Questo protocollo dimostra la duroplastica di espansione come approccio chirurgico per affrontare il gonfiore incontrollato del midollo spinale cervicale dopo una lesione traumatica acuta. Ingrandendo lo spazio intradurale con un sostituto durale artificiale, la tecnica mira a ridurre la pressione intraspinale, migliorare la perfusione, minimizzare il collegamento postoperatorio del cordone midollare e ottenere una chiusura durale stagna.
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Articolo metodologico
Duroplastica di espansione per un grave gonfiore del midollo cervicale dopo un trauma: un protocollo chirurgico passo dopo passo
In questo articolo
Sommario
Abstract
Una lesione traumatica acuta del midollo cervicale porta frequentemente a edema midollare grave, pressione intraspinale elevata, riduzione della perfusione del midollo spinale e progressivo deterioramento neurologico. La decompressione ossea convenzionale tramite laminectomia può fornire un sollievo limitato, poiché la dura mater non elastica può continuare a costringere il midollo spinale gonfio. La duroplastica di espansione è progettata per affrontare questa limitazione ingrandendo lo spazio intradurale utilizzando un sostituto durale artificiale, permettendo un'espansione controllata del midollo spinale lesionato. Questo protocollo descrive la posizione del paziente, la selezione dei livelli di laminectomia basata sull'imaging di risonanza magnetica preoperatorio, la tecnica di apertura durale, la preparazione di un sostituto durale artificiale, la sequenza di sutura e le strategie post-operatorie per mitigare la perdita di liquido cerebrospinale. Vengono evidenziati passi critici per garantire una chiusura stagna, minimizzare il rischio di infezione e ottimizzare il drenaggio della ferita dipendente dalla gravità. I risultati rappresentativi includono imaging post-operatorio che dimostra il ripristino dello spazio del liquido cerebrospinale, una riduzione della costrizione durale e l'assenza di formazione significativa di pseudomeningocele. Questo metodo è pensato per pazienti con grave gonfiore del midollo spinale cervicale entro 72 ore dall'infortunio e può essere implementato in centri con competenze microchirurgiche sulla colonna vertebrale come complemento alle procedure standard di decompressione.
Introduzione
La decompressione chirurgica precoce è attualmente raccomandata come trattamento standard per la lesione traumatica acuta del midollo spinale (aTSCI). Le linee guida cliniche contemporanee di AO Spine raccomandano la chirurgia decompressiva entro 24 ore dall'infortunio, quando possibile, poiché la decompressione precoce è associata a migliori risultatineurologici 1. Nonostante la decompressione precoce, molti pazienti con gravi lesioni cervicali sviluppano gonfiore progressivo e edema intramedullare, che aumentano la pressione intraspinale (ISP), compromettono la pressione di perfusione del midollo spinale (SCPP) e contribuiscono a lesioni neurologichesecondarie 2,3,4.
La decompressione posteriore tramite laminectomia allevia efficacemente la compressione ossea; tuttavia, potrebbe non affrontare completamente il vincolo circonferenziale imposto dalla dura mater. L'ecografia intraoperatoria (IoUS) è stata sempre più utilizzata per valutare l'adeguatezza della decompressione dimostrando il ripristino del flusso del liquido cerebrospinale attorno al midollo spinale dopo laminectomia o corpectomia5. Tuttavia, poiché la durater spinale è relativamente non elastica, il midollo edemato può rimanere compresso nonostante una decompressione ossea adeguata, limitando il ripristino della dinamica del liquido cerebrospinale (LCR) e della perfusione del midollospinale 6,7.
La duroplastica di espansione è una strategia chirurgica progettata per superare questa limitazione tramite l'apertura longitudinale del durale e il posizionamento di un sostituto durale artificiale per ingrandire il compartimentointradurale 7. Aumentando il volume intradurale disponibile, questo approccio mira a ridurre la costrizione durale, ripristinare la capacità di tamponamento del liquido cerebrospinale e consentire un'espansione controllata del tessuto del cordone midollare gonfio. Studi sperimentali e clinici che incorporano il monitoraggio invasivo degli ISP hanno dimostrato riduzioni degli ISP e corrispondenti aumenti degli SCPP dopo l'espansione durale, supportando la logica fisiologica di questatecnica 8.
Nonostante l'interesse crescente per la duroplastica di espansione, i protocolli chirurgici standardizzati e le linee guida tecniche riproducibili rimangono limitati. Le variazioni nella lunghezza dell'apertura durale, nella preparazione di sostituti durali artificiali, nella tecnica di sutura e nella gestione postoperatoria del liquido cerebrospinale possono influenzare sia la sicurezza che l'efficacia. Inoltre, le preoccupazioni per complicazioni legate al LCR hanno ostacolato l'adozione più ampia della tecnica in molti centri della colonna vertebrale.
Questi concetti in evoluzione hanno aumentato l'interesse per strategie per ottimizzare la decompressione e la perfusione nelle lesioni traumatiche acute del midollo spinale. Le recenti raccomandazioni AO Spine evidenziano la necessità di valutare approcci chirurgici che affrontino la compressione intradurale persistente, inclusa la considerazione della duroplastica di espansione in pazienti selezionati con grave rigonfiore del midollospinale 9. L'attuale protocollo fornisce una dimostrazione dettagliata e passo dopo passo della duroplastica di espansione per il grave gonfiore del midollo cervicale dopo una lesione traumatica acuta. Gli elementi procedurali chiave includono il posizionamento del paziente, la selezione dei livelli di decompressione basata sull'imaging preoperatorio, la tecnica di apertura durale, la preparazione e la sutura del sostituto durale artificiale e strategie post-operatorie per minimizzare la perdita di liquido cerebrospinale e il rischio di infezione. Questo protocollo visualizzato è pensato per facilitare la riproducibilità e l'implementazione sicura nei centri dotati di competenze microchirurgiche sulla colonna vertebrale. Il protocollo standardizza i passaggi operativi chiave — inclusi l'estensione della laminectomia, la tecnica di apertura durale, la configurazione del sostituto durale artificiale e la gestione postoperatoria del liquido cerebrospinale — migliorando così la riproducibilità rispetto alle tecniche precedentemente riportate che mancano di indicazioni tecniche dettagliate.
La duroplastica di espansione può essere particolarmente rilevante quando l'imaging a risonanza magnetica preoperatorio dimostra una quasi completa cancellazione dello spazio del liquido cerebrospinale pericordicale su più livelli vertebrali, suggerendo una costrizione intradurale persistente dopo la decompressione standard. Sebbene la tecnica richieda tempo operativo aggiuntivo e competenze microchirurgiche avanzate, offre un approccio strutturato per ottenere la decompressione intradurale nei casi in cui la sola decompressione ossea potrebbe essereinsufficiente 10,11.
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Protocollo
Questo studio è stato approvato dal Consiglio di Revisione Istituzionale della Chang Gung Medical Foundation (IRB n. 2312250059). Tutte le procedure sono state condotte in conformità con le linee guida istituzionali per la ricerca sull'uomo. Il consenso informato scritto veniva ottenuto dai pazienti o dai loro surrogati legalmente autorizzati.
1. Preparazione e posizionamento del paziente
- Indurre anestesia generale con intubazione endotracheale e mantenere il monitoraggio intraoperatorio standard, inclusi elettrocardiografia, ossimetria di polso e monitoraggio invasivo della pressione arteriosa.
- Posizionare il paziente a terra su un tavolo spinale radiolucido con la testa fissata in un supporto rigido, mantenendo un allineamento cervicale neutro per evitare la compressione secondaria del cordone.
- Preparare la regione cervicale posteriore con la soluzione antisettica standard e applicare un drappeggio sterile nel modo consueto.
- Effettuare un'incisione della pelle cervicale posteriore nella linea mediana centrata sui livelli di decompressione pianificati. Eseguire una dissezione subperiostale della muscolatura paraspinale per esporre le lamine e i margini laterali degli elementi posteriori, preservando le capsule delle articolazioni facettari ogni volta che è possibile.
2. Determinazione dei livelli di laminectomia
- Rivedere l'imaging a risonanza magnetica ponderata T2 sagittale preoperatorio per identificare l'estensione rostrocaudale del gonfiore del midollo spinale.
- Definire il segmento coinvolto in base all'estensione longitudinale visibile dell'iperintensità T2 intramedullare e all'obliterazione associata dello spazio del LCR pericordiale.
- Eseguire la decompressione posteriore che copre un livello vertebrale sopra e un livello vertebrale sotto il segmento, dimostrando la più chiara iperintensità T2.
- Se l'iperintensità T2 è debole o ambigua, determinare l'estensione della decompressione in base al segmento di compressione massima del midollo spinale, espansione del cordone e perdita dello spazio circostante del liquido cerebrospinale.
- Confermare i livelli di decompressione pianificati via via operatoria tramite fluoroscopia.
NOTA: Un'adeguata estensione rostrocaudale della laminectomia oltre i margini radiografici del gonfiore del cordone è fondamentale per prevenire la costrizione durale residua dopo l'espansione durale.
3. Laminectomia
- Dopo l'esposizione degli elementi cervicali posteriori, posizionare i retrattori per mantenere la visuale evitando un'eccessiva trazione dei tessuti molli.
- Con la visualizzazione microscopica, assottigliare le lamine secondo necessità e rimuoverle in una sequenza controllata da cranio a caudale utilizzando rongeurs di Kerrison.
- Distacca con cura e rimuovi il ligamento flavo dopo una decompressione ossea adeguata, evitando un passaggio brusco degli strumenti sotto la lamina.
- Mantieni tutti gli strumenti tangenziali alla superficie laminare ed evita la forza verso il basso verso il midollo spinale gonfio.
- Preserva le articolazioni delle facce ogni volta che è possibile per minimizzare ulteriori destabilizzazioni.
- Eseguire strumentazione posteriore e fusione quando è presente o prevista instabilità in base al modello di lesione sottostante.
4. Apertura durale
- Eseguire una durotomia longitudinale della linea media sotto visualizzazione microscopica utilizzando una lama microchirurgica, iniziando a livello cranico ed estendendosi caudalmente lungo il segmento decompresso (Figura 1).
- Apri gradualmente la dura madre con un gancio nervoso orientato parallelo alla superficie durale, sollevandola delicatamente per controllare la tensione ed evitare il contatto con il midollo spinale gonfio.
- Estendi la durotomia per adattarla al segmento decompresso e alla regione del cordone visivamente gonfia.
- Dividere selettivamente uno o più legamenti dentati su ciascun lato, secondo necessità, ai livelli di massimo gonfiore del midollo per facilitare il rilassamento simmetrico del midollo spinale. Il rilascio adeguato viene valutato dalla riduzione del tethering asimmetrico e dalla migliore uniformità dell'espansione del cordone.
- Preservare l'integrità degli aracnoidi durante tutte le fasi dell'apertura durale (Figura 2).
ATTENZIONE: La dura dura deve essere aperta gradualmente tramite visualizzazione microscopica. Un rilascio improvviso del dural può causare un improvviso rigonfiamento del cordone e un aumento del rischio di lesioni neurali o venose. Una divisione accurata dei legamenti dentati facilita il rilassamento simmetrico del midollo spinale e minimizza lo spostamento asimmetrico durante l'espansione intradurale.
5. Determinazione delle dimensioni della duroplastica
- Ritaglia il sostituto durale artificiale (Onlay Dura Patch, Aesculap) con forbici Metzenbaum sterili in una configurazione ellittica ("bocca di pesce").
- Orientare l'asse lungo del sostituto durale parallelo alla durotomia e prepararlo a estendersi di circa 1 cm oltre le estremità superiore e inferiore dell'apertura durale.
- Massimizzare la larghezza della porzione centrale della zona in modo che la regione più larga sovrappone il segmento di massimo gonfiore del cordone.
- Evitare una larghezza eccessiva della zona per ridurre il rischio di deriva o formazione di aderenza post-operatoria.
- Preparare i bordi durali per il posizionamento della cerottura tramite visualizzazione microscopica (Figura 3).
NOTA: La configurazione ellittica (a bocca di pesce) consente un'espansione intradurale graduale minimizzando allo stress focale. Un'eccessiva larghezza di sostituto durale artificiale può aumentare il rischio di deriva o formazione di adesione del cordone dopo l'intervento.
6. Tecnica di sutura sostitutiva durale artificiale
- Fissa il sostituto durale artificiale usando suture interrotte di polipropilene 5-0 (Prolene, Ethicon) lungo i bordi durali.
- Posizionare le suture a intervalli regolari con morsi superficiali per mantenere una tenuta stagna (Figura 4).
- Rinforzare le suture alle giunzioni superiore e inferiore per minimizzare le perdite di liquido cerebrospinale (LCR).
NOTA: La perdita di liquido cefaloridale nei siti di chiusura è comunemente dovuta a una fissazione o tensione insufficiente nei punti di giunzione. Rinforzare queste aree con punti aggiuntivi per ottenere una tenuta impermeabile. - Sollevare delicatamente il sostituto durale artificiale durante la sutura per evitare il contatto diretto con il midollo spinale edematoso.
- Confermare la configurazione ellittica finale (a bocca di pesce) dopo il completamento della duroplastica di espansione (Figura 5).
NOTA: Suture interrotte con morsi durali equidistanti e poco profondi sono essenziali per ottenere una chiusura stagna. Bisogna prestare particolare attenzione ai punti di giunzione superiore e inferiore, che sono i luoghi comuni di perdita di liquido cerebrospinale.
7. Mitigazione delle perdite di liquido cefalorrachidrico
- Ispezionare la linea di chiusura al microscopio per eventuali spazi focali, tensione persistente o perdite visibili di liquido cerebrospinale, in particolare alle giunzioni superiori e inferiori.
- Aggiungi ulteriori punti di rinforzo interrotti in questi punti quando necessario, tipicamente da una a più a seconda della tensione di chiusura.
- Copri il sito di chiusura con una pellicola adesiva impermeabile.
NOTA: Le regioni ad alta tensione durale devono essere identificate durante l'intervento e rinforzate con suture aggiuntive invece di affidarsi a misure esterne.
8. Posizionamento dello scarico
- Posizionare un drenaggio della ferita nella ferita chirurgica posteriore, superficiale alla riparazione durale e in profondità alla chiusura muscolare/fasciale, evitando la compressione diretta del sito della duroplastica.
- Mantieni il drenaggio dipendente dalla gravità senza aspirazione.
- Assicura il punto di uscita dello scarico con punti di nylon per prevenire la perdita di liquido cerebrospinale lungo il tratto.
NOTA: Il drenaggio postoperatorio deve essere mantenuto a gravità senza aspirazione. Il drenaggio a pressione negativa può compromettere la riparazione durale e aumentare il rischio di perdite di liquido cerebrospinale.
9. Chiusura della ferita
- Chiudere gli strati muscolari e fasciali utilizzando punti assorbibili in modo stratificato.
- Chiudi la pelle usando punti di sutura in nylon per migliorare la tenuta impermeabile.
10. Gestione postoperatoria
- Mantieni un'elevazione della testa superiore a 30° per 7 giorni postoperatori.
NOTA: Un'elevazione della testa superiore a 30° riduce la pressione idrostatica nel sito di riparazione durale e supporta la guarigione durale durante il primo periodo postoperatorio. - Rimuovere lo scarico della ferita dopo 7 giorni se non ci sono segni di perdita di liquido cerebrospinale.
NOTA: La perdita persistente di liquido cerebrospinale postoperatorio deve essere gestita con un drenaggio gravitazionale continuo, un'elevata rigida della testa e l'evitamento dei sistemi di aspirazione. La perdita progressiva della ferita o il mancato rispetto di misure conservative possono richiedere una revisione della riparazione durale.
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Risultati
Vengono mostrate immagini rappresentative di un paziente con grave lesione traumatica del midollo spinale cervicale (AIS A al momento della presentazione) che ha subito una duroplastica di decompressione posteriore e espansione. La risonanza magnetica sagittale pesata con T2 preoperatoria ha mostrato un ampio gonfiore del cordone con quasi completa cancellazione dello spazio del liquido cerebrospinale pericordiale. La risonanza magnetica postoperatoria ottenuta al settimo giorno ha dimos...
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Discussione
L'efficacia e la sicurezza della duroplastica di espansione dipendono dall'esecuzione meticolosa di diversi passaggi tecnici critici. Una laminectomia rostrocaudale adeguata è essenziale per prevenire una costrizione durale persistente dopo la decompressione. La durotomia dovrebbe essere eseguita in modo controllato e graduale, con visualizzazione microscopica, permettendo un rilascio graduale della pressione intradurale e minimizzando il rischio di espansione improvvisa del midollo e st...
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Dichiarazioni
Gli autori dichiarano di non esserci conflitti di interesse.
Ringraziamenti
Il personale infermieristico chirurgico e le squadre di riabilitazione post-operatoria presso il Chang Gung Memorial Hospital sono stati riconosciuti per il loro supporto nelle cure perioperatorie. Questo lavoro non ricevette finanziamenti esterni.
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Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Forbici durali microchirurgiche | Esculap | N/A | Per un'apertura durale precisa |
| Forbici durali microchirurgiche | Esculap | N/A | Per un'apertura durale precisa |
| Sutura non assorbibile (5-0 Prolene) | Ethicon | 8705H | Per una chiusura durale a tenuta d'acqua |
| Sutura non assorbibile (5-0 Prolene) | Ethicon | 8705H | Per una chiusura durale a tenuta d'acqua |
| Toppa Onlay Dura | Esculap | N/A | Utilizzato per la duroplastica di espansione per ingrandire lo spazio intradurale |
| Toppa Onlay Dura | Esculap | N/A | Utilizzato per la duroplastica di espansione per ingrandire lo spazio intradurale |
| Microscopio operativo | Leica Microsystems | N/A | Per la visualizzazione microchirurgica durante la duroplastica |
| Microscopio operativo | Leica Microsystems | N/A | Per la visualizzazione microchirurgica durante la duroplastica |
Riferimenti
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Ristampe e permessi
