Questo studio controllato non randomizzato ha valutato un programma di formazione narrativa infermieristica visiva e standardizzata (SNNCT) per infermieri ambulatoriali. L'SNNCT è stato associato a miglioramenti nell'empatia, nella pratica riflessiva, nella fedeltà comunicativa e nell'esperienza comunicativa percepita dai pazienti. I risultati supportano il potenziale dei percorsi comunicativi visivi strutturati nel rafforzare le cure umanistiche in contesti ambulatoriali ad alta affluenza.
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Articolo di ricerca
Addestramento alla comunicazione narrativa standardizzata visualizzata per l'empatia e la pratica riflessiva tra gli infermieri ambulatoriali: uno studio controllato non randomizzato
In questo articolo
Sommario
Abstract
Gli infermieri ambulatoriali spesso lavorano in condizioni di notevole pressione temporale e di elevata richiesta emotiva, rendendo difficile una comunicazione empatica e riflessiva costante. Questo studio controllato pre-post non randomizzato ha valutato se una tecnica visiva e standardizzata di comunicazione infermieristica narrativa (SNNCT) fosse associata a miglioramenti nell'empatia, nella pratica riflessiva, nelle prestazioni comunicative e nell'esperienza comunicativa percepita dal paziente tra gli infermieri ambulatoriali. Sessantotto infermieri ambulatoriali di un ospedale terziario a Nanchong, Sichuan, in Cina, sono stati assegnati in modo non randomizzato al gruppo di intervento (n = 38) o al gruppo di controllo (n = 30). L'intervento ha combinato un training standardizzato sulla comunicazione narrativa con strumenti visivi di supporto al flusso di lavoro, inclusi diagrammi di flusso, e una sessione strutturata di debriefing riflessivo. Gli esiti valutati comprendevano empatia auto-riferita dagli infermieri, pratica riflessiva, autoefficacia comunicativa, valori centrati sul paziente, esperienza comunicativa riferita dai pazienti, fedeltà nell'implementazione e qualità della comunicazione valutata dagli osservatori. Modelli a effetti misti e analisi di mediazione hanno valutato gli effetti dell'intervento. Rispetto al gruppo di controllo, gli infermieri sottoposti alla SNNCT hanno mostrato miglioramenti maggiori in empatia, pratica riflessiva, autoefficacia comunicativa, competenza riflessiva, fedeltà nell'implementazione, qualità della comunicazione valutata dagli osservatori ed esperienza comunicativa riferita dai pazienti. Le analisi di mediazione hanno indicato che i miglioramenti nell'empatia e nella pratica riflessiva spiegavano parzialmente i miglioramenti nell'esperienza comunicativa percepita dai pazienti. Questi risultati suggeriscono che un training visivo e standardizzato sulla comunicazione narrativa possa rafforzare la comunicazione umanistica e sostenere cure infermieristiche di alta qualità negli ambulatori in contesti clinici particolarmente affollati.
Introduzione
L'infermieristica ambulatoriale è uno dei componenti più frequentemente riscontrati nei servizi sanitari e influenza direttamente l'esperienza del paziente1,2. Con l'ampia diffusione dei modelli di assistenza centrata sul paziente, gli obiettivi della comunicazione infermieristica si sono ampliati oltre il semplice trasferimento di informazioni, includendo la promozione della comprensione e della fiducia, il sostegno al processo decisionale condiviso, il miglioramento delle condotte di aderenza terapeutica e la riduzione del disagio emotivo3,4,5. Negli ultimi anni, i principali approcci di miglioramento nell'ambito della formazione clinica e infermieristica si sono concentrati principalmente sull'addestramento alle competenze comunicative, sulla simulazione di situazioni cliniche e sulla supervisione basata sul feedback6, con un'integrazione crescente di metodologie infermieristiche narrative. Tali approcci attribuiscono priorità al processo di attribuzione di significato all'interno delle narrazioni dei pazienti al fine di favorire un coinvolgimento empatico7,8,9.
La formazione alla comunicazione basata sull'empatia è stata attuata in diverse popolazioni cliniche per migliorare le relazioni tra medici e pazienti e gli esiti riferiti dai pazienti10,11. La pratica riflessiva è inoltre riconosciuta come un mezzo per accrescere la sensibilità dei professionisti sanitari di fronte a situazioni complesse e la loro capacità di autovalutazione12,13. Questi progressi forniscono indicazioni importanti per migliorare la qualità della comunicazione tra gli infermieri dei servizi ambulatoriali. Tuttavia, sono necessari modelli sostenibili per affrontare le sfide poste dagli ambienti ambulatoriali ad alta pressione14.
Negli ambienti ambulatoriali, gli infermieri devono generalmente affrontare molteplici pressioni, tra cui elevati volumi di pazienti, tempi brevi per le visite, sovraccarico informativo e notevoli richieste emotive15,16. I pazienti spesso arrivano in uno stato di incertezza, ansia o disagio emotivo, aspettandosi di essere ascoltati, compresi e ricevere piani terapeutici chiari e attuabili17. Nella pratica clinica, la comunicazione viene spesso interrotta da compiti procedurali, con conseguente frammentazione del racconto, mancato riconoscimento di segnali emotivi e risposte tendenzialmente direttive o esplicative18. Tali problemi possono compromettere la comprensione e la fiducia dei pazienti nei confronti dei protocolli terapeutici, aumentare il rischio di richieste ripetute e di conflitti, e contribuire al burnout del personale sanitario19,20.
Dal punto di vista pratico dell'assistenza infermieristica narrativa, numerose barriere all'attuazione derivano non da carenze concettuali, bensì dalla mancanza di strumenti strutturati per tradurre i concetti in comportamenti clinici, dalla mancanza di meccanismi sostenibili di supervisione e revisione per rafforzare le competenze e dalla mancanza di indicatori di processo quantificabili per monitorare la qualità dell'implementazione21. Sebbene la pratica riflessiva sia essenziale per il miglioramento continuo, potrebbe non diventare un'abitudine stabile in contesti ambulatoriali ad alta affluenza senza quadri concisi e cicli di feedback22. Non è stata documentata alcuna misura preliminare al lancio riguardo alla percezione da parte degli infermieri del bisogno o dell'accettabilità del SNNCT. Durante l'integrazione clinica e nelle valutazioni successive alla formazione e di follow-up, l'accettabilità è stata valutata attraverso i tassi di partecipazione e completamento, valutazioni su scala da 1 a 5 relative a soddisfazione, utilità, facilità d'uso e sicurezza, la System Usability Scale (SUS), l'intenzione di continuare a utilizzare lo strumento, le barriere segnalate, la stanchezza e gli eventi avversi legati alla formazione.
Gli approcci attuali continuano a presentare importanti limitazioni nella loro adattabilità alla pratica ambulatoriale. In primo luogo, alcune evidenze derivano principalmente da studi su studenti infermieri o tirocinanti o da contesti ospedalieri e specialistici, il che limita la loro generalizzabilità ai contesti ambulatoriali23. In secondo luogo, molti programmi di formazione narrativa ed empatica rimangono limitati a lezioni teoriche, esercitazioni scritte o corsi singoli24. Sebbene questi approcci possano migliorare atteggiamenti e processi cognitivi, potrebbero non tradursi in comportamenti osservabili e ripetibili in contesti ambulatoriali reali, poiché mancano di checklist modulari per la comunicazione e sistemi di valutazione comportamentale25. In terzo luogo, gli infermieri con diversi livelli di esperienza, specializzazioni e carichi di lavoro si trovano ad affrontare richieste comunicative e pressioni temporali differenti; queste differenze sono state considerate un presupposto razionale a priori per l’analisi della modifica dell’effetto, piuttosto che un’affermazione causale consolidata. Analogamente, la possibilità che gli effetti dell’intervento risultassero attenuati in assenza di monitoraggio del processo e di implementazione stratificata costituiva un presupposto razionale a priori per l’implementazione. Infine, revisioni sistematiche hanno descritto approcci formativi eterogenei, evidenze limitate del trasferimento alla pratica routinaria e frequente ricorso a esiti basati sull’autodichiarazione21,24, a sostegno dell’inclusione nel presente studio di misure di fedeltà e di valutazioni comportamentali indipendenti.
Di conseguenza, questo studio ha sviluppato un percorso tecnico narrativo infermieristico standardizzato e visualizzato (SNNCT) per contesti ambulatoriali. Il percorso integra indicazioni narrative, risposte empatiche e calibrazione riflessiva in un pacchetto tecnico che può essere insegnato, eseguito e valutato. I passaggi chiave sono inseriti nei flussi di lavoro ambulatoriali mediante diagrammi di flusso e alberi decisionali per favorire la traduzione nella pratica clinica. L'ipotesi predeterminata era che, rispetto alla formazione ambulatoriale abituale, l'SNNCT avrebbe determinato miglioramenti maggiori dal basale (T0) al termine immediato della formazione (T1) e al follow-up (T2) nell'empatia e nella pratica riflessiva degli infermieri e che una maggiore fedeltà nell'implementazione sarebbe stata associata a una migliore qualità della comunicazione osservata e a un'esperienza comunicativa percepita dal paziente.
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Protocollo
Lo studio è stato condotto in conformità con le linee guida istituzionali per la ricerca che coinvolge partecipanti umani. È stato approvato dal Comitato di Etica Medica dell'Ospedale Beijing Anzhen Nanchong dell'Università Medica di Pechino e dell'Ospedale Centrale di Nanchong (Numero di approvazione 2026, Revisione Etica Numero 159). Il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i partecipanti infermieri e pazienti prima della raccolta dei dati.
Progettazione dello studio
Lo studio è stato condotto nel reparto ambulatoriale di un ospedale terziario della provincia del Sichuan, utilizzando un disegno di formazione controllato, non randomizzato e a gruppi paralleli, per valutare l'effetto di un percorso pratico visivo di SNNCT sugli esiti relativi alla comunicazione tra le infermiere ambulatoriali. Il protocollo sequenziale ha previsto reclutamento, valutazione basale, attuazione dell'intervento, valutazione immediatamente successiva alla formazione e follow-up, con particolare attenzione al trasferimento della formazione e al controllo della qualità del processo nella pratica ambulatoriale di routine. Le infermiere operanti in prima linea negli ambulatori, responsabili della comunicazione e dell'educazione sanitaria, sono state reclutate in modo continuo dall'apertura alla chiusura di un'unica finestra di arruolamento predeterminata. I partecipanti sono stati assegnati in modo non randomizzato in base agli orari di lavoro per ridurre la contaminazione tra gruppi; l'assegnazione è stata effettuata a livello di ambulatorio primario/elenco turni utilizzando i programmi già esistenti, e le infermiere che lavoravano nello stesso ambulatorio hanno seguito la stessa condizione di studio. I contenuti e la struttura dell'intervento SNNCT sono riassunti nella Tabella 1.
| Modulo | Obiettivo principale | Comportamenti chiave standardizzati | Esempi di domande iniziali | Strumenti visivi/materiali | Dosaggio e modalità di erogazione | Indicatori di fedeltà per ogni incontro/settimana |
| 1. Apertura e richiesta del consenso (M1) | Stabilire rapidamente un rapporto e legittimare la narrazione del paziente | Presentare il proprio ruolo; confermare l'identità; chiedere il permesso di discutere le preoccupazioni; definire l'ordine del giorno in 1–2 frasi | «Salve, oggi sono l’infermiere ambulatoriale che la seguirà. Va bene se parliamo per qualche minuto di ciò che per lei è più importante in questo momento?» | Mappa del flusso di lavoro su una pagina; scheda «apertura in 30 secondi» | Microlezione di 18 minuti e dimostrazione di 9 minuti; due esercitazioni di ruolo | Apertura completata entro 45 secondi; richiesta del permesso; definizione dell’ordine del giorno |
| 2. Sollecitazione della narrazione (M2) | Invitare il paziente a raccontare la propria storia entro i limiti di tempo disponibili | Utilizzare una domanda aperta; evitare interruzioni precoci; porre una domanda di approfondimento relativa alla cronologia o all’impatto | «Può raccontarmi a modo suo cosa l’ha portata qui oggi?» «Cos’è stato più difficile per lei da quando è iniziato tutto questo?» | Albero decisionale «dalla storia alle informazioni chiave»; scheda con banca domande | Simulazione di 26 minuti; affiancamento clinico in sede durante un turno | Utilizzata almeno una domanda aperta per la narrazione; evitata interruzione nei primi 20 secondi; posta una domanda di chiarimento di approfondimento |
| 3. Riconoscimento dei segnali emotivi (M3) | Rilevare e identificare rapidamente i segnali emotivi | Identificare segnali verbali e non verbali; etichettare provvisoriamente l’emozione; fare una pausa prima di offrire consigli | «Sembra che lei sia molto preoccupato per questa cosa.» «Osservo che parlarne è stressante.» | Checklist dei segnali emotivi; brevi esempi di segnali | Microlezione di 14 minuti; 11 minuti di casi video | Documentato almeno un segnale emotivo; tentativo di etichettatura quando presente un segnale |
| 4. Validazione empatica (M4) | Fornire una risposta empatica che riduca il disagio | Convalidare i sentimenti; normalizzare la reazione; evitare di sminuire le preoccupazioni; utilizzare silenzi di sostegno | «Date le cose che ha passato, è comprensibile che si senta così.» «Non è solo in questa situazione.» | Set di frasi empatiche (scheda tascabile) | Esercitazione di ruolo di 22 minuti; 12 minuti di feedback tra pari | Fornita convalida dopo un segnale emotivo; non utilizzate frasi svalutative; documentato il riconoscimento da parte del paziente |
| 5. Ascolto riflessivo e sintesi (M5) | Garantire accuratezza e promuovere una comprensione condivisa | Riflettere su contenuto ed emozione; sintetizzare in 2–3 punti; verificare l’accuratezza | «Lasci che mi assicuri di aver capito bene.» «Quindi, le preoccupazioni principali sono A, B e C, e lei si sente…» | Modello per la «sintesi in 2 minuti» | Simulazione di 24 minuti; affiancamento clinico in sede durante 2–3 incontri | Sintesi completata entro 120 secondi; il paziente conferma o corregge la sintesi; punti chiave documentati |
| 6. Costruzione di significato e ripensamento (M6) | Aiutare il paziente a collegare le preoccupazioni con strategie di affronto e obiettivi | Sollecitare valori e obiettivi; riformulare le preoccupazioni verso passi controllabili; evitare rassicurazioni premature | «Quale risultato è più importante per lei?» «Cosa le sembrerebbe un buon passo successivo oggi?» | Scheda con domande sui valori; breve modulo per obiettivi | Microlezione di 16 minuti; 15 minuti di esercitazione | Utilizzata una domanda sui valori/obiettivi quando appropriato; il paziente indica un passo successivo |
| 7. Pianificazione condivisa e verifica dell’apprendimento (M7) | Trasformare il dialogo in un piano d’azione | Costruire insieme il piano; fornire 2–4 passaggi chiari; utilizzare la verifica dell’apprendimento (teach-back); confermare eventuali ostacoli | «Per assicurarmi di aver spiegato chiaramente, può dirmi come farà a casa?» «Cosa potrebbe ostacolarla?» | Checklist per la verifica dell’apprendimento; riquadro per la pianificazione nel flusso di lavoro | Dimostrazione di 8 minuti; esercitazione di ruolo di 19 minuti | Verifica dell’apprendimento effettuata; documentati almeno due passaggi; completata la verifica degli ostacoli |
| 8. Limiti di sicurezza e gestione dell’escalation (M8) | Mantenere la sicurezza e gestire i segnali ad alto rischio | Valutare la presenza di campanelli d’allarme; effettuare l’escalation quando necessario; documentare le azioni; garantire la privacy | «Se dovesse avere dolore al petto o una grave difficoltà respiratoria, la prego di rivolgersi immediatamente a un servizio di pronto intervento.» | Albero decisionale per i campanelli d’allarme | Microlezione di 13 minuti; esercitazione pratica di 17 minuti | Verifica dei campanelli d’allarme completata per i casi pertinenti; documentata l’escalation quando attivata |
| 9. Debriefing riflessivo breve (M9) | Consolidare l’apprendimento e ridurre il rischio di burnout | Condurre un debriefing di 60–90 secondi; identificare un successo e un aspetto da migliorare; registrare le riflessioni nel diario | «Cos’è andato bene in questo colloquio?» «Cosa proverò a fare diversamente la prossima volta?» | Diario settimanale di riflessione; modulo per la revisione tra pari | Riunione settimanale di 21 minuti; completamento del diario per 6–8 minuti/giorno | Almeno quattro inserimenti nel diario a settimana; una sessione di feedback tra pari a settimana; tasso di completamento del debriefing documentato |
| 10. Pacchetto di implementazione (IP) | Garantire un’applicazione coerente nella pratica clinica quotidiana | Utilizzare la mappa del flusso di lavoro, l’albero decisionale, il checklist di fedeltà e il ciclo di feedback | «Utilizzi la mappa per le prime 2 settimane, quindi passi solo alla scheda di rapido riferimento.» | Mappa del flusso di lavoro; albero decisionale; checklist di fedeltà | Integrazione sul posto di lavoro per 3,5 settimane | Completamento del checklist per l’incontro ≥85%; frequenza alle sessioni di affiancamento ≥78% |
Tabella 1: Contenuto e struttura dell'intervento della Tecnica Standardizzata di Comunicazione Infermieristica Narrativa. La tabella riassume gli obiettivi, i comportamenti comunicativi standardizzati, i solleciti comunicativi rappresentativi, i materiali di supporto visivo, la dose e la modalità di somministrazione della formazione e gli indicatori di fedeltà di attuazione per ciascun modulo dell'intervento. M1–M9 indicano i singoli moduli comunicativi, e IP indica il pacchetto di attuazione. Abbreviazioni: IP, pacchetto di attuazione; M, modulo; SNNCT, Tecnica Standardizzata di Comunicazione Infermieristica Narrativa. Cliccare qui per scaricare questa tabella.
Il protocollo dello studio è illustrato nella Figura 1. Su 131 infermieri ambulatoriali valutati, 63 sono stati esclusi perché non idonei, hanno rifiutato di partecipare o non hanno completato la valutazione iniziale; il set di dati analizzato ha mantenuto solo il totale aggregato delle esclusioni, pertanto le tre motivazioni sono riportate collettivamente e non come conteggi di categorie ricostruite. I restanti 68 infermieri hanno completato la valutazione iniziale (T0) ed sono stati assegnati al gruppo SNNCT (n = 38) o al gruppo di controllo con formazione standard (n = 30); questi numeri sono coerenti tra Abstract, Risultati, Figura 1 e Tabella 2. L'intervento ha combinato nove moduli di comunicazione standardizzati con strumenti visivi per il flusso di lavoro. È stato attuato nell'arco di 3,5 settimane, con una dose media di formazione formale di 3,5 ± 0,6 h, una mediana di quattro sessioni di simulazione/OSCE, una media di 2,7 ± 0,8 incontri di coaching in loco, riunioni settimanali brevi (huddles) e diari di riflessione. La formazione è stata impartita tramite microlezioni di gruppo, dimostrazioni, simulazioni, giochi di ruolo, esercitazioni pratiche, coaching in loco e analisi post-evento (debriefing). È stata condotta dal team infermieristico del progetto, composto da educatori infermieri senior ambulatoriali con formazione in simulazione e comunicazione narrativa. Gli esercizi pratici sono stati organizzati in piccoli gruppi, con circa un istruttore ogni 8–10 infermieri. Il gruppo di controllo ha proseguito con la formazione ambulatoriale abituale, che copriva flusso di lavoro, sicurezza, educazione del paziente e comunicazione standard del servizio, senza moduli SNNCT, strumenti visivi, debriefing strutturati SNNCT né feedback di fedeltà. La formazione ordinaria è proseguita durante lo stesso periodo di 3,5 settimane tramite riunioni di personale regolari e indicazioni durante i turni; non sono state previste ulteriori ore di contatto specifiche per lo studio. La valutazione T1 è stata effettuata immediatamente dopo il periodo di implementazione di 3,5 settimane, mentre T2 è stata effettuata 8–12 settimane dopo la formazione. Le misure di processo hanno incluso la dose di formazione, la partecipazione a simulazioni/OSCE, gli incontri di coaching, le huddles, il completamento dei diari, il completamento dei checklist, il completamento dei passaggi fondamentali, l'uso della tecnica del teach-back, le sintesi riflessive, l'uso degli strumenti visivi, i controlli a campione da parte dei supervisori, valutazioni indipendenti e la completezza dei dati. La fattibilità della formazione, le misure del processo di implementazione, l'accettabilità segnalata dagli infermieri, l'usabilità degli strumenti visivi di comunicazione, le barriere percepite all'implementazione e gli eventi avversi legati alla formazione sono riassunti nella Tabella 3.
Figura 1. Flusso dei partecipanti e programma delle valutazioni. Di 131 infermieri ambulatoriali valutati per l'idoneità a Nanchong, in Cina, 63 sono stati esclusi perché non idonei, hanno rifiutato di partecipare o non hanno completato la valutazione iniziale. Sessantotto infermieri hanno completato la valutazione iniziale (T0) e sono stati assegnati in modo non randomizzato al gruppo SNNCT (n = 38) o al gruppo con formazione standard (n = 30). T1 è stata effettuata immediatamente dopo il periodo di implementazione della durata di 3,5 settimane, e T2 è stata effettuata 8–12 settimane dopo la formazione. Tutti e 68 gli infermieri assegnati sono stati mantenuti nelle analisi basate su modelli misti per gruppo, utilizzando le osservazioni ripetute disponibili. Il set di dati per l'analisi ha conservato solo il totale aggregato delle esclusioni; pertanto, i conteggi di esclusione per categoria non sono stati ricostruiti. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
| Caratteristica | SNNCT (n = 38) | Controllo (n = 30) | Valore P |
| Caratteristiche demografiche e professionali | |||
| Età, anni (media ± DS) | 32,0 ± 6,1 | 31,6 ± 6,4 | 0,812 |
| Femmine, n (%) | 34 (89,5) | 27 (90,0) | 0,945 |
| Indice di massa corporea (IMC), kg/m² (media ± DS) | 22,5 ± 2,6 | 22,0 ± 2,9 | 0,458 |
| Livello massimo di istruzione, n (%) | 0,931 | ||
| Diploma associato | 7 (18,5%) | 6 (20,0%) | |
| Laurea triennale | 30 (78,9) | 23 (76,7) | |
| Laurea magistrale o superiore | 1 (2,6%) | 1 (3,3%) | |
| Sposati, n (%) | 23 (60,5) | 19 (63,3) | 0,811 |
| Esperienza complessiva nell'infermieristica, anni (mediana [IQR]) | 8,4 (5,2–12,8) | 8,1 (4,9–12,4) | 0,756 |
| Esperienza nell'infermieristica ambulatoriale, anni (mediana [IQR]) | 4,2 (2,1–7,5) | 4,0 (2,0–7,0) | 0,842 |
| Titolo professionale, n (%) | 0,911 | ||
| Junior | 16 (42,1) | 12 (40,0) | |
| Intermedio | 18 (47,4) | 14 (46,7) | |
| Senior | 4 (10,5) | 4 (13,3) | |
| Impiego stabile, n (%) | 30 (78,9) | 23 (76,7) | 0,824 |
| Turnazione a rotazione, n (%) | 12 (31,6) | 10 (33,3) | 0,874 |
| Formazione formale precedente in comunicazione (ultimi 12 mesi), n (%) | 14 (36,8) | 10 (33,3) | 0,770 |
| Esposizione precedente ai concetti di infermieristica narrativa, n (%) | 7 (18,4) | 6 (20,0) | 0,864 |
| Reparto clinico principale assegnato, n (%) | 0,988 | ||
| Medicina interna | 12 (31,6) | 9 (30,0) | |
| Chirurgia | 9 (23,7) | 7 (23,3) | |
| Pediatria | 5 (13,2) | 4 (13,3) | |
| Ostetricia e ginecologia | 4 (10,5) | 3 (10,0) | |
| Oncologia | 4 (10,5) | 4 (13,3) | |
| Altri reparti clinici | 4 (10,5) | 3 (10,0) | |
| Esiti auto-riferiti dagli infermieri al basale (T0) | |||
| Punteggio empatia (media ± DS) | 105,1 ± 10,6 | 104,3 ± 11,4 | 0,777 |
| Punteggio pratica riflessiva (media ± DS) | 3,44 ± 0,40 | 3,38 ± 0,44 | 0,563 |
| Punteggio capacità di assistenza umanistica (media ± DS) | 127,3 ± 12,3 | 126,1 ± 13,5 | 0,702 |
| Punteggio autoefficacia comunicativa (media ± DS) | 72,2 ± 8,5 | 71,4 ± 9,2 | 0,705 |
| Valori professionali centrati sul paziente (media ± DS) | 4,13 ± 0,45 | 4,08 ± 0,49 | 0,648 |
| Esaustione emotiva (mediana [IQR]) | 21 (16–26) | 22 (15–29) | 0,689 |
| Caratteristiche degli incontri al basale | |||
| Pazienti gestiti per turno (media ± DS) | 38,5 ± 9,1 | 37,8 ± 10,4 | 0,792 |
| Durata media dell'incontro, min (mediana [IQR]) | 4,6 (3,9–5,4) | 4,5 (3,6–5,5) | 0,840 |
| Incontri ad alta emotività per turno, % (mediana [IQR]) | 22,0 (15,4–30,1) | 23,6 (14,8–31,0) | 0,761 |
| Contatti di follow-up a settimana (telefonici/online) (mediana [IQR]) | 6,1 (3,1–9,1) | 5,4 (2,9–8,2) | 0,556 |
| Punteggio dell'esperienza del paziente nella comunicazione al basale (media ± DS) | 78,4 ± 7,6 | 79,5 ± 8,3 | 0,588 |
| Incontri osservati al basale per infermiere (media ± DS) | 3,2 ± 0,8 | 3,0 ± 0,9 | 0,410 |
Tabella 2: Caratteristiche demografiche, professionali, cliniche e di esito di base delle infermiere ambulatoriali nei gruppi Tecnica Standardizzata di Comunicazione Infermieristica Narrativa (SNNCT) e di controllo. Le variabili continue sono riportate come media ± deviazione standard (DS) o mediana (intervallo interquartile [IIQ]), a seconda della distribuzione dei dati. Le variabili categoriche sono riportate come numero (%). I valori P rappresentano confronti tra i gruppi al basale. Abbreviazioni: BMI, indice di massa corporea; IIQ, intervallo interquartile; DS, deviazione standard; SNNCT, Tecnica Standardizzata di Comunicazione Infermieristica Narrativa; T0, valutazione basale. Cliccare qui per scaricare questa tabella.
| Ambito/Indicatore | Valore |
| Fattibilità della formazione | |
| Valutazione basale completata (T0), n (%) | 38 (100) |
| Completamento del programma formativo, n (%) | 37 (97,4) |
| Partecipazione a ≥80% delle sessioni di formazione, n (%) | 33 (86,8) |
| Tasso complessivo di partecipazione, % (media ± DS) | 92,4 ± 7,9 |
| Dose totale di formazione ricevuta, h (media ± DS) | 3,5 ± 0,6 |
| Casi di simulazione/OSCE completati per infermiere (mediana [IQR]) | 4,0 (3,0–5,0) |
| Incontri di coaching clinico in loco completati per infermiere (media ± DS) | 2,7 ± 0,8 |
| Partecipazione ai colloqui settimanali di riflessione, n (%) | 32 (84,2) |
| Numero di annotazioni nel diario di riflessione per settimana (mediana [IQR]) | 4,0 (3,0–6,0) |
| Tempo aggiuntivo per incontro attribuibile al SNNCT, min (mediana [IQR]) | 0,8 (0,5–1,3) |
| Fattibilità dell'implementazione (misure di processo) | |
| Tasso di completamento del checklist di fedeltà, % (media ± DS) | 85,2 ± 9,1 |
| Incontri che completano tutti i passaggi fondamentali (apertura, risposta empatica e progettazione condivisa/insegnamento ripetuto), n (%) | 29 (76,3) |
| Insegnamento ripetuto effettuato almeno una volta per turno, n (%) | 31 (81,6) |
| Riassunto riflessivo documentato negli incontri, % (media ± DS) | 70,6 ± 13,8 |
| Controlli casuali del supervisore per infermiere (mediana [IQR]) | 2,0 (1,0–3,0) |
| Completezza dei dati tra T0, T1 e T2, n (%) | 36 (94,7) |
| Accettabilità (riportata dagli infermieri) | |
| Soddisfazione complessiva riguardo alla formazione SNNCT (1–5), media ± DS | 4,39 ± 0,55 |
| Utilità percepita per la pratica ambulatoriale (1–5), media ± DS | 4,53 ± 0,47 |
| Semplicità di apprendimento del percorso (1–5), media ± DS | 4,16 ± 0,63 |
| Convinzione nell'applicare il percorso nella pratica quotidiana (1–5), media ± DS | 4,11 ± 0,64 |
| Raccomanderebbe il SNNCT ai colleghi, n (%) | 34 (89,5) |
| Intenzione di continuare a utilizzare il SNNCT dopo 8–12 settimane, n (%) | 32 (84,2) |
| Punteggio del System Usability Scale (SUS) (0–100), media ± DS | 83,1 ± 8,4 |
| Accettabilità degli strumenti visivi specifici (1–5, media ± DS) | |
| Scheda tascabile con mappa del flusso di lavoro | 4,48 ± 0,56 |
| Albero decisionale per segnali narrativi ed emotivi | 4,31 ± 0,62 |
| Bancafrasi per l'empatia | 4,19 ± 0,69 |
| Checklist per l'insegnamento ripetuto | 4,35 ± 0,60 |
| Modello per il colloquio di riflessione breve | 4,07 ± 0,72 |
| Checklist di fedeltà (per incontro) | 3,88 ± 0,79 |
| Ostacoli comuni (risposte multiple consentite), n (%) | |
| Pressione di tempo durante le ore di punta in ambulatorio | 20 (52,6) |
| Impazienza del paziente o interruzioni | 14 (36,8) |
| Difficoltà a mantenere una pratica riflessiva sotto carico di lavoro | 12 (31,6) |
| Spazio privato limitato per discussioni sensibili di tipo narrativo | 10 (26,3) |
| Eventi avversi legati alla formazione | |
| Eventi avversi legati alla formazione, n (%) | 0 (0) |
| Segnalazione di maggiore affaticamento emotivo durante le fasi iniziali di implementazione, n (%) | 6 (15,8) |
Tabella 3: Fattibilità, attuazione e accettabilità percepita dagli infermieri della tecnica di comunicazione infermieristica narrativa standardizzata. La tabella riassume il completamento della formazione, la fattibilità dell'attuazione, le misure di processo, l'accettabilità segnalata dagli infermieri, l'usabilità degli strumenti visivi per la comunicazione, le barriere percepite e gli eventi avversi correlati alla formazione tra i partecipanti assegnati all'intervento della tecnica di comunicazione infermieristica narrativa standardizzata (SNNCT). Le variabili continue sono presentate come media ± deviazione standard (DS) o mediana (intervallo interquartile [IQR]), secondo opportunità, mentre le variabili categoriche sono presentate come numero (%). Le percentuali si riferiscono ai partecipanti del gruppo di intervento, salvo diversamente indicato. Abbreviazioni: IQR, intervallo interquartile; OSCE, Esame Clinico Obiettivo Strutturato; DS, deviazione standard; SNNCT, tecnica di comunicazione infermieristica narrativa standardizzata; SUS, scala di usabilità del sistema; T0, condizione iniziale; T1, post-formazione; T2, follow-up. Cliccare qui per scaricare questa tabella.
Per ridurre al minimo la contaminazione tra i gruppi e migliorare la coerenza nell'attuazione, sono stati utilizzati materiali formativi uniformi, simulazioni di scenari, procedure di feedback e documentazione standardizzata. La fedeltà all'intervento è stata monitorata mediante un elenco di controllo della fedeltà di attuazione del SNNCT compilato per ogni incontro, contenente criteri predeterminati per ciascun componente della comunicazione (Tabelle 1 e 4). Tra le soglie fondamentali figuravano l'utilizzo di strumenti visivi in almeno l'80% degli incontri e il completamento di almeno sei componenti principali in almeno il 70% degli incontri. I supervisori hanno effettuato controlli a campione documentati, mentre valutatori indipendenti hanno applicato il protocollo strutturato di codifica della comunicazione narrativa da 0 a 10 per modulo (punteggio totale: 0–70; Tabella 5). I supervisori infermieristici dell'unità, formati sull'uso dell'elenco di controllo, hanno svolto attività di monitoraggio almeno una volta alla settimana durante il periodo di attuazione della durata di 3,5 settimane (mediana: due controlli a campione per infermiere). Poiché l'uso degli strumenti visivi era direttamente osservabile, i supervisori non erano in cieco. Due valutatori indipendenti hanno analizzato registrazioni audio/video codificate, campionate ai tempi T0, T1 e T2, e sono rimasti ignari dell'assegnazione al gruppo e del momento temporale.
| Indicatore (livello infermiere) | SNNCT (n = 38), n (%) | Controllo (n = 30), n (%) | Valore P |
| Apertura e aderenza al consenso (≥70% degli incontri) | 34 (89,5) | 19 (63,3) | 0,002 |
| Aderenza all'individuazione narrativa (≥70% degli incontri) | 31 (81,6) | 12 (40,0) | <0,001 |
| Aderenza al riconoscimento dei segnali emotivi (≥70% degli incontri) | 29 (76,3) | 11 (36,7) | <0,001 |
| Aderenza alla validazione empatica (≥70% degli incontri) | 28 (73,7) | 10 (33,3) | <0,001 |
| Aderenza alla sintesi riflessiva (≥70% degli incontri) | 30 (78,9) | 13 (43,3) | <0,001 |
| Aderenza alla pianificazione condivisa e all'insegnamento con verifica (≥70% degli incontri) | 25 (65,8) | 11 (36,7) | 0,004 |
| Aderenza ai limiti di sicurezza (≥70% degli incontri) | 26 (68,4) | 14 (46,7) | 0,024 |
| Utilizzo di strumenti visivi (≥80% degli incontri) | 31 (81,6) | 4 (13,3) | <0,001 |
| Sequenza completa eseguita (≥6 moduli fondamentali in ≥70% degli incontri) | 28 (73,7) | 9 (30,0) | <0,001 |
| Punteggio medio di fedeltà (0–100), media ± DS | 82,6 ± 9,4 | 63,8 ± 11,5 | <0,001 |
| Durata media dell'incontro, min (media ± DS) | 7,9 ± 1,2 | 7,6 ± 1,3 | 0,219 |
Tabella 4: Fidelity di attuazione e aderenza alla Tecnica Standardizzata di Comunicazione Infermieristica Narrativa durante gli incontri ambulatoriali. La tabella confronta l'aderenza ai singoli moduli di comunicazione, l'utilizzo di strumenti visivi, la fedeltà complessiva di implementazione e la durata degli incontri tra il gruppo sottoposto alla Tecnica Standardizzata di Comunicazione Infermieristica Narrativa (SNNCT) e il gruppo di controllo. L'aderenza è stata calcolata a livello infermieristico in base alla proporzione di incontri ambulatoriali osservati che soddisfacevano i criteri predeterminati per ciascun modulo di comunicazione. Le variabili continue sono espresse come media ± deviazione standard (DS), mentre le variabili categoriche sono espresse come numero (%). I valori di P rappresentano i confronti tra i gruppi. Abbreviazioni: DS, deviazione standard; SNNCT, Tecnica Standardizzata di Comunicazione Infermieristica Narrativa. Cliccare qui per scaricare questa tabella.
| Modulo (0–10) | SNNCT, media ± DS | SNNCT, mediana (IQR) | Controllo, media ± DS | Controllo, mediana (IQR) | Differenza media | Valore P | ICC (IC 95%) |
| Apertura e richiesta del permesso | 7.9 ± 1.1 | 8.0 (7.2–8.7) | 6.6 ± 1.3 | 6.6 (5.8–7.5) | 1.3 | <0.001 | 0.86 (0.78–0.91) |
| Elicitazione della narrazione | 7.6 ± 1.2 | 7.6 (6.8–8.5) | 5.7 ± 1.5 | 5.6 (4.7–6.8) | 1.9 | <0.001 | 0.83 (0.74–0.89) |
| Riconoscimento dei segnali emotivi | 7.2 ± 1.3 | 7.3 (6.3–8.2) | 5.4 ± 1.4 | 5.3 (4.5–6.3) | 1.8 | <0.001 | 0.81 (0.71–0.88) |
| Convalida empatica | 7.4 ± 1.2 | 7.5 (6.6–8.2) | 5.1 ± 1.6 | 5.0 (4.0–6.2) | 2.3 | <0.001 | 0.85 (0.77–0.91) |
| Riassunto riflessivo | 7.5 ± 1.1 | 7.6 (6.9–8.3) | 5.5 ± 1.4 | 5.4 (4.5–6.6) | 2 | <0.001 | 0.84 (0.75–0.90) |
| Pianificazione condivisa e insegnamento ripetuto | 6.9 ± 1.4 | 7.0 (6.1–7.9) | 5.2 ± 1.5 | 5.1 (4.1–6.2) | 1.7 | <0.001 | 0.79 (0.67–0.87) |
| Confini di sicurezza | 7.1 ± 1.2 | 7.1 (6.3–8.0) | 5.9 ± 1.3 | 5.8 (5.0–6.8) | 1.2 | <0.001 | 0.82 (0.72–0.89) |
| Punteggio totale di qualità (0–70) | 52.6 ± 6.3 | 52.9 (48.6–56.8) | 39.4 ± 7.8 | 39.1 (34.4–44.8) | 13.2 | <0.001 | 0.88 (0.81–0.93) |
Tabella 5: Valutazioni indipendenti della qualità della comunicazione narrativa durante gli incontri ambulatoriali. La tabella confronta i punteggi di qualità della comunicazione tra il gruppo che ha utilizzato la Tecnica Standardizzata di Comunicazione Infermieristica Narrativa (SNNCT) e il gruppo di controllo per ciascun modulo di comunicazione e per il punteggio complessivo di qualità della comunicazione. Le variabili continue sono presentate come media ± deviazione standard (DS) e mediana (intervallo interquartile [IQR]). Le differenze medie rappresentano le differenze tra i gruppi. I coefficienti di correlazione intraclasse (ICC) con intervalli di confidenza al 95% (IC) indicano l'affidabilità tra valutatori. Abbreviazioni: IC, intervallo di confidenza; ICC, coefficiente di correlazione intraclasse; IQR, intervallo interquartile; DS, deviazione standard; SNNCT, Tecnica Standardizzata di Comunicazione Infermieristica Narrativa. Cliccare qui per scaricare questa tabella.
Impostazione e partecipanti
Lo studio è stato condotto nel reparto ambulatoriale di un ospedale terziario della provincia di Sichuan. L'ambiente di ricerca comprendeva il flusso di lavoro infermieristico ambulatoriale routinario, inclusi triage e comunicazione pre-visita, educazione sanitaria, programmazione di esami e trattamenti, consulenza sui farmaci e indicazioni per il follow-up. Il reparto si caratterizzava per un elevato numero di pazienti, un tempo limitato per la comunicazione e un carico informativo consistente. La formazione e la valutazione sono state pertanto attuate in condizioni di carico di lavoro clinico ordinario al fine di garantire applicabilità pratica.
I partecipanti allo studio erano infermieri ambulatoriali in prima linea, reclutati continuamente per la valutazione dell'idoneità e l'iscrizione. I criteri di inclusione comprendevano infermieri responsabili della comunicazione e dell'educazione del paziente, che dovevano rimanere in servizio per tutta la durata dello studio ed erano in grado di completare la formazione e le valutazioni di follow-up. I criteri di esclusione comprendevano infermieri che stavano effettuando rotazioni cliniche o congedi prolungati, che non erano principalmente impegnati nella comunicazione in prima linea, che avevano partecipato di recente a una formazione intensiva simile sulla comunicazione che avrebbe potuto causare un'influenza incrociata con l'intervento, o che non erano in grado di completare le valutazioni dello studio. Un totale di 131 infermieri ambulatoriali è stato valutato per l'idoneità, dei quali 63 sono stati esclusi, con un risultato di 68 infermieri che hanno completato le misurazioni iniziali (T0). Secondo il protocollo dello studio, 38 partecipanti sono stati assegnati al gruppo di intervento e 30 al gruppo di controllo.
La raccolta dei dati basali includeva le caratteristiche demografiche e professionali di entrambi i gruppi, tra cui età, sesso, livello di istruzione, esperienza in ambito ambulatoriale, specializzazione, volume giornaliero di pazienti e formazione precedente sulla comunicazione. Le infermiere hanno compilato le stesse valutazioni degli esiti auto-riferite da infermiere ai tempi T0, T1 e T2. L'esperienza di comunicazione dei pazienti è stata misurata immediatamente dopo gli incontri ambulatoriali idonei mediante il questionario specifico dello studio sulle esperienze di comunicazione del paziente. Il questionario ha valutato la sensazione di essere ascoltati, il supporto emotivo, la chiarezza delle informazioni e la condivisione del processo decisionale. I punteggi per dominio sono stati trasformati su una scala da 0 a 100, dove valori più elevati indicano una migliore esperienza comunicativa. Un test pilota cognitivo ha confermato chiarezza e fattibilità del questionario, ma non si afferma alcuna validazione esterna. Le risposte sono state registrate utilizzando identificatori codificati. Il questionario è stato somministrato immediatamente dopo l'incontro da un assistente alla ricerca addestrato ed è stato compilato principalmente in forma cartacea dal paziente stesso; quando necessario, le domande sono state lette parola per parola. Il questionario comprendeva otto domande (due per dominio) con opzioni di risposta su una scala a 5 punti, da 1 (in totale disaccordo) a 5 (in totale accordo). I punteggi per dominio sono stati calcolati come (punteggio medio delle domande − 1)/4 × 100, mentre il punteggio complessivo è stato calcolato come media dei quattro punteggi per dominio. Le risposte relative agli incontri sono state aggregate per ciascuna infermiera e finestra di valutazione; pertanto, l'analisi longitudinale ha utilizzato fino a 38 punteggi aggregati a livello di infermiera nel gruppo di intervento e 30 nel gruppo di controllo per ogni finestra di valutazione. Sono stati esclusi i pazienti con condizioni critiche acute o con gravi deficit cognitivi o difficoltà comunicative.
Intervento
L'intervento è consistito in una formazione basata su gruppi di SNNCT per infermieri ambulatoriali della durata di 3,5 settimane, con empatia e pratica riflessiva come principi fondamentali. I nove moduli hanno standardizzato l'acquisizione di narrazioni, il riconoscimento di segnali emotivi, la validazione empatica, l'ascolto riflessivo e la sintesi, la pianificazione collaborativa, la tecnica del teach-back, i limiti di sicurezza e le procedure di attuazione. Flussogrammi visivi, alberi decisionali, schede tascabili, banche di frasi ed elenchi di controllo hanno integrato questi comportamenti nel flusso di lavoro ambulatoriale. La dose media di formazione formale è stata di 3,5 ± 0,6 h ed è stata composta da microlezioni, dimostrazioni, simulazioni, giochi di ruolo, esercitazioni e pratica con OSCE. Il trasferimento clinico è stato rafforzato da una media di 2,7 ± 0,8 sessioni di affiancamento in loco, riunioni settimanali, diari di riflessione, feedback e debriefing strutturati. La formazione è stata impartita dal team infermieristico del progetto, composto da educatori infermieristici ambulatoriali esperti formati in simulazione e comunicazione narrativa, con circa un formatore ogni 8–10 infermieri.
Ogni modulo conteneva indicatori comportamentali osservabili, solleciti rappresentativi, supporti visivi e criteri di fedeltà predefiniti. Dopo una formazione formale, le infermiere del gruppo di intervento hanno utilizzato il kit SNNCT durante le comunicazioni routinarie in ambulatorio. L'aderenza è stata documentata mediante il modulo di verifica dell'incontro, diari di riflessione, registrazioni del metodo "teach-back", controlli a campione da parte del supervisore e valutazioni indipendenti; il completamento del modulo di verifica e le soglie relative ai passaggi fondamentali sono riportati nelle Tabelle 3 e 4. Il gruppo di controllo ha proseguito con la formazione routinaria relativa al flusso di lavoro in ambulatorio, alla sicurezza, all'educazione del paziente e alla comunicazione standard dei servizi durante lo stesso periodo dello studio, senza utilizzare i moduli SNNCT, strumenti visivi per il flusso di lavoro, sessioni strutturate di debriefing SNNCT né feedback sulla fedeltà. La formazione routinaria è stata impartita nello stesso periodo di 3,5 settimane attraverso le riunioni regolari del personale del dipartimento e indicazioni durante i turni, senza ulteriori ore di contatto specifiche per lo studio. L'empatia auto-riferita dagli infermieri, la pratica riflessiva e gli esiti secondari sono stati valutati a T0, T1 e T2, mentre gli esiti dell'incontro riferiti dai pazienti e valutati dagli osservatori sono stati raccolti durante le finestre temporali di valutazione corrispondenti.
Via visiva
Questo studio ha istituzionalizzato la SNNCT come percorso comunicativo ambulatoriale visualizzato ed eseguibile, volto ad aiutare gli infermieri a mettere in atto comportamenti comunicativi narrativi coerenti e riproducibili in contesti clinici caratterizzati da limiti di tempo e carico di lavoro elevato. Il quadro generale è illustrato nella Figura 2, secondo la sequenza di input formativo, adesione all'implementazione, meccanismi di empatia e pratica riflessiva, e risultati a livello infermieristico e del paziente. Questo schema modularizza i passaggi chiave della comunicazione e li integra nel flusso di lavoro ambulatoriale di routine.
Figura 2. Percorso visivo SNNCT, meccanismi di attuazione e risultati misurati. Lo schema illustra il pacchetto formativo SNNCT, il percorso clinico comunicativo in sette fasi, il debriefing riflessivo, il monitoraggio della fedeltà, il feedback da parte del supervisore e di un valutatore indipendente, i meccanismi proposti relativi all'empatia e alla pratica riflessiva, nonché gli esiti a livello infermieristico e del paziente valutati in questo studio. Gli esiti sono limitati a quelli riportati nelle tabelle e figure allegate. T0, condizione iniziale; T1, immediatamente dopo la formazione; T2, follow-up a 8–12 settimane; OSCE, Esame Clinico Obiettivo Strutturato; SNNCT, Tecnica Standardizzata di Comunicazione Infermieristica Narrativa. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Come illustrato in Figura 2, il toolkit di visualizzazione si basa su mappe di flusso e alberi decisionali ed è supportato da schede tascabili, banche di frasi, checklist per la verifica dell'apprendimento (teach-back) e modelli strutturati per i colloqui di riesame. SNNCT standardizza la comunicazione in ambito ambulatoriale in sette passaggi clinici: apertura e richiesta del consenso, raccolta della narrazione, riconoscimento dei segnali emotivi, validazione empatica, sintesi riflessiva, pianificazione condivisa e verifica dell'apprendimento (teach-back). L'aderenza per ogni contatto è stata valutata rispetto a criteri specifici del modulo mediante la Checklist di Fiducia di Implementazione SNNCT, verifiche casuali da parte del supervisore, registrazioni di riflessione e valutazioni indipendenti. L'utilizzo degli strumenti visivi in almeno l'80% dei contatti e il completamento di almeno sei componenti fondamentali in almeno il 70% dei contatti sono stati definiti a priori come soglie di implementazione. La figura rivista mostra esclusivamente gli esiti presentati nelle tabelle e nelle figure associate: empatia dell'infermiere, pratica riflessiva, competenza relativa alla comunicazione, qualità della comunicazione osservata ed esperienza del paziente riguardo alla comunicazione.
Misure
Il quadro di valutazione ha seguito il modello logico di intervento ed è stato articolato in competenza infermieristica, esperienza del paziente e qualità del processo di implementazione. Gli esiti relativi agli infermieri sono stati misurati a T0, T1 e T2. L’empatia è stata valutata mediante la scala Jefferson di empatia per professionisti sanitari (JSE-HP), composta da 20 domande, con opzioni di risposta su una scala a 7 punti e un punteggio totale compreso tra 20 e 140; punteggi più elevati indicano una maggiore empatia. In questo studio è stata utilizzata la versione validata in cinese per gli operatori sanitari descritta da Cheng et al.26; non sono stati somministrati moduli alternativi o abbreviati della JSE. La pratica riflessiva è stata valutata con il questionario sulla pratica riflessiva (RPQ). Lo strumento originale comprende 40 domande valutate su una scala a 6 punti e fornisce punteggi medi compresi tra 1 e 6, dove valori più alti indicano una maggiore capacità riflessiva27. La versione originale a 40 domande è stata somministrata in cinese dopo una traduzione diretta indipendente effettuata da due ricercatori infermieri bilingui, una fase di conciliazione, una retro-traduzione e una revisione clinica, seguite da un test pilota. Gli esiti secondari per gli infermieri includevano la competenza nell’assistenza umanistica, l’autoefficacia comunicativa, i valori professionali centrati sul paziente e la competenza comunicativa riflessiva. I materiali forniti indicano che per diversi esiti secondari sono stati utilizzati strumenti pretestati specifici per lo studio. L’abilità nell’assistenza umanistica è stata riassunta mediante una scala composita a 37 domande con scala a 7 punti (punteggio totale: 37–259). L’autoefficacia comunicativa è stata valutata su una scala da 0 a 100. I valori professionali centrati sul paziente sono stati riportati come media dei punteggi delle singole domande (da 1 a 5) e trasformati linearmente su una scala da 0 a 100 per la rappresentazione grafica. La competenza comunicativa riflessiva comprendeva quattro domini—ascolto riflessivo, identificazione e convalida delle emozioni, sintesi e teach-back, e definizione dei confini—oltre a un punteggio complessivo compreso tra 0 e 100. Gli strumenti sviluppati localmente hanno subito una revisione del contenuto e un test pilota cognitivo prima dell’arruolamento dei partecipanti; non è stata effettuata alcuna validazione esterna.
I risultati dei pazienti hanno valutato le esperienze comunicative durante gli incontri ambulatoriali, inclusi il sentirsi ascoltati, il supporto emotivo, la chiarezza delle informazioni e la condivisione del processo decisionale. Immediatamente dopo gli incontri idonei, i pazienti hanno compilato il questionario specifico dello studio sull'esperienza comunicativa del paziente utilizzando identificatori anonimi o codificati. I punteggi dei domini sono stati trasformati su una scala da 0 a 100, dove valori più elevati indicano esperienze comunicative più favorevoli. Un test pilota cognitivo ha confermato chiarezza e fattibilità del questionario, ma non si afferma alcuna validazione esterna. Lo strumento comprendeva otto domande (due per dominio), ciascuna valutata su una scala da 1 (in totale disaccordo) a 5 (in totale accordo). I punteggi dei domini sono stati calcolati come (punteggio medio delle domande − 1)/4 × 100, mentre il punteggio complessivo è stato calcolato come media dei quattro punteggi di dominio. Un assistente alla ricerca addestrato ha distribuito e raccolto principalmente questionari cartacei compilati autonomamente subito dopo l'incontro. Le risposte relative a ciascun incontro sono state mediate per ogni infermiere e finestra di valutazione, producendo fino a 38 punteggi aggregati a livello infermiere nel gruppo di intervento e 30 nel gruppo di controllo per ogni finestra di valutazione. Quando i pazienti necessitavano di assistenza, le domande venivano lette alla lettera e le risposte registrate senza interpretazione.
Gli indicatori di processo hanno valutato l'intensità e la fedeltà dell'implementazione. Le misure operative includevano ore di formazione formale, sessioni di simulazione/OSCE, incontri di coaching in loco, partecipazione agli huddle, annotazioni su diario, completamento di checklist, completamento dei passaggi fondamentali della comunicazione, utilizzo di strumenti visivi, teach-back, riepiloghi riflessivi, verifiche a campione da parte del supervisore, valutazioni indipendenti e completezza dei dati. I comportamenti durante gli incontri sono stati valutati mediante il Protocollo Strutturato di Codifica della Comunicazione Narrativa, che assegna da 0 a 10 punti a ciascuno dei sette moduli (punteggio totale: 0–70). I coefficienti di correlazione intraclasse (ICCs) specifici per modulo, con intervalli di confidenza al 95%, hanno quantificato l'affidabilità tra valutatori (Tabella 5). L'accettabilità è stata valutata mediante scale di valutazione specifiche per lo studio a 5 punti e il SUS a 10 voci, con punteggio da 0 a 10028. Due ricercatrici infermiere adeguatamente formate hanno valutato in modo indipendente registrazioni anonime e casualmente ordinate, seguendo una procedura standardizzata di calibrazione basata su registrazioni di prova. L'affidabilità tra valutatori è stata riassunta mediante un coefficiente di correlazione intraclasse a due vie con effetti casuali, accordo assoluto, singolo valutatore [ICC(2,1)] con intervallo di confidenza al 95%. I valutatori erano in cecità rispetto all'assegnazione del gruppo e al momento della raccolta, e i punteggi sono stati inseriti in un modulo elettronico protetto da password per la segnalazione dei casi, con verifica indipendente.
Analisi statistica
Questo studio ha utilizzato statistiche descrittive per riassumere le caratteristiche dei partecipanti. Le variabili continue sono state espresse come medie e deviazioni standard oppure come mediane e intervalli interquartili, a seconda della distribuzione dei dati, mentre le variabili categoriche sono state presentate come frequenze e percentuali. La comparabilità alla baseline tra i gruppi è stata valutata mediante test per campioni indipendenti, test non parametrici o test del chi-quadro, in base al tipo e alla distribuzione della variabile.
Gli effetti dell'intervento primario sono stati valutati utilizzando modelli lineari a effetti misti o modelli lineari generalizzati a effetti misti, secondo opportunità. Gli effetti fissi includevano il gruppo, il tempo e l'interazione gruppo × tempo, con gli anni di servizio, la specialità ambulatoriale e il carico di lavoro inclusi come covariate. Un'intercetta casuale a livello infermieristico ha tenuto conto delle misurazioni ripetute all'interno delle stesse infermiere, e le osservazioni dei pazienti a livello di singolo incontro sono state modellate come raggruppate all'interno delle infermiere. La selezione del modello si è basata sulla distribuzione dell'outcome e sui requisiti della funzione di collegamento. Non è stato inserito alcun ulteriore effetto casuale a livello di unità o turno; la specialità ambulatoriale/clinica è stata inclusa come covariata fissa. Gli outcome continui sono stati analizzati utilizzando modelli gaussiani con funzione di collegamento identità stimati tramite massima verosimiglianza limitata, mentre gli outcome binari o ordinali sono stati analizzati mediante modelli a effetti misti generalizzati stimati tramite massima verosimiglianza con la funzione di collegamento appropriata. Le osservazioni ripetute sono state modellate come condizionalmente indipendenti dopo aver tenuto conto dell'intercetta casuale a livello infermieristico.
Per la verifica del meccanismo è stato utilizzato un modello a mediatori multipli in serie per il percorso SNNCT → empatia → pratica riflessiva → esito della comunicazione riferito dal paziente. Gli effetti totali, diretti, specifici per l'empatia, specifici per la riflessione, indiretti in serie e indiretti totali sono stati stimati mediante intervalli di confidenza ottenuti con il metodo bootstrap (Tabella 6). Gli effetti di mediazione in serie sono stati stimati utilizzando la massima verosimiglianza robusta con intervalli di confidenza bootstrap al 95% corretti per il bias, basati su 5.000 ricampionamenti, aggiustando per il valore basale dell'esito, gli anni di servizio, la specialità ambulatoriale e il carico di lavoro. L'analisi di mediazione è stata condotta utilizzando i pacchetti lavaan e boot in R versione 4.6.0. Gli esiti nei pazienti sono stati analizzati mediante modelli a effetti misti per esiti continui e modelli generalizzati a effetti misti con funzioni di collegamento appropriate per esiti binari o ordinali. Analisi di robustezza predeterminate hanno esaminato l'eterogeneità in base alla specialità, all'esperienza e al carico di lavoro.
| Effetto | Stima (β) | ES | IC 95% | Valore P |
| Effetto totale di SNNCT sugli esiti della comunicazione auto-riferiti dai pazienti | 9,98 | 1,36 | 7,18 a 12,61 | <0,001 |
| Effetto diretto (controllando per i mediatori) | 4,78 | 1,44 | 1,92 a 7,58 | 0,001 |
| Effetto indiretto tramite empatia | 2,64 | 0,7 | 1,33 a 4,16 | <0,001 |
| Effetto indiretto tramite pratica riflessiva | 1,58 | 0,6 | 0,62 a 2,87 | 0,003 |
| Effetto indiretto seriale (SNNCT → empatia → pratica riflessiva → esito) | 0,98 | 0,37 | 0,30 a 1,81 | 0,006 |
| Effetto indiretto totale (somma dei percorsi indiretti) | 5,2 | 1 | 3,30 a 7,34 | <0,001 |
| Percentuale mediata, % | 52,6 | — | — | — |
Tabella 6: Analisi di mediazione dell'associazione tra l'intervento della Tecnica Standardizzata di Comunicazione Infermieristica Narrativa e gli esiti della comunicazione riferiti dai pazienti. La tabella presenta gli effetti totali, diretti e indiretti dell'intervento, inclusa la mediazione attraverso l'empatia e la pratica riflessiva. Sono riportati i coefficienti di regressione (β), gli errori standard (SE), gli intervalli di confidenza al 95% (IC) e i valori P. La proporzione mediata rappresenta la percentuale dell'effetto totale dell'intervento spiegata dai percorsi indiretti. Abbreviazioni: β, coefficiente di regressione; IC, intervallo di confidenza; SE, errore standard; SNNCT, Tecnica Standardizzata di Comunicazione Infermieristica Narrativa. Cliccare qui per scaricare questa tabella.
I dati mancanti sono stati riassunti in base a proporzione e schema. La stima della massima verosimiglianza all'interno dei modelli a effetti misti ha mantenuto i partecipanti con osservazioni ripetute incomplete secondo l'assunzione di dati mancanti completamente a caso. Nessun'analisi separata di imputazione multipla è stata documentata nelle tabelle fornite; invece, analisi di sensibilità hanno valutato la coerenza dei sottogruppi e ulteriori aggiustamenti per lo stato di burnout (Tabella 7). Tutti i test statistici erano a due code con α = 0,05, e le stime dell'effetto sono state riportate con intervalli di confidenza al 95%. Le analisi sono state eseguite utilizzando R versione 4.6.0 con i pacchetti lme4, lmerTest, emmeans, lavaan, boot e performance.
| Strato | SNNCT (n = 38) | Controllo (n = 30) | Effetto aggiustato (β) | IC 95% | Valore P |
| Complessivo (modello primario aggiustato) | 38 | 30 | 9,41 | 6,28 a 12,22 | <0,001 |
| Strutture mediche | 12 | 9 | 10,18 | 5,62 a 14,77 | <0,001 |
| Strutture chirurgiche | 10 | 8 | 8,64 | 3,21 a 13,11 | 0,003 |
| Pediatria e altre strutture | 16 | 13 | 9,02 | 3,74 a 14,35 | 0,002 |
| Anzianità <5 anni | 20 | 16 | 9,88 | 5,43 a 14,09 | <0,001 |
| Anzianità ≥5 anni | 18 | 14 | 8,97 | 4,06 a 13,52 | <0,001 |
| Carico di lavoro ≤30 visite/giorno | 19 | 16 | 10,07 | 5,44 a 14,38 | <0,001 |
| Carico di lavoro >30 visite/giorno | 19 | 14 | 8,53 | 3,78 a 12,97 | 0,001 |
| Esclusione dei partecipanti con formazione formale precedente in comunicazione (ultimi 12 mesi) | 26 | 21 | 9,16 | 5,75 a 12,41 | <0,001 |
| Aggiustamento aggiuntivo per punteggio di burnout | 38 | 30 | 8,92 | 5,98 a 11,71 | <0,001 |
Tabella 7: Analisi di sensibilità e analisi per sottogruppi degli effetti dell'intervento della Tecnica Standardizzata di Comunicazione Infermieristica Narrativa sull'esito primario. La tabella presenta gli effetti dell'intervento aggiustati, stimati mediante analisi per sottogruppi e di sensibilità predefinite in base alla specialità ambulatoriale, all'esperienza infermieristica, al carico di lavoro, alla formazione precedente in comunicazione e all'aggiustamento per il burnout. Vengono riportati i coefficienti di regressione aggiustati (β), gli intervalli di confidenza al 95% (IC) e i valori P. Abbreviazioni: β, coefficiente di regressione aggiustato; IC, intervallo di confidenza; SNNCT, Tecnica Standardizzata di Comunicazione Infermieristica Narrativa. Cliccare qui per scaricare questa tabella.
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Risultati
Linea di base
Sono state reclutate complessivamente 68 infermiere ambulatoriali, di cui 38 nel gruppo SNNCT e 30 nel gruppo di controllo. Tutte e 68 le infermiere assegnate sono state mantenute nelle analisi di modelli misti per gruppi utilizzando le osservazioni ripetute disponibili, mentre i dati sul processo di intervento erano completi per 36 delle 38 infermiere nel gruppo di intervento. I gruppi erano simili per caratteristiche demografiche e professionali, tra cui età, s...
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Discussione
Questo studio propone un SNNCT che integra moduli di comunicazione narrativa standardizzati con strumenti visivi di attuazione, al fine di supportare le infermiere in ambito ambulatoriale durante la pratica clinica routinaria. I risultati hanno mostrato miglioramenti nell'empatia, nella pratica riflessiva, nell'autoefficacia comunicativa, nei valori professionali orientati al paziente e nelle esperienze comunicative riferite dai pazienti dopo l'attuazione dell'intervento. Queste osservazioni sono in linea con studi prece...
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Dichiarazioni
Conflitto di interessi: Gli autori non hanno nulla da dichiarare.
Ringraziamenti
Ringraziamo sinceramente le infermiere ambulatoriali e i pazienti partecipanti per i loro preziosi contributi a questo studio. Questo lavoro è stato sostenuto dal Progetto di Ricerca Infermieristica della Provincia di Sichuan 2021 (Progetto: Ricerca sull'influenza dell'intervento psicologico dal punto di vista della psicologia positiva sulla funzione cerebrale e lo stato psicologico delle infermiere in formazione standardizzata). Esprimiamo inoltre la nostra gratitudine al Dipartimento delle Cure Infermieristiche dell'Ospedale Beijing Anzhen Nanchong dell'Università Medica della Capitale & Ospedale Centrale di Nanchong per il supporto amministrativo fornito.
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Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Attrezzature per la registrazione audio/video | Sede della ricerca (attrezzatura istituzionale per la registrazione audio/video) | Non applicabile; nel manoscritto non è indicato un marchio o un modello specifico | Utilizzato per registrare l'infermiere–incontri di comunicazione con il paziente a T0, T1 e T2 per la valutazione comportamentale indipendente in cieco |
| Scala dell'Autoefficacia nella Comunicazione | Dipartimento di Infermieristica, Ospedale Beijing Anzhen Nanchong dell'Università Medica della Capitale &e Ospedale Centrale di Nanchong | Versione specifica per lo studio, rivista per i contenuti e sottoposta a pretest cognitivo; 0–100 punteggiatura | Misura locale sviluppata da infermieri per valutare l'autoefficacia nella comunicazione. Punteggi più elevati indicano una maggiore autoefficacia; non è stata effettuata alcuna validazione esterna. |
| Biblioteca di sceneggiature per l'empatia | Dipartimento di Scienze Infermieristiche, Ospedale di Beijing Anzhen Nanchong dell'Università Medica di Capital &e Ospedale Centrale di Nanchong | Sviluppato su misura | Banca di frasi standardizzate per il riconoscimento dei segnali emotivi, la validazione empatica, l'ascolto riflessivo e la sintesi durante gli incontri ambulatoriali. |
| Scala Jefferson dell'Empatia–Professionisti della salute (JSE-HP) | Thomas Jefferson University; versione cinese per operatori sanitari validata descritta da Cheng et al. (2011) | Versione validata cinese del JSE-HP per operatori sanitari; 20 elementi; risposte su scala a 7 punti | Misura l'empatia dell'infermiere. I punteggi totali variano da 20 a 140, con punteggi più alti che indicano una maggiore empatia. Non è stata utilizzata alcuna forma alternativa o abbreviata del JSE. |
| Moduli di formazione sulla microlezione | Dipartimento di Scienze Infermieristiche, Ospedale di Nanchong Anzhen dell'Università Medica di Pechino && Ospedale Centrale di Nanchong | Versione 1.0 | Moduli didattici utilizzati durante il programma SNNCT della durata di 3,5 settimane, insieme a dimostrazioni, simulazioni, giochi di ruolo, esercitazioni e pratica di OSCE. |
| Protocollo di Codifica della Comunicazione Narrativa | Dipartimento di Infermieristica, Ospedale Beijing Anzhen Nanchong dell'Università Medica della Capitale &e Ospedale Centrale di Nanchong | Sviluppato su misura; sette moduli punteggiati 0–10 ciascuno (punteggio totale: 0–70) | Utilizzato da due valutatori indipendenti e addestrati per valutare registrazioni anonimizzate presentate in ordine casuale; i valutatori erano a conoscenza cieca dell'assegnazione al gruppo e del punto temporale. |
| Inventario dei Valori dell'Assistenza Centrata sul Paziente | Dipartimento di Infermieristica, Ospedale Beijing Anzhen Nanchong dell'Università Medica della Capitale &e Ospedale Centrale di Nanchong | Versione specifica per lo studio, rivista per i contenuti e sottoposta a pretest cognitivo; 1–Punteggio medio su 5 elementi | Valuta i valori professionali centrati sul paziente. I punteggi sono stati riportati come un 1–media di 5 elementi e trasformata linearmente a 0–scala 100 per la rappresentazione grafica; non è dichiarata alcuna validazione esterna |
| Questionario sull'esperienza della comunicazione con il paziente | Dipartimento di Infermieristica, Ospedale di Nanchong Anzhen dell'Università Medica di Pechino &e Ospedale Centrale di Nanchong | Versione di 8 elementi specifica per lo studio e pretestata dal punto di vista cognitivo; quattro domini; risposte su scala a 5 punti | Valuta la sensazione di essere ascoltati, il supporto emotivo, la chiarezza delle informazioni e la condivisione del processo decisionale. I punteggi dei domini sono stati calcolati come (punteggio medio degli elementi − 1)/4 × 100; il punteggio complessivo è la media dei punteggi dei quattro domini. Non viene dichiarata alcuna validazione esterna. |
| Schede tascabili (Guide rapide) | Dipartimento di Infermieristica, Ospedale Beijing Anzhen Nanchong dell'Università Medica della Capitale &e Ospedale Centrale di Nanchong | Versione 1.0 | Guide visive di rapido riferimento per supportare l'utilizzo del percorso SNNCT in sette passaggi durante la comunicazione ambulatoriale di routine. |
| Questionario sulla pratica riflessiva (RPQ) | Priddis e Rogers (2018); doi:10.1080/14623943.2017.1379384 | Versione originale a 40 elementi, su scala a 6 punti; traduzione per studio cinese preparata mediante traduzione diretta, conciliazione e retrotraduzione | Misura la pratica riflessiva. I punteggi medi variano da 1 a 6, con punteggi più elevati che indicano una maggiore capacità riflessiva. La traduzione dello studio cinese è stata sottoposta a revisione clinica prima del test pilota. |
| Software statistico R | Fondazione R per il Calcolo Statistico, Vienna, Austria | R versione 4.6.0; pacchetti lme4, lmerTest, emmeans, lavaan, boot e performance | Utilizzato per analisi descrittive, modelli lineari e lineari generalizzati a effetti misti, mediazione seriale con 5.000 ricampionamenti bootstrap e analisi di robustezza. |
| Scenari di simulazione situazionale | Dipartimento di Infermieristica, Ospedale Beijing Anzhen Nanchong dell'Università Medica della Capitale &e Ospedale Centrale di Nanchong | Versione 1.0 | Scenari di role-play e OSCE utilizzati per l'esercitazione, la calibrazione, il feedback e il trasferimento dei comportamenti SNNCT negli incontri ambulatoriali. |
| Checklist di fedeltà di implementazione della SNNCT | Dipartimento di Infermieristica, Ospedale Beijing Anzhen Nanchong dell'Università Medica della Capitale &e Ospedale Centrale di Nanchong | Checklist personalizzato sviluppato per ogni singolo incontro | Contiene criteri predeterminati per ciascun componente della comunicazione. Le soglie principali includevano l'utilizzo di strumenti visivi in almeno l'80% degli incontri e il completamento di almeno sei componenti fondamentali in almeno il 70% degli incontri. |
| Modelli strutturati per il debriefing riflessivo | Dipartimento di Infermieristica, Ospedale Beijing Anzhen Nanchong dell'Università Medica della Capitale && Ospedale Centrale di Nanchong | Versione 1.0 | Modelli che supportano la riflessione strutturata dopo l'incontro, il feedback, i riassunti riflessivi e le sessioni di riesame settimanali. |
| Checklist del metodo Teach-Back | Dipartimento di Scienze Infermieristiche, Ospedale Beijing Anzhen Nanchong dell'Università Medica di Pechino &e Ospedale Centrale di Nanchong | Versione 1.0 | Schede di controllo utilizzate per documentare il metodo del teach-back e verificare la comprensione del paziente riguardo alle informazioni sul trattamento e sul follow-up. |
| Kit strumentale della tecnica di comunicazione infermieristica narrativa standardizzata visualizzata (SNNCT) (diagrammi di flusso e alberi decisionali) | Dipartimento di Infermieristica, Ospedale Beijing Anzhen Nanchong dell'Università Medica della Capitale &e Ospedale Centrale di Nanchong | Versione 1.0 | Pacchetto di intervento fondamentale comprendente mappe del flusso di lavoro, alberi decisionali, schede tascabili, banche di frasi, checklist per la verifica dell'apprendimento (teach-back) e modelli strutturati per il debriefing. |
Riferimenti
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