Decompressione Endoscopica Uniportale Cervicale per Stenosi Mielopatica della Spina

Sommario

Questo articolo presenta una tecnica endoscopica di decompressione cervicale che consente un trattamento preciso e minimamente invasivo della stenosi mielopatica spinale con una decompressione neurale efficace e una riduzione del danno tissutale.

Abstract

Questo articolo dimostra la tecnica chirurgica passo dopo passo della decompressione endoscopica cervicale per la stenosi spinale cervicale mielopatica. La procedura consente una decompressione neurale precisa sotto visualizzazione endoscopica continua, minimizzando la perturbazione muscolare e mirando a preservare le strutture stabilizzanti posteriori. I passaggi chiave includono l'attracco portale, la perforazione controllata delle strutture ossee e la rimozione del legamento flavo per ottenere una sufficiente decompressione del midollo spinale evitando lesioni neurali. Nonostante i suoi vantaggi minimamente invasivi, la decompressione endoscopica cervicale può essere tecnicamente impegnativa, in particolare per i chirurghi nella fase iniziale di apprendimento, a causa del corridoio di lavoro stretto e della vicinanza agli elementi neurali critici. Pertanto, questo articolo video fornisce indicazioni visive dettagliate e spiegazioni delle difficoltà tecniche comuni, delle considerazioni anatomiche e delle strategie pratiche per superare queste sfide. Evidenziando sia i passaggi procedurali sia i potenziali svantaggi, questo protocollo dimostra la fattibilità della decompressione cervicale endoscopica e presenta risultati istituzionali rappresentativi. L'obiettivo è facilitare un'adozione più sicura ed efficace di questa opzione di trattamento minimamente invasiva per la mielopatia cervicale in pazienti adeguatamente selezionati.

Introduzione

Circa il 5–20% dei pazienti con stenosi spinale cervicale necessita infine di intervento chirurgico a causa di sintomi mielopatici^{progressivi 1,2}. La decompressione posteriore ampia convenzionale tramite laminectomia aperta fornisce sufficiente decompressione neurale; tuttavia, è associata a un danno esteso alla muscolatura posteriore e ai tessuti molli di^{supporto 3}. Tale alterazione tissutale è stata segnalata come contributiva alla deformità cifotica cervicale postoperatoria e all'instabilità segmentaria. Per mitigare queste deformità, in alcuni casi sono stati impiegati strumenti posteriori con fissazione a vite. Sebbene efficace nel mantenere l'allineamento sagittale, questo approccio può limitare il movimento cervicale post-operatorio ed è stato associato a complicazioni, inclusa la fallizione hardware⁴.

Per superare queste limitazioni, tecniche di chirurgia minimamente invasiva della colonna vertebrale sono state applicate sempre più spesso alle lesioni muscolari e dei tessuti molli sulla colonna^cervicale. Tra questi, la decompressione endoscopica cervicale ha attirato l'attenzione per la sua capacità di ottenere una decompressione neurale adeguata minimizzando l'invasività^{chirurgica 6}. Preservando le strutture stabilizzanti posteriori, questa tecnica può ridurre il rischio di deformità post-operatoria e facilitare un recupero funzionale più^{precoce 7}. Tuttavia, poiché la procedura viene eseguita in prossimità del midollo spinale all'interno di un corridoio di lavoro stretto, comporta un rischio non trascurabile di complicazioni e richiede una curva di apprendimento ripida, in particolare per i chirurghi nella fase iniziale^{dell'adozione 8}.

L'obiettivo generale di questo metodo è ottenere una decompressione efficace del midollo spinale minimizzando il danno tissutale e preservando la stabilità cervicale. In questo articolo forniamo una dimostrazione dettagliata e passo dopo passo della decompressione endoscopica posteriore della cervice, con un focus specifico sulle sfide tecniche previste, le insidie anatomiche e le strategie pratiche per migliorare la sicurezza procedurale. Questa tecnica può essere particolarmente adatta per pazienti con patologia compressiva posteriore, inclusa mielopatia cervicale multilivello o casi selezionati senza deformità cervicale significativa. Questo articolo presenta un protocollo tecnico supportato da risultati istituzionali rappresentativi piuttosto che da dati comparativi di efficacia. Sono presentati imaging rappresentativi preoperatori e postoperatori, risultati radiologici e risultati clinici dei pazienti trattati nella nostra istituzione per aiutare i lettori a determinare se questa tecnica sia un'opzione chirurgica adeguata per la gestione della stenosi spinale cervicale mielopatica.

Protocollo

La procedura descritta in questo articolo è stata approvata dall'Institutional Review Board (IRB n. HRS-IRB 2025-001), e è stato ottenuto il consenso informato scritto da tutti i pazienti per la partecipazione, la registrazione video e la raccolta dei dati.

1. Preparazione preoperatoria sperimentale

1. Selezione dei pazienti
   NOTA: L'indicazione principale per questa procedura è mielopatia cervicale degenerativa multilivello con patologia prevalentemente compressiva posteriore.
   1. Seleziona i pazienti che presentano segni e sintomi clinici di mielopatia cervicale, inclusi disturbi dell'andatura, goffaggine delle mani o segni dei neuroni motori superiori.
   2. Confermare la compressione del midollo spinale a livello cervicale bersaglio utilizzando risonanza magnetica preoperatoria (RM) e tomografia computerizzata (TC).
   3. Assicurarsi che la patologia compressiva sia principalmente di natura posteriore o dorsale e soggetta alla decompressione endoscopica posteriore.
      NOTA: Escludere i pazienti con deformità cervicale significativa, definita come allineamento cifotico preoperatorio superiore a 10° nell'angolo di Cobb C2–7 nelle radiografie laterali (ad esempio, deformità del collo di cigno), instabilità cervicale preoperatoria o condizioni che richiedono decompressione anteriore obbligatoria. Questo include i pazienti con patologie ventrali predominanti come grandi ernie del disco cervicale o ossificazione del legamento longitudinale posteriore (OPLL), dove una decompressione adeguata non può essere ottenuta solo con un approccio endoscopico posteriore.
2. Preparazione del paziente
   1. Eseguire valutazioni preoperatorie di routine, inclusi esami del sangue standard di laboratorio e radiografia toracica, per confermare l'idoneità del paziente all'anestesia generale e all'intervento chirurgico.
   2. Esegui un esame neurologico preoperatorio approfondito per documentare lo stato neurologico di base, inclusi la forza motoria, la funzione sensoriale e i segni di mielopatia.
   3. Somministrare antibiotici profilattici (cefalosporina di prima generazione) il giorno dell'intervento, tipicamente iniziati in preoperatorio e proseguiti a intervalli regolari postoperatori secondo il protocollo istituzionale.
3. Equipaggiamento
   1. Garantire la disponibilità di un sistema completo di chirurgia endoscopica della colonna vertebrale, inclusi un endoscopio con canale di lavoro integrato, fonte luminosa, sistema di irrigazione e display video ad alta definizione.
      NOTA: I principi e le tecniche descritte in questo protocollo sono generalmente applicabili alla maggior parte dei sistemi endoscopici spinali contemporanei.
   2. Assicurarsi che siano disponibili strumenti standard per la chirurgia endoscopica della colonna vertebrale (Tabella dei materiali), inclusi cannule di lavoro, dilatatori sequenziali, sonde a radiofrequenza (RF) per l'ablazione dei tessuti molli e l'emostasi, pinze endoscopiche, punzoni Kerrison e un trapano endoscopico ad alta velocità con diamante e bava da taglio.

2. Preparazione chirurgica

1. Anestesia
   1. Valutare il rischio operatorio del paziente utilizzando la Classificazione dello Stato Fisico della American Society of Anesthesiologists (ASA).
   2. Stabilire almeno una linea endovenosa periferica di grande diametro (14 G o 16 G).
   3. Monitorare continuamente l'elettrocardiografia, la pressione sanguigna tramite un bracciale automatico, la pulsossimetria, l'emissione di urine e la temperatura corporea.
   4. Somministrare agenti sedativi e bloccanti neuromuscolari, e eseguire intubazione endotracheale per assicurare le vie aeree sotto anestesia generale.
   5. Al termine della procedura, anestesia inversa.
   6. Il neuromonitoraggio intraoperatorio (ad esempio, potenziali evocati somatosensoriali e potenziali evocati motori) può essere utilizzato quando disponibile per aumentare la sicurezza procedurale. Nel nostro istituto, il neuromonitoraggio non è utilizzato di routine e si impiega una tecnica chirurgica accurata per evitare la manipolazione diretta del midollo spinale.
2. Impostazione operativa (Figura 1)
   1. Posizionare il chirurgo sul lato operatorio del paziente, rivolto direttamente verso il monitor endoscopico, per mantenere una gestione ergonomica degli strumenti e una linea diretta di vista verso il campo operatorio.
   2. Assegnare un'infermiera di pulizia accanto al chirurgo, responsabile della gestione di strumenti endoscopici, sonde RF, trapani e altri dispositivi, assistendo allo scambio degli strumenti quando necessario durante la procedura.
   3. Fai stare l'anestesista alla testa del paziente per consentire un accesso continuo alle vie aeree e un monitoraggio fisiologico durante tutta la procedura.
   4. Disporre l'unità di fluoroscopia del braccio C perpendicolare al tavolo operatorio per consentire un'imaging anteroposteriore e laterale non ostacolato durante la localizzazione e la conferma intraoperatoria.
   5. Posizionare la torre video endoscopica e il sistema di elaborazione delle immagini di fronte al chirurgo, all'interno dell'asse visivo diretto del chirurgo, per ottimizzare la coordinazione mano-occhio.
3. Posizionamento del paziente e drappeggiamento chirurgico (Figura 2)
   1. Posizionare il paziente in posizione prona su un tavolo operatorio radiolucido dotato di struttura Wilson, mantenendo il collo in leggera flessione e una lieve posizione inversa di Trendelenburg per facilitare il drenaggio venoso e ottimizzare l'esposizione cervicale posteriore.
   2. Immobilizzare il paziente utilizzando una tecnica di trazione in gesso a tre punti applicata su testa, spalle e schiena per mantenere un allineamento cervicale stabile durante tutta la procedura.
   3. Applica cuscinetti in schiuma poliuretanica per proteggere le aree sensibili alla pressione, inclusi occhi, naso e bocca, per prevenire lesioni legate alla pressione.
   4. Fissare il paziente al tavolo operatorio con ampie cinghie di sicurezza, assicurando un'adeguata imbottitura di tutte le protuberanze ossee.
   5. Eseguire la preparazione sterile della pelle della regione cervicale posteriore utilizzando povacrylex e alcol isopropilico a iodio, seguita da un drappeggiamento sterile per consentire un accesso libero alla strumentazione endoscopica e alla guida fluoroscopica.

3. Marcazione superficiale e attracco (Figura 3)⁹

1. Eseguire la marcatura cutanea sotto guida fluoroscopica cervicale anteroposteriore e laterale, mirando alla giunzione tra il margine laterale dello spazio interlaminare e il bordo mediale dell'articolazione facetaria (punto V) (Figura 3A,B).
2. Effettuare un'incisione longitudinale cutanea di circa 1 cm di lunghezza al punto a V segnato.
3. Per una decompressione a un solo livello, centrare l'incisione direttamente sopra il punto a V del livello bersaglio.
4. Per la decompressione a due livelli, eseguire un'incisione cutanea singola e ottenere l'accesso endoscopico tramite scivolamento cranico-caudale del canale di lavoro. In questo caso, centra l'incisione a metà tra i punti a V dei due livelli bersaglio.
5. Per la decompressione a tre livelli, eseguire un'incisione unica della pelle, con l'incisione centrata sul punto a V del livello medio per consentire una corretta copertura cranica e caudale.
   NOTA: Durante la decompressione multilivello, si deve evitare un'angolazione eccessiva dell'endoscopio per evitare tensioni eccessive dei tessuti molli. Si raccomanda lo scorrimento controllato del canale di lavoro lungo il corridoio osseo. Se non è possibile ottenere un accesso adeguato senza una pressione tissutale eccessiva, si dovrebbe considerare il riposizionamento o un'incisione ulteriore della pelle.
6. Inserire l'otturatore e la manica di lavoro in modo sequenziale e agganciarli al punto di riferimento osseo bersaglio (Figura 3C,D).
   NOTA: Durante l'inserimento di otturatori e maniche di lavoro, avanzare rigorosamente lungo il corridoio osseo previsto per evitare violazioni inutili dei muscoli e dei vasi paraspinali.
7. Riconfermare la posizione finale della punta operativa usando fluoroscopia anteroposteriore e laterale.

4. Decompressione endoscopica

NOTA: Questa sezione descrive i passaggi fondamentali della decompressione endoscopica posteriore della cervice. Durante l'intervento, la pressione della pompa dell'acqua viene mantenuta a 30–50 mmHg. Bisogna prestare attenzione a mantenere una pressione di irrigazione adeguata e garantire un flusso continuo di fluidi per evitare un accumulo eccessivo di pressione. Si raccomanda un'osservazione intraoperatoria ravvicinata durante tutta la procedura. Per le procedure multilivello, la stessa sequenza viene ripetuta a ogni livello e il flusso di lavoro è illustrato schematicamente nelle figure allegate per una decompressione a due livelli (Figura 4).

1. Foratura ossea (Laminectomia)
   1. Rimuovere le fibre muscolari che ricoprono il punto V utilizzando una combinazione di ablazione a radiofrequenza e dissezione smussata finché l'anatomia ossea del processo articolare superiore (SAP) e del processo articolare inferiore (IAP) non è chiaramente visualizzata.
   2. Perforare la porzione mediale-inferiore dell'IAP per esporre la porzione mediale-superiore del SAP (Figura 4A).
      NOTA: Questo passaggio si estende tipicamente di circa 3–4 mm lateralmente fino al punto V inizialmente identificato e rappresenta un requisito fondamentale per garantire un adeguato margine di lavoro laterale.
   3. Segui la SAP esposta medialmente per identificare la porzione cranica della lamina caudale.
      NOTA: Il sanguinamento dall'articolazione facetaria dopo il foraggio è controllato tramite ablazione RF in modalità coagulazione. La persistente fuoriuscita di osso cancelloso viene gestita con ulteriori forature per tamponare meccanicamente la superficie sanguinante.
   4. Forare la lamina caudale medialmente e caudalmente per esporre il bordo inferiore del legamento flavo e la rafa mediana.
   5. Forare la porzione caudale della lamina cranica in modo simile per esporre il bordo superiore del legamento flavo, estendendo la decompressione verso la linea mediana e il lato controlaterale fino a visualizzare l'aspetto mediale del processo articolare superiore controlaterale (articolazione facetaria), che funge da estremità anatomica (Figura 4B).
      NOTA: Sebbene la perforazione sublaminare possa essere eseguita attraversando verso il lato controlaterale, se vi è rischio di compressione del midollo spinale, può essere eseguita una perforazione sotto-controllata e una perforazione ossea aggiuntiva limitata attorno al processo spinoso per garantire un corridoio di lavoro più sicuro, preservando le strutture della banda di tensione posteriore ed evitando il completo distacco del processo spinoso (Figura 4A). Nelle procedure multilivello, la stessa strategia di decompressione viene applicata sequenzialmente a ogni livello utilizzando uno scorrimento craniocaudale del canale di lavoro attraverso un'unica incisione, mantenendo un corridoio laminare continuo.
2. Rimozione del ligamento flavo
   1. Dissezionare con attenzione i margini laterali del legamento flavido.
      NOTA: Una decompressione ossea adeguata deve essere ottenuta tramite una perforazione sufficiente prima di procedere con la manipolazione del legamento flavum.
   2. Rimuovere il legamento flavo in blocco per esporre la dura madre e il midollo spinale, e confermare la decompressione bilaterale del recesso laterale (Figura 4B, C).
      NOTA: Dopo la rimozione del ligamento flavico, strumenti come i punzoni devono essere usati con cautela e solo quando la visualizzazione diretta conferma che il contatto con il midollo spinale è evitato.

5. Emostasi e chiusura delle ferite

1. Raggiungere l'emostasi utilizzando la coagulazione a radiofrequenza sotto visualizzazione endoscopica, mirando solo ai punti di sanguinamento chiaramente identificati.
2. Applicare un agente emostatico fluido a base di gelatina-trombombina (ad esempio, Floseal) sullo spazio epidurale e sulle superfici ossee secondo necessità per rafforzare l'emostasi.
3. Inserire un catetere di drenaggio a aspirazione chiusa attraverso l'incisione operativa per ridurre il rischio di formazione di ematoma postoperatorio.
4. Esegui la chiusura sottocutanea utilizzando punti chirurgici assorbibili.
5. Chiudere completamente la pelle usando un adesivo topico per la pelle.

6. Gestione postoperatoria

1. Mantieni il drenaggio a aspirazione chiusa dopo l'intervento. Qui, posiziona almeno uno scarico per livello e mantieni il drenaggio per circa 2 giorni.
2. Rimuovere il catetere di drenaggio quando l'output è inferiore a 50 mL in 24 ore.
3. Monitorare i pazienti per lo stato neurologico, le condizioni della ferita e i segni di complicazioni post-operatorie.
4. Consentire la mobilitazione, l'assunzione orale e le attività quotidiane di base se tollerato.
5. Dimetta il paziente una volta raggiunto un adeguato controllo del dolore e possibili deambulazioni indipendenti e attività di base (ad esempio, mangiare, andare in bagno), tipicamente dopo la rimozione dello scarico.

Risultati

Tra agosto 2023 e agosto 2024, 24 pazienti hanno subito una decompressione cervicale endoscopica uniportale presso la nostra istituzione. Tutti i pazienti inclusi nella serie rappresentativa erano casi consecutivi trattati durante il periodo dello studio. L'analisi degli esiti è stata eseguita per i pazienti che hanno completato la durata predefinita di un anno di follow-up, e nessun paziente è stato escluso in base agli esiti clinici. Un totale di 15 pazienti ha completato >12 mesi di f...

Discussione

La decompressione endoscopica posteriore della cervice è spesso percepita come una delle procedure endoscopiche della colonna vertebrale più impegnative, richiedendo una curva di apprendimento ripida e una competenza tecnica^{avanzata 8}. Queste difficoltà spesso portano a una decompressione incompleta o a un aumento del rischio di complicazioni durante la fase^{di adozione precoce 10}. L'attuale protocollo mira ad affrontare queste difficoltà ev...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
10K Arthroscope tube set	Conmed	10k100	Console sistema di irrigazione
10K Irrigation console	Conmed	10k	Console sistema di irrigazione
1-Coarse Diamond Bur SPL (4.5)	Nakanishi	PDS-1CD330-35	Trapano ad alta velocità
32-inch LCD monitor	Karl Storz	EX3220-3D	Monitor
Biopsy Forceps, Blakesley	JOIMAX	BFS323061	WL 320 mm / OD 3.5 mm / JL 6.0 mm
Biopsy Forceps, Spoon	JOIMAX	THF322541	WL 320 mm / OD 2.5 mm / JL 4.0 mm
Biopsy Forceps, Spoon, angled	JOIMAX	THF322041	WL 320 mm / OD 2.0 mm / JL 4.0 mm / 45°
C-arm fluoroscopy	GEMSS Healthcare	KMC-650
Chloraprep(2% CHG, 70% IPA)	GEMSS Healthcare		Materiale per preparazione cutanea, 26 mL
Drain chiuso a aspirazione	Moohan co,	M-VAC	100 mL
Delphi plus	CNS Medical	DP410-90-280	Sonda per radiofrequenza
Endo-Kerrison-Pistol Handle	JOIMAX	EKH550000	OD 5.5 mm
Endo-Kerrison-Shaft	JOIMAX	EKS24551540	WL 240 mm / OD 5.5 mm / F 1.5 mm / 40°
Endo-Kerrison-Shaft	JOIMAX	EKS24553040	WL 240 mm / OD 5.5 mm / F 3.0 mm / 40°
Floseal Hemostatic Matrix	Baxter	5 mL Kit	Agente emostatico
Grasper Forceps	JOIMAX	THG323555	WL 320 mm / OD 3.5 mm / JL 5.5 mm
Guiding Rod, conical	JOIMAX	GRD226315	L 225 mm / OD 6.3 mm
Guiding Tube, conical, red	JOIMAX	GTC177010	L 165 mm / ID 7 mm / OD 10 mm
Guiding Tube, conical, violet	JOIMAX	GTC151510	L 175 mm / ID 10 mm / OD 15 mm
Image 1S Video System	Karl Storz	N/A	Console e sistema di telecamera
Laminoscope	JOIMAX	LS1006125O	WL 125 mm / OD 10.0 mm / 15° / WChD 6.0 mm / 2x IC 2.0 mm
Nerve Hook	JOIMAX	TNH322533	L 320 mm / OD 2.5 mm / JL 3.3 mm
Primado2 Drill System	Nakanishi	P200-CU-100	Trapano ad alta velocità
Primado2 Foot Controler	Nakanishi	FC-73	Trapano ad alta velocità
Primado2 Slim motor handpiece	Nakanishi	P200-SMH-HS	Trapano ad alta velocità
Safety straps/Padding-related setup	JU medics		Spugna per il viso, fasce per le gambe
Semi-Flexible Grasper Forceps, curved, up-biting	JOIMAX	TFG322522U	WL 320 mm / OD 2.5 mm / Helix
Skin Adhesive Exofin	Chemence Medical		1 mL
Super Slim attachment 200	Nakanishi	P200-RA330	Trapano ad alta velocità
Surgi-Max Air	Elliquence	IEC4-SP	Sonda per radiofrequenza
Trigger-Flex	Elliquence	DTF-40	Sonda per radiofrequenza
Vicryl	Ethicon		Suture assorbibili, dimensione 3-0
Wilson frame	Mizuho OSI		Radiotrasparente