Effetto degli integratori nutrizionali orali post-dimissione sullo stato nutrizionale nei pazienti dopo gastrectomia: una revisione sistematica e una meta-analisi

Sommario

Questo studio valuta la supplementazione nutrizionale orale dopo la dimissione per i pazienti con cancro gastrico a seguito di gastrectomia. Le evidenze suggeriscono che la supplementazione potrebbe attenuare la perdita di peso postoperatoria durante il recupero da precoce a intermedio, in particolare dopo gastrectomia totale, senza un aumento evidente di eventi avversi; tuttavia, gli effetti sulla composizione corporea, sulla forza della presa manuale, sui marcatori di laboratorio e sugli esiti duraturi a lungo termine rimangono incerti.

Abstract

L'intervento nutrizionale dopo gastrectomia è fondamentale per il recupero postoperatorio, ma la strategia ottimale di integrazione ambulatoriale rimane incerta. Questa revisione sistematica ha valutato l'efficacia e la sicurezza della supplementazione nutrizionale orale (ONS) dopo la dimissione ospedaliera nei pazienti sottoposti a gastrectomia per carcinoma gastrico. Sono stati identificati studi randomizzati controllati (RCTs) idonei in cinque database fino a settembre 2025. Gli esiti estratti includevano eventi avversi, indici di laboratorio, composizione corporea, forza della presa manuale e variazione del peso corporeo. Sette RCTs che coinvolgevano 1.736 partecipanti soddisfacevano i criteri della revisione, anche se il numero di studi che contribuivano a ciascun esito aggregato variava. L'ONS ha ridotto in modo significativo la perdita assoluta di peso corporeo (WMD: 0,75 kg; IC 95%: 0,11 a 1,40) e la perdita percentuale di peso corporeo (WMD: 1,42; IC 95%: 0,78 a 2,07) rispetto alle cure di controllo. La valutazione del rischio di bias ha rilevato una randomizzazione e una descrizione dell'assegnazione generalmente adeguate nella maggior parte degli studi, ma la certezza rimane limitata dal numero ridotto di studi, dall'eterogeneità sostanziale nell'esito primario relativo al peso e dall'assenza di una valutazione formale GRADE. Non sono state riscontrate differenze significative tra i gruppi per quanto riguarda la composizione corporea, la forza della presa manuale o i marcatori di laboratorio. L'incidenza di eventi avversi non differiva in modo significativo tra i gruppi quando analizzata con il modello a effetti fissi, scelto per l'eterogeneità minima (RR: 1,17; IC 95%: 0,92 a 1,49). Questi risultati suggeriscono che l'ONS post-dimissione potrebbe contribuire a ridurre la perdita di peso nei primi mesi successivi alla gastrectomia, senza un chiaro peggioramento della sicurezza. Poiché la maggior parte degli endpoint è stata valutata tra le 8 settimane e i 3 mesi, la durata del beneficio oltre questo periodo rimane incerta.

Introduzione

Il cancro gastrico rimane un notevole problema di salute globale e una causa importante di mortalità correlata al cancro. Secondo le stime di GLOBOCAN 2022, il cancro gastrico continua a rientrare tra le principali cause di incidenza e mortalità per cancro a livello mondiale¹. Sebbene la chemioterapia, la terapia mirata e l'immunoterapia siano migliorate, la gastrectomia rimane un'opzione curativa principale per tumori localmente avanzati di localizzazione prossimale, per la forma diffusa della malattia e per altri tipi selezionati di cancro gastrico. Viene inoltre utilizzata in modo profilattico per ridurre il rischio di cancro in soggetti portatori di mutazioni nel gene CDH1². Tuttavia, l'asportazione totale o parziale dello stomaco modifica l'anatomia gastrointestinale e può compromettere la digestione e l'assunzione di cibo, causando disturbi postoperatori persistenti come perdita di peso, sintomi da dumping, disagio digestivo e malnutrizione³.

La malnutrizione persistente dopo l'intervento chirurgico per cancro gastrico è associata a una sopravvivenza complessiva e libera da malattia ridotta, a una qualità della vita compromessa, a un rischio maggiore di complicanze postoperatorie, a un ricovero più lungo e a una minore tolleranza alle terapie adiuvanti⁴. Un intervento nutrizionale precoce, proattivo e strutturato è pertanto un componente importante della pianificazione del recupero postoperatorio⁵.

La somministrazione di nutrizione orale supplementare (ONS) rappresenta un'opzione ambulatoriale all'interno di un percorso più ampio di assistenza nutrizionale che può includere anche consulenza dietetica personalizzata, modifiche dei pasti mirate ai sintomi, nutrizione enterale tramite sonda o nutrizione parenterale quando l'assunzione orale è inadeguata. Rispetto agli approcci basati su sonda o alla nutrizione parenterale, l'ONS è meno invasiva e più facile da proseguire dopo la dimissione, ma la sua efficacia dipende fortemente dalla tolleranza, palatabilità, dose e aderenza. Le linee guida esistenti e la letteratura sulla nutrizione perioperatoria sostengono l'uso dell'ONS come strategia orale pratica di prima linea quando i pazienti non riescono a soddisfare il fabbisogno energetico o proteico attraverso la sola dieta^6,7,8,9. Di conseguenza, l'ONS dovrebbe essere considerata un componente mirato e personalizzato del supporto nutrizionale postoperatorio, piuttosto che un intervento universalmente ottimale.

Studi clinici e revisioni sistematiche hanno valutato l'uso di supplementi nutrizionali orali (ONS) dopo gastrectomia, ma i risultati rimangono discordanti. L'aderenza è difficile dopo un intervento chirurgico gastrico poiché nausea, sazietà precoce, sintomi da dumping, alterazione del gusto e affaticamento possono limitare l'assunzione quotidiana. Le formulazioni degli ONS differiscono inoltre per densità calorica, contenuto proteico e ingredienti specializzati, rendendo complessa il confronto diretto tra i diversi studi. Inoltre, molti studi si concentrano su periodi di follow-up brevi, mentre esiti rilevanti per un recupero sostenuto, come la sarcopenia, la forza della presa manuale, la composizione corporea e la qualità della vita, vengono riportati in modo meno uniforme. Queste limitazioni implicano che le evidenze attuali sostengono un possibile beneficio nel mantenimento del peso dopo la dimissione, ma non dimostrano ancora un recupero duraturo a lungo termine né un beneficio funzionale^10,11.

Diverse meta-analisi recenti hanno valutato la nutrizione orale supplementare (ONS) dopo gastrectomia o interventi chirurgici gastrointestinali correlati^{12,13,14,15,16}. Tuttavia, le sintesi precedenti variano per ampiezza della popolazione, tempistica della supplementazione e raggruppamento degli esiti. Alcune combinano la supplementazione perioperatoria e quella successiva alla dimissione oppure includono popolazioni più ampie sottoposte a chirurgia gastrointestinale o per tumori solidi, mentre poche analisi separano esplicitamente la durata del follow-up, l'estensione della gastrectomia, la sicurezza e la fattibilità dopo la dimissione. Questa revisione, pertanto, si concentra sulla ONS dopo la dimissione nei pazienti sottoposti a gastrectomia per cancro gastrico e interpreta l'efficacia in base al tipo di esito, alla finestra di follow-up, all'anatomia chirurgica e al profilo di sicurezza.

Protocollo

Questa revisione sistematica e meta-analisi ha utilizzato esclusivamente dati aggregati precedentemente pubblicati e non ha comportato un contatto diretto con partecipanti umani né l'accesso a informazioni identificabili a livello individuale. Pertanto, non è stato richiesto il parere del comitato etico né il consenso informato. Il software e i database utilizzati sono elencati nella Tabella dei materiali.

Registrazione e strategia di ricerca
La revisione ha seguito il framework di reportistica PRISMA 2020 nelle fasi di pianificazione, esecuzione e redazione del rapporto, e il protocollo preregistrato su PROSPERO (CRD420251245644) è stato utilizzato per guidare i criteri di idoneità, gli esiti e le analisi¹⁷.

Sono state effettuate ricerche su PubMed, la Cochrane Library, Embase, Web of Science e la China National Knowledge Infrastructure dall'inizio della creazione delle banche dati fino a settembre 2025. Sono stati combinati termini controllati del vocabolario e parole chiave in testo libero per “neoplasie gastriche”, “gastrectomia”, “integratori nutrizionali orali” e “ONS”. Tutti i documenti recuperati sono stati esportati in un file di gestione delle referenze, sono stati rimossi i duplicati e la strategia completa di ricerca su PubMed è riportata in Tabella Supplementare 1.

Criteri di selezione
È stato applicato il framework PICOS per determinare l'idoneità degli studi. La popolazione è stata definita come adulti sottoposti a gastrectomia totale, distale, parziale o prossimale con intento curativo per carcinoma gastrico. L'intervento è stato definito come supporto nutrizionale orale (ONS) iniziato o proseguito dopo la dimissione ospedaliera per almeno 1 mese. I periodi di follow-up sono stati classificati come follow-up precoce post-dimissione (<3 mesi, inclusi endpoint a 8 settimane) o follow-up intermedio/lungo termine (≥3 mesi), al fine di evitare un'interpretazione eccessiva di endpoint a breve termine come esiti duraturi a lungo termine. I gruppi di controllo sono stati definiti come pazienti sottoposti a gestione dietetica postoperatoria standard, solo consulenza dietetica o nessun ONS. Gli esiti idonei includevano indice di massa corporea, variazione assoluta e percentuale del peso corporeo, forza della presa manuale, composizione corporea, biomarcatori sierici ed eventi avversi. Sono stati inclusi studi controllati randomizzati (RCT) che riportavano informazioni sufficienti per calcolare rapporti di rischio, differenze medie standardizzate o differenze medie ponderate.

Sono stati esclusi studi con disegni non idonei, tra cui rapporti di casi, serie di casi senza controllo, revisioni, meta-analisi, commenti, abstract di conferenze, studi su animali e studi in vitro. Sono stati inoltre esclusi studi che coinvolgevano popolazioni senza cancro gastrico o gastrectomia, interventi limitati esclusivamente alla supplementazione perioperatoria o ospedaliera, periodi di follow-up inferiori a 1 mese, o pubblicazioni duplicate dello stesso gruppo di studio. Gli studi clinici condotti nel contesto della chemioterapia adiuvante o della prevenzione della mucosite sono stati inclusi solo se era possibile estrarre risultati direttamente correlati alla sicurezza o tollerabilità dell'ONS post-gastrectomia. Tali studi non sono stati considerati prove primarie dell'efficacia nutrizionale postoperatoria, a meno che non fossero riportati esiti nutrizionali.

Estrazione dei dati e valutazione della qualità
I titoli e gli abstract sono stati esaminati indipendentemente secondo i criteri PICOS, e sono stati recuperati gli articoli completi potenzialmente idonei. Le divergenze sono state risolte mediante discussione tra i due autori. Il motivo di ogni esclusione di un articolo completo è stato registrato per permettere la riproduzione del diagramma di flusso PRISMA.

Sono state estratte le caratteristiche dello studio, tra cui il primo autore, l'anno di pubblicazione, la regione, il periodo dello studio, il disegno dello studio e l'identificatore di registrazione. Sono stati inoltre estratti i dettagli clinici, tra cui il tipo di gastrectomia, i protocolli di intervento e di controllo, la dose e la durata dell'ONS, l'ampiezza del campione, la durata del follow-up, l'età, il sesso e lo stato nutrizionale basale. I dati sugli esiti, compresi il cambiamento assoluto e percentuale del peso corporeo, la composizione corporea, la forza della presa manuale, i marcatori biochimici e gli eventi avversi, sono stati estratti utilizzando un modulo standardizzato per l'estrazione dei dati.

Quando le variabili continue erano riportate come mediane con intervalli o intervalli interquartili, sono state convertite in medie e deviazioni standard utilizzando i metodi di stima descritti da Wan e Luo^18,19. Il rischio di bias è stato valutato utilizzando lo strumento originale Cochrane Risk of Bias (versione 1.0) nei domini di generazione della sequenza randomizzata, occultamento dell'assegnazione, cecità dei partecipanti e del personale, cecità dei valutatori dell'esito, dati sugli esiti incompleti, report selettivo e altre fonti di bias²⁰. Sono state riportate valutazioni del rischio di bias specifiche per ciascun dominio, piuttosto che assegnare un giudizio complessivo non supportato di "qualità moderata-alta".

Analisi statistica
Le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando il software R (versione 4.5.1) con i pacchetti meta e metafor. Le differenze medie sono state calcolate quando gli esiti erano riportati utilizzando la stessa scala di misurazione, mentre le differenze medie standardizzate sono state calcolate quando erano state utilizzate scale diverse. I rapporti di rischio sono stati calcolati per gli esiti dicotomici, come gli eventi avversi. Sono stati generati grafici a foreste con intervalli di confidenza al 95% (IC), la eterogeneità è stata valutata mediante la statistica I² e il test Q di Cochran²¹, ed è stato applicato un modello a effetti casuali di DerSimonian-Laird quando il valore di I² superava il 50% oppure il test Q risultava con p < 0,10. In caso contrario, è stato utilizzato un modello a effetti fissi. Sono state eseguite analisi prespecificate per sottogruppi in base alla durata del follow-up e al tipo di gastrectomia, quando erano disponibili dati sufficienti. Sono state condotte analisi di sensibilità di tipo "leave-one-out" per gli esiti principali con almeno tre studi contribuenti. Le meta-regressioni e i test di Egger o di Begg non sono stati eseguiti quando erano disponibili meno di dieci studi, poiché tali analisi hanno una potenza ridotta e risultano poco affidabili in queste condizioni²².

Risultati

Risultati della ricerca e caratteristiche dei pazienti
Figura 1 mostra il flusso di selezione PRISMA 2020. Le ricerche nei database hanno identificato 214 documenti (PubMed, n = 53; Web of Science, n = 64; Embase, n = 47; Cochrane Library, n = 27; China National Knowledge Infrastructure, n = 23). Non sono stati identificati documenti da registri né da altre fonti. Dopo la rimozione di 65 documenti duplicati, sono stati valutati 149 documenti. Settantanove documenti sono ...

Discussione

La gastrectomia rimane un trattamento curativo fondamentale per il carcinoma gastrico localizzato e ha importanti implicazioni sulla ripresa postoperatoria e sulla prognosi²⁹. La ridotta capacità gastrica, la motilità gastrointestinale alterata, l'assorbimento nutrizionale compromesso e lo stress chirurgico possono portare a un apporto energetico inadeguato, perdita di peso e peggioramento dello stato nutrizionale^30,31. Questi cambiamenti ...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Infrastruttura Nazionale Cinese per la Conoscenza (CNKI)	CNKI	https://www.cnki.net/	Database di letteratura in lingua cinese utilizzato per la ricerca di record idonei
Biblioteca Cochrane	Cochrane / Wiley	https://www.cochranelibrary.com/	Database di revisioni sistematiche e studi clinici utilizzato per la ricerca di record idonei
Quadro Cochrane per il rischio di bias	Cochrane Methods	https://methods.cochrane.org/bias/	Valutazione del rischio di bias a livello di dominio per studi randomizzati controllati
Embase	Elsevier	https://www.embase.com/	Database di letteratura biomedica e farmacologica utilizzato per la ricerca di record idonei
EndNote	Clarivate	Versione 21; https://endnote.com/	Gestione dei riferimenti e formattazione delle citazioni
Approccio GRADE	GRADE Working Group	https://www.gradeworkinggroup.org/	Quadro per la valutazione della certezza delle evidenze discusso nei limiti dello studio
Linee guida per la segnalazione PRISMA 2020	PRISMA Statement	https://www.prisma-statement.org/	Quadro di riferimento per la revisione sistematica e il diagramma di flusso PRISMA
Registro PROSPERO	Centro per le Revisioni e la Diffusione, Università di York	CRD420251245644; https://www.crd.york.ac.uk/prospero/	Registrazione preventiva del protocollo della revisione sistematica
PubMed	Biblioteca Nazionale di Medicina / NCBI	https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/	Database di letteratura biomedica utilizzato per la ricerca di studi idonei
Pacchetto R: meta	CRAN / Autori del pacchetto R	https://cran.r-project.org/package=meta	Funzioni per meta-analisi per stime combinate degli effetti e grafici foresta
Pacchetto R: metafor	CRAN / Wolfgang Viechtbauer	https://cran.r-project.org/package=metafor	Calcoli supplementari per la meta-analisi e verifiche dell'eterogeneità
Software R	Fondazione R per il Calcolo Statistico	Versione 4.5.1; https://www.r-project.org/	Ambiente statistico per la meta-analisi e verifiche di sensibilità
Web of Science	Clarivate	https://www.webofscience.com/	Database multidisciplinare di citazioni e letteratura utilizzato per la ricerca di record idonei