Articolo metodologico

Quantificazione della qualità della dieta durante i periodi critici della sopravvivenza al cancro: uno studio longitudinale

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DOI:

10.3791/70978

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29 settembre 2026

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1Department of Epidemiology, UTHealth Houston School of Public Health, 2Center for Healthy Communities, UTHealth Houston School of Public Health, 3Department of Medicine, Section of Epidemiology and Population Sciences, Baylor College of Medicine, 4Bobby R. Alford Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Baylor College of Medicine, 5ENT Section, Operative CareLine, Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center, 6Department of Biostatistics and Data Science, The University of Texas Health Science Center at Houston School of Public Health, 7Department of Head and Neck Surgery, The University of Texas MD Anderson Cancer Center, 8Division of Radiation Oncology, The University of Texas MD Anderson Cancer Center

In questo articolo

Sommario

Questo studio descrive il protocollo di valutazione della dieta per lo studio U-DINE, un'indagine longitudinale multicentrica sulla qualità della dieta, le carenze nutrizionali e i fattori di rischio e protettivi modificabili lungo tutto il percorso assistenziale del cancro orofaringeo, dalla diagnosi alla sopravvivenza a lungo termine.

Abstract

​Lo studio U-DINE (Uncovering the long-term impact of oropharyngeal cancer and dysphagia on dietary quality and nutrition among cancer survivors) è un’indagine longitudinale multicentrica sulla qualità della dieta e sul rischio nutrizionale lungo tutto il percorso di cura del carcinoma orofaringeo (OPC). U-DINE integra valutazioni dietetiche, cliniche e della deglutizione provenienti da due coorti cliniche. Gli adulti con OPC primario e non ricorrente vengono valutati al momento della diagnosi, a 3–6 mesi dal termine del trattamento e a 18–24 mesi dal termine del trattamento, mediante richiami dietetici standardizzati delle ultime 24 ore e misurazioni della sicurezza alimentare e nutrizionale, delle barriere all’alimentazione sana e del rischio di malnutrizione. Tra i 333 partecipanti, una scarsa qualità della dieta è risultata diffusa. Una qualità della dieta molto bassa (HEI-2020 51–70) o criticamente bassa (HEI-2020 ≤50) è stata osservata in 130 dei 132 partecipanti (98,5%) alla diagnosi, in 35 dei 36 (97,2%) dopo il trattamento e in 158 dei 165 (95,8%) durante la sopravvivenza a lungo termine; nessun partecipante ha mostrato una qualità della dieta adeguata. Una qualità della dieta criticamente bassa è stata osservata in 35 dei 58 partecipanti non bianchi rispetto a 154 dei 275 partecipanti bianchi (60,3% contro 56,0%), in 18 delle 27 donne rispetto a 171 dei 306 uomini (66,7% contro 55,9%) e in 163 dei 283 partecipanti con tumore positivo per HPV rispetto a 16 dei 29 con tumore negativo per HPV (57,6% contro 55,2%). Tra i pazienti dopo il trattamento e i sopravvissuti a lungo termine, una qualità della dieta criticamente bassa è stata osservata in 8 dei 10 partecipanti trattati solo chirurgicamente (80,0%), in 72 dei 125 sottoposti a radioterapia e chemioterapia (57,6%), in 17 dei 33 sottoposti solo a radioterapia (51,5%) e in 15 dei 30 sottoposti a chirurgia più radioterapia, con o senza chemioterapia (50,0%). Nel complesso, 14 partecipanti (4,2%) sono stati persi al follow-up o si sono ritirati. I risultati dello studio U-DINE dimostrano una diffusa scarsa qualità della dieta tra i sopravvissuti al carcinoma orofaringeo e confermano la fattibilità di una valutazione dietetica completa. Il disegno longitudinale dello studio fornisce un quadro di riferimento per identificare i fattori di rischio dietetici e le barriere all’alimentazione sana, nonché per orientare interventi mirati lungo tutto il percorso di cura del cancro.

Introduzione

Una dieta di scarsa qualità è uno dei principali fattori modificabili che contribuiscono alla morbilità, alla mortalità prematura e alla disabilità tra gli adulti negli Stati Uniti e in tutto il mondo1. Tra le persone affette da cancro, modelli alimentari non ottimali durante e dopo il trattamento possono aggravare la malnutrizione e il declino funzionale2,3,4, aumentare il rischio di malattie cardiovascolari e di mortalità5,6,7, tuttavia la qualità della dieta rimane sottovalutata e poco prioritaria nelle cure oncologiche di routine. Queste problematiche sono particolarmente rilevanti per le persone con cancro orofaringeo (OPC)8,9, un sottogruppo in crescita di sopravvissuti al cancro che spesso sperimentano alterazioni legate al trattamento nella deglutizione, nel senso del gusto e nella funzione salivare, le quali possono limitare la scelta e la tollerabilità degli alimenti3,4. Sebbene l'importanza della nutrizione sia sempre più riconosciuta come centrale per ridurre il carico di malattie croniche e migliorare la qualità della vita dei sopravvissuti al cancro10,11,12,13, la qualità della dieta lungo tutto il percorso delle cure oncologiche rimane scarsamente caratterizzata, in particolare tra le persone con OPC. Inoltre, si conosce poco sui fattori clinici e funzionali che modellano gli schemi alimentari in questa popolazione o su come tali schemi si relazionino agli esiti della sopravvivenza. Sono pertanto necessarie valutazioni dietetiche rigorose e longitudinali per caratterizzare la qualità della dieta lungo l'intero percorso delle cure per OPC e per guidare lo sviluppo di programmi dietetici basati su evidenze, cambiamenti nella pratica clinica e interventi pratici, scalabili e adeguati alle sfide affrontate dalle persone diagnosticate con OPC.

Lo studio “Uncovering the Long-term Impact of Oropharyngeal Cancer and Dysphagia on Dietary Quality and Nutrition among Cancer Survivors (U-DINE) è uno studio longitudinale osservazionale, basato su clinica e multicentrico, progettato per colmare queste lacune conoscitive. U-DINE caratterizza la qualità della dieta e i fattori di rischio correlati tra le persone a cui è stata diagnosticata un'OPC al momento della diagnosi, a 3-6 mesi dal trattamento e a 18+ mesi dopo il trattamento. Lo studio U-DINE include anche valutazioni complete della deglutizione, la cui metodologia è stata descritta in precedenza10,11,12,13,14,15. Il presente manoscritto si concentra sul protocollo di valutazione della dieta dello studio U-DINE, inclusi strategie per la raccolta tempestiva dei dati mediante una valutazione dettagliata della dieta affiancata da brevi misure complementari validate per lo screening della sicurezza alimentare e nutrizionale, comprese le barriere a un'alimentazione sana. Presentando un quadro pratico e riproducibile per la valutazione della qualità della dieta in individui con OPC, questo lavoro mira a sostenere l'applicazione di metodi rigorosi di valutazione della dieta nella ricerca oncologica e a consentire interventi mirati per migliorare la qualità della dieta lungo tutto il percorso di sopravvivenza.

Protocollo

Lo studio U-DINE è uno studio prospettico, a coorte aperta, in corso dal 2021, avviato per esaminare la qualità della dieta lungo tutto il percorso di cura del cancro tra individui diagnosticati con OPC16,17. I partecipanti idonei erano adulti di età ≥18 anni con diagnosi istopatologica primaria, non ricorrente, di OPC. I partecipanti sono stati identificati e reclutati presso il Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center, affiliato al Baylor College of Medicine, e presso l'Università del Texas MD Anderson Cancer Center a Houston, Texas. Personale di ricerca addestrato ha esaminato i programmi delle visite ambulatoriali per identificare pazienti potenzialmente idonei, che sono stati contattati durante le visite ambulatoriali di routine o telefonicamente. Nell'ambito del disegno a coorte aperta, i partecipanti potevano entrare nello studio al momento della diagnosi, 3–6 mesi dopo il completamento del trattamento o durante la fase di sopravvivenza a lungo termine (≥18 mesi dopo il completamento del trattamento). I partecipanti arruolati alla diagnosi o 3–6 mesi dopo il trattamento sono stati seguiti prospetticamente fino alla sopravvivenza a lungo termine. In ciascuno dei tre momenti dello studio, sono state effettuate valutazioni dietetiche dettagliate da parte di una dietista registrata, mediante due richiami dietetici di 24 ore in giorni settimanali non consecutivi entro un periodo di 7 giorni. Questo approccio è stato progettato per bilanciare rigore metodologico e carico per i partecipanti e per il team clinico, un aspetto importante lungo tutto il percorso di cura del cancro, favorendo al contempo la partecipazione e la completezza della raccolta dei dati dietetici. La valutazione dietetica è stata effettuata di persona o telefonicamente da una dietista registrata utilizzando il sistema informatico per la ricerca nutrizionale, versione 202118,19. La dietista dello studio ha ricevuto una formazione centralizzata presso il centro di coordinamento nutrizionale e ha completato la certificazione del Nutrition Data System for Research (NDSR) prima di effettuare le valutazioni dietetiche. Inoltre, è stata fornita formazione specifica centralizzata presso UTHealth per garantire un'implementazione standardizzata del protocollo di valutazione dietetica in tutti i siti dello studio. Poiché tutte le valutazioni dietetiche sono state effettuate da un'unica dietista dello studio, le valutazioni dell'affidabilità inter-osservatore non erano applicabili.

Le informazioni sulle caratteristiche sociodemografiche e cliniche rilevanti, inclusi età, sesso, razza/etnia, storia del fumo, diagnosi, sottosito del tumore, stadio, stato del papillomavirus umano (HPV) e modalità di trattamento, sono state ottenute dai registri dello studio principale16. I dati dei registri sono stati verificati incrociandoli con i record elettronici della salute, e la revisione delle cartelle cliniche è stata utilizzata per confermare le informazioni e risolvere eventuali discrepanze. Il Baylor College of Medicine ha funto da singolo Comitato Etico istituzionale (protocollo H-49471). Lo studio è stato condotto in conformità con i principi etici applicabili alla ricerca che coinvolge partecipanti umani, inclusa la Dichiarazione di Helsinki e il Belmont Report. Tutti i partecipanti hanno fornito consenso informato scritto prima della raccolta dei dati. Tutte le piattaforme utilizzate in questo studio sono elencate nella Tabella dei Materiali.

1. Pianificazione dei partecipanti e cronologia della rievocazione dietetica

  1. Pianificare la raccolta dei dati dietetici in punti temporali predefiniti dello studio o stadi della sopravvivenza al cancro: pre-trattamento, 3-6 mesi post-trattamento e 18-24 mesi post-trattamento.
  2. Per ogni punto temporale, effettuare due ricordi dietetici di 24 ore in giorni feriali non consecutivi entro un periodo di 7 giorni.
  3. Documentare il momento del trattamento e lo stadio della sopravvivenza al cancro.

2. Preparazione per l'intervista sul ricordo dietetico delle 24 ore

  1. Prima dell'intervista, completare gli identificatori del partecipante e la data di accoglienza nell'intestazione del software di valutazione della dieta.
  2. Verificare le informazioni di contatto del partecipante, la disponibilità e la modalità preferita di intervista (ovvero di persona o per telefono).
  3. Per i partecipanti intervistati per telefono, verificare che abbiano ricevuto e abbiano accesso ai materiali per la stima delle porzioni prima dell'intervista.
  4. Preparare tutti i moduli dietetici necessari e verificare l'accesso sicuro all'archiviazione dei dati.

3. Eseguire il ricordo dietetico delle 24 ore utilizzando l'approccio multipass del NDSR19

NOTA: i passaggi da 3.1 a 3.7 vengono eseguiti utilizzando il software NDSR.

  1. Introduzione all'intervista
    1. Iniziare l'intervista instaurando un rapporto di fiducia e spiegando lo scopo della rievocazione.
    2. Informare i partecipanti che non esistono risposte giuste o sbagliate e che ogni assunzione riportata è accettabile.
    3. Confermare la disponibilità a procedere e rispondere a eventuali domande dei partecipanti.
  2. Prima rievocazione rapida
    1. Chiedere al partecipante di elencare tutti gli alimenti e le bevande consumati durante il giorno precedente (dalla mezzanotte alla mezzanotte).
    2. Inserire tutti gli elementi riportati in ordine sequenziale senza interruzioni, registrando ogni pasto quando richiesto dal software.
    3. Evitare approfondimenti dettagliati in questa fase per consentire una rievocazione ininterrotta.
  3. Riesame e approfondimento della lista rapida
    1. Rileggere al partecipante l'intera Lista Rapida.
    2. Indagare su elementi comunemente dimenticati (ad esempio, bevande, spuntini, condimenti).
    3. Utilizzare l'approccio a più passaggi per stimolare la rievocazione di elementi spesso trascurati, come salse, condimenti, bevande contenenti caffeina, bevande alcoliche, zuccheri aggiunti e frutta e verdura consumate come spuntini. Identificare eventuali lacune temporali superiori a 4 h e porre domande mirate per valutare assunzioni mancanti.
    4. Correggere errori e aggiungere alimenti o bevande omessi secondo necessità.
  4. Raccolta dei dettagli sui pasti e sugli alimenti
    1. Per ogni pasto, registrare l'orario, il nome del pasto e il luogo utilizzando le informazioni fornite dal partecipante o approssimazioni standardizzate qualora gli orari esatti non fossero disponibili.
    2. Per ogni alimento e bevanda, raccogliere descrizioni dettagliate che includano il metodo di preparazione, la provenienza e gli ingredienti.
    3. Chiedere informazioni sugli aggiunti (ad esempio, salse, dolcificanti) per ciascun alimento prima di procedere.
    4. Se un alimento non è presente nel database, inserirlo utilizzando la funzione per alimenti mancanti e documentare tutti i dettagli disponibili.
  5. Stima della porzione
    1. Porre domande aperte per determinare la quantità consumata per ciascun elemento.
    2. Utilizzare strumenti standardizzati per la stima delle porzioni solo quando necessario per chiarire le quantità riportate.
    3. Confermare che la porzione riportata corrisponda effettivamente alla quantità consumata e non a quella servita.
    4. Documentare porzioni insolite o incertezze tramite il campo note del software.
  6. Riesame finale dell'assunzione alimentare
    1. Eseguire un ultimo passaggio sull'assunzione dell'intera giornata, rileggendo alimenti e quantità.
    2. Indagare nuovamente su elementi mancanti, in particolare durante lunghe lacune temporali.
    3. Documentare pasti saltati o schemi di assunzione atipici nel campo note.
  7. Valutazione di integratori alimentari e integratori nutrizionali orali
    1. Immediatamente dopo la rievocazione alimentare, valutare tutti gli integratori alimentari, gli integratori nutrizionali orali, le formule per nutrizione enterale e gli antiacidi da banco consumati durante lo stesso periodo di 24 ore.
    2. Utilizzare i prompt standardizzati del software per interrogare in sequenza le categorie di integratori.
    3. Selezionare i prodotti corrispondenti dal database utilizzando le etichette dei contenitori, se disponibili.
    4. Se non viene trovata alcuna corrispondenza, inserire gli integratori utilizzando opzioni generiche, predefinite o per prodotti mancanti e documentare i dettagli degli ingredienti.
    5. Registrare frequenza e quantità di utilizzo degli integratori durante il periodo di rievocazione.
    6. Identificare i partecipanti che riportano l'uso di formule per nutrizione enterale e documentare l'uso di nutrizione enterale al momento della valutazione alimentare. Se un partecipante non riporta assunzione tramite sonda nelle precedenti 24 ore, registrare lo stato di nutrizione enterale come non in uso al momento.
  8. Valutazioni aggiuntive relative alla nutrizione
    1. Valutazione dell'insicurezza alimentare
      1. Somministrare lo strumento di screening a due domande "Vital Sign"20 utilizzando una piattaforma elettronica di raccolta dati.
      2. Interpretare le risposte "spesso vero" o "a volte vero" a una delle due domande come risultato positivo dello screening.
    2. Valutazione della sicurezza nutrizionale
      1. Valutare la sicurezza nutrizionale utilizzando una versione modificata dello strumento di screening della sicurezza nutrizionale (NSS)21, adattata per includere barriere specifiche per le cure in OPC (vedere Tabella Supplementare 1).
      2. Interpretare le risposte "molto difficile", "difficile" o "abbastanza difficile" a uno qualsiasi degli elementi dello screening come risultato positivo per insicurezza nutrizionale. Per i soggetti con risultato positivo, raccogliere informazioni sulle barriere specifiche a un'alimentazione sana.
    3. Normalità della dieta
      1. Quando questa valutazione non è inclusa nel protocollo specifico del sito, valutare la normalità della dieta utilizzando la scala dello stato funzionale per pazienti con tumori della testa e del collo (PSS-HN)22.
  9. Riesame post-intervista e garanzia della qualità dei dati
    1. Riesaminare tempestivamente tutte le voci relative all'alimentazione e agli integratori dopo ogni intervista per identificare informazioni mancanti o voci discutibili.
    2. Risolvere alimenti mancanti, integratori mancanti e voci discutibili utilizzando le note dettagliate dell'intervista.
    3. Eseguire periodicamente un riesame di controllo della qualità dei dati alimentari. Gli alimenti mancanti o altre voci segnalate vengono riesaminati in modo indipendente dallo statistico dello studio, con discrepanze o errori risolti congiuntamente dal dietista dello studio e corretti secondo necessità.
    4. Assicurarsi che la documentazione sia sufficientemente dettagliata da consentire un'interpretazione e una verifica indipendenti degli alimenti, delle bevande, degli integratori e delle porzioni riportati.
    5. Per i partecipanti che non completano la seconda intervista alimentare entro un determinato periodo di studio, documentare la valutazione incompleta nel database dello studio.
    6. Creare file di backup giornalieri sicuri secondo le procedure di gestione dei dati dello studio.

4. Stima della qualità della dieta utilizzando il punteggio dell'indice di alimentazione sana (HEI-2020)

  1. Preparare i dati per il punteggio
    1. Identificare i file di output generati da NDSR necessari per calcolare l'HEI-202023 (ad esempio, file dei totali giornalieri di porzioni consumate [File 09], file dei totali giornalieri di assunzione [File 04])19,24,25.
    2. Calcolare i costituenti alimentari richiesti per ciascun componente dell'HEI sommando i sottogruppi pertinenti, se necessario (ad esempio, Verdure a foglia verde e Legumi = verdure a foglia scura + legumi).
    3. Assicurarsi che tutti i costituenti alimentari abbiano unità di misura coerenti con l'indice HEI-2020 (ad esempio, equivalente di tazza per i frutti totali, equivalente di oncia per le proteine totali). Ad esempio, convertire l'assunzione di sodio da milligrammi a grammi dividendo per 1.000.
  2. Calcolare i punteggi dei singoli componenti dell'HEI-2020
    1. Applicare il metodo dell’Algoritmo Semplificato per il Calcolo del Punteggio HEI26 per determinare i punteggi dei componenti HEI-2020 per ciascun giorno di registrazione. Un esempio di codice SAS utilizzato per stimare i punteggi HEI-2020 è disponibile sul sito web del National Cancer Institute (https://epi.grants.cancer.gov/hei/sas-code.html).
    2. Convertire i costituenti alimentari pertinenti in unità di densità (quantità per 1.000 kcal) per ciascun componente, quando applicabile (ad esempio, frutta totale, frutta intera, verdura totale).
    3. Calcolare il componente acidi grassi come rapporto tra (acidi grassi monoinsaturi + acidi grassi polinsaturi) e acidi grassi saturi. Esprimere i grassi saturi e gli zuccheri aggiunti come percentuale dell'energia totale utilizzando conversioni standard (ad esempio, zuccheri aggiunti [g] × 4 kcal/g = kcal derivanti da zuccheri aggiunti).
    4. Assegnare un punteggio a ciascun componente in base agli standard minimi/massimi dell'HEI-2020, attribuendo punteggi proporzionali per valori intermedi.
  3. Calcolare il punteggio totale dell'HEI-2020
    1. Sommare i 13 punteggi dei componenti per calcolare il punteggio totale HEI-2020 individuale (intervallo 0-100) per ciascuna valutazione di registrazione.
    2. Calcolare il punteggio medio totale dell'HEI-2020 e di ciascun componente ottenuto dalle due valutazioni di registrazione effettuate per ogni periodo di studio (cioè, alla diagnosi, post-trattamento o in fase di sopravvivenza a lungo termine). Vedere Supplementary Tables 2–3 per un elenco dettagliato dei componenti dell'HEI-2020 e dei corrispondenti gruppi alimentari.
  4. Analisi statistica
    1. Riassumere le caratteristiche dei partecipanti e le misure della qualità della dieta utilizzando statistiche descrittive.
    2. Riassumere l'età mediante medie e deviazioni standard, e riassumere le variabili categoriche mediante frequenze e percentuali.
      NOTA: Per facilitare l'interpretazione della qualità complessiva della dieta, i punteggi HEI-2020 sono stati raggruppati in categorie definite dallo studio come criticamente bassi (≤50), molto bassi (51–70), moderatamente bassi (71–90) o entro un intervallo adeguato (91–100).
    3. Queste categorie sono state definite a priori dal gruppo di studio a scopo descrittivo e non rappresentano punti di taglio clinici stabiliti per l'HEI-2020.
      NOTA: Le proporzioni di partecipanti con qualità della dieta criticamente bassa e molto bassa sono state ulteriormente descritte in relazione a caratteristiche demografiche e cliniche chiave, inclusi razza, sesso, stato del tumore rispetto all'HPV, sottosito tumorale e modalità di trattamento. Queste analisi per sottogruppi sono state condotte per illustrare come questo approccio di valutazione dietetica possa essere utilizzato per identificare gruppi con maggiore vulnerabilità nutrizionale che potrebbero trarre beneficio da interventi dietetici mirati nell’ambito dell’assistenza oncologica. Non è stata effettuata alcuna modellazione di regressione né test formale di ipotesi, poiché l'obiettivo primario di questa analisi era descrittivo. Il campione analitico includeva tutti i partecipanti idonei con valutazioni dietetiche disponibili.

Risultati

L'età media (deviazione standard [DS]) tra i 333 individui diagnosticati con OPC era di 64,6 (7,5) anni. La maggior parte dei partecipanti era di sesso maschile [306 (91,9%)] e di razza bianca [275 (82,6%)], e 121 (36,3%) erano veterani trattati presso il MEDVAMC. Circa la metà (167; 50,1%) ha dichiarato di non aver mai fumato. Tra i partecipanti per i quali erano disponibili dati, 15 su 217 (6,9%) hanno riportato insicurezza alimentare, e 53 su 218 (24,3%) hanno riportato un accesso inadeguato a cibi salutari. La maggior parte dei partecipanti aveva tumori positivi per HPV [283 (85,0%)], con la tonsilla 147 (44,1%) e la base della lingua (143 (42,9%) come sottositi tumorali più comuni. Tra i partecipanti valutati nel periodo post-trattamento e durante la sopravvivenza a lungo termine, 125 su 201 (62,2%) hanno ricevuto radioterapia e chemioterapia, mentre 10 su 201 (5,0%) sono stati trattati esclusivamente con chirurgia (Tabella 1). Nel complesso, 14 partecipanti (4,2%) sono andati persi al follow-up o si sono ritirati dallo studio.

Qualità della dieta nei periodi critici della sopravvivenza ai tumori del pancreas
Una scarsa qualità della dieta era molto diffusa in tutti e tre i gruppi di sopravvivenza, senza alcun partecipante classificato nella fascia adeguata dell'HEI-2020 (Figura 1). Al momento della diagnosi, 76 dei 132 partecipanti (57,6%) presentavano una qualità della dieta criticamente bassa (HEI-2020 ≤50) e 54 (40,9%) una qualità della dieta molto bassa (HEI-2020 51–70); complessivamente, il 98,5% aveva un punteggio HEI-2020 ≤70. Dopo il trattamento, 17 dei 36 partecipanti (47,2%) avevano una qualità della dieta criticamente bassa e 18 (50,0%) una qualità della dieta molto bassa; complessivamente, il 97,2% aveva un punteggio HEI-2020 ≤70. Tra i sopravvissuti a lungo termine, 96 dei 165 partecipanti (58,2%) avevano una qualità della dieta criticamente bassa e 62 (37,6%) una qualità della dieta molto bassa; complessivamente, il 95,8% aveva un punteggio HEI-2020 ≤70. I partecipanti rimanenti in ciascun gruppo di sopravvivenza sono stati classificati come aventi una qualità della dieta moderatamente bassa.

Qualità della dieta non ottimale in base a caratteristiche demografiche e cliniche
Le analisi non aggiustate hanno mostrato proporzioni costantemente elevate di qualità della dieta molto bassa e criticamente bassa tra sottogruppi demografici e clinici. Nel complesso, la proporzione di individui con qualità della dieta criticamente bassa è risultata leggermente più alta tra i partecipanti non bianchi rispetto ai bianchi [35/58 (60,3%) contro 154/275 (56,0%)], tra le femmine rispetto ai maschi [18/27 (66,7%) contro 171/306 (55,9%)] e tra i partecipanti con tumori positivi per HPV rispetto a quelli negativi per HPV [163/283 (57,6%) contro 16/29 (55,2%)] (Figura 2). Nelle analisi limitate ai partecipanti valutati nel periodo post-trattamento e nella fase di sopravvivenza a lungo termine, la proporzione con qualità della dieta criticamente bassa variava in base alla modalità di trattamento ed era più alta tra coloro che avevano ricevuto solo chirurgia [8/10 (80,0%)], seguiti da radioterapia e chemioterapia [72/125 (57,6%)], sola radioterapia [17/33 (51,5%)], e chirurgia più radioterapia con o senza chemioterapia [15/30 (50,0%)] (Figura 3).

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Figura 1: Qualità della dieta non ottimale tra 333 individui diagnosticati con cancro orofaringeo, suddivisi per periodo di sopravvivenza nello studio U-DINE. I partecipanti sono stati valutati al momento della diagnosi (n = 132), dopo il trattamento (n = 36) o durante la sopravvivenza a lungo termine (n = 165). La qualità della dieta è stata classificata utilizzando l'Healthy Eating Index-2020 (HEI-2020; intervallo, 0–100), in cui punteggi più elevati indicano una maggiore aderenza alle Dietary Guidelines for Americans: critica (≤50), molto bassa (51–70), moderatamente bassa (71–90) e adeguata (91–100). Al momento della diagnosi: n = 132; dopo il trattamento: n = 36; sopravvivenza: n = 165. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

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Figura 2: Proporzione di partecipanti ai quali è stato diagnosticato un cancro dell’orofaringe con qualità della dieta molto bassa e criticamente bassa, suddivisa per razza, sesso, stato del tumore da HPV e sottosito tumorale (n = 333). Una qualità della dieta molto bassa è stata definita come un punteggio HEI-2020 compreso tra 51 e 70, mentre una qualità della dieta criticamente bassa come un punteggio HEI-2020 ≤50. Abbreviazioni: BOT, base della lingua; HEI-2020, Healthy Eating Index-2020; HPV, papillomavirus umano. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

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Figura 3: Proporzione di partecipanti valutati durante il follow-up post-trattamento e la sopravvivenza a lungo termine con qualità della dieta criticamente bassa, per modalità di trattamento (n = 201). Una qualità della dieta criticamente bassa è stata definita come un punteggio HEI-2020 ≤50. Le categorie di trattamento erano: sola chirurgia, sola terapia radiante (RT), RT più chemioterapia (CT), e chirurgia più RT con o senza CT (chirurgia + RT ± CT). Abbreviazioni: CT, chemioterapia; HEI-2020, Healthy Eating Index-2020; RT, terapia radiante. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Fattori sociodemografici
Età, media (DS) anni64.6 (7.5)
Sesso
Maschio306 (91.9)
Femmina27 (8.1)
Razza
Bianca275 (82.6)
Non bianca58 (17.4)
Sede dello studio
MDACC212 (63.7)
MEDVAMC121 (36.3)
Periodo di reclutamento
Alla diagnosi132 (39.6)
Dopo il trattamento36 (10.8)
Supervivenza a lungo termine165 (49.6)
Condizione di fumatore1 
Fumatore attuale o ex fumatore165 (49.6)
Mai fumato167 (50.1)
Dati mancanti1 (0.3)
Insicurezza alimentare1 15 (6.9)
Insicurezza nutrizionale1 53 (24.3)
Fattori clinici
Sito tumorale
Tonsilla147 (44.1)
Base della lingua143 (42.9)
Altro43 (12.9)
Stato di HPV
Positivo283 (85.0)
Negativo29 (8.7)
Sconosciuto21 (6.3)
Trattamento ricevuto2
Sola chirurgia10 (5.0)
Sola RT33 (16.4)
RT + CT125 (62.2)
Chirurgia + RT ± CT 30 (14.9)
Altro3 (1.5)
Alimentazione tramite sonda al momento dell'intervista dietetica
No301 (90.4)
Sì28 (8.4)
Sconosciuto/mancante4 (1.2)

Tabella 1: Caratteristiche sociodemografiche e cliniche del gruppo iniziale dello studio U-DINE (n = 333). I valori sono espressi come N (%) salvo diversamente specificato. Lo stato di insicurezza alimentare e nutrizionale è stato valutato in un sottogruppo di partecipanti per i quali erano disponibili dati; le percentuali sono state calcolate utilizzando come denominatore i partecipanti con informazioni non mancanti (n = 217 per l'insicurezza alimentare e n = 218 per l'insicurezza nutrizionale). Le percentuali relative alla modalità di trattamento sono state calcolate utilizzando come denominatore i 201 partecipanti reclutati durante il periodo post-trattamento o di lunga sopravvivenza. Abbreviazioni: U-DINE = identificazione dell'impatto a lungo termine del cancro orofaringeo e della disfagia sulla qualità della dieta e sullo stato nutrizionale tra i sopravvissuti al cancro, MDACC = The University of Texas MD Anderson Cancer Center; MEDVAMC = Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center; HPV = papillomavirus umano; SD = deviazione standard.

Tabella supplementare 1: Ostacoli a un'alimentazione sana. Gli ostacoli a un'alimentazione sana sono stati valutati tra i partecipanti con carcinoma orofaringeo, organizzati per domini di costo e accesso, tempo e risorse, conoscenze e competenze, preferenze culturali e comorbilità correlate al cancro. Cliccare qui per scaricare il file.

Tabella supplementare 2: Indice di alimentazione sana-2020. Componenti e criteri di punteggio dell'indice di alimentazione sana-2020 (HEI-2020), inclusi le soglie di assunzione alimentare corrispondenti ai punteggi più alti e più bassi per ciascun componente. Cliccare qui per scaricare il file.

Tabella supplementare 3: Gruppi alimentari e variabili nutrizionali. Gruppi alimentari e variabili nutrizionali del sistema per la ricerca sui dati nutrizionali (NDSR) utilizzati per ricavare ciascun componente dell'HEI-2020. Cliccare qui per scaricare il file.

Discussione

Nella coorte iniziale dello studio U-DINE composta da 333 partecipanti valutati in diverse fasi del percorso di cura del cancro OPC, la scarsa qualità della dieta era diffusa. Quasi tutti i partecipanti presentavano una qualità della dieta molto bassa o criticamente bassa alla diagnosi, durante il periodo post-trattamento e nella fase di sopravvivenza a lungo termine, e nessuno rientrava nell'intervallo adeguato di HEI-2020 definito nello studio. Questo carico è stato osservato tra sottogruppi demografici e clinici, sebbene la prevalenza di qualità della dieta criticamente bassa variassse moderatamente in base a razza, sesso e stato di HPV e in modo più significativo in base alla modalità di trattamento. Nel complesso, questi risultati indicano che il notevole carico di qualità della dieta non ottimale al momento della diagnosi e del trattamento persiste nella sopravvivenza a lungo termine, evidenziando opportunità per intervenire sulla qualità della dieta lungo l'intero percorso di cura del cancro.

L'elevata adesione allo studio osservata in U-DINE supporta la fattibilità di una valutazione sistematica della qualità della dieta e della vulnerabilità nutrizionale in punti clinicamente rilevanti lungo il percorso assistenziale dei pazienti con carcinoma orofaringeo. U-DINE amplia gli studi precedenti combinando una valutazione dietetica dettagliata con informazioni sull'uso della nutrizione enterale, sui supplementi alimentari, sull'insicurezza alimentare e nutrizionale, sugli ostacoli a un'alimentazione sana e sul rischio di malnutrizione, tutti ottenuti mediante strumenti di screening brevi e validati. Questo approccio integrato consente una caratterizzazione più completa dell'assunzione dietetica e dei suoi potenziali determinanti e potrebbe aiutare a identificare specifiche vulnerabilità nutrizionali e ostacoli modificabili su cui intervenire da parte del team di assistenza oncologica.

L'attuazione con successo ha richiesto una stretta collaborazione con i collaboratori del sito clinico per garantire un'identificazione tempestiva dei pazienti appena diagnosticati e la pianificazione delle valutazioni dietetiche prima dell'inizio del trattamento. È stato inoltre fondamentale ridurre al minimo il carico per i partecipanti durante un periodo altamente stressante, sostenuto da una pianificazione flessibile, strumenti di valutazione brevi e validati, e dietisti qualificati per effettuare in modo efficiente le valutazioni dietetiche. Nel complesso, questo lavoro evidenzia la scarsa qualità della dieta come determinante della salute nei sopravvissuti poco riconosciuta ma potenzialmente modificabile, fornendo una base per lo sviluppo dell'assistenza ai pazienti.

Un limite fondamentale è l'utilizzo di due ricordi di 24 ore effettuati in giorni feriali non consecutivi, piuttosto che valutazioni ripetute che comprendano sia giorni feriali che fine settimana. Tuttavia, i ricordi di 24 ore permettono una raccolta completa di tutti gli alimenti e le bevande consumati e potrebbero essere particolarmente utili in questa popolazione oncologica, per la quale i questionari dietetici comunemente impiegati non sono stati specificamente validati e potrebbero non rappresentare adeguatamente gli alimenti tipicamente consumati dopo la diagnosi e il trattamento di un carcinoma orale. Limitare la raccolta dei dati ai soli giorni feriali potrebbe comunque non cogliere la variabilità giornaliera e le differenze sistematiche nell'assunzione tra giorni feriali e fine settimana27,28. Come menzionato in precedenza, questa metodologia è stata scelta per bilanciare una valutazione dietetica completa con il carico richiesto ai partecipanti e al team assistenziale, favorendo al contempo la partecipazione e la completezza della raccolta dati. Future analisi che includano valutazioni effettuate nel fine settimana potrebbero quantificare l'entità e la direzione di eventuali bias associati alla raccolta dei dati esclusivamente nei giorni feriali e fornire indicazioni per un approccio efficiente alla valutazione dietetica, al fine di identificare carenze alimentari e caratterizzare la qualità della dieta in questa popolazione.

In conclusione, i risultati iniziali di U-DINE evidenziano una scarsa qualità della dieta come determinante della salute dei sopravvissuti poco riconosciuto ma modificabile. A differenza delle cure nutrizionali oncologiche convenzionali, che si concentrano principalmente sull'identificazione e sul trattamento della malnutrizione già instaurata, il protocollo U-DINE permette di individuare precocemente una qualità dietetica subottimale e le barriere all'alimentazione sana che potrebbero precedere complicanze nutrizionali gravi e rappresentare obiettivi d'intervento su cui agire29. Le valutazioni dietetiche dettagliate forniscono inoltre una base per analizzare fattori di rischio dietetici consolidati e ipotizzati in relazione agli esiti del trattamento, alla qualità della vita, al rischio di malattie croniche dopo il trattamento del cancro e alla mortalità. Le fasi future di U-DINE sfrutteranno il suo disegno longitudinale per affrontare queste questioni lungo tutto il percorso assistenziale oncologico e per informare lo screening sistematico dei rischi dietetici e lo sviluppo di interventi centrati sul paziente. Si spera che l'identificazione di modelli alimentari, fattori protettivi e barriere modificabili possa offrire prospettive di miglioramento nella ripresa, nel benessere funzionale e nella longevità dopo il trattamento del cancro, con un'importanza crescente man mano che la popolazione di sopravvissuti al cancro continua ad aumentare.

Dichiarazioni

Le opinioni espresse in questo articolo sono degli autori e non riflettono necessariamente la posizione o la politica del Dipartimento per gli Affari dei Veterani o del Governo degli Stati Uniti.  VCS dichiara rapporti di consulenza e partecipazioni azionarie in Femtovox Inc. Gli altri autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare. Durante la preparazione di questo manoscritto, gli autori hanno utilizzato ChatGPT per assistenza nella revisione linguistica e nel perfezionamento del testo. Tutti i contenuti sono stati esaminati e valutati criticamente dagli autori. Gli autori si assumono piena responsabilità per il contenuto e l'accuratezza dell'articolo pubblicato.

Ringraziamenti

Questo lavoro è stato finanziato dal programma Peer Reviewed Cancer Research Program (PRCRP) del Dipartimento della Difesa, con l'assegnazione del premio Behavioral Health Science (W81XWH-21-1-0243), e parzialmente sostenuto dall'infrastruttura della coorte del Charles and Daneen Stiefel Oropharyngeal Cancer Fund e del programma di ricerca OPC-SURVIVOR 5P01CA285249-02. Gli autori ringraziano sinceramente i pazienti e il personale di ricerca che hanno partecipato a questo studio. Siamo grati per il loro tempo, impegno e contributi, fondamentali per il completamento di questa ricerca.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Software e formazione del Nutrition Data System for Research (NDSR)Nutrition Coordinating Center, University of Minnesota. Nutrition Data System for Research (NDSR) 2021 User Manual. Minneapolis, MN: University of Minnesota; 2021URL: https://www.ncc.umn.edu/products/ndsr-user-manual/
Calcolo del punteggio Healthy Eating Index (HEI) mediante dati NDSRMiller PE, Mitchell DC, Harala PL, Pettit JM, Smiciklas-Wright H, Hartman TJ. Sviluppo e valutazione di un metodo per calcolare il Healthy Eating Index-2005 utilizzando il Nutrition Data System for Research. Public Health Nutr. 2011;14(2):306–313. DOI: 10.1017/S1368980010001655 
Sistema di rilevazione della fame (Hunger Vital Sign™) – strumento di screening rapido per l'insicurezza alimentare composto da 2 domandeHager ER, Quigg AM, Black MM, et al. Sviluppo e validità di uno strumento di screening composto da 2 domande per identificare le famiglie a rischio di insicurezza alimentare. Pediatrics. 2010;126(1):e26–e32.DOI: 10.1542/peds.2009-3146
Strumento di rilevazione della sicurezza nutrizionale (Nutrition Security Screener, NSS)Craig HC, Sharib JR, Ridberg R, et al. Sviluppo e validazione di un breve strumento di rilevazione della sicurezza nutrizionale (NSS) per contesti clinici e di sanità pubblica. Am J Clin Nutr. 2025;122(6):1689–1700. Il documento pubblicato descrive il NSS e i suoi elementi relativi agli ostacoli.DOI: 10.1016/j.ajcnut.2025.08.017 
Scala dello stato funzionale per pazienti con tumori della testa e del collo (Performance Status Scale for Head and Neck Cancer Patients, PSS-HN)List MA, Ritter-Sterr C, Lansky SB. Una scala dello stato funzionale per pazienti con tumori della testa e del collo. Cancer. 1990;66(3):564–569.DOI: 10.1002/1097-0142(19900801)66:3<564

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