Questo studio valuta la supplementazione nutrizionale orale dopo la dimissione per i pazienti con cancro gastrico a seguito di gastrectomia. Le evidenze suggeriscono che la supplementazione potrebbe attenuare la perdita di peso postoperatoria durante il recupero da precoce a intermedio, in particolare dopo gastrectomia totale, senza un aumento evidente di eventi avversi; tuttavia, gli effetti sulla composizione corporea, sulla forza della presa manuale, sui marcatori di laboratorio e sugli esiti duraturi a lungo termine rimangono incerti.
Articolo di ricerca
Effetto degli integratori nutrizionali orali post-dimissione sullo stato nutrizionale nei pazienti dopo gastrectomia: una revisione sistematica e una meta-analisi
In questo articolo
Sommario
Abstract
L'intervento nutrizionale dopo gastrectomia è fondamentale per il recupero postoperatorio, ma la strategia ottimale di integrazione ambulatoriale rimane incerta. Questa revisione sistematica ha valutato l'efficacia e la sicurezza della supplementazione nutrizionale orale (ONS) dopo la dimissione ospedaliera nei pazienti sottoposti a gastrectomia per carcinoma gastrico. Sono stati identificati studi randomizzati controllati (RCTs) idonei in cinque database fino a settembre 2025. Gli esiti estratti includevano eventi avversi, indici di laboratorio, composizione corporea, forza della presa manuale e variazione del peso corporeo. Sette RCTs che coinvolgevano 1.736 partecipanti soddisfacevano i criteri della revisione, anche se il numero di studi che contribuivano a ciascun esito aggregato variava. L'ONS ha ridotto in modo significativo la perdita assoluta di peso corporeo (WMD: 0,75 kg; IC 95%: 0,11 a 1,40) e la perdita percentuale di peso corporeo (WMD: 1,42; IC 95%: 0,78 a 2,07) rispetto alle cure di controllo. La valutazione del rischio di bias ha rilevato una randomizzazione e una descrizione dell'assegnazione generalmente adeguate nella maggior parte degli studi, ma la certezza rimane limitata dal numero ridotto di studi, dall'eterogeneità sostanziale nell'esito primario relativo al peso e dall'assenza di una valutazione formale GRADE. Non sono state riscontrate differenze significative tra i gruppi per quanto riguarda la composizione corporea, la forza della presa manuale o i marcatori di laboratorio. L'incidenza di eventi avversi non differiva in modo significativo tra i gruppi quando analizzata con il modello a effetti fissi, scelto per l'eterogeneità minima (RR: 1,17; IC 95%: 0,92 a 1,49). Questi risultati suggeriscono che l'ONS post-dimissione potrebbe contribuire a ridurre la perdita di peso nei primi mesi successivi alla gastrectomia, senza un chiaro peggioramento della sicurezza. Poiché la maggior parte degli endpoint è stata valutata tra le 8 settimane e i 3 mesi, la durata del beneficio oltre questo periodo rimane incerta.
Introduzione
Il cancro gastrico rimane un notevole problema di salute globale e una causa importante di mortalità correlata al cancro. Secondo le stime di GLOBOCAN 2022, il cancro gastrico continua a rientrare tra le principali cause di incidenza e mortalità per cancro a livello mondiale1. Sebbene la chemioterapia, la terapia mirata e l'immunoterapia siano migliorate, la gastrectomia rimane un'opzione curativa principale per tumori localmente avanzati di localizzazione prossimale, per la forma diffusa della malattia e per altri tipi selezionati di cancro gastrico. Viene inoltre utilizzata in modo profilattico per ridurre il rischio di cancro in soggetti portatori di mutazioni nel gene CDH12. Tuttavia, l'asportazione totale o parziale dello stomaco modifica l'anatomia gastrointestinale e può compromettere la digestione e l'assunzione di cibo, causando disturbi postoperatori persistenti come perdita di peso, sintomi da dumping, disagio digestivo e malnutrizione3.
La malnutrizione persistente dopo l'intervento chirurgico per cancro gastrico è associata a una sopravvivenza complessiva e libera da malattia ridotta, a una qualità della vita compromessa, a un rischio maggiore di complicanze postoperatorie, a un ricovero più lungo e a una minore tolleranza alle terapie adiuvanti4. Un intervento nutrizionale precoce, proattivo e strutturato è pertanto un componente importante della pianificazione del recupero postoperatorio5.
La somministrazione di nutrizione orale supplementare (ONS) rappresenta un'opzione ambulatoriale all'interno di un percorso più ampio di assistenza nutrizionale che può includere anche consulenza dietetica personalizzata, modifiche dei pasti mirate ai sintomi, nutrizione enterale tramite sonda o nutrizione parenterale quando l'assunzione orale è inadeguata. Rispetto agli approcci basati su sonda o alla nutrizione parenterale, l'ONS è meno invasiva e più facile da proseguire dopo la dimissione, ma la sua efficacia dipende fortemente dalla tolleranza, palatabilità, dose e aderenza. Le linee guida esistenti e la letteratura sulla nutrizione perioperatoria sostengono l'uso dell'ONS come strategia orale pratica di prima linea quando i pazienti non riescono a soddisfare il fabbisogno energetico o proteico attraverso la sola dieta6,7,8,9. Di conseguenza, l'ONS dovrebbe essere considerata un componente mirato e personalizzato del supporto nutrizionale postoperatorio, piuttosto che un intervento universalmente ottimale.
Studi clinici e revisioni sistematiche hanno valutato l'uso di supplementi nutrizionali orali (ONS) dopo gastrectomia, ma i risultati rimangono discordanti. L'aderenza è difficile dopo un intervento chirurgico gastrico poiché nausea, sazietà precoce, sintomi da dumping, alterazione del gusto e affaticamento possono limitare l'assunzione quotidiana. Le formulazioni degli ONS differiscono inoltre per densità calorica, contenuto proteico e ingredienti specializzati, rendendo complessa il confronto diretto tra i diversi studi. Inoltre, molti studi si concentrano su periodi di follow-up brevi, mentre esiti rilevanti per un recupero sostenuto, come la sarcopenia, la forza della presa manuale, la composizione corporea e la qualità della vita, vengono riportati in modo meno uniforme. Queste limitazioni implicano che le evidenze attuali sostengono un possibile beneficio nel mantenimento del peso dopo la dimissione, ma non dimostrano ancora un recupero duraturo a lungo termine né un beneficio funzionale10,11.
Diverse meta-analisi recenti hanno valutato la nutrizione orale supplementare (ONS) dopo gastrectomia o interventi chirurgici gastrointestinali correlati12,13,14,15,16. Tuttavia, le sintesi precedenti variano per ampiezza della popolazione, tempistica della supplementazione e raggruppamento degli esiti. Alcune combinano la supplementazione perioperatoria e quella successiva alla dimissione oppure includono popolazioni più ampie sottoposte a chirurgia gastrointestinale o per tumori solidi, mentre poche analisi separano esplicitamente la durata del follow-up, l'estensione della gastrectomia, la sicurezza e la fattibilità dopo la dimissione. Questa revisione, pertanto, si concentra sulla ONS dopo la dimissione nei pazienti sottoposti a gastrectomia per cancro gastrico e interpreta l'efficacia in base al tipo di esito, alla finestra di follow-up, all'anatomia chirurgica e al profilo di sicurezza.
Protocollo
Questa revisione sistematica e meta-analisi ha utilizzato esclusivamente dati aggregati precedentemente pubblicati e non ha comportato un contatto diretto con partecipanti umani né l'accesso a informazioni identificabili a livello individuale. Pertanto, non è stato richiesto il parere del comitato etico né il consenso informato. Il software e i database utilizzati sono elencati nella Tabella dei materiali.
Registrazione e strategia di ricerca
La revisione ha seguito il framework di reportistica PRISMA 2020 nelle fasi di pianificazione, esecuzione e redazione del rapporto, e il protocollo preregistrato su PROSPERO (CRD420251245644) è stato utilizzato per guidare i criteri di idoneità, gli esiti e le analisi17.
Sono state effettuate ricerche su PubMed, la Cochrane Library, Embase, Web of Science e la China National Knowledge Infrastructure dall'inizio della creazione delle banche dati fino a settembre 2025. Sono stati combinati termini controllati del vocabolario e parole chiave in testo libero per “neoplasie gastriche”, “gastrectomia”, “integratori nutrizionali orali” e “ONS”. Tutti i documenti recuperati sono stati esportati in un file di gestione delle referenze, sono stati rimossi i duplicati e la strategia completa di ricerca su PubMed è riportata in Tabella Supplementare 1.
Criteri di selezione
È stato applicato il framework PICOS per determinare l'idoneità degli studi. La popolazione è stata definita come adulti sottoposti a gastrectomia totale, distale, parziale o prossimale con intento curativo per carcinoma gastrico. L'intervento è stato definito come supporto nutrizionale orale (ONS) iniziato o proseguito dopo la dimissione ospedaliera per almeno 1 mese. I periodi di follow-up sono stati classificati come follow-up precoce post-dimissione (<3 mesi, inclusi endpoint a 8 settimane) o follow-up intermedio/lungo termine (≥3 mesi), al fine di evitare un'interpretazione eccessiva di endpoint a breve termine come esiti duraturi a lungo termine. I gruppi di controllo sono stati definiti come pazienti sottoposti a gestione dietetica postoperatoria standard, solo consulenza dietetica o nessun ONS. Gli esiti idonei includevano indice di massa corporea, variazione assoluta e percentuale del peso corporeo, forza della presa manuale, composizione corporea, biomarcatori sierici ed eventi avversi. Sono stati inclusi studi controllati randomizzati (RCT) che riportavano informazioni sufficienti per calcolare rapporti di rischio, differenze medie standardizzate o differenze medie ponderate.
Sono stati esclusi studi con disegni non idonei, tra cui rapporti di casi, serie di casi senza controllo, revisioni, meta-analisi, commenti, abstract di conferenze, studi su animali e studi in vitro. Sono stati inoltre esclusi studi che coinvolgevano popolazioni senza cancro gastrico o gastrectomia, interventi limitati esclusivamente alla supplementazione perioperatoria o ospedaliera, periodi di follow-up inferiori a 1 mese, o pubblicazioni duplicate dello stesso gruppo di studio. Gli studi clinici condotti nel contesto della chemioterapia adiuvante o della prevenzione della mucosite sono stati inclusi solo se era possibile estrarre risultati direttamente correlati alla sicurezza o tollerabilità dell'ONS post-gastrectomia. Tali studi non sono stati considerati prove primarie dell'efficacia nutrizionale postoperatoria, a meno che non fossero riportati esiti nutrizionali.
Estrazione dei dati e valutazione della qualità
I titoli e gli abstract sono stati esaminati indipendentemente secondo i criteri PICOS, e sono stati recuperati gli articoli completi potenzialmente idonei. Le divergenze sono state risolte mediante discussione tra i due autori. Il motivo di ogni esclusione di un articolo completo è stato registrato per permettere la riproduzione del diagramma di flusso PRISMA.
Sono state estratte le caratteristiche dello studio, tra cui il primo autore, l'anno di pubblicazione, la regione, il periodo dello studio, il disegno dello studio e l'identificatore di registrazione. Sono stati inoltre estratti i dettagli clinici, tra cui il tipo di gastrectomia, i protocolli di intervento e di controllo, la dose e la durata dell'ONS, l'ampiezza del campione, la durata del follow-up, l'età, il sesso e lo stato nutrizionale basale. I dati sugli esiti, compresi il cambiamento assoluto e percentuale del peso corporeo, la composizione corporea, la forza della presa manuale, i marcatori biochimici e gli eventi avversi, sono stati estratti utilizzando un modulo standardizzato per l'estrazione dei dati.
Quando le variabili continue erano riportate come mediane con intervalli o intervalli interquartili, sono state convertite in medie e deviazioni standard utilizzando i metodi di stima descritti da Wan e Luo18,19. Il rischio di bias è stato valutato utilizzando lo strumento originale Cochrane Risk of Bias (versione 1.0) nei domini di generazione della sequenza randomizzata, occultamento dell'assegnazione, cecità dei partecipanti e del personale, cecità dei valutatori dell'esito, dati sugli esiti incompleti, report selettivo e altre fonti di bias20. Sono state riportate valutazioni del rischio di bias specifiche per ciascun dominio, piuttosto che assegnare un giudizio complessivo non supportato di "qualità moderata-alta".
Analisi statistica
Le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando il software R (versione 4.5.1) con i pacchetti meta e metafor. Le differenze medie sono state calcolate quando gli esiti erano riportati utilizzando la stessa scala di misurazione, mentre le differenze medie standardizzate sono state calcolate quando erano state utilizzate scale diverse. I rapporti di rischio sono stati calcolati per gli esiti dicotomici, come gli eventi avversi. Sono stati generati grafici a foreste con intervalli di confidenza al 95% (IC), la eterogeneità è stata valutata mediante la statistica I2 e il test Q di Cochran21, ed è stato applicato un modello a effetti casuali di DerSimonian-Laird quando il valore di I2 superava il 50% oppure il test Q risultava con p < 0,10. In caso contrario, è stato utilizzato un modello a effetti fissi. Sono state eseguite analisi prespecificate per sottogruppi in base alla durata del follow-up e al tipo di gastrectomia, quando erano disponibili dati sufficienti. Sono state condotte analisi di sensibilità di tipo "leave-one-out" per gli esiti principali con almeno tre studi contribuenti. Le meta-regressioni e i test di Egger o di Begg non sono stati eseguiti quando erano disponibili meno di dieci studi, poiché tali analisi hanno una potenza ridotta e risultano poco affidabili in queste condizioni22.
Risultati
Risultati della ricerca e caratteristiche dei pazienti
Figura 1 mostra il flusso di selezione PRISMA 2020. Le ricerche nei database hanno identificato 214 documenti (PubMed, n = 53; Web of Science, n = 64; Embase, n = 47; Cochrane Library, n = 27; China National Knowledge Infrastructure, n = 23). Non sono stati identificati documenti da registri né da altre fonti. Dopo la rimozione di 65 documenti duplicati, sono stati valutati 149 documenti. Settantanove documenti sono stati esclusi durante la valutazione di titolo e abstract, lasciando 70 rapporti per la valutazione del testo completo. Sessantatré rapporti sono stati esclusi per motivi specifici (con i rispettivi numeri dettagliati nella Figura 1), lasciando sette studi di randomizzazione controllati (RCT) per l'inclusione finale nella revisione sistematica.
Sono stati inclusi sette studi, per un totale di 1.736 partecipanti con cancro gastrico dopo gastrectomia6,23,24,25,26,27,28. Il numero di trial che hanno contribuito a ciascuna sintesi quantitativa è variato in base alla disponibilità degli esiti. Sei trial hanno fornito dati sugli esiti di efficacia nutrizionale, mentre lo studio di Toyomasu è stato mantenuto esclusivamente per l'interpretazione della sicurezza/tollerabilità, poiché l'intervento è stato somministrato nel contesto della chemioterapia adiuvante/mucosite orale. Due trial hanno riportato più strati di gastrectomia, consentendo un'analisi per sottogruppi in base all'anatomia chirurgica. Le caratteristiche principali, tra cui ruolo analitico, autore principale, anno di pubblicazione, identificatore della registrazione, periodo del trial, procedura chirurgica, intervento e dimensione del campione, sono riassunte nella Tabella 1.
Rischio di bias
La valutazione del rischio di bias secondo Cochrane ha mostrato che la maggior parte degli studi inclusi ha riportato una generazione adeguata della sequenza randomizzata e un'adeguata occultazione dell'assegnamento, e non è emerso alcun chiaro problema di reporting selettivo nell'intero gruppo di studi inclusi. Tuttavia, le procedure di cecità e i dati incompleti sugli esiti variavano da studio a studio, e il numero ridotto di prove limita la fiducia in qualsiasi classificazione complessiva della qualità a livello di studio. Pertanto, i risultati relativi al rischio di bias sono riportati per dominio, piuttosto che essere riassunti in un'unica valutazione di qualità da moderata ad alta (Figura 2).
Variazione assoluta del peso corporeo
Un'analisi combinata di quattro studi controllati randomizzati6,23,24,25 che includevano 1.564 pazienti (ONS: n = 793; controllo: n = 771) ha evidenziato che l'uso di ONS era associato a una perdita assoluta di peso corporeo significativamente inferiore rispetto alle cure standard (DMP: 0,75 kg; IC 95%: 0,11 a 1,40). L'eterogeneità era considerevole (I2 = 87%); tuttavia, l'analisi di sensibilità escludendo uno studio alla volta (Tabella supplementare 2) ha mostrato che l'esclusione dello studio di Miyazaki riduceva l'I2 dall'87% allo 0%, indicando che questo singolo studio era responsabile di tutta l'eterogeneità statistica osservata. Nel sottogruppo di durata >=3 mesi, la stima puntuale era favorevole all'ONS ma non raggiungeva la significatività statistica (DMP: 0,66 kg; IC 95%: -0,06 a 1,38). Il sottogruppo di durata <3 mesi era rappresentato da un solo studio, che mostrava un effetto significativo (DMP: 1,18 kg; IC 95%: 0,07 a 2,29); pertanto, questo risultato dovrebbe essere interpretato come evidenza derivante da un singolo studio piuttosto che come un effetto di sottogruppo robusto (Figura 3).
Variazione percentuale del peso corporeo
Un'analisi combinata di cinque studi controllati randomizzati che includevano 1.182 pazienti (ONS: n = 598; controllo: n = 584) ha valutato la variazione percentuale del peso corporeo23,25,27,28. L'ONS ha ridotto in modo significativo la perdita percentuale di peso postoperatorio rispetto alle cure di controllo (DMP: 1,42; IC 95%: 0,78 a 2,07). Nell'analisi per sottogruppi, il sottogruppo sottoposto a gastrectomia totale ha mostrato una riduzione significativa della perdita percentuale di peso (DMP: 2,42; IC 95%: 0,41 a 4,43), mentre il sottogruppo sottoposto a gastrectomia distale non ha raggiunto la significatività statistica (DMP: 0,71; IC 95%: -0,40 a 1,81) (Figura 4).
Variazione assoluta della composizione corporea
Un solo studio idoneo ha riportato variazioni assolute della composizione corporea, inclusa la massa grassa e la massa muscolare scheletrica; pertanto, un'analisi quantitativa combinata non è stata possibile. In quello studio23, nessuna differenza significativa dal punto di vista statistico tra i gruppi è stata osservata nel sottogruppo sottoposto a gastrectomia distale per quanto riguarda la massa grassa (WMD: 0,11 kg; IC 95%: -1,07 a 1,24; p = 0,85) né la massa muscolare scheletrica (WMD: -0,21 kg; IC 95%: -0,71 a 0,34; p = 0,46). Risultati simili, non significativi, sono stati osservati nel sottogruppo sottoposto a gastrectomia totale per la massa grassa (WMD: -0,31 kg; IC 95%: -1,88 a 1,30; p = 0,71) e per la massa muscolare scheletrica (WMD: 0,59 kg; IC 95%: -0,47 a 1,70; p = 0,28). Questi risultati, basati su un singolo studio, non supportano un effetto chiaro dell'ONS sulla composizione corporea.
Variazione assoluta dei parametri di laboratorio
Due RCT6,28 esaminato le variazioni assolute negli indicatori di laboratorio. Un'analisi combinata di entrambi gli studi ha rivelato nessuna differenza statisticamente significativa nei livelli di emoglobina (DMP: -0,23; IC 95%: -0,86 a 0,39). I dati relativi agli altri indicatori erano estraibili da un solo studio6, che analogamente non ha riportato differenze significative tra i gruppi per l'albumina (DMP: 0,03; IC 95%: -0,15 a 0,21), né per le proteine totali (DMP: 0,11; IC 95%: -0,17 a 0,44; p = 0,44) o colesterolo totale (DMP: 5,37; IC 95%: -6,51 a 17,23; p = 0.37) (Figura 5).
Variazione assoluta della forza della presa manuale
Un solo TCR ha valutato la forza della presa manuale, impedendo un'analisi combinata28. Non è stata osservata alcuna differenza significativa tra i gruppi per quanto riguarda la forza della presa manuale assoluta (DMP: -0,91; IC 95%: -3,91 a 2,22; p = 0,56) né per la variazione percentuale (DMP: -0,68; IC 95%: -4,10 a 2,56; p = 0,67). Un sottogruppo di pazienti con una forza iniziale della presa più bassa sembrava mostrare un effetto numericamente maggiore di mantenimento, ma questo risultato non era statisticamente significativo (DMP: 8,81; IC 95%: -4,92 a 22,51; p = 0,19) e va considerato esclusivamente come generatore di ipotesi.
Eventi avversi
Cinque studi che coinvolgevano 1.286 partecipanti hanno riportato esiti relativi a eventi avversi6,25,26,27,28. Gli eventi riportati erano generalmente non gravi e includevano sintomi gastrointestinali o eventi legati al contesto del trattamento, laddove specificati; lo studio di Toyomasu ha contribuito in particolare informazioni sulla sicurezza in un contesto di chemioterapia adiuvante/mucosite orale. È stato scelto il modello a effetti fissi poiché l'eterogeneità era minima (I2 = 0%; p = 0,40), che non ha evidenziato una differenza statisticamente significativa tra i gruppi ONS e controllo (RR: 1,17; IC 95%: 0,92 a 1,49; p = 0,21). Un'analisi di sensibilità post hoc, escluso lo studio di Toyomasu, è rimasta non significativa (RR: 1,22; IC 95%: 0,94 a 1,57), confermando la conclusione che non è stato rilevato un aumento chiaro di eventi avversi (Figura 6; Tabella supplementare 2).
Errore di pubblicazione
L'errore di pubblicazione è stato valutato visivamente mediante grafici a imbuto per la variazione assoluta del peso corporeo, la variazione percentuale del peso corporeo, i marcatori di laboratorio e gli eventi avversi (Figura 7A–D). Poiché ciascuna analisi includeva meno di 10 studi, l'interpretazione dei grafici a imbuto è stata considerata esplorativa e non sono stati eseguiti test formali di Egger o Begg. Pertanto, l'assenza di un'evidente asimmetria visiva non deve essere interpretata come prova definitiva dell'assenza di errore di pubblicazione.
DISPONIBILITÀ DEI DATI:
Tutti i dati analizzati in questa revisione sistematica e meta-analisi derivano da studi precedentemente pubblicati. Per questo studio non sono stati generati nuovi dati a livello di paziente.
Figura 1: Diagramma di flusso PRISMA 2020 per l'identificazione dei record, la selezione, la valutazione dell'idoneità dei rapporti e l'inclusione degli studi. Il diagramma distingue i record provenienti da database/registri da altre fonti e riporta l'inclusione finale di sette studi di controllo randomizzati. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 2: Valutazione del rischio di bias per gli studi inclusi. Il pannello superiore mostra un riepilogo studio per studio dei domini specifici del bias, mentre il pannello inferiore aggrega la percentuale complessiva di rischio su tutti i criteri metodologici valutati utilizzando il framework Cochrane. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 3: Grafico foresta che illustra la variazione assoluta di peso. Questa sintesi analitica confronta le differenze medie nella perdita di peso corporeo assoluto tra i gruppi di intervento e i gruppi di controllo, stratificati specificamente in base alla durata del follow-up. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 4: Grafico a foreste che mostra la variazione percentuale di peso. Il grafico illustra la riduzione relativa del peso corporeo, stratificando efficacemente i risultati aggregati in base all'estensione anatomica della gastrectomia. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 5: Grafico a foreste che riassume le variazioni assolute nei parametri di laboratorio. Questa sintesi quantitativa valuta fluttuazioni postoperatorie specifiche nei marcatori biochimici essenziali, concentrandosi in particolare sui livelli sierici di albumina ed emoglobina. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 6: Grafico a foreste per l'analisi dell'incidenza di eventi avversi. Il grafico illustra il rischio relativo di sviluppare complicanze postoperatorie, mostrando sia il modello statistico a effetti fissi che quello a effetti casuali. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 7: Grafici a imbuto per la valutazione del potenziale bias di pubblicazione. Questi grafici a dispersione rappresentano visivamente l'errore standard rispetto all'entità dell'effetto per la variazione assoluta del peso (A), la variazione percentuale del peso (B), i parametri di laboratorio (C) e gli eventi avversi (D). Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Tabella 1: Caratteristiche e ruolo analitico degli studi inclusi. Abbreviazioni: DG, gastrectomia distale; TG, gastrectomia totale; PG, gastrectomia prossimale; NA, non disponibile; ONS, integratori nutrizionali orali. Cliccare qui per scaricare questa tabella.
Tabella supplementare 1: Strategia di ricerca su PubMed. Il processo dettagliato di ricerca su PubMed è mostrato come esempio della strategia di recupero dei dati dal database. Cliccare qui per scaricare il file.
Tabella supplementare 2: Analisi di sensibilità. L'analisi di esclusione di uno studio alla volta per la variazione assoluta del peso corporeo e l'analisi post hoc di esclusione di Toyomasu per gli eventi avversi sono mostrate come verifiche di sensibilità per l'influenza degli studi e l'indiretta rilevanza. Cliccare qui per scaricare il file.
Discussione
La gastrectomia rimane un trattamento curativo fondamentale per il carcinoma gastrico localizzato e ha importanti implicazioni sulla ripresa postoperatoria e sulla prognosi29. La ridotta capacità gastrica, la motilità gastrointestinale alterata, l'assorbimento nutrizionale compromesso e lo stress chirurgico possono portare a un apporto energetico inadeguato, perdita di peso e peggioramento dello stato nutrizionale30,31. Questi cambiamenti possono influenzare le complicanze postoperatorie, la tolleranza alla chemioterapia, l'aderenza al trattamento, la qualità della vita e la sopravvivenza. Pertanto, il supporto nutrizionale dopo la dimissione è clinicamente rilevante, in particolare durante la fase iniziale di recupero, quando l'assunzione orale è limitata e la perdita di peso può essere rapida.
Questa sintesi suggerisce che l'assunzione di supplementi nutrizionali orali (ONS) dopo la dimissione può ridurre la perdita di peso corporeo assoluta e percentuale rispetto alla gestione dietetica abituale. Tuttavia, il beneficio è risultato più costante per gli esiti legati al peso, mentre la composizione corporea, la forza della presa manuale e i marcatori di laboratorio non hanno mostrato un miglioramento chiaro. La sintesi sulla sicurezza non ha evidenziato un aumento significativo di eventi avversi. Questi risultati sostengono l'uso degli ONS come integrazione pratica alle cure dietetiche strutturate dopo gastrectomia, ma le conclusioni dovrebbero rimanere caute poiché l'esito primario relativo al peso ha mostrato una sostanziale eterogeneità e diversi esiti secondari sono stati valutati sulla base di uno o due soli studi.
Il decorso temporale del beneficio richiede un'interpretazione accurata. La maggior parte degli endpoint inclusi è stata misurata a 8 settimane o a 3 mesi, pertanto le evidenze descrivono meglio un periodo post-dimissione precoce-intermedio piuttosto che un effetto veramente a lungo termine. Nell'analisi assoluta del peso corporeo, il sottogruppo >=3 mesi ha mostrato un vantaggio a favore dell'ONS, ma senza significatività statistica, mentre il sottogruppo <3 mesi proveniva da un singolo studio. Questo andamento suggerisce che l'ONS potrebbe essere più utile quando l'assunzione postoperatoria è maggiormente limitata, ma non dimostra un effetto duraturo oltre il periodo iniziale di recupero. È necessario un follow-up più lungo con una misurazione costante dell'aderenza prima di poter trarre conclusioni definitive.
Dal punto di vista pratico, gli studi inclusi hanno utilizzato regimi ambulatoriali, come formule elementari o polimeriche che forniscono circa 400 kcal/giorno, in grado di fornire energia e proteine concentrate in un volume relativamente ridotto. Questi regimi sono particolarmente indicati per pazienti che non riescono a soddisfare i propri fabbisogni nutrizionali attraverso l’alimentazione orale esclusiva, soprattutto dopo gastrectomia totale, dove la ridotta capacità del serbatoio e lo svuotamento alterato intensificano la precoce sazietà. Rispetto alla nutrizione enterale tramite sonda o alla nutrizione parenterale, la supplementazione orale (ONS) è meno invasiva e più compatibile con la gestione autonoma del paziente in ambito ambulatoriale. Tuttavia, non sostituisce la consulenza dietetica personalizzata e la sua efficacia rimane fortemente compromessa da una scarsa aderenza. Tra gli ostacoli più comuni vi sono l’intolleranza gastrointestinale, la stanchezza del gusto e il carico psicologico10,11. Di conseguenza, la scelta della formulazione deve tenere conto delle preferenze del paziente e della sua tollerabilità, e futuri studi clinici dovrebbero misurare rigorosamente l’effettivo consumo e il carico sintomatologico, piuttosto che assumere che la supplementazione prescritta corrisponda a quella effettivamente assunta.
Per garantire la robustezza dei risultati, diversi passaggi procedurali critici e adattamenti metodologici sono stati esplicitamente integrati nel disegno della revisione al fine di assicurarne un'esecuzione corretta. L'adesione rigorosa al protocollo preregistrato su PROSPERO e alle linee guida PRISMA ha ridotto al minimo i bias di selezione e di segnalazione32. Inoltre, quando si sono presentate difficoltà comuni nell'analisi meta-analitica, come l'elevata eterogeneità statistica osservata nell'analisi primaria del peso corporeo, sono state adottate specifiche strategie di risoluzione. Mediante un'analisi di sensibilità di tipo "leave-one-study-out", siamo riusciti a identificare con precisione l'origine dell'elevata eterogeneità nell'analisi primaria del peso corporeo assoluto. In particolare, l'esclusione dello studio Miyazaki ha ridotto l'I2 dall'87% allo 0%. Ciò indica che lo studio Miyazaki era essenzialmente responsabile di tutta l'eterogeneità statistica, un risultato che potrebbe essere attribuibile al suo solido disegno multicentrico di fase 3, alla formulazione nutrizionale specifica o alla scala particolare dello studio rispetto agli altri inclusi. Sebbene le stime aggregate siano rimaste coerenti in termini di direzione in tutti gli scenari di esclusione, l'identificazione esplicita di questo fattore principale chiarisce che la varianza osservata non è un difetto sistemico della base delle evidenze, ma piuttosto una diretta conseguenza dell'impronta metodologica distintiva e dell'influenza statistica sproporzionata di questo singolo studio. Analogamente, per affrontare l'indiretta rilevanza clinica degli studi condotti in contesto di chemioterapia adiuvante (come lo studio Toyomasu), l'adattamento metodologico adottato è stato quello di isolare tali evidenze esclusivamente per gli endpoint di sicurezza e tollerabilità, seguito da un controllo di sensibilità post hoc con esclusione. Questo disegno esplicito del protocollo e le strategie analitiche adattive di risoluzione dei problemi sostengono direttamente le nostre conclusioni, assicurando che i benefici precoci osservati dell'ONS siano basati su una rigorosa sintesi delle evidenze e non su effetti di outlier.
Nonostante questi accorgimenti metodologici, questa revisione presenta diverse limitazioni intrinseche. In primo luogo, il numero di RCT idonei era ridotto e alcuni risultati si basavano su uno o due studi, il che limita intrinsecamente la precisione statistica. In secondo luogo, sebbene le nostre analisi di sensibilità abbiano affrontato l'ampia eterogeneità riguardo l'esito principale relativo al peso corporeo assoluto, tale eterogeneità indica che l'entità effettiva dell'effetto potrebbe comunque variare in diversi contesti clinici o chirurgici. In terzo luogo, gli studi inclusi differivano intrinsecamente per formulazione dell'ONS, densità calorica, contenuto proteico, durata del follow-up e anatomia chirurgica, impedendo analisi sottogruppi più dettagliate. Infine, poiché non è stata effettuata una valutazione formale della certezza delle evidenze secondo il sistema GRADE, la base complessiva di evidenze ridotta e l'eterogeneità clinica persistente implicano che la certezza delle stime aggregate deve considerarsi limitata33,34.
I risultati dovrebbero essere interpretati anche alla luce di lavori recentemente pubblicati. Il valore identico di 0,75 kg di WMD per la variazione assoluta del peso corporeo era prevedibile, poiché la presente revisione e la meta-analisi di Liang si basano sugli stessi RCT fondamentali per tale endpoint13. Choi et al. hanno concluso in modo analogo che la supplementazione orale (ONS) può ridurre la perdita di peso corporeo dopo gastrectomia, ma la presente revisione aggiunge una distinzione più chiara riguardo al momento successivo alla dimissione, alla percentuale di perdita di peso, all'anatomia chirurgica, alla sicurezza e alle limitazioni metodologiche12. Liu et al. hanno sintetizzato l'uso di ONS nel postoperatorio nei tumori solidi, mentre Rowley et al. hanno valutato in modo più ampio la chirurgia gastrointestinale; queste revisioni sostengono la plausibilità di un beneficio derivante dall'ONS, ma sono meno specifiche per la gastrectomia eseguita dopo cancro gastrico14,35. Omori et al. hanno fornito importanti evidenze a livello di singolo studio con follow-up a lungo termine; a integrazione di tali dati, la nostra sintesi incorpora le informazioni randomizzate disponibili dopo la dimissione, al fine di chiarire l'entità del beneficio specificamente durante la fase iniziale e intermedia di recupero15.
In generale, l'ONS post-dimissione dovrebbe essere preso in considerazione per i pazienti ad alto rischio di perdita di peso precoce nel periodo postoperatorio, in particolare dopo gastrectomia totale o quando l'assunzione abituale è insufficiente. Futuri studi controllati randomizzati dovrebbero confrontare l'ONS con consulenze dietetiche strutturate e altre vie nutrizionali, standardizzare la dose e la durata, riportare aderenza e tipologie di eventi avversi, includere esiti relativi alla composizione corporea e alla funzionalità, e prolungare il follow-up oltre i 6-12 mesi.
Dichiarazioni
Gli autori non hanno nulla da dichiarare.
Ringraziamenti
Si esprime gratitudine ai colleghi dell'Università Jiaotong di Xi'an e dell'Università Fudan per il supporto generale e i preziosi suggerimenti durante la preparazione del manoscritto. Si ringraziano inoltre i revisori e gli editori per i commenti costruttivi che hanno notevolmente migliorato la qualità di questo lavoro. Gli autori dichiarano che non è stata ricevuta alcuna sovvenzione specifica da agenzie di finanziamento nei settori pubblico, commerciale o senza scopo di lucro.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Infrastruttura Nazionale Cinese per la Conoscenza (CNKI) | CNKI | https://www.cnki.net/ | Database di letteratura in lingua cinese utilizzato per la ricerca di record idonei |
| Biblioteca Cochrane | Cochrane / Wiley | https://www.cochranelibrary.com/ | Database di revisioni sistematiche e studi clinici utilizzato per la ricerca di record idonei |
| Quadro Cochrane per il rischio di bias | Cochrane Methods | https://methods.cochrane.org/bias/ | Valutazione del rischio di bias a livello di dominio per studi randomizzati controllati |
| Embase | Elsevier | https://www.embase.com/ | Database di letteratura biomedica e farmacologica utilizzato per la ricerca di record idonei |
| EndNote | Clarivate | Versione 21; https://endnote.com/ | Gestione dei riferimenti e formattazione delle citazioni |
| Approccio GRADE | GRADE Working Group | https://www.gradeworkinggroup.org/ | Quadro per la valutazione della certezza delle evidenze discusso nei limiti dello studio |
| Linee guida per la segnalazione PRISMA 2020 | PRISMA Statement | https://www.prisma-statement.org/ | Quadro di riferimento per la revisione sistematica e il diagramma di flusso PRISMA |
| Registro PROSPERO | Centro per le Revisioni e la Diffusione, Università di York | CRD420251245644; https://www.crd.york.ac.uk/prospero/ | Registrazione preventiva del protocollo della revisione sistematica |
| PubMed | Biblioteca Nazionale di Medicina / NCBI | https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ | Database di letteratura biomedica utilizzato per la ricerca di studi idonei |
| Pacchetto R: meta | CRAN / Autori del pacchetto R | https://cran.r-project.org/package=meta | Funzioni per meta-analisi per stime combinate degli effetti e grafici foresta |
| Pacchetto R: metafor | CRAN / Wolfgang Viechtbauer | https://cran.r-project.org/package=metafor | Calcoli supplementari per la meta-analisi e verifiche dell'eterogeneità |
| Software R | Fondazione R per il Calcolo Statistico | Versione 4.5.1; https://www.r-project.org/ | Ambiente statistico per la meta-analisi e verifiche di sensibilità |
| Web of Science | Clarivate | https://www.webofscience.com/ | Database multidisciplinare di citazioni e letteratura utilizzato per la ricerca di record idonei |
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