Mandibulectomia segmentare intraorale guidata digitalmente e ricostruzione con lembo del perone per tumori odontogenici localmente invasivi

Sommario

Questo protocollo dimostra un flusso di lavoro digitale riproducibile per la mandibulectomia segmentare intraorale e la ricostruzione mandibolare utilizzando un lembo di perone libero vascolare. Il metodo integra la pianificazione chirurgica virtuale con guide specifiche per il paziente per ottenere una resezione tumorale precisa e una ricostruzione senza cicatrici.

Abstract

Il trattamento radicale dell'ameloblastoma e di altri tumori odontogenici benigni localmente invasivi richiede spesso la segmentectomia mandibolare seguita da una ricostruzione funzionale. La ricostruzione convenzionale viene tipicamente eseguita tramite un approccio extraorale per ottenere un'esposizione sufficiente; tuttavia, questa tecnica spesso provoca cicatrici visibili sul viso, estese dissezione dei tessuti molli e potenziali lesioni al ramo mandibolare marginale del nervo facciale. Questo protocollo descrive un flusso di lavoro riproducibile guidato digitalmente per la resezione e ricostruzione segmentare mandibolare utilizzando un lembo di fibula libera e vascolarizzato, eseguito interamente tramite un approccio intraorale. I dati di imaging preoperatorio vengono importati in software di pianificazione chirurgica virtuale per costruire modelli tridimensionali della mandibola e della fibula. I margini di resezione e le osteotomie fibolari vengono simulati digitalmente, permettendo la fabbricazione di guide osteotomiche specifiche per il paziente e piastre di ricostruzione predefinite. Durante l'intervento, il tumore mandibolare viene esposto e resezionato tramite un'incisione strettamente intraorale con l'assistenza di una guida di taglio personalizzata. Contemporaneamente, una seconda squadra chirurgica preleva e modella il lembo del peronolo secondo il piano digitale. I segmenti fibolari vengono poi trasferiti al difetto mandibolare e l'anastomosi microvascolare viene eseguita tramite una finestra bucale minimamente invasiva, ripristinando l'apporto vascolare e la continuità mandibolare senza incisioni esterne. Questa tecnica è particolarmente adatta per i pazienti con tumori mandibolari benigni o localmente aggressivi che danno priorità alla ricostruzione senza cicatrici. Tuttavia, non è raccomandata per i casi con trismo grave, invasione estesa dei tessuti molli o che richiedono la dissezione dei linfonodi cervicali. Nel complesso, il protocollo fornisce un quadro riproducibile per integrare la pianificazione chirurgica digitale con la ricostruzione mandibolare intraorale minimamente invasiva.

Introduzione

I tumori odontogeni benigni con invasioni locali richiedono solitamente segmentectomia mandibolare per la resezione^{radicale 1,2}. Una ricostruzione postoperatoria di successo è cruciale per ripristinare la continuità mandibolare, la simmetria facciale, le funzioni occlusale e di masticazione, e le funzioni del^{linguaggio 3}. Il lembo libero della fibula vascolare è considerato lo "standard d'oro" per la ricostruzione mandibolare grazie al suo affidabile apporto di sangue, alla sufficiente massa ossea e alle poche complicazioni nel sito^{donatore 4}.

La ricostruzione mandibolare tradizionale utilizza principalmente un approccio extraorale per esporre completamente il campo chirurgico, facilitando osteotomia e fissazione con lembo. Tuttavia, questo metodo lascia inevitabilmente cicatrici visibili sul volto e, a causa della necessità di una separazione estesa dei tessuti molli, aumenta il rischio di lesioni al ramo marginale mandibolare del nervo facciale e altre^{complicazioni 5}. L'avvento della pianificazione chirurgica virtuale (VSP) e della progettazione assistita dal computer/produzione assistita da computer (CAD/CAM) ha rivoluzionato il processo di ricostruzione^{mandibolare 6}. Queste tecnologie permettono la simulazione preoperatoria della resezione e della ricostruzione, permettendo la fabbricazione di guide osteotomiche specifiche per il paziente e piastre di ricostruzione predefinite, che migliorano significativamente la precisione e riducono il tempo operativo rispetto alla chirurgia a mano^{libera 7,8}.

Di conseguenza, è stato introdotto un approccio puramente intraorale come alternativa chirurgica senza cicatrici ed esteticamente gradevole per alcune lesioni mandibolari^{benigne selezionate.} Tuttavia, a causa dello spazio chirurgico ristretto e del campo chirurgico limitato di questo approccio, l'osteotomia precisa e il controllo dei margini dell'incisione rappresentano sfide tecniche, limitandone l'ampia applicazione. Senza navigazione intraoperatoria o l'assistenza di guide rigide, spesso è difficile garantire l'accuratezza della ricostruzione, in particolare per quanto riguarda la localizzazione condilare e il ripristino delle relazioni^{occlusi 10}.

Questo protocollo propone uno schema di ricostruzione che integra i vantaggi estetici degli approcci puramente intraorali con l'accuratezza geometrica della pianificazione chirurgica virtuale. Trasferendo con precisione il piano chirurgico digitale nell'area chirurgica, i chirurghi possono ottenere una resezione tumorale precisa e una modellatura tridimensionale del lembo fidulare, all'interno dello spazio orale limitato, garantendo al contempo la sicurezza oncologica. Inoltre, completare l'anastomosi microvascolare attraverso la finestra minimamente invasiva bucale può proteggere l'apporto sanguigno ai tessuti molli evitando cicatrici esterne. Questo flusso di lavoro guidato digitalmente è considerato un'opzione affidabile e ad alta precisione per la ricostruzione mandibolare minimamente invasiva. È particolarmente utile per i pazienti con tumori benigni che richiedono resezione segmentare e che danno priorità a un esito privo di cicatrici. Tuttavia, il successo dipende fortemente dalla selezione rigorosa dei casi e dall'esperienza microvascolare del chirurgo.

Protocollo

Questa ricerca è approvata dal Consiglio Etico Istituzionale dell'Ospedale di Stomatologia della Cina Occidentale (numero di approvazione del protocollo: WCHSIRB-D-2022-343). Il consenso scritto informato è stato ottenuto dal paziente. Tutti i materiali, software o strumenti utilizzati per questo studio sono elencati nella Tabella dei Materiali.

1. Pianificazione chirurgica virtuale (VSP) e progettazione di guide

1. Ottenere tomografia computerizzata maxillofacciale ad alta risoluzione con uno spessore di ≤ 1 mm per valutare con precisione l'estensione tumorale e l'anatomia mandibolare.
2. Effettuare una TC Angiography (CTA) degli arti inferiori per valutare l'anatomia vascolare fibulare e confermare l'idoneità al sito donatore.
3. Eseguire una pianificazione chirurgica virtuale (Figura 1A).
   1. Importa il dataset CT nel software di pianificazione chirurgica virtuale (VSP) (ad esempio, Materialise Mimics 27.0) cliccando su File > Importa DICOM.
   2. Genera il modello mandibolare tridimensionale selezionando Segmentazione > Osso.
   3. Utilizza nuovamente lo strumento di segmentazione e imposta la soglia manuale a 50–150 Unità di Hounsfield (HU) per generare il modello tumorale 3D.
4. Definire i limiti della resezione sulla mandibola virtuale con margini di sicurezza oncologica predefiniti (Figura 1B).
   1. Identificare i margini tumorali nel modello mandibolare tridimensionale utilizzando il dataset CT.
   2. Seleziona lo strumento Cutting Plane nel software di pianificazione. Posizionare i piani dell'osteotomia su entrambi i lati della lesione, stabilendo i margini 5 mm oltre i bordi radiografici anteriore e posteriore del tumore.
   3. Regolare l'orientamento e la posizione dei piani per garantire un adeguato spazio dal tumore.
   4. Applica la funzione di taglio virtuale per simulare l'osteotomia mandibolare segmentare.
5. Progettare osteotomie fibulari per consentire la ricostruzione multisegmento dell'arco mandibolare (Figura 1C).
   1. Importa il modello di fibula virtuale nell'area di lavoro di pianificazione.
   2. Allineare il perone con il difetto mandibolare secondo la ricostruzione pianificata.
   3. Seleziona lo strumento Cutting Plane e posiziona i piani dell'osteotomia lungo il perone per creare il numero richiesto di segmenti.
   4. Regolare l'orientamento e la distanza dei segmenti per riprodurre la curvatura dell'arco mandibolare.
6. Progetta guide per osteotomie mandibolari e fibolari specifiche per il paziente secondo il piano virtuale e fabbricale utilizzando la tecnologia di stampa tridimensionale.
7. Posiziona e pre-forma la piastra di ricostruzione per assemblare la fibula segmentata.
8. Simulare il contorno mandibolare finale e la relazione oclusale (Figura 1D).
   1. Riposizionare i segmenti fibolari all'interno del difetto mandibolare nello spazio di pianificazione.
   2. Usa lo strumento Trasformazione per regolare la traslazione e la rotazione di ogni segmento.
   3. Disporre i segmenti in sequenza per riprodurre la curvatura dell'arco mandibolare.
   4. Valutare la relazione occlusale allineando la mandibola ricostruita con la dentizione mascellare nel modello virtuale.
      NOTA: Assicurarsi che la guida di taglio mandibolare incorpori punti di riferimento stabili (ad esempio, superfici dentali, bordo inferiore della mandibola) per consentire una seduta intraorale passiva e riproducibile.

2. Preparazione del paziente

1. Eseguire l'intubazione nasotracheale per massimizzare l'accesso intraorale-chirurgico e posizionare il paziente supino con un rotolo della spalla per estendere il collo.
2. Prepara e drapea il viso, la cavità orale, il collo e il sito donatore selezionato della gamba inferiore in modo sterile per consentire un approccio simultaneo a due squadre.
3. Somministrare antibiotici profilattici e garantire la disponibilità di anestesia ipotessa per minimizzare il sanguinamento intraoperatorio.

3. Esposizione mandibolare intraorale e resezione tumorale

1. Eseguire un'incisione mucosa lungo il vestibolo mandibolare per esporre il segmento portante del tumore preservando i tessuti molli circostanti.
2. Sollevare con attenzione il mucoperiosto per esporre la superficie buccale della mandibola e del ramo entro i limiti richiesti per il posizionamento della guida.
3. Posizionare e fissare la guida per l'osteotomia mandibolare specifica del paziente sull'osso esposto e confermare la posizione stabile e passiva utilizzando punti di riferimento anatomici.
4. Fissare la guida con viti monocorticali temporanee attraverso i fori di fissaggio preprogettati per prevenire lo spostamento intraoperatorio (Figura 2A).
5. Eseguire le osteotomie segmentarie utilizzando una sega a reclinazione attraverso la guida sotto irrigazione salina continua per prevenire danni termici (Figura 2B).
6. Dissezionare gli attacchi dei tessuti molli linguali e rimuovere il segmento mandibolare portante di tumori come un singolo campione intatto senza frammentazione (Figura 2C–D).
7. Orientare il campione resezionato e segnare i margini anatomici (ad esempio anteriore, posteriore, superiore, inferiore) utilizzando specifici punti di sutura.
8. Inviare i tessuti molli periferici e i margini ossici per un'analisi immediata intraoperatoria della sezione congelata. Confermare la depurazione del tumore prima di procedere con la fase ricostruttiva.
   NOTA: Se la guida non si appoggia passivamente, ispezionare la presenza di residui di tessuto molle o irregolarità ossee. Non forzare la guida.

4. Raccolta e modellatura del lembo della fibula

1. Esponi il perone con un approccio laterale standard. Segna le linee di osteotomia pianificate direttamente sulla superficie fibolare e verifica il posizionamento della guida prima della divisione ossea (Figura 3A).
2. Prelevare il lembo del perone vascolarizzato preservando i vasi peroneali e la lunghezza adeguata del pedacolo (Figura 3B).
   1. Esegui un'incisione laterale sopra il perone.
   2. Esponi il perone sezionando tra i muscoli peroneo e soleo.
   3. Identificare i vasi peroneali lungo la parte posteromediale del perone.
   4. Solleva il lembo preservando il pedacolo vascolare e mantenendo una lunghezza adeguata del pedículo.
3. Applicare la guida specifica per paziente all'osteotomia fibolare al perone prelevato ed eseguire osteotomie segmentarie secondo il piano chirurgico virtuale (Figura 3C).

5. Ricostruzione e fissazione mandibolare

1. Trasferire i segmenti fibolari contornati al difetto mandibolare attraverso l'incisione intraorale e allinearli con i monconi mandibolari nativi.
   ATTENZIONE: Assicurati che il pedicholo vascolare non sia torto o troppo allungato durante il trasferimento del lembo, poiché ciò potrebbe compromettere il flusso sanguigno e portare a ischemia del lembo.
2. Accedi all'arteria e alla vena facciale attraverso una finestra buccale minimamente invasiva. Rimuovere l'eccesso di adventitia per preparare i vasi riceventi e il pedacolo fibolare (Figura 4A).
   ATTENZIONE: Evitare angolazioni o compressioni brusche del pedichone vascolare quando lo posizioni all'interno del campo chirurgico.
3. Eseguire anastomosi microvascolari end-to-end dell'arteria e della vena utilizzando 8-0 suture in nylon e un dispositivo microvascolare per anastomosi sotto microscopio chirurgico (Figura 4B).
4. Conferma la permeabilità dei vasi osservando il sanguinamento dai bordi ossei o dalla paletta cutanea per verificare la perfusione del lembo.
5. Fissare i segmenti fibolari alla mandibola nativa usando viti in titanio e piastre di ricostruzione secondo il piano preoperatorio (Figura 4C–D).
6. Confermare il corretto allineamento mandibolare, il contorno e la relazione occlusale.
   NOTA: Valutare la mandibola ricostruita valutando visivamente la continuità e la simmetria dell'arco mandibolare. Verifica l'occlusione mettendo a contatto la dentizione mascellare e mandibolare e confermando l'intercuspidazione stabile.
7. Ottenere una chiusura impermeabile della mucosa intraorale sopra la placca di ricostruzione e l'innesto osseo utilizzando suture assorbibili per minimizzare il rischio di perdite salivari.
   NOTA: Assicurati di avere un percorso pediculare senza tensione all'interno del tunnel sottomucoso o della finestra buccale per prevenire pieghe o compressioni.

6. Gestione postoperatoria

1. Monitorare attentamente la perfusione con lembo libero durante le prime 24 ore utilizzando valutazione clinica e ecografia Doppler.
2. Somministrare antibiotici e terapia anticoagulante secondo i protocolli istituzionali. Fornire analgesici e farmaci per il controllo dell'edema secondo necessità.
3. Mantenere la nutrizione enterale tramite un tubo nasogastrico durante il primo periodo postoperatorio. Passa gradualmente all'assunzione orale di liquidi dopo aver confermato la guarigione mucosa e l'assenza di fistola salivare.
4. Programmare valutazioni di follow-up a 1, 3, 6 e 12 mesi dopo l'intervento. Eseguire immagini TC per valutare l'allineamento mandibolare, l'integrazione dell'innesto e la guarigione ossea.

Risultati

Il flusso di lavoro intraorale guidato digitalmente descritto in questo protocollo è stato eseguito con successo in 5 pazienti. Sebbene questa dimensione del campione escluda un'analisi statistica degli esiti a lungo termine, è rigorosamente sufficiente per dimostrare la fattibilità tecnica e la riproducibilità di questo protocollo chirurgico. Il caso rappresentativo qui presentato evidenzia l'esecuzione standard di questa procedura. La mandibulectomia segmentaria intraorale guidata digitalmente e la ricostruzione del le...

Discussione

Questo protocollo delinea un flusso di lavoro guidato digitalmente per l'intera segmentectomia mandibolare e la ricostruzione con lembo fibolare libero tramite un approccio strettamente intraorale. Integrando la pianificazione chirurgica virtuale (VSP) con guide osteotomiche specifiche per il paziente, questo metodo consente una resezione tumorale precisa e una ricostruzione mandibolare funzionale entro i limiti del campo chirurgico intraorale, evitando al contempo incisioni facciali.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Sutura assorbibile vicryl antibatteriale 3-0	Johnson (Suzhou) Medical Devices Co., Ltd.	VCP1772D	Per la sutura dei tessuti
8-0 Sutura non assorbibile al polipropilene	Ethicon, LLC	W2777	Per l'anastomosi microvascolare
Stazione DSRobot 4K	Visione Digitale	-	Registrazione video della chirurgia
Unità Elettrochirurgica ad Alta Frequenza	Guangdong Baisheng Medical Equipment Co., Ltd.	OBS-350A	Taglio e coagulazione precisi dei tessuti
Piastra di ricostruzione della matrice della mandibola	Synthes GmbH	04.503.732	Fissare la fibula
Vite a matrice mandibolare	Synthes GmbH	04.503.440.01C	Fissare la fibula
Dispositivo di anastomosi microvascolare	Huarong Kechuang Biotechnology Co., Ltd.	KC3500	Per l'anastomosi microvascolare
Software Materialise Mimics	Materialise	-	Per la pianificazione chirurgica virtuale
Microscopio operativo	Zumax	OMS3200Pro	Per l'anastomosi microvascolare
Sistema di Chirurgia Maxillofacciale Alimentata	Aquila della Corona	DSQ-3L ZD3	Per l'osteotomia
Taglio a ultrasuoni e sistema di emostasi	Tianjin Ruiqi Surgical Instrument Company	CSUS6000	Per tagli ed emostasi