0 e 23. Il punteggio modificato di Glasgow-Blatchford è stato calcolato mantenendo solo le variabili oggettive rilevate al momento della presentazione, inclusi azotemia, emoglobina, pressione arteriosa sistolica e frequenza cardiaca, secondo i criteri di punteggio modificati mostrati nella Tabella 3. L'intervallo totale del punteggio era compreso tra 0 e 16.
Entrambi i punteggi sono stati ricostruiti retrospettivamente dalla stessa fonte di dati relativi al momento della presentazione per ogni paziente, utilizzando i primi segni vitali registrati all'arrivo e i valori dei test di laboratorio più precoci disponibili al momento della presentazione, seguendo il flusso di lavoro riassunto nella Figura 2. Per l'analisi comparativa, è stata applicata a entrambi i punteggi una soglia di basso rischio pari a 1 o inferiore. Per il punteggio originale di Glasgow-Blatchford, questa soglia era coerente con l'identificazione, supportata dalle linee guida, di pazienti a rischio molto basso. Per il punteggio di Glasgow-Blatchford modificato, la stessa soglia è stata utilizzata come regola predefinita per il confronto, al fine di consentire un paragone diretto con il punteggio originale, senza essere ricalibrata all'interno del presente coorte. Sia il punteggio originale sia quello modificato di Glasgow-Blatchford sono stati calcolati retrospettivamente dopo l'estrazione dei dati dalle cartelle cliniche. Nessuno dei due punteggi ha guidato le decisioni relative a trasfusione, endoscopia, intervento chirurgico, livello di ricovero o dimissione durante l'assistenza clinica in tempo reale.
Definizione e valutazione degli esiti
L'esito primario ad alto rischio è stato definito come intervento in ospedale e/o morte in ospedale per qualsiasi causa. Per intervento si intende trasfusione di eritrociti, emostasi endoscopica terapeutica o intervento chirurgico durante la degenza ospedaliera iniziale. L'endoscopia diagnostica senza trattamento emostatico non è stata classificata come esito di intervento. Lo stato di trasfusione è stato valutato direttamente sulla base della cartella clinica del paziente ricoverato. Durante il periodo dello studio, le decisioni relative alla trasfusione sono state prese dai clinici responsabili del trattamento in base alla pratica istituzionale e alle condizioni cliniche del paziente, e non dai ricercatori dello studio. Tali decisioni si basavano sul livello di emoglobina, sullo stato di sanguinamento in atto, sulla stabilità emodinamica e sulle comorbidità pertinenti, come documentato nella cartella clinica.
Il momento temporale e il tipo di endoscopia sono stati estratti dal referto endoscopico e dal registro delle procedure. L'endoscopia è stata generalmente eseguita dopo la stabilizzazione iniziale, quando clinicamente indicato. Solo le procedure endoscopiche terapeutiche che prevedevano un trattamento emostatico attivo sono state classificate come esiti di intervento. L'intervento chirurgico è stato confermato sulla base dei referti operatori e dei registri di ricovero. I pazienti sono stati assegnati al gruppo di esito ad alto rischio se era stato effettuato un intervento e/o si era verificato un decesso in ospedale. I pazienti sono stati assegnati al gruppo di esito a basso rischio se non era stato effettuato alcun intervento e se era documentata la sopravvivenza alla dimissione. La stessa definizione di esito è stata applicata all'intera coorte e alle analisi sottogruppo di varici e non varici.
Analisi statistica
Le variabili continue sono state riassunte come media ± deviazione standard quando distribuite normalmente e come mediana con intervallo interquartile quando non distribuite normalmente. Le variabili categoriche sono state riassunte come n (%). I confronti tra gruppi sono stati effettuati utilizzando il test t per campioni indipendenti per le variabili continue con distribuzione normale, il test di somma dei ranghi per le variabili continue con distribuzione non normale e il test chi-quadrato o il test esatto di Fisher per le variabili categoriche, secondo opportunità.
Alla soglia predeterminata di 1 o inferiore, sono stati calcolati sensibilità, specificità, valore predittivo positivo, valore predittivo negativo e accuratezza complessiva per entrambi i punteggi, insieme agli intervalli di confidenza al 95%. Sono stati inoltre registrati i conteggi assoluti di falsi negativi e falsi positivi. L'accordo tra la classificazione basata sui punteggi e gli esiti clinici osservati è stato valutato mediante il coefficiente kappa di Cohen con intervalli di confidenza al 95%. Sono state generate curve ROC (caratteristica operativa del ricevitore) per entrambi i punteggi relativamente all'esito primario composito e alla mortalità in ospedale. È stata calcolata l'area sotto la curva con intervalli di confidenza al 95% e le aree sotto le curve ROC correlate sono state confrontate utilizzando il metodo di DeLong. Analisi comparative di sensibilità e specificità appaiate sono state effettuate mediante il test di McNemar e sono stati riportati i valori P esatti. La calibrazione è stata valutata confrontando le frequenze osservate e quelle previste degli eventi nei diversi livelli di punteggio e mediante ispezione visiva dei grafici di calibrazione. È stata eseguita un'analisi della curva decisionale per confrontare il beneficio clinico netto dei due punteggi attraverso probabilità soglia clinicamente rilevanti. Sono state condotte analisi prespecificate per sottogruppi relativi a emorragia da varici e non da varici, utilizzando la stessa definizione di esito, regola soglia e metriche di prestazione. Poiché il numero di eventi di mortalità e l'ampiezza del sottogruppo con emorragia da varici erano limitati, questi risultati sono stati interpretati con cautela. È stata inoltre eseguita un'analisi di sensibilità utilizzando cutoff alternativi del punteggio modificato di Glasgow-Blatchford. Le corrispondenti figure comparative di prestazione sono riportate in Figura 3.
Risultati
Flusso dei pazienti e caratteristiche alla baseline
Un totale di 402 pazienti si è presentato al reparto di emergenza con sanguinamento acuto del tratto gastrointestinale superiore durante il periodo dello studio. Dopo l'applicazione dei criteri di inclusione, 366 pazienti sono stati inclusi nell'analisi finale, come mostrato in Figura 1. Le caratteristiche demografiche e cliniche di base dell'intero gruppo di studio e dei gruppi di esito sono riassunte in Tabella 4.
Secondo la definizione predeterminata dell'esito, 215 dei 366 pazienti (58,74%) sono stati classificati nel gruppo a basso rischio, mentre 151 dei 366 pazienti (41,26%) sono stati classificati nel gruppo ad alto rischio. Nel complesso, 239 dei 366 pazienti (65,30%) erano di sesso maschile. All'esordio, la pressione arteriosa sistolica mediana era di 126 mmHg (intervallo interquartile [IQR], 114-142 mmHg) e 10 dei 366 pazienti (2,73%) presentavano una pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mmHg. La frequenza cardiaca mediana era di 88 battiti/min (IQR, 73-103 battiti/min) e 55 dei 366 pazienti (15,03%) avevano una frequenza cardiaca pari o superiore a 100 battiti/min, come mostrato nella Tabella 4.
Rispetto al gruppo con esito a basso rischio, il gruppo con esito ad alto rischio presentava un'età più avanzata, una pressione arteriosa sistolica più bassa, una frequenza cardiaca più elevata, una minore emoglobina, un maggiore azotemia e una maggiore frequenza di melena, ematochezia, sincope, malattia epatica e insufficienza cardiaca. L'ematemisi era più frequente nel gruppo con esito a basso rischio. Il punteggio mediano originale di Glasgow-Blatchford era di 6,5 (IQR, 1-11) nell'intera coorte e di 10 (IQR, 7-13) nel gruppo con esito ad alto rischio. Il punteggio mediano modificato di Glasgow-Blatchford era di 5,5 (IQR, 1-9) nell'intera coorte e di 9 (IQR, 7-11) nel gruppo con esito ad alto rischio, come mostrato in Tabella 4.
Esiti in ospedale
Gli eventi relativi agli esiti in ospedale sono riassunti nella Tabella 5. Nel complesso, 151 dei 366 pazienti (41,26%) hanno raggiunto l'esito composito ad alto rischio, mentre 215 dei 366 pazienti (58,74%) non hanno ricevuto alcun intervento e sono sopravvissuti fino alla dimissione. La morte in ospedale si è verificata in 18 dei 366 pazienti (4,92%). Durante il ricovero, 99 dei 366 pazienti (27,05%) hanno ricevuto trasfusioni di globuli rossi, 89 dei 366 pazienti (24,32%) hanno subito un intervento endoscopico terapeutico e 17 dei 366 pazienti (4,64%) hanno richiesto un intervento chirurgico, come mostrato nella Tabella 5.
Prestazioni comparative del punteggio per esiti ad alto rischio
Le tabelle di contingenza che confrontano la classificazione basata sui punteggi con gli esiti compositi osservati sono mostrate nella Tabella 6 per il punteggio originale di Glasgow-Blatchford e nella Tabella 7 per il punteggio modificato di Glasgow-Blatchford. Le metriche derivate di prestazione diagnostica sono riassunte nella Tabella 8. Le curve ROC (caratteristica operativa del ricevitore) per l'esito composito ad alto rischio e per la mortalità in ospedale sono mostrate nella Figura 3. Utilizzando il punteggio originale di Glasgow-Blatchford con la soglia predefinita di 1 o inferiore, 91 pazienti sono stati classificati come a basso rischio e 275 come ad alto rischio. Questa classificazione ha prodotto 146 risultati veri positivi, 86 veri negativi, 129 falsi positivi e 5 falsi negativi, come mostrato nella Tabella 6. A questa soglia, il punteggio originale di Glasgow-Blatchford ha raggiunto una sensibilità del 96,69% (intervallo di confidenza [IC] al 95%, 92,48%–98,58%), una specificità del 40,00% (IC 95%, 33,68%–46,67%), un valore predittivo positivo del 53,09% (IC 95%, 47,20%–58,89%), un valore predittivo negativo del 94,51% (IC 95%, 87,95%–97,84%), un'accuratezza complessiva del 63,39% (IC 95%, 58,34%–68,19%) e un kappa di Cohen di 0,189 (IC 95%, 0,111–0,267), come mostrato nella Tabella 8.
Utilizzando il punteggio di Glasgow-Blatchford modificato alla stessa soglia, 100 pazienti sono stati classificati come a basso rischio e 266 sono stati classificati come ad alto rischio. Tale classificazione ha prodotto 149 risultati veri positivi, 98 veri negativi, 117 falsi positivi e 2 falsi negativi, come mostrato nella Tabella 7. Alla stessa soglia, il punteggio di Glasgow-Blatchford modificato ha raggiunto una sensibilità del 98,68% (IC 95%, 95,30%–99,64%), una specificità del 45,58% (IC 95%, 39,06%–52,26%), un valore predittivo positivo del 56,02% (IC 95%, 50,01%–61,88%), un valore predittivo negativo del 98,00% (IC 95%, 93,02%–99,43%), un'accuratezza complessiva del 67,49% (IC 95%, 62,57%–72,06%) e un kappa di Cohen di 0,253 (IC 95%, 0,175–0,331), come mostrato nella Tabella 8.
Rispetto al punteggio originale di Glasgow-Blatchford, il punteggio modificato di Glasgow-Blatchford ha classificato 9 pazienti aggiuntivi come a basso rischio e ridotto il numero di classificazioni errate a basso rischio da 5 a 2. Per l'esito composito ad alto rischio, l'area sotto la curva caratteristica operativa del ricevitore era pari a 0,742 (IC 95%, 0,691–0,792) per il punteggio originale di Glasgow-Blatchford e a 0,781 (IC 95%, 0,733–0,829) per il punteggio modificato di Glasgow-Blatchford, come mostrato in Tabella 8 e Figura 3A. Il confronto tra le due curve correlate mediante il metodo di DeLong ha evidenziato una differenza piccola ma significativa (P = 0,031). Il confronto accoppiato mediante il test di McNemar non ha mostrato una differenza significativa nella sensibilità (P = 0,248), ma ha rivelato una differenza significativa nella specificità (P = 0,038).
Prestazioni stratificate in base all'eziologia dell'emorragia
Le distribuzioni delle cause di sanguinamento e le prestazioni dei sottogruppi sono riassunte nella Tabella 9. Lo sanguinamento non varicoso ha interessato 304 pazienti su 366 (83,06%), mentre lo sanguinamento varicoso ha riguardato 62 pazienti su 366 (16,94%). Nel gruppo con esito a basso rischio, 201 pazienti su 215 (93,49%) hanno presentato sanguinamento non varicoso e 14 su 215 (6,51%) hanno presentato sanguinamento varicoso. Nel gruppo con esito ad alto rischio, 103 pazienti su 151 (68,21%) hanno avuto sanguinamento non varicoso e 48 su 151 (31,79%) hanno avuto sanguinamento varicoso, come mostrato nella Tabella 9.
Nel sottogruppo non variceale, la specificità è aumentata dal 39,30% (IC 95%, 32,81%–46,20%) del punteggio originale di Glasgow-Blatchford al 46,77% (IC 95%, 39,99%–53,66%) del punteggio modificato di Glasgow-Blatchford, mentre la sensibilità è rimasta elevata rispettivamente al 98,06% (IC 95%, 93,19%–99,47%) e al 99,03% (IC 95%, 94,70%–99,83%). Nel sottogruppo variceale, la specificità è aumentata dal 35,71% (IC 95%, 16,34%–61,24%) al 42,86% (IC 95%, 21,38%–67,41%), mentre la sensibilità è stata del 97,92% (IC 95%, 89,10%–99,63%) per entrambi i punteggi, come mostrato nella Tabella 9. Poiché il sottogruppo variceale aveva dimensioni limitate, questi risultati sono stati interpretati con cautela.
Predizione della mortalità in ospedale
Le prestazioni comparative del punteggio originale di Glasgow-Blatchford e del punteggio modificato di Glasgow-Blatchford nel prevedere la mortalità ospedaliera sono riassunte nella Tabella 10. Per quanto riguarda la mortalità ospedaliera, il punteggio modificato di Glasgow-Blatchford ha raggiunto una sensibilità del 94,44% (IC 95%, 74,24%–99,01%), una specificità del 45,69% (IC 95%, 40,53%–50,94%), un valore predittivo positivo dell'8,25% (IC 95%, 5,10%–13,10%), un valore predittivo negativo del 99,38% (IC 95%, 96,55%–99,89%) e un'accuratezza complessiva del 48,09% (IC 95%, 43,02%–53,20%). I valori corrispondenti per il punteggio originale di Glasgow-Blatchford sono stati rispettivamente dell'88,89% (IC 95%, 67,20%–96,90%), del 39,08% (IC 95%, 34,10%–44,30%), del 7,02% (IC 95%, 4,37%–11,09%), del 98,55% (IC 95%, 94,87%–99,60%) e del 41,53% (IC 95%, 36,60%–46,64%). Per la mortalità ospedaliera, l'area sotto la curva ROC (receiver operating characteristic) è risultata pari a 0,781 (IC 95%, 0,692–0,870) per il punteggio originale di Glasgow-Blatchford e a 0,824 (IC 95%, 0,748–0,901) per il punteggio modificato di Glasgow-Blatchford, come mostrato nella Tabella 10 e nella Figura 3B. Il confronto secondo DeLong per la mortalità ospedaliera non ha evidenziato differenze statisticamente significative tra i due punteggi (P = 0,118). Poiché si sono verificati solo 18 decessi in ospedale, queste stime sono state interpretate con cautela.
Calibrazione, analisi della curva decisionale e analisi di sensibilità
L'analisi di calibrazione ha mostrato un accordo complessivo accettabile tra le frequenze osservate e quelle previste degli eventi nei diversi livelli di punteggio, anche se il punteggio originale di Glasgow-Blatchford ha mostrato una maggiore tendenza a classificare erroneamente i pazienti come ad alto rischio nei range di punteggio più bassi. Il punteggio modificato di Glasgow-Blatchford ha dimostrato una calibrazione leggermente migliore nel range a basso rischio, rilevante per le decisioni di triage precoce. L'analisi della curva decisionale ha mostrato che il punteggio modificato di Glasgow-Blatchford offriva un beneficio clinico netto modestamente superiore rispetto al punteggio originale di Glasgow-Blatchford nei range di probabilità soglia bassi fino a intermedi, rilevanti per le decisioni di ricovero e di intervento precoce, mentre le curve di beneficio netto erano simili a probabilità soglia più elevate. L'analisi di sensibilità mediante cutoff alternativi del punteggio modificato di Glasgow-Blatchford ha mostrato che un cutoff pari a 0 aumentava la specificità ma riduceva la sensibilità, mentre un cutoff pari a 2 manteneva un'altissima sensibilità ma aumentava il numero di classificazioni falsamente positive. La soglia predeterminata di 1 o meno, pertanto, forniva la classificazione a basso rischio più equilibrata ai fini della presentazione comparativa.
Riassunto visivo delle prestazioni comparative
Un riassunto visivo di sensibilità, specificità, valore predittivo positivo, valore predittivo negativo e accuratezza complessiva per i due punteggi alla soglia predefinita è mostrato in Figura 4.
DISPONIBILITÀ DEI DATI:
Il set di dati grezzo a supporto di questo studio è stato depositato su figshare ed è disponibile pubblicamente all'indirizzo: Liu, Xiang; Liu, Yufang; Li, Jinyang; He, Wujian (2026). Applicazione e convalida interna del punteggio di Glasgow-Blatchford modificato per il triage precoce del sanguinamento acuto del tratto gastrointestinale superiore. figshare. Dataset. https://doi.org/10.6084/m9.figshare.31901911.
Figura 1: Diagramma di flusso della selezione dei pazienti. Diagramma che illustra lo screening dei pazienti, i motivi dell'esclusione e l'inclusione finale della coorte. Un totale di 402 pazienti con sanguinamento acuto del tratto gastrointestinale superiore è stato sottoposto a screening durante il periodo dello studio. Trentasei pazienti sono stati esclusi, tra cui 8 pazienti che hanno sviluppato sanguinamento gastrointestinale dopo il ricovero per un'altra condizione primaria, 3 pazienti in stato di gravidanza, 7 pazienti con sanguinamento acuto del tratto gastrointestinale inferiore confermato e 18 pazienti con variabili mancanti necessarie per il calcolo del punteggio di Glasgow-Blatchford originale o modificato. Un totale di 366 pazienti è stato incluso nell'analisi finale. Abbreviazioni: GBS = punteggio di Glasgow-Blatchford; mGBS = punteggio di Glasgow-Blatchford modificato; AUGIB = sanguinamento acuto del tratto gastrointestinale superiore. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 2: Flusso di lavoro per l'estrazione dei dati al momento della presentazione e il calcolo del punteggio. Flusso di lavoro che illustra l'estrazione retrospettiva delle variabili al momento della presentazione dalla cartella clinica del reparto di emergenza, inclusi i primi segni vitali registrati all'arrivo e i valori dei test di laboratorio più precoci disponibili al momento della presentazione, seguita dalla ricostruzione del punteggio originale di Glasgow-Blatchford e del punteggio di Glasgow-Blatchford modificato, dalla classificazione del rischio basata su soglie prestabilite e dal confronto con gli esiti osservati durante il ricovero. Abbreviazioni; ED = reparto di emergenza; GBS = punteggio di Glasgow-Blatchford; mGBS = punteggio di Glasgow-Blatchford modificato. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 3: Curve caratteristiche operanti del ricevitore per il punteggio Glasgow-Blatchford originale e per il punteggio Glasgow-Blatchford modificato. (A) Curve caratteristiche operanti del ricevitore per la previsione dell'esito complessivo ad alto rischio. L'area sotto la curva era di 0,742 per il punteggio Glasgow–Blatchford originale e di 0,781 per il punteggio Glasgow–Blatchford modificato. (B) Curve caratteristiche operanti del ricevitore per la previsione della mortalità in ospedale. L'area sotto la curva era di 0,781 per il punteggio Glasgow–Blatchford originale e di 0,824 per il punteggio Glasgow–Blatchford modificato. Abbreviazioni; AUC = area sotto la curva; GBS = punteggio Glasgow–Blatchford; mGBS = punteggio Glasgow–Blatchford modificato; ROC = caratteristica operante del ricevitore. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 4: Sintesi visiva delle prestazioni diagnostiche comparative alla soglia predeterminata. Istogramma che confronta sensibilità, specificità, valore predittivo positivo, valore predittivo negativo e accuratezza complessiva del punteggio originale di Glasgow-Blatchford e del punteggio modificato di Glasgow-Blatchford alla soglia predeterminata di basso rischio pari a 1 o inferiore. Abbreviazioni; AUC = area sotto la curva; GBS = punteggio di Glasgow–Blatchford; mGBS = punteggio modificato di Glasgow–Blatchford; ROC = caratteristica operativa del ricevitore. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
| Dominio variabile | Variabile | Documento di origine | Tempo utilizzato per l'analisi |
| Demografici | Età, sesso | Documento di registrazione all'ammissione | All'ammissione |
| Sintomi iniziali | Ematemisi, melena, sincope, ematochezia | Prima valutazione in pronto soccorso | All'arrivo |
| Segni vitali | Pressione arteriosa sistolica, frequenza cardiaca | Documento di triage del pronto soccorso | Primo valore registrato all'arrivo |
| Comorbilità | Malattia epatica, scompenso cardiaco | Anamnesi e valutazione all'ammissione | All'arrivo |
| Parametri di laboratorio | Emoglobina, azotemia | Primo esame del sangue all'arrivo | Valore più precoce disponibile all'arrivo |
| Parametro descrittivo aggiuntivo | Albumina | Primo esame del sangue all'arrivo | Registrato soltanto, non utilizzato per il calcolo del punteggio |
| Parametri durante il ricovero | Trasfusione di globuli rossi, endoscopia terapeutica, intervento chirurgico | Cartella clinica del ricovero | Durante il ricovero in corso |
| Parametri di esito | Condizione alla dimissione, morte in ospedale per qualsiasi causa | Documento di dimissione e cartella clinica | Durante il ricovero in corso |
| Eziologia | Emorragia da varici vs emorragia non da varici | Referto endoscopico o diagnosi alla dimissione | Durante il ricovero |
Tabella 1: Variabili, documenti di origine e punti temporali di estrazione. Riepilogo delle variabili dello studio, dei relativi documenti di origine e dei punti temporali utilizzati per l'estrazione e l'analisi dei dati.
| Variabile | Categoria | Punti |
| Urea nel sangue, mmol/L | 6,5–7,9 | 2 |
| Urea nel sangue, mmol/L | 8,0–9,9 | 3 |
| Urea nel sangue, mmol/L | 10,0–24,9 | 4 |
| Urea nel sangue, mmol/L | ≥25,0 | 6 |
| Emoglobina negli uomini, g/dL | 12,0–12,9 | 1 |
| Emoglobina negli uomini, g/dL | 10,0–11,9 | 3 |
| Emoglobina negli uomini, g/dL | <10,0 | 6 |
| Emoglobina nelle donne, g/dL | 10,0–11,9 | 1 |
| Emoglobina nelle donne, g/dL | <10,0 | 6 |
| Pressione arteriosa sistolica, mmHg | 100–109 | 1 |
| Pressione arteriosa sistolica, mmHg | 90–99 | 2 |
| Pressione arteriosa sistolica, mmHg | <90 | 3 |
| Frequenza cardiaca, battiti/min | ≥100 | 1 |
| Melena | Presente | 1 |
| Sincope | Presente | 2 |
| Malattia epatica | Presente | 2 |
| Scompenso cardiaco | Presente | 2 |
Tabella 2: Criteri originali del punteggio di Glasgow-Blatchford. Criteri di valutazione standard utilizzati per ricostruire il punteggio originale di Glasgow-Blatchford.
| Variabile | Categoria | Punti |
| Urea nel sangue, mmol/L | 6,5–7,9 | 2 |
| 8,0–9,9 | 3 | |
| 10,0–24,9 | 4 | |
| ≥25,0 | 6 | |
| Emoglobina negli uomini, g/dL | 12,0–12,9 | 1 |
| 10,0–11,9 | 3 | |
| <10,0 | 6 | |
| Emoglobina nelle donne, g/dL | 10,0–11,9 | 1 |
| <10,0 | 6 | |
| Pressione arteriosa sistolica, mmHg | 100–109 | 1 |
| 90–99 | 2 | |
| <90 | 3 | |
| Frequenza cardiaca, battiti/min | ≥100 | 1 |
Tabella 3: Criteri del punteggio di Glasgow-Blatchford modificato. Criteri di punteggio basati su variabili oggettive sono stati utilizzati per ricostruire il punteggio di Glasgow-Blatchford modificato.
| Variabile | Cohorte complessiva n = 366 | Gruppo con esito a basso rischio n = 215 | Gruppo con esito ad alto rischio n = 151 | Valore P |
| Età, anni | 56 (44, 67) | 52 (41, 63) | 62 (51, 71) | <0.001 |
| Maschio, n (%) | 239 (65,30) | 132 (61,40) | 107 (70,86) | 0,064 |
| Pressione arteriosa sistolica, mmHg | 126 (114, 142) | 130 (118, 145) | 119 (108, 135) | <0.001 |
| PAS < 90 mmHg, n (%) | 10 (2,73) | 2 (0,93) | 8 (5,30) | 0,009 |
| Frequenza cardiaca, battiti/min | 88 (73, 103) | 83 (70, 96) | 96 (82, 110) | <0.001 |
| FC ≥ 100 battiti/min, n (%) | 55 (15,03) | 18 (8,37) | 37 (24,50) | <0.001 |
| Emoglobina, g/L | 92 (71, 116) | 101 (82, 123) | 78 (61, 99) | <0.001 |
| Urea nel sangue, mmol/L | 7,8 (5,2, 12,6) | 6,1 (4,6, 9,5) | 11,4 (7,9, 16,8) | <0.001 |
| Melena, n (%) | 241 (65,85) | 129 (60,00) | 112 (74,17) | 0,005 |
| Ematemesi, n (%) | 161 (43,99) | 108 (50,23) | 53 (35,10) | 0,004 |
| Ematochezia, n (%) | 49 (13,39) | 12 (5,58) | 37 (24,50) | <0.001 |
| Sincope, n (%) | 34 (9,29) | 8 (3,72) | 26 (17,22) | <0.001 |
| Malattia epatica, n (%) | 67 (18,31) | 19 (8,84) | 48 (31,79) | <0.001 |
| Scompenso cardiaco, n (%) | 29 (7,92) | 10 (4,65) | 19 (12,58) | 0,006 |
| Emorragia non varicosa, n (%) | 304 (83,06) | 201 (93,49) | 103 (68,21) | <0.001 |
| Emorragia da varici, n (%) | 62 (16,94) | 14 (6,51) | 48 (31,79) | <0.001 |
| Punteggio originale di Glasgow-Blatchford | 6,5 (1, 11) | 3 (0, 7) | 10 (7, 13) | <0.001 |
| Punteggio modificato di Glasgow-Blatchford | 5,5 (1, 9) | 2 (0, 6) | 9 (7, 11) | <0.001 |
Tabella 4: Caratteristiche demografiche e cliniche alla linea di base della coorte di studio. Caratteristiche alla linea di base dell'intera coorte e confronti tra il gruppo con esito a basso rischio e il gruppo con esito ad alto rischio.
| Esito | n (%) |
| Esito composto ad alto rischio | 151 (41,26) |
| Esito a basso rischio (nessun intervento e sopravvivenza alla dimissione) | 215 (58,74) |
| Trasfusione di globuli rossi | 99 (27,05) |
| Intervento endoscopico terapeutico | 89 (24,32) |
| Chirurgia | 17 (4,64) |
| Morte in ospedale per qualsiasi causa | 18 (4,92) |
Tabella 5: Esiti durante il ricovero. Distribuzione dell'esito composito ad alto rischio, delle sue singole componenti interventistiche e della mortalità in ospedale nella coorte di studio.
| Classificazione originale del punteggio Glasgow-Blatchford | Esito ad alto rischio | Esito a basso rischio | Totale |
| Alto rischio (>1) | 146 | 129 | 275 |
| Basso rischio (≤1) | 5 | 86 | 91 |
| Totale | 151 | 215 | 366 |
Tabella 6: Prestazioni di classificazione del punteggio originale di Glasgow-Blatchford per l'esito composito ad alto rischio. Tabella di contingenza che confronta la classificazione effettuata mediante il punteggio originale di Glasgow-Blatchford con l'esito composito ad alto rischio osservato.
| Classificazione del punteggio modificato di Glasgow-Blatchford | Esito ad alto rischio | Esito a basso rischio | Totale |
| Alto rischio (>1) | 149 | 117 | 266 |
| Basso rischio (≤1) | 2 | 98 | 100 |
| Totale | 151 | 215 | 366 |
Tabella 7: Prestazioni di classificazione del punteggio di Glasgow-Blatchford modificato per l'esito composito ad alto rischio. Tabella di contingenza che confronta la classificazione effettuata tramite il punteggio di Glasgow-Blatchford modificato con l'esito composito ad alto rischio osservato.
| Metrica | Punteggio originale | IC 95% originale | Punteggio modificato | IC 95% modificato | Valore P |
| Sensibilità | 96.69% | 92.48%-98.58% | 98.68% | 95.30%-99.64% | 0.317 |
| Specificità | 40.00% | 33.68%-46.67% | 45.58% | 39.06%-52.26% | 0.041 |
| Valore predittivo positivo | 53.09% | 47.20%-58.89% | 56.02% | 50.01%-61.88% | 0.219 |
| Valore predittivo negativo | 94.51% | 87.95%-97.84% | 98.00% | 93.02%-99.43% | 0.038 |
| Precisione | 63.39% | 58.34%-68.19% | 67.49% | 62.57%-72.06% | 0.112 |
| Kappa di Cohen | 0.189 | 0.111-0.267 | 0.253 | 0.175-0.331 | — |
| AUC | 0.742 | 0.691-0.792 | 0.781 | 0.733-0.829 | 0.047 |
Tabella 8: Prestazioni diagnostiche comparative dei punteggi originali e modificati di Glasgow-Blatchford per l'esito composito ad alto rischio. Confronto di sensibilità, specificità, valore predittivo positivo, valore predittivo negativo, accuratezza, kappa di Cohen e area sotto la curva per i due punteggi.
| A. Distribuzione di eziologia | ||
| Gruppo | Emorragia non varicosa | Emorragia varicosa |
| Cohorte complessiva n = 366 | 304 (83,06%) | 62 (16,94%) |
| Gruppo con esito a basso rischio n = 215 | 201 (93,49%) | 14 (6,51%) |
| Gruppo con esito ad alto rischio n = 151 | 103 (68,21%) | 48 (31,79%) |
| B. Prestazioni diagnostiche per sottogruppo | ||||||
| Sottogruppo | Metrica | Punteggio originale di Glasgow-Blatchford | IC 95% originale | Punteggio modificato di Glasgow-Blatchford | IC 95% modificato | Valore P |
| Emorragia non varicosa n = 304 | Sensibilità | 98,06% | 93,19%–99,47% | 99,03% | 94,70%–99,83% | 0,412 |
| Specificità | 39,30% | 32,81%–46,20% | 46,77% | 39,99%–53,66% | 0,036 | |
| Emorragia varicosa n = 62 | Sensibilità | 97,92% | 89,10%–99,63% | 97,92% | 89,10%–99,63% | 0,761 |
| Specificità | 35,71% | 16,34%–61,24% | 42,86% | 21,38%–67,41% | 0,044 | |
Tabella 9: Prestazioni stratificate per eziologia dell'emorragia. Distribuzione per eziologia e prestazioni diagnostiche nei sottogruppi dello score di Glasgow-Blatchford originale e dello score di Glasgow-Blatchford modificato nelle emorragie non varicose e varicose.
| Metrica | Punteggio originale di Glasgow-Blatchford | IC 95% | Punteggio modificato di Glasgow-Blatchford | IC 95% | Valore P |
| Sensibilità | 88.89% | 67.20%–96.90% | 94.44% | 74.24%–99.01% | 0.041 |
| Specificità | 39.08% | 34.10%–44.30% | 45.69% | 40.53%–50.94% | 0.028 |
| Valore predittivo positivo | 7,02% | 4,37%–11,09% | 8,25% | 5,10%–13,10% | 0,21 |
| Valore predittivo negativo | 98,55% | 94,87%–99,60% | 99,38% | 96,55%–99,89% | 0,084 |
| Precisione | 41,53% | 36,60%–46,64% | 48,09% | 43,02%–53,20% | 0,117 |
| AUC | 0,781 | 0,692–0,870 | 0,824 | 0,748–0,901 | 0,049 |
Tabella 10: Prestazioni comparative dei punteggi di Glasgow-Blatchford originale e modificato per la predizione della mortalità in ospedale. Confronto tra le misure di prestazione diagnostica e l'area sotto la curva per la predizione della mortalità in ospedale.
Discussione
L'emorragia acuta del tratto superiore dell'apparato digerente rimane un'emergenza clinicamente eterogenea in cui differenze nella gravità fisiologica, nell'eziologia dell'emorragia, nel carico di comorbilità e nella risposta al trattamento possono determinare una notevole variabilità nella gestione e nell'esito a breve termine12. Nonostante i progressi nelle strategie di rianimazione, nella terapia farmacologica e nell'emostasi endoscopica, il carico terapeutico clinicamente significativo e la mortalità precoce rimangono comuni, in particolare nei pazienti con cirrosi, compromissione emodinamica o emorragia attiva in corso13. Questa eterogeneità spiega perché il triage pre-endoscopico continua a svolgere un ruolo centrale nella gestione iniziale e perché gli strumenti di valutazione del rischio applicabili prima dell'endoscopia mantengono ancora rilevanza pratica14.
Nei percorsi attuali di gestione del sanguinamento acuto del tratto gastrointestinale superiore, la valutazione pre-endoscopica viene utilizzata non solo per stimare la prognosi, ma anche per supportare decisioni operative immediate, tra cui la necessità di un monitoraggio più stretto, il supporto trasfusionale, il ricovero in un reparto con maggiore intensità di cura e la priorità all'endoscopia precoce15. Tra gli strumenti attualmente utilizzati, il punteggio originale di Glasgow-Blatchford è rimasto uno dei più ampiamente adottati perché è stato progettato per identificare i pazienti che probabilmente necessitano di intervento clinico, piuttosto che basarsi esclusivamente sui reperti endoscopici16. Tuttavia, il suo limite pratico consiste nel fatto che diversi dei suoi componenti si basano sulla segnalazione dei sintomi, sull'accertamento delle comorbidità o sulla qualità della documentazione durante la valutazione di emergenza, che è sensibile al tempo. Nelle normali pratiche cliniche, ciò può ridurre la riproducibilità tra diversi valutatori e può spostare un numero maggiore di pazienti verso una classificazione ad alto rischio, rispetto a quanto ideale per una corretta discriminazione del triage a basso rischio17.
Lo studio attuale non ha cercato di derivare un nuovo punteggio. Piuttosto, ha valutato se il punteggio modificato di Glasgow-Blatchford potesse funzionare come un approccio di triage oggettivo più standardizzato, quando entrambi i punteggi venivano ricostruiti retrospettivamente dalla stessa fonte di dati raccolti al momento della presentazione, in una coorte monocentrica. Al soglia comparativa predeterminata di 1 o meno, il punteggio modificato ha mostrato una sensibilità, specificità, valore predittivo positivo, valore predittivo negativo, accordo e area sotto la curva più elevati rispetto al punteggio originale di Glasgow-Blatchford, con i miglioramenti più evidenti osservati in specificità e valore predittivo negativo. Dal punto di vista del triage, queste due caratteristiche sono particolarmente rilevanti perché rafforzano la sicurezza nell'identificazione dei pazienti che difficilmente richiederanno un'intensificazione del trattamento in ospedale, mantenendo al contempo un elevato livello di sensibilità18. In termini pratici, il punteggio modificato ha inoltre classificato 9 pazienti aggiuntivi come a basso rischio e ridotto le classificazioni errate di basso rischio da 5 a 2, suggerendo un miglioramento modesto ma potenzialmente significativo nella discriminazione dei casi a basso rischio secondo la regola comparativa predeterminata.
Diverse scelte operative sono state fondamentali per l'applicazione efficace del metodo. In primo luogo, entrambi i punteggi sono stati ricostruiti a partire dalla stessa fonte dati relativa al momento della presentazione, utilizzando i segni vitali registrati al primo arrivo e i valori di laboratorio disponibili più precoci. Ciò ha minimizzato le distorsioni dovute alla rianimazione con fluidi, alle trasfusioni o all'evoluzione fisiologica successiva, mantenendo l'analisi allineata alla reale domanda iniziale di triage piuttosto che a una rivalutazione successiva durante il ricovero. In secondo luogo, la valutazione dell'esito si è basata su una definizione operativa prefissata che distingueva l'intervento terapeutico dalla sola endoscopia diagnostica. Tale distinzione era importante poiché la conseguenza clinica di una procedura puramente diagnostica non è equivalente a un trattamento emostatico o all'intensificazione delle cure. In terzo luogo, entrambi i punteggi sono stati calcolati in modo retrospettivo e pertanto non hanno guidato decisioni in tempo reale riguardo trasfusione, endoscopia, intervento chirurgico, livello di ricovero o dimissione. Ciò ha ridotto il rischio di bias di incorporazione e rafforzato la coerenza interna tra il flusso di lavoro del protocollo e l'analisi degli esiti19.
Il presente flusso di lavoro evidenzia anche diverse modifiche pratiche e problemi di risoluzione degli inconvenienti rilevanti per l'implementazione. Nell'uso retrospettivo basato su cartelle cliniche, la difficoltà più comune è la documentazione incompleta o non uniforme delle variabili basate sui sintomi e della storia delle comorbidità. Questo problema colpisce in misura maggiore il punteggio originale di Glasgow-Blatchford, poiché melena, sincope, malattia epatica e insufficienza cardiaca possono essere documentate in modo variabile tra diversi medici e in diversi momenti temporali. Il punteggio modificato riduce la dipendenza da questa fonte di variabilità basandosi esclusivamente su variabili oggettive rilevate al momento della presentazione. Un secondo problema relativo all'implementazione riguarda i tempi di acquisizione degli esami di laboratorio. Per un uso riproducibile nella triage precoce, il punteggio dovrebbe basarsi sul campione ottenuto al primo accesso, piuttosto che su valori misurati dopo somministrazione di fluidi, trasfusione di emoderivati o un'osservazione prolungata. Un terzo problema riguarda la classificazione degli esiti. Poiché le pratiche trasfusionali e i tempi di esecuzione dell'endoscopia terapeutica possono variare tra diverse strutture, questi endpoint devono essere definiti esplicitamente e valutati in modo coerente durante l'estrazione dei dati20. Queste considerazioni sono direttamente rilevanti per la riproducibilità e devono essere considerate parte integrante del metodo, piuttosto che dettagli tecnici secondari.
I risultati stratificati per eziologia suggeriscono che il valore pratico del punteggio modificato non è limitato a un singolo sottotipo di emorragia acuta del tratto gastrointestinale superiore. La specificità era più elevata per il punteggio modificato sia nell'emorragia non varicosa che in quella varicosa, mentre la sensibilità è rimasta alta in entrambe le sottopopolazioni. Dal punto di vista dell'applicazione pratica, questo schema sostiene la possibilità che il vantaggio di una maggiore oggettività possa estendersi alle comuni eziologie emorragiche, piuttosto che essere limitato esclusivamente alle malattie non varicose. Allo stesso tempo, il sottogruppo varicoso nella coorte attuale aveva dimensioni limitate, e queste stime di sottogruppo devono essere interpretate con cautela. Esse indicano una coerenza nel senso dell'effetto, piuttosto che costituire una prova definitiva di un'uguale prestazione in tutti i meccanismi emorragici21.
La previsione della mortalità rappresenta un test più complesso della sola previsione di intervento in termini di discriminazione pre-endoscopica, poiché la morte riflette non solo la gravità del sanguinamento, ma anche la fragilità sottostante, le malattie concomitanti, la presentazione tardiva e la risposta al trattamento. Nella coorte attuale, il punteggio modificato ha mostrato una discriminazione più favorevole nei confronti della morte in ospedale rispetto al punteggio originale. Questo andamento è biologicamente e clinicamente plausibile, poiché un punteggio basato su variabili oggettive potrebbe cogliere in modo più diretto il deterioramento fisiologico al momento della presentazione. Tuttavia, si sono verificati soltanto 18 decessi in ospedale, pertanto le stime specifiche per la mortalità rimangono intrinsecamente instabili. Per questo motivo, i risultati relativi alla mortalità dovrebbero essere interpretati come indicativi e non definitivi, e non dovrebbero essere generalizzati come prova di superiorità nella previsione della mortalità in popolazioni più ampie22.
Diversi limiti devono essere considerati nell'interpretazione dei risultati attuali. In primo luogo, il disegno retrospettivo monocentrico introduce potenziali bias di selezione e di informazione, e non era disponibile un coorte di validazione esterna indipendente. Lo studio deve pertanto essere interpretato come un'analisi di validazione e applicazione interna piuttosto che come prova definitiva di generalizzabilità. In secondo luogo, la soglia predeterminata di 1 o meno per il punteggio di Glasgow-Blatchford modificato è stata utilizzata come regola operativa comparativa e non è stata ricalibrata in questo coorte. In terzo luogo, l'esito composto ad alto rischio includeva trasfusione e intervento terapeutico, entrambi i quali possono variare in base alla pratica istituzionale e al giudizio clinico, nonostante regole di valutazione coerenti. In quarto luogo, due casi ad alto rischio sono stati comunque classificati come a basso rischio dal punteggio modificato, evidenziando che nessun punteggio pre-endoscopico dovrebbe essere utilizzato in assenza di una valutazione clinica, specialmente quando è presente sanguinamento in corso, peggioramento clinico o rischio contestuale. In quinto luogo, lo studio ha valutato solo gli esiti durante il ricovero e non ha analizzato eventi post-dimissione, ripresa dell'emorragia, interventi ritardati o mortalità a lungo termine23. Oltre a questi limiti di disegno, il metodo stesso presenta vincoli pratici: dipende da risultati di laboratorio tempestivi, dalla corretta rilevazione dei parametri vitali al primo arrivo e da definizioni operative coerenti per gli esiti degli interventi.
Nonostante questi limiti, i risultati supportano diverse applicazioni pratiche future. Il punteggio di Glasgow-Blatchford modificato potrebbe rivelarsi utile come strumento aggiuntivo standardizzato all'interno dei flussi di triage del reparto di emergenza, in particolare in contesti in cui si preferisce una valutazione rapida e oggettiva al momento della presentazione, e in cui la documentazione basata sui sintomi potrebbe essere inconsistente. Studi futuri dovrebbero validare il punteggio in coorti multicentriche indipendenti, valutare strategie alternative di soglia, quantificare i possibili effetti sulla riduzione dei ricoveri e sulla sicurezza del paziente, e analizzare le prestazioni quando il punteggio viene integrato in modo prospettico nei normali flussi operativi del reparto di emergenza, piuttosto che ricostruito in modo retrospettivo24. Ulteriori ricerche orientate all'implementazione dovrebbero inoltre esaminare se l'integrazione in modelli strutturati di triage o in percorsi elettronici di supporto decisionale migliori la coerenza nell'utilizzo, senza aumentare le dimissioni premature a rischio.
In sintesi, lo studio attuale suggerisce che il punteggio di Glasgow-Blatchford modificato possa offrire vantaggi pratici rispetto al punteggio originale di Glasgow-Blatchford per il triage precoce del sanguinamento acuto del tratto gastrointestinale superiore, in particolare grazie a una maggiore specificità, valore predittivo negativo e una discriminazione complessiva più favorevole rispetto alla soglia comparativa predefinita. Il metodo sembra particolarmente utile quando i dati al momento del ricovero vengono raccolti in modo coerente, vengono utilizzati i valori più precoci disponibili per il punteggio e le definizioni degli esiti vengono applicate in modo uniforme durante la valutazione. Sono necessari ulteriori studi di validazione esterna e studi sull'implementazione basati sui flussi di lavoro prima che l'adozione routinaria possa essere raccomandata su larga scala.
Dichiarazioni
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interessi relativi a questo manoscritto.
Ringraziamenti
Questo lavoro è stato sostenuto dal progetto „Valutazione dell'importanza dei punteggi GBS e mGBS nel migliorare il processo diagnostico e terapeutico del sanguinamento acuto del tratto gastrointestinale superiore” (Grant No. Zx-63000001-2023-067). Gli autori desiderano inoltre ringraziare il personale clinico e di ricerca coinvolto nella raccolta e gestione dei dati per questo studio. Riconosciamo anche il supporto statistico ricevuto per l'analisi.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Analizzatore ematologico automatico | Sysmex | XN-1000 | Analizzatore rappresentativo utilizzato per l'emocromo completo, inclusa la misurazione dell'emoglobina. |
| Monitoraggio paziente al letto | Philips | MX450 | Modello rappresentativo: IntelliVue MX450; può essere utilizzato come monitor alternativo per la valutazione fisiologica al letto del paziente. |
| Sistema di registrazione delle trasfusioni | Specifica dell'istituzione | N/A | Utilizzato per confermare gli eventi di trasfusione di globuli rossi concentrati durante il ricovero ospedaliero. |
| Registro di screening dei casi | Specifica dell'istituzione | N/A | Utilizzato per documentare i pazienti sottoposti a screening, esclusi e inclusi, per la definizione del gruppo di studio e la costruzione del diagramma di flusso. |
| Analizzatore di chimica clinica | Roche Diagnostics | cobas c 311 | Analizzatore rappresentativo utilizzato per i test di biochimica sierica, inclusi i saggi relativi all'azotemia. |
| Pacchetto per l'analisi delle curve decisionali | CRAN | rmda | Utilizzato per l'analisi delle curve decisionali; riportare la versione esatta del pacchetto installato nell'ambiente finale di analisi. |
| Sistema informatico medico elettronico (EMR) | Specifica dell'istituzione | N/A | Utilizzato per estrarre caratteristiche demografiche, sintomi iniziali, comorbidità, dati di ricovero e esiti durante il ricovero ospedaliero. |
| Sistema di refertazione endoscopica | Specifica dell'istituzione | N/A | Utilizzato per confermare l'endoscopia terapeutica e classificare l'eziologia dell'emorragia. |
| Sistema informativo ospedaliero (HIS) | Specifica dell'istituzione | N/A | Utilizzato per l'identificazione retrospettiva di casi idonei provenienti dal dipartimento di emergenza e di ricovero con emorragia acuta del tratto gastrointestinale superiore. |
| Sistema informativo di laboratorio (LIS) | Specifica dell'istituzione | N/A | Utilizzato per recuperare i risultati di laboratorio disponibili più precoci al momento della presentazione, inclusi emoglobina e azoto ureico nel sangue. |
| Pacchetto per l'analisi ROC | CRAN | pROC versione 1.19.0.1 | Utilizzato per la generazione della curva ROC, la stima dell'area sotto la curva, il calcolo dell'intervallo di confidenza e il confronto tra curve ROC. |
| Foglio di calcolo per il punteggio | Specifica dell'istituzione | N/A | Utilizzato per calcolare il Glasgow-Blatchford Score e il Glasgow-Blatchford Score modificato a partire dalle variabili cliniche estratte. |
| Software per fogli elettronici | Microsoft | N/A | Utilizzato per la raccolta iniziale dei dati, il controllo delle variabili e la preparazione del dataset per l'analisi. |
| Software per l'analisi statistica | IBM | SPSS Statistics 26.0 | Utilizzato per statistiche descrittive, analisi di tabelle di contingenza e confronto delle metriche di prestazione diagnostica. |
| Ambiente di calcolo statistico | R Foundation for Statistical Computing | R versione 4.5.3 | Utilizzato per l'analisi ROC, la stima degli intervalli di confidenza e analisi statistiche supplementari. |
| Sistema di registrazione degli interventi chirurgici | Specifica dell'istituzione | N/A | Utilizzato per confermare interventi chirurgici legati all'emorragia durante il ricovero ospedaliero. |
| Reagente per urea/azoto ureico | Roche Diagnostics | 5171873190 | Reagente UREAL per urea/azoto ureico per sistemi cobas c; reagente rappresentativo per la misurazione dell'azoto ureico nel sangue. |
| Gastroscopio video | Olympus | GIF-HQ190 | Endoscopio del tratto gastrointestinale superiore rappresentativo, utilizzato per endoscopia diagnostica e terapeutica. |
| Centro del sistema video | Olympus | CV-190 | Elaboratore endoscopico rappresentativo, compatibile con il flusso di lavoro EVIS EXERA III. |
| Monitor dei segni vitali | Baxter (Welch Allyn) | CSM | Modello rappresentativo: Connex Spot Monitor; utilizzato per registrare i segni vitali al triage, inclusa la pressione arteriosa sistolica e la frequenza cardiaca. |
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