Procedura operativa attuale (COP) per il trattamento delle malformazioni vascolari a flusso lento con elettroscleroterapia con bleomicina (BEST)

Sommario

L'elettroscleroterapia della bleomicina (BEST) aumenta l'attività della bleomicina intralesionale tramite l'elettroporazione reversibile tramite un generatore di impulsi elettrici. Questo protocollo descrive la selezione, la preparazione, la dosazione, il posizionamento degli elettrodi e i parametri di elettroporazione del paziente per standardizzare BEST nel trattamento delle malformazioni vascolari a flusso lento.

Abstract

L'elettroscleroterapia con la bleomicina (BEST) è un trattamento emergente e minimamente invasivo per il trattamento delle malformazioni vascolari a flusso lento. Dopo la somministrazione intralesionale della bleomicina, viene applicata un'elettroporazione reversibile per aumentare l'assorbimento del farmaco e prolungare l'esposizione locale a causa di un effetto di blocco vascolare e di una perturbazione endoteliale. La procedura si basa sui principi dell'elettrochemioterapia, che hanno dimostrato una sensibilità selettiva all'endotelio displastico e proliferativo. L'esperienza clinica indica che BEST ottiene una riduzione efficace delle lesioni con dosi cumulative più basse e meno sedute di trattamento rispetto alla scleroterapia convenzionale con la bleomicina.

Questo articolo presenta un protocollo standardizzato basato sulla procedura operativa attuale (COP) sviluppata dalla Rete Internazionale per la Condivisione delle Pratiche di Elettrochemioterapia (InspECT) e dai centri collaboranti. Le sezioni coprono la selezione del paziente, l'imaging pre-trattamento, le considerazioni anestesiche, l'accesso alle lesioni, la preparazione del farmaco, la dosaggio ottimale, la selezione degli elettrodi, i parametri elettrici e la cura post-procedurale. Il protocollo supporta interventi guidati da ultrasuoni e utilizza i parametri degli impulsi delle European Standard Operating Procedures of Electrochemotherapy (ESOPE) validate da Cliniporator.

BEST è particolarmente adatto per malformazioni venose, linfatici, capillari e miste a flusso lento dove sono possibili iniezioni intralesionali e posizionamento sicuro di elettrodi. Il metodo offre benefici per lesioni primarie, resistenti o ricorrenti e può ridurre significativamente il carico di malattia. Questo protocollo è pensato per facilitare l'implementazione riproducibile di BEST nei centri clinici e funge da base per un futuro perfezionamento verso una procedura operativa standard (SOP) completamente validata.

Introduzione

Le malformazioni vascolari a flusso lento sono anomalie vascolari benigne, solitamente causate da mutazioni somatiche mosaice che disturbano la segnalazione endoteliale. Nelle malformazioni venose, queste mutazioni colpiscono più comunemente PIK3CA o TEK/TIE2 e portano a una disregolazione dell'asse PI3K/AKT/mTOR. Queste mutazioni compromettono la morfogenesi endoteliale, la maturazione dei vasi e la stabilità vascolare, causando canali vascolari displastici e dilatati. Le terapie convenzionali – inclusa scleroterapia, terapia laser e chirurgia – spesso richiedono interventi ripetuti e possono comportare rischi di cicatrici, risposta incompleta o^recidiva 1,2,3,4,5.

L'elettroporazione reversibile ha dimostrato utilità in oncologia (elettrochemioterapia), dove i campi elettrici pulsati permeabilizzano transitoriamente le membrane cellulari, aumentando la somministrazione intracellulare di chemioterapici come la^{bleomicina 6,7,8,9,10}. L'elettrochemioterapia induce due effetti vascolari chiave: la cessazione temporanea del flusso sanguigno (blocco vascolare), che prolunga il tempo di contatto intralesionale con i farmaci, e una rottura endoteliale selettiva dovuta all'aumento dell'assorbimento intracellulare di farmaci. I vasi tumorali e malformazionali hanno un'attività proliferativa superiore rispetto alla normale vascolatura, rendendoli più suscettibili a questi^effetti 11,12,13.

L'elettroscleroterapia della bleomicina (BEST) applica questo principio alle malformazioni vascolari combinando la bleomicina intralesionale con la somministrazione controllata di impulsi tramite il generatore di impulsi elettrici e uno specifico generatore di impulsi elettrici. BEST ha dimostrato efficacia e sicurezza promettenti come trattamento minimamente invasivo, ottenendo una significativa riduzione delle lesioni e un miglioramento dei sintomi con dosi più basse di bleomicina e meno effetti collaterali rispetto alle terapie convenzionali, anche se sono necessari ulteriori studi per stabilirne il ruolo come trattamento di prima^{linea 14}. Le serie di casi dimostrano un'elevata efficacia clinica e una frequenza di trattamento ridotta, anche nelle lesioni resistenti alla terapia. Tuttavia, molti studi sono stati condotti prima dello sviluppo della COP, con ampie variazioni nella pratica clinica che limitano l'adozione più ampia e la riproducibilità di^{BEST 15, 16 e 17}.

Questo articolo presenta un protocollo strutturato e riproducibile per BEST, cercando di abilitare un'applicazione clinica coerente.

Protocollo

Il protocollo è stato approvato dal Comitato Nazionale di Etica Medica e dall'Agenzia per i Prodotti Medicinali e i Dispositivi Medici della Repubblica di Slovenia (CTIS n.: 2025-524123-45-00).

1. Valutazione e preparazione del paziente

1. Valuta l'idoneità.
   1. Confermare la diagnosi di malformazione vascolare a flusso lento negli adulti (venosa, linfatica, capillare o mista) tramite anamnesi clinica ed esame, presentazione clinica e ecografia e/o risonanza magnetica (MRI).
   2. Valutare l'idoneità per l'iniezione intralesionale e il posizionamento degli elettrodi. Considera la dimensione, la profondità e la geometria della lesione senza vasi o nervi principali sulla traiettoria immediata.
2. Escludere le controindicazioni.
   1. Escludere gravidanza, allattamento, ipersensibilità alla bleomicina ed esposizione precedente eccessiva (>100.000 UI negli adulti; >1300 IU/kg).
   2. Valutare il rischio polmonare con l'esame clinico (consultare pneumologia se necessario):
      1. Valutare il rischio polmonare negli adulti con esposizione pregressa alla bleomicina con una dose cumulativa superiore a 100.000 UI. In caso di anomalie respiratorie o patologie toraciche (inclusi precedenti COVID gravi o lungo, consultare un pneumologo; Fornire cure speciali e potrebbe essere necessario contraindicare l'esposizione alla bleomicina.
      2. Valutare eventuali infezioni polmonari acute o una grave riduzione della funzione polmonare.
      3. Valutare la tossicità polmonare correlata alla bleomicina o la riduzione della funzione polmonare, che può indicare tossicità polmonare legata alla bleomicina.
3. Imaging pre-procedura
   1. Utilizzare l'ecografia (ambienti dipendenti dalla lesione, principalmente trasduttori a array lineare) per mappare la struttura della lesione e lo stato del flusso.

2. Anestesia e posizionamento del paziente

1. Scegli l'anestesia.
   1. Preferisco l'anestesia generale a causa del disagio causato dagli impulsi elettrici.
   2. Applicare adesivi elettrocardiografici (ECG) sulle ascelli e sul piede; Se possibile, usa una bassa quantità di nastro chirurgico per evitare adesivi inutili e ridurre al minimo l'iperpigmentazione legata alla bleomicina.
   3. Riduci il FiO₂ al <30% dopo la somministrazione di bleomicina quando possibile secondo il protocollo dell'anestesista.
2. Considera precauzioni particolari.
   1. Usa la sincronizzazione ECG sul dispositivo quando tratti vicino alla parete toracica sinistra.
      Evita di strofinare in qualsiasi parte del corpo che aumenti l'iperpigmentazione.

3. Preparazione della bleomicina

1. Prepara la soluzione farmacologica.
   1. Ricostituire la bleomicina a 1000 IU/mL con 0,9% di NaCl.
   2. Per la somministrazione guidata dalla fluoroscopia, diluire 1 parte di bleomicina con 3 parti di mezzo contrastante (concentrazione finale di bleomicina quindi 250 IU/mL).
2. Determina la dose.
   1. Adatta la dose al diametro della lesione (più lungo):
      <1 cm: fino a 500 UI
      –3 cm: 500–1.000 UI
      –5 cm: 1000–2.000 UI
      >5 cm: 2.000–10.000 UI
      NOTA: Non superare 10.000 IU/sessione (adulti) o 200 IU/kg. Dose a vita: ≤100.000 UI adulti; ≤1300 IU/kg.

4. Iniezione intralesionale

1. Stabilire l'accesso.
   1. Inserire aghi in tutti i compartimenti della malformazione (fila di aghi o geometria esagonale, profondità 1–3 cm a seconda della dimensione della lesione).
   2. Confermare la posizione intralesionale tramite ocraficazione con contrasto per visualizzare con l'ecografia con contrasto. Valutare la posizione dell'ago, il flusso di uscita, i compartimenti della lesione e stimare il volume complessivo della lesione.
2. Iniettare droga.
   1. Iniettare lentamente (manualmente) la bleomicina diluita, assicurandosi di riempire tutti i compartimenti.
   2. Per le lesioni linfatiche macrocistiche, aspirare le cisti con una siringa prima dell'iniezione.

5. Elettroporazione

1. Seleziona l'elettrodo.
   1. Utilizzare elettrodi a dito, lineari (tensione raccomandata 400 V) o esagonali (tensione raccomandata 730) per lesioni superficiali, a seconda della dimensione e profondità della lesione (Figura 1).
   2. Utilizzare elettrodi a ago lunghi in geometria triangolare o quadratica per lesioni più profonde e grandi; spaziatura ≤3 cm, campo ≤1000 V/cm, oppure un singolo elettrodo bipolare (≤1000 V).
2. Somministrare impulsi
   1. Inizia immediatamente a somministrare i polsi, entro pochi minuti (1–3 minuti) dall'iniezione intralesionale di bleomicina.
   2. Evitare le zone elettroporate sovrapposte per ridurre il rischio involontario di elettroporazione irreversibile e necrosi o iperpigmentazione.
   3. Nelle malformazioni venose, inizia a perforare dalla zona di drenaggio e allontanati da essa.
   4. Dopo l'erogazione del polso, applica pressione per ridurre il sanguinamento (se necessario). Usa garze sterili o cotone e posizionali direttamente sopra l'area.

6. Cure post-operatorie

1. Monitorare eventuali compromissioni delle vie aeree, gonfiore e dolore (24 ore).
   NOTA: Consideri la profilassi dell'eparina a basso peso molecolare secondo il protocollo locale, specialmente nelle malformazioni venose di grande volume. Fornisci un regime analgesico se necessario. Gli analgesi post-procedurali consistevano in FANS endovenosi e acetaminofene orale secondo necessità.

7. Follow-up

1. Programmare una risonanza magnetica di follow-up tra i 3 e i 6 mesi; Ripeti i trattamenti se necessario a intervalli di ≥12 settimane.
2. Nella sospetta polmonite acuta di bleomicina, che tipicamente si manifesta da dispnea progressiva, tosse secca e febbre bassa, oltre a tachipnea, ipossemia, affaticamento e sottili crepitii inspiratori durante l'auscultazione polmonare, somministrare prontamente corticosteroidi ad alta dose.

Risultati

Il trattamento di una malformazione vascolare nella parte inferiore del muscolo tricipite del braccio sinistro di una donna di 22 anni è stato eseguito utilizzando BEST in conformità con la COP¹⁵ pubblicata. Prima del trattamento, il paziente è stato sottoposto a una valutazione clinica completa e a una valutazione di imaging, inclusa una risonanza magnetica, per determinare l'estensione, la localizzazione anatomica e le caratteristiche strutturali della malformazione vascolare (Figura 2). La malformazione era relativamente grande, misurando 47 mm × 25 mm × 85 mm. La procedura è stata eseguita in condizioni asettiche, con anestesia adattata all'età del paziente in conformità con le linee guida COP.

È stata preparata bleomicina a una dose di 1.000 IU/mL e una parte è stata diluita in 3 parti di agente contrastante. La bleomicina (1 mg) è stata quindi somministrata intralesionalmente sotto indicazioni di imaging per garantire una corretta collocazione dell'ago e una distribuzione omogenea del farmaco all'interno della malformazione. Dopo l'iniezione di bleomicina, gli elettrodi della fila di aghi (N-30-4B) sono stati posizionati all'interno dell'area trattata. Successivamente furono effettuate otto applicazioni di impulsi elettrici.

Dopo il trattamento, il paziente è stato monitorato attentamente con particolare attenzione agli eventi avversi legati alla procedura per 24 ore e successivamente dimesso dall'ospedale. Una risonanza magnetica di follow-up è stata eseguita 3 mesi dopo il trattamento e utilizzata per valutare la risposta terapeutica valutando i cambiamenti nel volume e nella struttura interna della lesione.

BEST dimostra una notevole efficacia nella gestione delle malformazioni vascolari, come dimostrano riduzioni marcate del volume della lesione e dei sintomi clinici associati. Nella presentazione illustrata del protocollo in un paziente con malformazione venosa del braccio sinistro, l'imaging pre-trattamento mostra una lesione estesa, mentre la risonanza magnetica di follow-up eseguita tre mesi dopo il BEST rivela una diminuzione marcata della dimensione della lesione; Il calcolo ha mostrato una riduzione del 70% del volume della lesione. Questa risposta indica che BEST è efficace nell'indurre la regressione delle malformazioni vascolari in un arco di tempo relativamente breve, evidenziando il suo potenziale terapeutico come trattamento minimamente invasivo.

Figura 1: Tipo di elettrodi utilizzati per BEST. (A) dito, (B) elettrodi lineari o (C) esagonali. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Efficacia di BEST nella gestione delle malformazioni vascolari. Trattamento di una malformazione venosa nella parte inferiore del muscolo tricipite, braccio sinistro. L'immagine di sinistra mostra la malformazione vascolare prima di BEST, mentre l'immagine della risonanza magnetica destra mostra la malformazione vascolare 3 mesi dopo il trattamento. Si osserva una significativa riduzione del volume della lesione. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Discussione

Il protocollo standardizza BEST per il trattamento delle malformazioni vascolari a flusso lento integrando i principi dell'elettrochemioterapia con la scleroterapia guidata da immagini in un flusso di lavoro clinico riproducibile.

I passaggi chiave della procedura sono fondamentali per ottenere risultati terapeutici coerenti. Un'accurata imaging pre-procedurale tramite ultrasuoni e risonanza magnetica è essenziale per definire l'estensione della lesione, la compartimentazione, il drenaggio venoso e la vicinanza a strutture anatomiche critiche, consentendo così una pianificazione adeguata del trattamento e un posizionamento sicuro degli elettrodi. Ugualmente importante è la distribuzione omogenea intralesionale della bleomicina in tutti i compartimenti della lesione prima dell'elettroporazione. Una distribuzione incompleta del farmaco può portare a una copertura eterogenea del campo elettrico e a un'esposizione endoteliale subottimale alla bleomicina, riducendo infine l'efficacia del trattamento. La somministrazione immediata o quasi immediata dell'impulso dopo l'iniezione è un altro passo cruciale, poiché l'elettroporazione aumenta transitoriamente la permeabilità alla membrana, aumentando l'assorbimento intracellulare di bleomicina e inducendo contemporaneamente un effetto di blocco vascolare che prolunga la ritenzione locale del farmaco. Sono inoltre necessarie una corretta geometria degli elettrodi, una distanza e l'evitamento di sovrapposizioni eccessiva tra le aree elettroporate per minimizzare il rischio di elettroporazione irreversibile, necrosi tissutale, sanguinamento o iperpigmentazione post-trattamento. Studi precedenti sull'elettrochemioterapia hanno dimostrato che la distribuzione del campo elettrico influenza in modo critico la selettività terapeutica e la risposta^tissutale 5,6,7,8,9.

Possono essere necessarie diverse modifiche tecniche e strategie di risoluzione a seconda del tipo di lesione, della profondità e della posizione anatomica. Malformazioni superficiali e minori possono tipicamente essere trattate con elettrodi a dito o lineari, mentre lesioni più profonde o estese richiedono lunghi elettrodi ad ago disposti in geometrie triangolari o esagonali per garantire un'adeguata copertura del campo elettrico. Per le malformazioni linfatiche macrocistiche, l'aspirazione di liquido cistico prima della somministrazione della bleomicina migliora la distribuzione del farmaco e riduce la diluizione all'interno dei compartimenti cistici. La visualizzazione guidata da ultrasuoni o fluoroscopia della distribuzione del contrasto è particolarmente importante nelle lesioni complesse o setate, dove un'otturazione incompleta può richiedere il riposizionamento dell'ago o punti di accesso aggiuntivi. La risoluzione dei problemi durante la procedura può includere anche la gestione di perdite intralesionali, sanguinamenti transitori dopo la rimozione dell'elettrodo, copertura inadeguata dell'elettroporazione o edema correlato alla procedura. Applicare una pressione manuale delicata con garza sterile dopo la somministrazione del polso può ridurre il sanguinamento dai siti di puntura, mentre il gonfiore post-procedurale può generalmente essere controllato con analgesici, corticosteroidi o cure di supporto, a seconda della posizione della lesione e della gravità^3,4,10,11.

Nonostante i risultati clinici promettenti, BEST presenta diverse limitazioni che vanno riconosciute. La procedura richiede competenze nell'imaging delle anomalie vascolari, nell'accesso percutaneo e nelle terapie basate sull'elettroporazione. Malformazioni grandi, diffuse o anatomicamente inaccessibili possono essere difficili da coprire completamente con elettrodi, portando potenzialmente a risposte terapeutiche incomplete. Sebbene l'elettroporazione consenta dosi cumulative di bleomicina più basse rispetto alla scleroterapia convenzionale, l'esposizione cumulativa a vita alla bleomicina rimane una considerazione importante di sicurezza a causa del potenziale rischio di tossicità polmonare. Inoltre, possono verificarsi edema transitorio, dolore, decolorazione cutanea o iperpigmentazione, in particolare nelle lesioni superficiali o quando la sovrapposizione del campo elettrico è eccessiva. Un'altra limitazione è l'attuale mancanza di grandi studi randomizzati multicentrici prospettici che confrontino direttamente BEST con terapie consolidate. I parametri ottimali, incluse le soglie di copertura degli impulsi elettrici, le configurazioni degli elettrodi, gli intervalli di trattamento e le dosi minime efficaci di bleomicina, restano incompletamente definiti e richiedono ulteriori indagini 4,5,6,7,8,9,10,11.

Rispetto alla scleroterapia convenzionale, BEST offre diversi vantaggi importanti. La scleroterapia convenzionale con bleomicina richiede spesso sedute di trattamento ripetute perché la diffusione passiva del farmaco nell'endotelio displastico può essere limitata. Al contrario, BEST aumenta notevolmente l'assorbimento intracellulare di bleomicina e prolunga l'esposizione locale al farmaco attraverso effetti di blocco vascolare transitorio, migliorando così l'efficienza terapeutica. Rispetto alla scleroterapia con etanolo, BEST può ridurre il rischio di necrosi tissutale grave, fibrosi, lesioni nervose e cicatrici. BEST rappresenta anche un'alternativa minimamente invasiva alla chirurgia, in particolare per lesioni in regioni anatomicamente difficili o cosmeticamente sensibili dove la morbilità chirurgica può essere significativa. È importante sottolineare che i primi studi clinici suggeriscono che BEST possa essere particolarmente utile nelle malformazioni resistenti o ricorrenti alla terapia che hanno risposto male agli approcci^{convenzionali} 3,4,10,11.

Gli sviluppi futuri di BEST probabilmente si concentreranno su un'ulteriore ottimizzazione e personalizzazione dell'erogazione del trattamento. Inoltre, futuri studi traslazionali che indagano la biologia endoteliale, la permeabilità vascolare e le risposte molecolari all'elettroporazione potrebbero aiutare a definire i meccanismi che determinano la risposta al trattamento e supportare l'identificazione di biomarcatori predittivi. Questi studi possono anche chiarire se BEST possa essere combinato con agenti molecolari mirati che agiscono sulle vie di segnalazione PI3K/AKT/mTOR. Saranno infine necessari studi prospettici multicentrici più ampi, protocolli terapeutici standardizzati e analisi di follow-up a lungo termine per convalidare la sicurezza, affinare i parametri di trattamento e stabilire BEST come modalità terapeutica standardizzata per le malformazioni vascolari.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Bleomycin medac	Medac		Farmaco
Cliniporator VITAE	IGEA s.r.l.	IG0020B	Dispositivo per elettroporazione
Elettrodi N-30-4B	IGEA s.r.l.	IG0E152	Elettrodo a fila di aghi
Elettrodi N-30-HG	IGEA s.r.l.	IG0E104	Elettrodo esagonale
Elettrodi F-20-NL	IGEA s.r.l.	IG0E380	Elettrodo a fila di aghi
SonoVue	Elettrodi F-20-NL	519526	Agente di contrasto ad ultrasuoni a microbolle di esafluoruro di zolfo